Паркинсонизм и болезнь Паркинсона

Терминология

Что понимается под термином «паркинсонизм»?

«Паркинсонизм» стоит рассматривать как сложный «гипертоническо-акинетический» синдром.

Что понимается под термином «болезнь Паркинсона»?

«Болезнь Паркинсона» — дегенеративное, хроническое и прогрессирующее заболевание нервной системы, проявляющееся как двигательными расстройствами, так и другими симптомами (галлюцинации, деменция, тревожно-депрессивная симптоматика).

История болезни Паркинсона

Кто из врачей одним из первых описал симптомы болезни Паркинсона?

Симптомы, связанные с болезнью Паркинсона, наблюдались на протяжении всей истории человечества. Ранние описания людей с симптомами датируются тысячелетиями. Медицинский трактат из Индии десятого века до нашей эры описывает болезнь, которая развивается с тремором, отсутствием движения, слюнотечением и другими симптомами, характерными для болезни Паркинсона. В 175 году нашей эры античные врач Гален из Пергама описал симптомы, которые сейчас ассоциируются с болезнью Паркинсона: тремор в состоянии покоя, постуральная сутулость и паралич. Другие на протяжении столетий описывали один или несколько характерных симптомов, но без четкого понимания причины или прогрессирования заболевания.

Какими растениями пытались лечить в древности болезнь Паркинсона?

Первые способы лечения болезни Паркинсона включали растения семейства мукуна тропических лиан. Семена этого растения, также известные как тропические бобовые «бархатные бобы» или «коровий зуд», богаты леводопой, прямым молекулярным предшественником медиатора нервной системы дофамина. Семена произрастают в Африке, Индии и странах Карибского бассейна и уже давно используются в традиционной аюрведической индийской медицине для лечения болезни Паркинсона. В Центральной Америке и Бразилии бархатные бобы обжаривали и перемалывали десятилетиями, чтобы сделать заменитель кофе с общим названием nescafé. Было показано, что отдельные порции, примерно 1 унция семян, столь же эффективны, как отдельные дозы современных лекарств при лечении болезни Паркинсона, но долгосрочная эффективность и переносимость не были определены. Семена мукуны также содержат несколько других мощных нейроактивных и психоактивных соединений. К ним относятся серотонин, 5-гидрокситриптофан (5-HTP), никотин, диметилтриптамин (DMT), буфотенин и 5-MeO-DMT, последние три являются мощными психоделическими триптаминами. Экстракты могут проявлять сильные психоделические эффекты и, как сообщается, используются в южноамериканских препаратах аяуаски (лечебный чай).

Как описывал симптомы «дрожательного паралича» Джеймс Паркинсон?

Одно из самых ранних клинических описаний, определяющих болезнь Паркинсона как неврологический синдром, можно найти в «Очерке о дрожательном параличе», опубликованном в 1817 году лондонским врачом Джеймсом Паркинсоном. Он описал шесть человек, каждый из которых имел схожие клинические признаки: «Так незначительны и почти незаметны первые проявления этой болезни, и так крайне медленно она прогрессирует, что редко случается, что пациент может сформировать какое-либо воспоминание о точном периоде ее начала. Первые ощущаемые симптомы - это легкое чувство слабости со склонностью к дрожанию в какой-то определенной части; иногда в голове, но чаще всего в одной из рук и предплечий. Эти симптомы постепенно усиливаются в пораженной части; и в неопределенный период, но редко менее чем за двенадцать месяцев или больше, болезненное влияние ощущается в какой-то другой части. Еще через несколько месяцев обнаруживается, что пациент менее строго, чем обычно, сохраняет вертикальное положение: это наиболее заметно при ходьбе, но иногда и сидя или стоя». Паркинсон писал, что у пациентов с дрожательным параличом наблюдались: непроизвольные, дрожательные движения с уменьшенной произвольной мышечной силой, в некоторых частях, не в действии, и даже поддерживаемые; склонность наклонять туловище вперед и переходить от ходьбы к бегу.

Какой вклад в описание болезни Паркинсона внесли Мейнерт и Шарко?

Основываясь на работе Паркинсона, в 1871 году Теодор Мейнерт, немецко-австрийский невропатолог, признал, что часть мозга, называемая базальными ганглиями, участвует в аномальных движениях. Вскоре после открытия Мейнарта и более чем через семьдесят лет после того, как Паркинсон опубликовал свое эссе, Жан-Мартен Шарко в своих «Клинических лекциях о заболеваниях нервной системы» (Charcot, 1889) усовершенствовал клиническое описание дрожательного паралича (или «paralysis agitans») Паркинсона, добавив брадикинезию или замедленность движений в качестве определяющей черты заболевания. Так Шарко писал: «задолго до того, как ригидность действительно разовьется, у пациентов возникают значительные трудности с выполнением обычных действий: эта проблема связана с другой причиной. У некоторых из пациентов, которых я вам показывал, вы можете легко заметить, насколько им трудно что-то делать, даже если ригидность или тремор не являются ограничивающими признаками. Вместо этого даже поверхностный осмотр показывает, что их проблема связана скорее с замедленностью выполнения движения, чем с реальной слабостью. Несмотря на тремор, пациент все еще способен делать большинство вещей, но он делает это с поразительной медлительностью. Между мыслью и действием есть значительный временной промежуток. Можно было бы подумать, что нейронная активность может быть достигнута только после значительных усилий». Добавление брадикинезии в качестве одной из основных характеристик привело Шарко к предложению нового названия в честь ранней работы Джеймса Паркинсона. Он был первым, кто назвал это «болезнью Паркинсона», а не дрожательным параличом или paralysisagitans, утверждая, что тремор не всегда присутствовал, как и паралич.

Кто из неврологов открыл и описал «тельца Леви»?

В 1895 году, Эдуард Бриссо, ученик Шарко, стал первым исследователем, предположившим, что повреждение части среднего мозга, называемой «черной субстанцией» substantia nigra (названной так потому, что она выглядит темнее соседних областей), является причиной болезни Паркинсона. Затем, в 1912 году Фредерик Леви идентифицировал то, что он назвал «сферическими нейронными включениями» на патологическом слайде из мозга умершего пациента с болезнью Паркинсона. Семь лет спустя Константин Третьяков, русский невропатолог, назвал включения corps de Lewy или тельцами Леви (Kasuga et al., 2012). Дальнейшие исследования подтвердили наблюдения Бриссо о том, что substantianigra является основной структурой мозга, пораженной у людей с болезнью Паркинсона, но это не было широко принято до подтверждения дальнейших исследований, опубликованных в 1938 году.

Какие методы лечения болезни Паркинсона были предложены в ХХ веке?

В первой половине ХХ века предпринималось много попыток облегчить тремор и другие симптомы, связанные с болезнью Паркинсона. Хирургия — например, абляция части базальных ганглиев для уменьшения тремора — была впервые опробована в 1939 году и была усовершенствована в течение следующих двадцати лет. Анестетики, антихолинергические агенты (используемые для снижения нервных импульсов к мышцам), были единственными доступными лекарственными средствами для лечения тремора до открытия и широкого использования леводопы. Дофамин был впервые идентифицирован как независимый медиатор нервной системы в 1957 году. Работа Арвида Карлссона и его коллег в Швеции быстро привела к открытию первого рецептора дофамина. Понимание того, что болезнь Паркинсона связана с истощением дофамина, привело к разработке первого лекарственного лечения болезни Паркинсона: L-3,4-дигидроксифенилаланин (L-допа, леводопа), который используется и сегодня (Meiser et al., 2013). Карлссон продемонстрировал, что введение L-допы животным с признаками паркинсонизма уменьшало выраженность этих симптомов. L-допа вошла в клинические испытания и применение в 1968 году после того, как крупное исследование показало, что у людей с болезнью Паркинсона наблюдалось значительное улучшение после лечения леводопой. Леводопа произвела настоящую революцию в лечении и понимании болезни Паркинсона. Карлссон был удостоен Нобелевской премии в 2000 году за свою работу с дофамином. Леводопа также была широко использована неврологом Оливером Саксом для лечения пациентов с летаргическим энцефалитом (подробно описано в его книге 1973 года и позже в фильме «Пробуждения»). Пациенты Сакса были заторможены без движения из-за постэнцефалитического паркинсонизма, формы болезни Паркинсона, которая вызывает дегенерацию нервных клеток в черной субстанции и, как полагают, имеет вирусное происхождение. К сожалению, постэнцефалитические пациенты теряли преимущества лечения L-допой гораздо быстрее, чем пациенты с болезнью Паркинсона.

Джеймс Паркинсон

(1775-1824)

В 1817 году мир увидел 66-страничное эссе врача Джеймса Паркинсона под названием «Эссе о дрожательном параличе».
 

Распространенность болезни Паркинсона

Какой показатель заболеваемости болезнью Паркинсона?

Показатель заболеваемости составляет 8-18 на 100 000 человеко-лет в популяционных исследованиях, а распространенность увеличивается с возрастом, что является основным известным фактором риска.

Какой фактор оказывает влияние на распространенность болезни Паркинсона?

Распространённость болезни Паркинсона увеличивается с возрастом.

У какого процента пациентов с болезнью Паркинсона развивается деменция?

Когнитивная дисфункция является одним из наиболее распространенных и тяжелых (немоторных) симптомов болезни Паркинсона, и возникает через 20 лет после начала заболевания у более чем 80% пациентов с болезнью Паркинсона (Hely M., et.al., 2008).

Какая распространенность галлюцинаций разной модальности при болезни Паркинсона?

Оценки распространенности галлюцинаций при болезни Паркинсона можно представить в следующем виде: слуховые и зрительные — 1,5–72,0%, обонятельные 1,6–21,0%, соматические-тактильные 0,4–22,5%, вкусовые 1,0–15,0% и "ощущаемое присутствие" 0,9–73,3% (Toh Wei Lin, et al., 2023). Распространенность мультисенсорных галлюцинаций при болезни Паркинсона колеблется в широком диапазоне, сильно различалась (0,4–80%), но в большинстве случаев они выявляются у 50% пациентов. Феноменологические исследования выявили при болезни Паркинсона описания ярких, захватывающих событий, изобилующих деталями и по-разному влияющих на пациентов. В раннем обзоре сообщалось о точечной распространенности до 38% зрительных галлюцинаций (50% в течение жизни) и 22% слуховых галлюцинаций при болезни Паркинсона, причем, обонятельные и соматическо-тактильные галлюцинации здесь систематически не отмечались (Fenelon G., Alves G., 2019). Мета-анализ вычислил объединенную точечную распространенность 28% и 9% для зрительных и слуховых галлюцинаций соответственно, а отдельный обзор отметил 25% для феномена "ощущаемого присутствия" (Ffytche D.H., et al., 2018). У пациентов с болезнью Паркинсона часто развиваются галлюцинации и бред, которые ухудшают качество жизни как самих пациентов, так и лиц, осуществляющих за ними уход. Крупное многоцентровое исследование в Японии показало, что распространенность психоза составила 20,9% у 1021 пациента с болезнью Паркинсона (Maeda T., et al., 2017).

Клиника болезни Паркинсона

Какие основные симптомы паркинсонизма?

Симптомы паркинсонизма включают в себя: гипокинез, ригидность мышц, постуральную неустойчивость, нарушение осанки и тремор в спокойном состоянии. «Немоторные признаки» (гипосмия, нарушения сна, вегетативные, психоневрологические и сенсорные симптомы).

Какие двигательные расстройства появляются на ранних стадиях болезни Паркинсона

Двигательные симптомы на ранних стадиях болезни Паркинсона включают тремор, ригидность и замедленность движений («брадикинезию»), при этом нарушение походки и равновесия становится более выраженным по мере развития заболевания.

Какие меры необходимы при появлении первых симптомов болезни Паркинсона?

До тех пор, пока симптомы болезни Паркинсона не приводят к инвалидности, большинство пациентов и врачей, к сожалению, предпочитают подход «подождем и посмотрим». Однако, на ранней стадии болезни необходимо не только тщательное наблюдение за симптомами болезни, но и лечение, призванное остановить развитие патологического процесса и не допустить снижения качества жизни.

Галлюцинации при болезни Паркинсона

В чем особенность зрительных галлюцинаций при болезни Паркинсона?

Наличие зрительных галлюцинаций считается фактором риска развития деменции (Ramirez-Ruiz B., et al., 2006). Они включают сложные образы переменного содержания, часто знакомых или незнакомых людей, или животных. Частота зрительных галлюцинаций варьируется от нескольких раз в день до еженедельных или реже и возникают они чаще всего вечером или ночью. Эти галлюцинации переживаются как кинетические и стереотипные. Они, как правило, кратковременные, длящиеся от нескольких секунд до минут, без определенной локализации, несколько размыты и возникают без определенных триггеров (Barnes J., David A.S., 2001). Зрительные галлюцинации могут быть, как эмоционально нейтральными или неприятными и вызывающими тревогу. Убежденность в реальности галлюцинаций носит смешанный характер, причем критика к ним может сохраняться, но при этом включает сложные взаимодействия, такие как приглашение «гостей» на ужин или отталкивание нежелательного спутника. Визуальные галлюцинации возникают изолированно или в сочетании с другими галлюцинациями или бредом. Например, были описаны сопутствующие тактильные ощущения волос на руке или вшей и червей, вгрызающихся в кожу, причем такие мультисенсорные события часто воспринимались как тревожные.

С какими дегенеративными расстройствами помимо болезни Паркинсона могут быть связаны зрительные галлюцинации?

Зрительные галлюцинации также регистрируются при других дегенеративных (например, деменция с тельцами Леви) или офтальмологических (например, синдром Шарля Бонне) заболеваниях.

Что показали исследования функциональной и структурной визуализации мозга при зрительных галлюцинациях у пациентов с болезнью Паркинсона?

При нейрофизиологическом исследовании и магнитно-резонансной томографии пациентов со зрительными галлюцинациями у последних выявлялась структурная атрофия и/или аберрантная активация в нескольких областях мозга, включая лобную и зрительную кору.

Какие факторы влияют на возникновение зрительных галлюцинаций при болезни Паркинсона?

Отмечена зависимость галлюцинаций от генетического и семейного анамнеза, а также потенциального вклада терапии, направленной на системы дофамина и ацетилхолина (антихолинергической) (Lenka A., et al., 2015).

Какие особенности слуховых галлюцинаций при болезни Паркинсона?

В литературе можно найти большой объем информации о зрительных галлюцинациях при болезни Паркинсона, а также связанных с их возникновением факторов риска. Однако сравнительно мало мы знаем о других типах галлюцинаций при этом дегенеративном расстройстве. Слуховые галлюцинации при болезни Паркинсона воспринимаются как исходящие извне головы, часто непонятные или нечеткие, или знакомые, а иногда даже преследующие пациента. Слуховые галлюцинации иногда описываются как обеспечивающие «саундтрек» к зрительным галлюцинациям, например, пациент слышит разговор людей в своем видении (Diederich N.J., et al., 2009). Также сообщалось о невербальных звуках, но музыкальные галлюцинации считаются редкими.

В чем особенность тактильных галлюцинаций при болезни Паркинсона?

Помимо зрительных и слуховых галлюцинаций, подробные описания галлюцинаторных переживаний в других сенсорных модальностях, как правило, отсутствуют, но тактильные галлюцинации бегло описаны как ощущение прикосновения человека или контакта с мелкими животными.

Как связаны между собой зрительные галлюцинации и деменция?

Снижение когнитивных функций часто наблюдается при болезни Паркинсона, при этом зрительные галлюцинации и деменция описываются как факторы риска взаимного возникновения. Было отмечено увеличение частоты зрительных галлюцинаций во время снижения когнитивных функций, причем эти переживания были качественно разными, провоцирующими агрессивное поведение и усугубляемыми отсутствием понимания. Пациенты с болезнью Паркинсона со зрительными галлюцинациями демонстрируют значительно худшие когнитивные способности в целом, а также нарушения в определенных областях, включая внимание, исполнительные функции, память и обработку изображений (Alzahrani H., Venneri A., 2014).

Павел Борисов

«Подтяжки при болезни Паркинсона»
(2004?)
 

Деменция при болезни Паркинсона

31% пациентам с болезнью Паркинсона ставится диагноз «деменция», причем у 83% переходный период отмечается в течение 20 лет (Hely M.A., et al., 2008).

Стадии болезни Паркинсона

В своих ранних исследованиях Braak et al. предложили схему стадирования болезни Паркинсона , основанную на ростро-каудальном патологическом прогрессировании (Braak et al., 2003). В этом исследовании они предположили, что на самых ранних стадиях повреждение болезни Паркинсона ограничивается не дофаминергическими структурами нижнего ствола мозга, обонятельной луковицы или, возможно, периферической вегетативной нервной системы, что объясняет раннее появление не моторных симптомов (Chaudhuri et al., 2011). Эта не моторная теория имеет недостатки, поскольку она применима в основном к подгруппе пациентов с ранним началом и длительной продолжительностью заболевания. Столь же противоречивой является связь между патологией Леви и клиническими признаками паркинсонизма (Rietdijk et al., 2017).

Лекарственный паркинсонизм

В чем заключаются особенности паркинсонизма, вызванного антипсихотиками?

Паркинсонизм, вызванный психотропными препаратами, проявляется мышечной ригидностью по типу «зубчатого колеса», шаркающей походкой, согнутыми плечами и слюнотечением. Типичный для «идиопатического паркинсонизма» тремор, напоминающий «катание пилюль» здесь встречается редко, чаще наблюдаются регулярные крупноразмашистые движения, напоминающий эссенциальный тремор.

Диагностика болезни Паркинсона

На основании каких симптомов ставится клинический диагноз «болезнь Паркинсона»?

Диагноз болезни Паркинсона зависит в основном от клинических моторных симптомов (Postuma et al., 2015), которые появляются, когда половина дофаминовых нейронов черной субстанции (SN) уже теряется (Cheng et al., 2010). Таким образом, болезнь Паркинсона часто диагностируется клинически, когда болезнь уже прогрессирует и ее трудно остановить.

Какой опросник используется при оценке выраженности импульсивно-компульсивных расстройств при болезни Паркинсона?

Опросник по импульсивно-компульсивным расстройствам при болезни Паркинсона (QUIP) — это проверенный инструмент скрининга самооценки для ряда нарушений контроля импульсов и других форм компульсивного поведения, которые встречаются у пациентов с болезнью Паркинсона, включая азартные игры, сексуальную расторможенность, неоправданные покупки, пищевое поведение, странные хобби и компульсивное потребление лекарств. Пациенты с более высокими баллами QUIP подвержены более высокому риску импульсивно-компульсивного поведения (Weintraub D., et al., 2012).

Какой опросник используется для оценки выраженности сонливости у пациентов с болезнью Паркинсона?

Шкала сонливости Эпворта (ESS) — это опросник для самоотчета, состоящий из 8 вопросов и ответов по 4-балльной шкале Лайкерта. Пациенты оценивают свои обычные шансы задремать или заснуть, занимаясь различными видами деятельности. Оценка ESS представляет собой сумму оценок по 8 пунктам в диапазоне от 0 до 24, где более высокая оценка соответствует большей сонливости. Оценки ESS выше 10 считаются показателями EDS (Johns M. W., 1991). QUIP и ESS — это шкалы, заполняемые пациентами, время заполнения которых составляет <10 минут, и которые общедоступны для клинического использования

Почему «атипичный паркинсонизм» часто просматривается психоневрологами?

«Атипичный паркинсонизм» встречаются относительно редко и плохо диагностируются, поскольку его клинические симптомы могут проявиться лишь на поздних стадиях заболевания (Kim H. J, et.al., 2016).

Почему важна ранняя диагностика болезни Паркинсона?

При болезни Паркинсона знание маркеров до клинических проявлений заболевания представляет собой основную исследовательскую цель, поскольку симптомы паркинсонизма появляются после того, как 50% дофаминовых нейронов уже погибли. Металлы, нейротоксические вещества и пестициды играют важную роль в начале и развитии болезни Паркинсона (Dusek P., et al., 2015).
 

Биомаркеры болезни Паркинсона

Зачем нужны биомаркеры болезни Паркинсона?

Биомаркеры болезни Паркинсона могут, например, использоваться для диагностики болезни Паркинсона (диагностические маркеры), прогнозирования риска или прогрессирования заболевания (прогностические маркеры), описания тяжести заболевания (маркеры стадии) и поддержки выбора лечения (терагностические маркеры. Диагностические маркеры могут быть полезны для распознавания болезни Паркинсона до того, как проявятся двигательные расстройства, или когда двигательные или немоторные признаки или и того, и другого все еще недостаточны для определения заболевания (продромальная фаза) или даже для выявления бессимптомной популяции с риском болезни Паркинсона, у которой ожидается дегенерация (доклиническая фаза).

Какие биологические маркеры можно выявить при болезни Паркинсона?

Изменения в крови (например, мочевая кислота, EGF, IGF-1, BDNF, аполипопротеин A1, LRRK2, факторы воспаления) — маркеры болезни Паркинсона. Слюна (виды α-синуклеина) или моча (биопирин, LRKK2)) также дают полезную информацию в плане диагностики этой патологии. Визуализация мозга при болезни Паркинсона: структурная визуализация (дегенерация чёрной субстанцияи на МРТ при ≥ 3 Тл), функциональная визуализация (изменения церебральной связи на f-МРТ), ядерная визуализация (нигростриатальная дегенерация на DaTscan, активация микроглии на ПЭТ-визуализации, постганглиозное повреждение симпатического нерва, сцинтиграфия). Функциональная визуализация демонстрирует паттерны гипометаболизма на FDG-PET. Нейрофизиологические изменения ERG, VEP, LFP также полезны при диагностике болезни Паркинсона.

Можно ли обнаружить α-синуклеин в спинномозговой жидкости при болезни Паркинсона?

Несмотря на то, что α-синуклеин в основном экспрессируется нейронными клетками как цитоплазматический белок в нативной форме или в агрегированных патологических (олигомерных, фосфорилированных) формах (Abd-Elhadi et al., 2016), он также имеет доступ к внеклеточному пространству и может быть обнаруживается в спинномозговой жидкости. Поскольку люмбальная пункция является инвазивной процедурой, и все больше данных свидетельствует о том, что α-синуклеин проходит через гематоэнцефалический барьер, в последнее время усилия сосредоточены на его анализе в плазме, а не в спинномозговой жидкости. Еще один биомаркер крови — ураты сыворотки (один из основных антиоксидантов у людей), уровни которых, как известно в течение 20 лет, что их уровень ниже при болезни Паркинсона, чем у здоровых людей (Davis et al., 1996).

Нейрофизиологические биомаркеры болезни Паркинсона

Зрительные вызванные потенциалы в ответ на цветные стимулы также затрагиваются при болезни Паркинсона; Зрительные вызванные потенциалы некоторых пациентов также демонстрируют уменьшенную амплитуду вместе с увеличенной задержкой для всех хроматических стимулов, прежде всего для сине-желтых горизонтальных решеток, а также увеличенную латентность P100 для стимула в виде шахматной доски. Это последнее открытие выявило задержку визуальной обработки на определенном уровне зрительной системы, возможно, с участием холинергической системы (Armstrong, 2015). Потенциалы локального поля субталамического ядра, зарегистрированные с электродов, имплантированных во время операции в базальные ганглии, выявляли колебания в частотном диапазоне β, в диапазоне, в котором леводопа и глубокая стимуляция мозга (DBS) уменьшаются при улучшении двигательных симптомов (Priori et al., 2004). Некоторые данные свидетельствуют о том, что эта β-активность, а также β-фазовая связь с амплитудами высокочастотных колебаний является специфическим биомаркером паркинсонического состояния (Wang et al., 2016), но мало исследований изучали эти закономерности у здоровых людей (Swann et al. и др., 2015).

Питер Данлэп-Шолл

«Моя дегенерация: путешествие через болезнь Паркинсона»
(2002)
  

Исследования при болезни Паркинсона

Лабораторные исследования

Почему при болезни Паркинсона в общем анализе крови уменьшено количество нейтрофилов?

Считается, что апоптоз нейронов головного мозга и количество лейкоцитов периферической крови является важным маркером оценки функционального статуса при болезни Паркинсона

Как меняется в общем анализе крови MPV в процессе лечения болезни Паркинсона?

Тромбоциты вызывают хроническое воспаление, которое является ключевой стадией атеросклероза и может быть вовлечено в прогрессирование дегенеративных заболеваний нервной системы. Значения MPV у пациентов с болезнью Паркинсона были выше, чем у пациентов с болезнью Альцгеймера и контрольной группы. MPV отрицательно коррелирует с оценкой по шкале Хена и Яра (HYS). Повышение MPV у пациентов с болезнью Паркинсона может указывать на дисфункцию тромбоцитов. Выраженное воспаление характеризуется низким уровнем MPV, что наблюдается у пациентов с болезнью Паркинсона с высокими показателями HYS. MPV также может быть фактором риска развития атеросклероза у пациентов с болезнью Паркинсона. Исследователи обнаружили, что использование антидепрессантов было обратно пропорционально MPV. Этот вывод сообщался в нескольких сообщениях, предполагающих антиагрегантный эффект антидепрессантов ( Flöck A., et al., 2010; Morel-Kopp M-C., et al., 2009; Serebruany V., et al., 2003). Снижение MPV во время лечения болезни Паркинсона подтвердило теорию воспаления при этой патологии, причем результаты одного из исследований показали, что в ранние периоды «идиопатического паркинсонизма» имеет место другая причина, кроме воспаления (Kocer A., et al., 2013).

Функциональная визуализация при болезни Паркинсона

Какой показатель измеряет дегенерацию системы дофамина при паркинсонизме?

Визуализация транспортера дофамина (DAT) (в частности, с использованием 11C- или 18F-PE2I) надежно и точно измеряет дегенерацию системы дофамина при паркинсонизме и его прогрессировании.

Что показали методы структурной и функциональной визуализации мозга при паркинсонизме?

Результаты исследований по прогрессирующему надъядерному параличу и множественной системной атрофии совпадают с маркерами визуализации для диагностики, охватывающими поражение среднего мозга, его ствол и скорлупу соответственно.

В чем заключается специфика результатов исследований больных паркинсонизмом, разного генеза, проведенных с помощью позитронно-эмиссионной томографии и структурной визуализации мозга?

Исследования, пациентов с болезнью Паркинсона, проведенные с помощью позитронно-эмиссионной томографии, показали аномалии средней височной извилины. Нет никаких значимых кластеров при кортикобазальном синдроме. Для всех четырех дегенеративных заболеваний хвостатое ядро постоянно регистрировалось в исследованиях магнитно-резонансной томографии, в то время как таламус, нижняя лобная извилина и средняя височная извилина обычно выявлялись при позитронно-эмиссионной томографии. Результаты визуализации мозга включают признак «горячей перекрестной булочки» при мультисистемной атрофии, признак «колибри» при прогрессирующем надъядерном параличе и асимметричную кортикальную атрофию при кортикобазальном синдроме (Gilman, S., et al., 2008).

Какие методы функциональной визуализации мозга выявляют последовательное прогрессирование дегенерации разных регионов мозга?

Сочетание DAT-визуализации и магнитно-резонансной томографии, чувствительной к железу и нейромеланину, in vivo позволяет выявить последовательное прогрессирование дегенерации вдоль сенсомоторной, ассоциативной и лимбической зон, в полосатом теле, а затем в черной субстанции при болезни Паркинсона. DAT-визуализация считается наиболее точным маркером продромальной стадии болезни Паркинсона и позволяет прогнозировать конверсию клинической симптоматики в двигательные симптомы у пациентов с расстройствами поведения в фазе быстрого сна.

В каких регионах мозга можно выявить изменения при болезни Паркинсона с помощью позитронно-эмиссионной томографии?

Мета-анализ исследований позитронно-эмиссионной томографии при болезни Паркинсона выявил четыре значимых кластера в левой средней височной извилине, хвостатом ядре, а также правой нижней лобной и средней лобной извилинах. Для контраста при прогрессирующим надъядерным параличом выявлено пять значимых кластеров, охватывающих двусторонние таламусы, правый островок, левое хвостатое ядро, левую переднюю долю мозжечка и левый островок/ограду. Три кластера были значимыми для мета-анализа мульти-системной атрофии, выявленной с помощью магнитно-резонансной томографии, два из которых были расположены в стволе мозга и один кластер в левой скорлупе. Аномалия таламуса была зарегистрирована при магнитно-резонансной томографии всех четырех дегенеративных расстройств, проявляющих себя паркинсонизмом, в то время как позитронно-эмиссионная томография последовательно показала вовлечение в патологический процесс двустороннюю хвостатую, правую нижнюю лобную и среднюю височную извилины.

Что показывает периферическая молекулярная визуализация при болезни Паркинсона?

Периферическая молекулярная визуализация показывает, что автономная денервация сердца и кишечника при продромальной и de novo болезни Паркинсона с нарушениями двигательной активности во время фазы быстрого сна предшествует потере дофаминергической активности в полосатом теле, тем самым подтверждая периферические отправные точки патогенеза у этих пациентов.

Что показывает двухфазная позитронно-эмиссионная визуализация при болезни Паркинсона?

Двухфазная динамическая позитронно-эмиссионная визуализация может позволить получить информацию как о метаболических, так и о молекулярных закономерностях, связанных с заболеваниями, с помощью одной инъекции, включая индикаторы для DAT или тау. Холинергическая визуализация сегодня дополнена новым позитронно-эмиссионным-трейсером 18F-FEOBV, который связывается с пресинаптическими транспортерами, особенно в подкорковых структурах (Prange S., et al., 2022).

Какие изменение тканей можно выявить у пациентов с болезнью Паркинсона с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии?

Одно из исследований, проведенное с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии продемонстрировало, что апоптоз лейкоцитов значительно выше у пациентов с болезнью Паркинсона и связан с центральной потерей нейронов, чувствительных к дофамину, фиксируемой при использовании 99m Tc-TRODAT-1 SPECT (Wei-CheLin, et al., 2014). Апоптоз лейкоцитов и коэффициенты поглощения транспортера дофамина в полосатом теле также связаны с повышенной тяжестью и продолжительностью болезни Паркинсона. Исследования с использованием однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (SPECT) TRODAT-1 позволяющее in vivo оценить пресинаптическую дофаминергическую активность нейронов головного мозга. 99m Tc-TRODAT-1 SPECT является полезным инструментом для дифференциации паркинсонизмических расстройств. Увеличение количества апоптотических лейкоцитов связано с поглощением в полосатом теле транспортера дофамин, что предполагает потерю дофамина нейронами. Взаимосвязь между апоптозом лейкоцитов и тяжестью заболевания объясняет усиление апоптоза подмножеств лейкоцитов, наблюдаемого при болезни Паркинсона, и связано с дегенеративным процессом.

В чем недостатки визуализации мозга при паркинсонизме?

Чувствительность этих результатов исследований, особенно на ранних стадиях заболеваний, относительно слаба, а характеристика пораженных областей мозга при каждом состоянии остается неполной.

Поль Мари Луи Пьер Рише

«Статуэтка пожилой женщины с болезнью Паркинсона»
(1895)

Причины болезни Паркинсона

Почему врачи 50-х годов ХХ века связывали паркинсонизм с гриппом?

В долгой истории исследований причин болезни Паркинсона следует отметить исследования двух неврологов из Гарварда. В 1956 году, Дэвид К. Посканцер и Роберт С. Шваб, выдвинули гипотезу о том, что болезнь Паркинсона вызывается гриппом и что к 1980 году эта болезнь исчезнет. Эта гипотеза связывала заражение гриппом во время пандемии гриппа 1918 года с «паркинсонизмом».

При каких заболеваниях мозга может возникать паркинсонизм?

Паркинсонизм может возникать в результате: эпидемического энцефалита, атеросклероза сосудов мозга, сифилисе, детском церебральном параличе, новообразованиях мозга, отравлениях (например, угарным газом), лечении психофармакологическими средствами (антипсихотики, некоторые антидепрессанты), черепно-мозговой травме и др.

Какие дегенеративные заболевания сопровождаются паркинсонизмом?

Паркинсонизм встречается при ряде дегенеративных расстройств нервной системы («атипичный паркинсонизм»), включая болезнь Паркинсона («ажитированный паралич»), прогрессирующий надъядерный паралич, кортико-базальный синдром и множественную системную атрофию.

Механизмы развития болезни Паркинсона

Какие трансмиттеры нервной системы вовлечены в патогенез паркинсонизма?

Помимо нарушений функции дофаминергической системы при паркинсонизме, серотонинергическая денервация в подкорковых и корковых лимбических областях связана с апатией, депрессией и тревогой при болезни Паркинсона. Потеря норадренергических окончаний играет решающую роль в двигательных расстройствах во время фазы быстрого сна и, как было показано с помощью позитронно-эмиссионной томографии с 11C-MeNER, превышает по своей значимости патологию голубого пятна при болезни Паркинсона.

Поражение какого тракта отмечается при паркинсонизме?

Традиционно паркинсонизм связывают в основном с дисфункцией нигростриарного тракта (De Long M. R.,1990).

Какую роль играет системное воспаление в патогенезе болезни Альцгеймера?

Взаимодействие между мозгом и системным воспалением может быть причиной прогрессирования дегенеративного заболевания нервной системы. В последнее время воспаление тканей мозга считается основополагающим фактором развития болезни Паркинсона

Почему у пациентов с болезнью Паркинсона реже чем при болезни Альцгеймера бывают ишемические инсульты и инфаркты?

Совокупная частота ишемического инсульта и инфаркта миокарда реже встречается у пациентов с болезнью Паркинсона, чем при болезни Альцгеймера. Напротив, сообщалось, что сердечно-сосудистые факторы риска, такие как сахарный диабет и центральное ожирение, связаны с болезнью Паркинсона. Предполагается, что гипертония ассоциирована с повышенным риском развития болезни Паркинсона, причем, оптимальный контроль артериального давления может снизить частоту возникновения этого дегенеративного расстройства у женщин. Также известно, что лечение леводопой повышает уровень гомоцистеина в крови, а его высокий уровень связан с повышенной частотой сосудистых нарушений при болезни Паркинсона. Воспаление является патологической особенностью болезни Паркинсона. Считается, что активированные глиальные клетки, которые составляют большую часть этого воспалительного ответа, способствуют дегенеративному процессу посредством производства токсичных молекул.

Какую роль играет апоптоз нейтрофилов в патогенезе болезни Паркинсона?

Апоптотическая гибель клеток происходит главным образом через три различных пути: «путь внешнего рецептора смерти» (клетки типа I), «внутренний путь» (вовлечение нарушений со стороны митохондрий); путь через клетки типа II и включение в патологический процесс эндоплазматического ретикулума (ER) или актуализация путь, индуцированным стрессом. Более высокий уровень апоптоза лейкоцитов указывает на более выраженное периферическое воспаление при болезни Паркинсона. Вероятно, последнее может влиять на дегенерацию нигростриатальных дофаминергических нейронов.

Какую роль играет периферическое и центральное воспаление в патогенезе болезни Паркинсона?

Исследования показывают, что периферическое воспаление может усиливать дегенерацию системы дофамина в чёрной субстанции и полосатом теле. Системная экспрессия IL-1 может усиливать дегенерацию за счет увеличения воспаления в черной субстанции, о чем свидетельствует большая реактивация микроглии. Исследования также указывают на то, что увеличение других воспалительных цитокинов (т.е. IL-6, IL-2, TNF- α и IFN- γ) является причиной этого эффекта. Интересно, что такие провоспалительные, иммуномодулирующие и противовоспалительные изменения цитокинов участвуют в апоптозе и усилении окислительного стресса, что может быть связано с тяжестью заболевания. Таким образом, можно сказать, что уровень апоптоза нейтрофилов дополнительно отражает тяжесть болезни Паркинсона. Эти данные свидетельствуют о том, что количество нейтрофилов в крови является полезным маркером для оценки состояния пациентов с болезнью Паркинсона (обратная корреляция тяжести болезни с количеством нейтрофилов), причем апоптоз лейкоцитов может играть важную роль в патогенезе дегенерации центральной нервной системы.

Какую роль играют моноциты и лимфоциты в патогенезе болезни Альцгеймера?

В литературе отмечались изменения популяций периферических Т-лимфоцитов, отличающихся повышенной восприимчивостью к апоптозу при болезни Паркинсона. Кроме того, нарушение барьера между кровью и мозгом с активной инфильтрацией лимфоцитов в мозг вызывает воспаление в чёрной субстанции, такое же, как и при активации микроглии, сопровождаясь увеличением количества про-воспалительных цитокинов. Тем не менее, не обнаружено значимой корреляции между ускоренным апоптозом моноцитов и лимфоцитов, а также между тяжестью и продолжительностью заболевания и коэффициентом поглощения переносчика дофамина в полосатом теле. Предполагается, что иммунные реакции, связанные с гибелью клеток в чёрной субстанции, происходят за несколько лет до появления симптомов паркинсонизма, причем, ряд периферических изменений со стороны иммунной системы может предшествовать возникновению воспаления, связанного с иммунными реакциями в мозге. Кроме того, предположено считать, что на пролиферацию лимфоцитов и выработку цитокинов влияет периферический дофамин (Bergquist J., et al., 1994), а терапия леводопой также может играть роль в изменении популяций лимфоцитов при болезни Паркинсона (Carr L., et al., 2003).

Какую роль в патогенезе болезни Паркинсона играет «лимбическая система»?

Несмотря на отсутствие четкого определения, «лимбическая система» представляет собой функциональную концепцию и характеризуется плотными афферентными проекциями из ствола и ядер переднего мозга, что способствует модуляции поведения. С этой функциональной точки зрения «лимбическая система» рассматривается как необходимая для регуляции «эмоционального поведения». Фактически, ее можно считать центром, который связывает стимулы с социальной, эмоциональной или мотивационной значимостью с набором выходов на поведение; таким образом, связывая внутренний и внешний мир и контролируя соответствующие реакции поведения (Sokolowski, K., & Corbin, J. G., 2012). Ранняя теория утверждала, что может быть не одна «лимбическая система», а скорее она представляет отдельные, отчасти, независимые контуры для эмоций и памяти, сосредоточенные либо на миндалевидном теле, либо на гиппокампе (Rolls E. T., 2015). Поскольку «лимбическая система» является неотъемлемой частью эмоций, обучения и памяти, то изменения в ней вносят свой вклад в комплекс симптомов болезни Паркинсона, начиная от нейропсихиатрической до вегетативной и кардинальной двигательной дисфункции.

Какие изменения в миндалевидном теле происходят при болезни Паркинсона?

Обнаружено уменьшение объема серого вещества в миндалевидном теле при болезни Паркинсона. Однако, существует и противоречивая точка зрения в отношении атрофии миндалевидного тела, особенно на ранней стадии болезни Паркинсона (она становится более выраженной с увеличением продолжительности и тяжести заболевания) (He H., et al., 2020). Также была выявлена связь между изменениями в миндалевидном теле, связанными с болезнью Паркинсона, и аффективными чертами личности пациентов с этой патологией. Например, аномальная активация в миндалевидном теле наблюдалась во время аффективной обработки, а исследования функциональной магнитно-резонансной томографии показали, что чрезмерная активация миндалевидного тела связана с симптомами психоза и тревогой (Knolle F., et al., 2020). Исследование, изучавшее пациентов с болезнью Паркинсона на ранней стадии, не обнаружило никакой связи между структурной ковариацией миндалевидного тела и выраженностью симптомов тревоги. Однако уровни тревожности у пациентов с болезнью Паркинсона положительно коррелируют с функциональной связностью между миндалевидным телом и верхней теменной долькой, а также со взвешенной степенью (суммой функциональных связей в определенной области мозга со всеми другими областями мозга) левого миндалевидного тела (Zhang, H., et al., 2019).

Какие изменения в миндалевидном теле и его связях можно выявить при высоком уровне тревоги?

Тревожность также связана с меньшим объемом миндалевидного тела и с более низким связыванием рецепторов дофамина у женщин. Аномальная связность между миндалевидным телом и гиппокампом также связана с депрессией (Lin H., et al., 2010).

Патологическая анатомия болезни Паркинсона

Какие признаки воспаления тканей мозга можно обнаружить при посмертных исследованиях пациентов с болезнью Паркинсона?

В посмертном анализе пациентов с болезнью Паркинсона активированная микроглия была обнаружена в компактной части чёрной субстанции (parscompactaSNpc). Повышенные уровни агентов воспаления, таких как циклооксигеназа 2 (COX2) и цитокины, включая бета-интерлейкин-1 (IL-1 β), интерферон-гамма (IFN- γ) и фактор альфа некроза опухоли (TNF- α), также обнаруживаются в мозге после смерти пациентов с болезнью Паркинсона, свидетельствуя о наличии воспаления в тканях мозга. Поражение клеточно-сосудистых комплексов (единиц) при болезни Паркинсона могут привести к увеличению проницаемости гематоэнцефалического барьера и инфильтрации периферических нейтрофилов и моноцитов в область черной субстанции, где они играют важную роль в воспалении и гибели нейронов, связанных с дофамином. В последнее время считается, что периферическое воспаление влияет на дегенеративный процесс в этих нейронах. При болезни Паркинсона в циркулирующих лимфоцитах обнаружены некоторые биохимические изменения, влияющие на нейроны. Повышенный окислительный стресс связан с дисбалансом между образованием активных форм кислорода, ослаблением антиоксидантной защиты и наличием повреждения ДНК. Более того, ранние исследования показали снижение количества циркулирующих лимфоцитов у пациентов с болезнью Паркинсона (Bas J., et al 2001;113). CD4 + T-клетки периферической крови отличаются повышенной восприимчивостью к апоптозу с вовлечением Fas у пациентов с болезнью Паркинсона.

Как изменяется объем гиппокампа при болезни Паркинсона?

Морфологические исследования показали уменьшение объема гиппокампа у пациентов с болезнью Паркинсона, при этом атрофия непоследовательно отмечалась на ранних стадиях болезни Паркинсона, но становится более выраженной с увеличением продолжительности заболевания и тесно связана с когнитивным снижением, включая память (особенно пространственную, рабочую память) и нарушения речи (Schulz J., et al., 2018). Также было обнаружено, что выраженность потери объема является предиктором перехода в деменцию.

Какие гистологические изменения можно выявить при болезни Паркинсона?

Ключевой патологией при болезни Паркинсона является отложение телец Леви (аномальные агрегаты неправильно свернутого белка, называемого α-синуклеином) и, как следствие, дисфункция нейронов, затрагивающая многие другие области мозга и системы трансмиттеров. Изменения, связанные с болезнью Паркинсона, в содержании железа, текстуре, микроструктурной целостности, объеме церебральной крови в артериях мозга, связности, но не плотности синапсов были зарегистрированы в сочетании со снижением когнитивных способностей (Andersen K., et al., 2021).

Когда при болезни Паркинсона поражается миндалевидное тело?

Миндалевидное тело - основная лимбическая структура, содержит плотную патологию Леви у пациентов с болезнью Паркинсона, которая начинается уже на стадии 3 по Брааку, т.е. примерно в то же время, что и изменения в чёрной субстанции. С прогрессированием болезни Паркинсона лимбические структуры все больше поражаются патологией, вызывая повреждение нервных клеток, что в конечном итоге приводит к их гибели.

Какие ядра миндалевидного тела поражаются при болезни Паркинсона?

Миндалевидное тело неравномерно поражено при болезни Паркинсона. Тельца и невриты Леви демонстрируют специфическое распределение, при этом некоторые ядра претерпевают выраженные изменения, а другие остаются в значительной степени нетронутыми. Ранними и сильно пораженными ядрами являются центральное и дополнительное кортикальное ядро (Braak H., et al., 1994). Что касается изменений связей, у пациентов с болезнью Паркинсона наблюдалась повышенная когерентность пути белого вещества в пути «миндалина-прилежащее ядро-бледный шар», что можно интерпретировать как «дисфункциональную гиперсвязность», а функциональная связь миндалины со средним мозгом, как было обнаружено, модулируется агонистами дофамина (Petersen K., et al., 2018).

Тельца Леви

В каких структурах мозга обнаружены отложения α-синуклеина при болезни Паркинсона?

Нейропатологические исследования сыграли решающую роль в раскрытии ролигиппокампа в патогенезе болезни Паркинсона и указывают на увеличение отложения α-синуклеина, которое связано со значительным нарушением функции нейронов (Liu A., et.al., 2019). Согласно стадиям Браака, гиппокамп таит в себе значительную патологию, начиная со стадии 4. Таким образом, доказательства свидетельствуют о вовлечении гиппокампа не только в деменцию, но и в двигательные дисфункции и другие нейропсихиатрические аспекты болезни Паркинсона.

Лечение болезни Паркинсона

На какие системы медиаторов нервной системы направлено лечение паркинсонизма?

Методы лечения симптомов паркинсонизма направлены на компоненты нигростриарного тракта и включают дофаминергические препараты, холиноблокаторы и глубокую стимуляцию мозга. При этом у пациентов с атипичным паркинсонизмом практически отсутствует ответ на лечение (Kaegi G., 2011).

Механизм терапевтического действия препаратов

Какое механизм действия препаратов, которые используются для лечения двигательных нарушений на ранней стадии болезни Паркинсона?

Варианты лечения для облегчения двигательных нарушениях на ранних стадиях болезни Паркинсона направлены на усилении тонуса системы дофамина с помощью леводопы, ингибиторов моноаминоксидазы и катехол-О-метилтрансферазы, агонистов дофамина или их комбинации.

Выбор препаратов при болезни Паркинсона

Какие недостатки современной терапии болезни Паркинсона?

В настоящее время не существует фармакологического лечения, изменяющего течение болезни Паркинсона ее терапия является только симптоматической.

На чем основан выбор препаратов для лечения болезни Паркинсона?

Выбор препаратов зависит от риска возникновения нейропсихиатрических побочных эффектов, связанных с дофамином, а также дискинезии и двигательных расстройств, ассоциированных с леводопой (Miyasaki J., et al., 2002).

Агонисты дофамина при болезни Паркинсона

Какие агонисты дофамина используются для лечения ранней стадии болезни Паркинсона?

Множество препаратов агонистов дофамина (например, короткого, длительного действия, пероральные и накожные пластыри) одобрены для лечения пациентов на ранней стадии болезни Паркинсона. Не выявлено доказательств, подтверждающих использование ропинирола по сравнению с прамипексолом для лечения болезни на ее раннем этапе. Имеются данные о том, что пролонгированные и пластыри с агонистами дофамина имеют более низкие показатели расстройства контроля импульсов, чем составы короткого действия.

Почему не стоит назначать прамипексол пациентам старше 70 лет?

Рекомендуется назначать агонисты дофамина в качестве первоначальной терапии, влияющий на дофамин, для улучшения двигательных функций у отдельных пациентов с ранней стадией болезни Паркинсона в возрасте до 60 лет, подверженных более высокому риску развития дискинезии. Однако не следует назначать эти препараты пациентам, имеющим более высокий риск побочных эффектов, связанных с приемом лекарств, включая лиц старше 70 лет, пациентов с анамнезом расстройств контроля импульсов и с уже имеющимися когнитивными нарушениями, чрезмерной дневной сонливостью или галлюцинациями.

У каких пациентов повышен риск возникновения когнитивных нарушений на фоне терапии агонистами дофамина?

Пожилые пациенты подвержены большему риску когнитивных и побочных эффектов и психопатологической симптомами при терапии агонистами дофамина.

Леводопа при болезни Паркинсона

Какие формы леводопы стоит применять на ранней стадии болезни Паркинсона?

Доказательства, сравнивающие леводопу (IR) с леводопой CR или леводопой/карбидопой/энтакапоном, либо имеют очень низкую достоверность, либо не выявили различий между лекарствами, задачей которых является ослабление двигательных нарушений, дискинезии, галлюцинаций. Аналогично и прекращения приема, связанного с побочными эффектами этих препаратов, на ранней стадии болезни Паркинсона. Нет исследований, сравнивающих леводопу немедленного высвобождения с карбидопой/леводопой пролонгированного высвобождения (ER). Однако, леводопа/карбидопа/энтакапон могут быть полезны для пациентов, у которых имеет место истощение в конце дозы, что, правда, не является обычной особенностью ранней болезни Паркинсона. Леводопа IR менее затратна, чем ее другие формы. Клинические испытания при ранней болезни Паркинсона показывают симптоматическую пользу при дозировках леводопы/карбидопы 150–300 мг/день и более, низкий риск дискинезии при дозировках <400 мг/день. Несмотря на то, что риск выше при приеме агонистов дофамина, леводопа может вызывать расстройства контроля импульсов и галлюцинации. Леводопа также может усилить постуральную гипотензию. Леводопа CR имеет более низкую биодоступность и менее предсказуемое облегчение симптомов по сравнению с леводопой IR, что может потребовать прекращения лечения на поздних стадиях заболевания из-за неправильно подобранной дозировки.

У каких пациентов повышен риск развития дискинезии на фоне терапии леводопой?

Более ранний возраст начала заболевания, меньшая масса тела, женский пол и повышенная тяжесть заболевания являются предрасполагающими факторами для развития дискинезии, вызванной леводопой (Hauser R., et al., 2006).

Какие побочные эффекты обусловлены временем приема леводопы?

Тошнота является распространенным ранним и дозозависимым побочным эффектом леводопы. Прием леводопы во время еды влияет на всасывание леводопы в кишечнике, замедляя опорожнение желудка; потребление белка с пищей и обусловленные этим концентрации крупных нейтральных аминокислот могут уменьшить поступление леводопы в мозг.

В чем разница выраженности эффектов леводопы на ранней и поздней стадиях болезни Паркинсона?

На ранних стадиях болезни Паркинсона прием леводопы во время еды может уменьшить тошноту и улучшить соблюдение терапии. На более поздних стадиях заболевания прием леводопы во время еды может снизить ее терапевтическую эффективность.

Почему прием леводопы на ранней стадии болезни Паркинсона более предпочтителен, чем лечение ингибиторами МАО?

Отмечается большее улучшение подвижности при применении леводопы, чем ингибиторов МАО-В (более высокий риск прекращения приема последних из-за побочных эффектов). Кроме того, более 60% лиц, получающих ингибиторы МАО-В, требуют дополнительной терапии в течение 2–3 лет (Olanow C., et al., 2009). Однако, первоначальное лечение леводопой с большей вероятностью вызовет дискинезию, чем лечение агонистами дофамина до 5 лет, при этом распространенность тяжелой или тяжелой, приводящей к инвалидности, дискинезии в течение этого 5-летнего периода здесь будет низкой.

Какие особенности лечения психоза при болезни Паркинсона арипипразолом?

Арипипразол — атипичный антипсихотик, который действует как частичный агонист рецепторов дофамина D2 и D3 и антагонист серотониновых рецепторов 5-HT1a и 5-HT2a. Можно ожидать уменьшение выраженности галлюцинаций и бреда при лечении небольшими дозами арипипразола (3мг) психоза, возникшего на фоне болезни Паркинсона. Несмотря на то, что арипипразол может усилить выраженность симптомов паркинсонизма, назначение этого препарата следует считать полезным для лечения пациентов с болезнью Паркинсона с психозом, но только при тщательном наблюдении за экстрапирамидными симптомами (Kashihara K., et al., 2022).

Какой алгоритм купирования психоза при болезни Паркинсона?

Принято считать, что оптимальная корректировка препаратов против Паркинсонизма, добавление антихолинэстеразных препаратов и/или увеличение ежедневной активности купируют такие психозы, однако эти меры не всегда эффективны и требуют назначения антипсихотиков (кветиапин, клозапин, арипипразол).

Какой антипсихотик считается препаратом первой линии при купировании психоза у пациентов с болезнью Паркинсона?

Клозапин рекомендуется в качестве препарата первой линии для лечения психоза при болезни Паркинсона, поскольку несколько исследований выявили значительное уменьшение галлюцинаций и бреда без ухудшения двигательных симптомов (Seppi K, et al., 2019). Однако клозапин, как правило, не выбирают для этой цели, возможно, потому что он требует специального мониторинга агранулоцитоза. Пимавансерин является обратным агонистом и антагонистом серотониновых 5-HT2A рецепторов. Контролируемое исследование показало, что этот препарат улучшает психоз без ухудшения симптомов паркинсонизма. Кветиапин не усиливает проявления паркинсонизма и рекомендуется как препарат второй линии против психоза.

Дополнительная терапия при болезни Паркинсона

В каких структурах мозга накапливается железо при болезни Паркинсона и какие звенья ее патогенеза этого расстройства связаны с этим микроэлементом?

Нарушение регуляции гомеостаза металлов и микроэлементов было отмечено при нескольких дегенеративных заболеваниях нервной системы. Металлы могут накапливаться при микроскопических протеинопатиях, что приводит к снижению их уровня в клеточной микросреде (окружении нейронов и клеток нейроглии), где они играют ключевую роль в биологических процессах. Накопление железа в определенных базальных ганглиях отмечено при паркинсонизме вместе с сопутствующим низким уровнем металла в плазме, поскольку задержка железа в мозге может быть связана с нарушением перехода железа из мозга в плазму. Окислительный стресс и увеличение альфа-синуклеина связаны с железом, поскольку этот металл необходим в реакции Фентона и как усилитель синтеза белка соответственно (Barnham K.J., Bush A.I, 2014).

Какую роль играют микроэлементы в патогенезе болезни Паркинсона?

Дефицит Mg и Ca связан с первыми симптомами неврологических и нервно-мышечных нарушений при нейродегенерации, вместе с накоплением токсичных металлов, таких как Cd, что ассоциируется с окислительным стрессом и ингибированием супероксиддисмутазы. Кроме того, сообщалось, что Cd, ​​Pb и As вызывают повреждение гематоэнцефалического барьера после воздействия в раннем возрасте (Willis A., et al., 2010). При дегенеративных расстройствах аномальные взаимодействия металла с белком могут привести к повреждению барьера между кровью и мозгом или энергетическому дисбалансу в мозге, поскольку система регуляции транспорта металлов зависит от активности аденозинтрифосфатазы. У пациентов с болезнью Паркинсона было обнаружено значительно более низкое содержание Ca и Mg, а также более низкий уровень Cd. Субъекты с легкой формой паркинсонизма отличаются от больных с более тяжелыми симптомами. Обычно у женщин с болезнью Паркинсона с легкими симптомами используется низкая дозировка препаратами, влияющими на дофамин, тогда как в основном мужчины с более серьезными симптомами, требуют более длительного фармакологического лечения. Пациенты со слабо выраженными симптомами паркинсонизма имеют уровень Ca, Mg, Sr и Cd в волосах, аналогичный уровню здоровых лиц. Таким образом, это говорит о том, что Ca, Mg, Sr и Cd представляют собой потенциальные маркеры, которые различают тяжесть заболевания (Stefano F., et al. 2016).

Почему микроэлементы лучше определять в волосах, чем в плазме крови или моче?

Значимым моментом в оценке изменений микроэлементов является матрица, которая используется для выявления «хронических» дисбалансов в организме. Плазма и моча представляют собой матрицу для ежедневного измерения микроэлементов, присутствующих в организме человека из-за процессов гомеостаза, тогда как волосы длиной 2 см отражают то, что было в кровотоке за последние 30 дней (Martín-Camean A., et al., 2014). Кроме того, уровень микроэлементов в волосах в 10 раз выше, чем в крови или моче, что в основном связано с наличием цистина и катионов металлов, которые образуют связи с серой матрикса кератина волос, и с накоплением микроэлементов в течение более длительного периода времени ( Aparecidada França S., et al., 2015).

Какой профиль микроэлементов типичен для больных с тяжелой формой болезни Паркинсона?

В животной модели болезни Паркинсона имеет место значительное увеличение As, Mg, S и Zn и снижение K, Si, а также и соотношение Cu/Zn в волосах 12-месячных крыс по сравнению с 6-месячными, что соответствует приблизительной относительной продолжительности жизни человека 30 и 18 лет соответственно.

Концентрации каких микроэлементов изменены при болезни Паркинсона?

Подобно железу (Fe), другие важные биологические металлы, концентрации таких микроэлементов, как Cu, Zn и Mn изменены при болезни Паркинсона по сравнению с профилем микроэлементов здоровых людей.

Какую роль играют кальций и магний в функциональной активности нейронов?

Было показано, что дефицит Ca и Mg связан с нарушением функции нейронов, н; Ca играет ключевую роль в передаче сигнала, в то время как Mg является важным ко-фактором многих ферментов, влияющих на трансмиссию посредством регуляции активности медиаторов ( Ådén E., et al., 2011).

Почему добавки магния способствуют лечению болезни Паркинсона?

У крыс, получавших низкие уровни Mg в раннем возрасте, наблюдалось снижение нейронов системы дофамина вместе с активацией микроглии в компактной части черной субстанции. Низкое потребление Mg в рационе было связано с дефицитом обонятельной функции, обычно присутствующим у пациентов с болезнью Паркинсона, а добавление Mg имело положительный эффект против болезни Паркинсона у японской популяции (Nasuti C., et al., 2016).

Литература

Ådén E., Carlsson M., Poortvliet E., Stenlund H., Linder J., Edström M., Forsgren L., Håglin L. Dietary intake and olfactory function in patients with newly diagnosed Parkinson’s disease: A case-control study. Nutr. Neurosci. 2011;14:25–31.

Aparecida da França S., Ferrera Dario M., BrigattoEsteves V., Rolim Baby V., Robles Velasco M.V. Types of Hair Dye and Their Mechanisms of Action. Cosmetics. 2015;2:110–126.

Barnham K.J., Bush A.I. Biological metals and metal-targeting compounds in major neurodegenerative diseases. Chem. Soc. Rev. 2014;43:6727–6749.

Dusek P., Roos P.M., Litwin T., Schneider S.A., Flaten T.P., Aaseth J. The neurotoxicity of iron, copper and manganese in Parkinson's and Wilson’s diseases. J. Trace Elem. Med. Biol. 2015;31:193–203.

Martín-Camean A., Molina-Villalba I., Jos A., Iglesias-Linares A., Solano E., Camean A.M., Gil F. Biomonitorization of chromium, copper, iron, manganese and nickel in scalp hair from orthodontic patients by atomic absorption spectrometry. Environ. Toxicol. Pharmacol. 2014;37:759–771.

Nasuti C., Ferraro S., Giovannetti R., Piangerelli M., Gabbianelli R. Metal and Microelement Biomarkers of Neurodegeneration in Early Life Permethrin-Treated Rats. Toxics. 2016;4:3.

Stefano F., et.al. Hair Microelement Profile as a Prognostic Tool in Parkinson’s Disease. Toxics. 2016 Dec; 4(4): 27.

Willis A.W., Evanoff B.A., Lian M., Galarza A., Wegrzyn A., Schootman M., Racette B.A. Metal Emissions and Urban Incident Parkinson Disease: A Community Health Study of Medicare Beneficiaries by Using Geographic Information Systems. Am. J. Epidemiol. 2010;172:1357–1363.

Kashihara K., et.al. Safety and tolerability of aripiprazole in patients with psychosis associated with Parkinson's disease - Results of a multicenter open trial. Neuropsychopharmacol Rep. 2022 Jun; 42(2): 135–141.

Maeda T, Shimo Y, Chiu SW, Yamaguchi T, Kashihara K, Tsuboi Y, et al. Clinical manifestations of nonmotor symptoms in 1021 Japanese Parkinson's disease patients from 35 medical centers. Parkinsonism RelatDisord. 2017.38.54–60.

Seppi K, Chaudhuri RK, Coelho M, Fox SH, Katzenschlager R, Perez Lloret S, et al. Update on treatments for nonmotor symptoms of Parkinson's disease‐an evidence‐based medicine review. MovDisord. 2019;34:180–98.

Alzahrani H, Venneri A. Cognitive and neuroanatomical correlates of neuropsychiatric symptoms in Parkinson's disease: a systematic review. J Neurol Sci. 2015.356(1–2):32–44.

Barnes J, David AS. Visual hallucinations in Parkinson's disease: a review and phenomenological survey. J NeurolNeurosurg Psychiatry. 2001.70(6):727–733.

Diederich NJ, et al. Hallucinations in Parkinson disease. Nat Rev Neurol. 2009.5(6):331–342.

Fenelon G, Alves G. Epidemiology of psychosis in Parkinson's disease. J Neurol Sci. 2010.289(1–2):12–17.

Ffytche DH, et al. The psychosis spectrum in Parkinson disease. Nat Rev Neurol. 2017.13(2):81–95.

Hely MA, et al. The Sydney multicenter study of Parkinson's disease: the inevitability of dementia at 20 years. MovDisord. 2008.23(6):837–844.

Lenka A, et al. Structural and functional neuroimaging in patients with Parkinson's disease and visual hallucinations: a critical review. Parkinsonism RelatDisord. 2015.21(7):683–691.

Ramirez-Ruiz B, et al. Neuropsychological deficits in Parkinson's disease patients with visual hallucinations. MovDisord. 2006.21(9):1483–1487.

Toh Wei Lin et.al. Non-visual hallucinations in Parkinson’s disease: a systematic review. J Neurol. 2023; 270(6): 2857–2889.

Andersen, K. B., Hansen, A. K., Damholdt, M. F., Horsager, J., Skjærbæk, C., Gottrup, H.,.&Borghammer, P. (2021). Reduced synaptic density in patients with lewy body dementia: An [11C] UCB‐J PET imaging study. Movement disorders, 36(9), 2057-2065.

Braak, H., Braak, E., Yilmazer, D., de Vos, R. A., Jansen, E. N., Bohl, J., &Jellinger, K. (1994). Amygdala pathology in Parkinson's disease. Actaneuropathologica, 88, 493-500.

He, H., Liang, L., Tang, T., Luo, J., Wang, Y., & Cui, H. (2020). Progressive brain changes in Parkinson’s disease: a meta-analysis of structural magnetic resonance imaging studies. Brain research, 1740, 146847.

Hely, M. A., Reid, W. G., Adena, M. A., Halliday, G. M., & Morris, J. G. (2008). The Sydney multicenter study of Parkinson's disease: the inevitability of dementia at 20 years. Movement disorders, 23(6), 837-844.

Bas J, Calopa M, Mestre M, et al. Lymphocyte populations in Parkinson’s disease and in rat models of Parkinsonism. Journal of Neuroimmunology. 2001.113(1):146–152.

Bergquist J, Tarkowski A, Ekman R, Ewing A. Discovery of endogenous catecholamines in lymphocytes and evidence for catecholamine regulation of lymphocyte function via an autocrine loop. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 1994.91(26). 12912–12916.

Carr L, Tucker A, Fernandez-Botran R. In vivo administration of L-dopa or dopamine decreases the number of splenic IFNγ-producing cells. Journal of Neuroimmunology. 2003.137. (1-2):87–93.Johns, M. W. (1991). A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep. 14(6), 540-545.

DeLong, M. R. (1990). Primate models of movement disorders of basal ganglia origin. Trends in neurosciences, 13(7), 281-285.

Ellis E., et.al. Large-scale activation likelihood estimation meta- analysis of parkinsonian disorders. Brain Commun. 2023. 5(3): fcad172.

Gilman, S., Wenning, G. K., Low, P. A., Brooks, D. J., Mathias, C. J., Trojanowski, J. Q., ... &Vidailhet, M. (2008). Second consensus statement on the diagnosis of multiple system atrophy. Neurology, 71(9), 670-676.

Hauser, R. A., McDermott, M. P., Messing, S., & Parkinson Study Group. (2006). Factors associated with the development of motor fluctuations and dyskinesias in Parkinson disease. Archives of neurology, 63(12), 1756-1760.

Kaegi, G. (2011). Parkinsonism: heterogeneity of a common neurological syndrome. Swiss Medical Weekly, 141(4344), w13293-w13293.

Kim, H. J., Stamelou, M., & Jeon, B. (2016). Multiple system atrophy-mimicking conditions: diagnostic challenges. Parkinsonism & related disorders, 22, S12-S15.

Prange S., et.al. Molecular Imaging in Parkinsonian Disorders—What”s New and Hot? Brain Sci. 2022 Sep; 12(9): 1146.

Miyasaki, J. M., Martin, W., Suchowersky, O., Weiner, W. J., & Lang, A. E. (2002). Practice parameter: initiation of treatment for Parkinson’s disease: an evidence-based review. Neurology, 58(1), 11-17.

Olanow, C. W., Rascol, O., Hauser, R., Feigin, P. D., Jankovic, J., Lang, A... &Tolosa, E. (2009). A double- blind, delayed-start trial of rasagiline in Parkinson's disease. New England Journal of Medicine, 361(13), 1268-1278.

Weintraub, D., Mamikonyan, E., Papay, K., Shea, J. A., Xie, S. X., &Siderowf, A. (2012). Questionnaire for impulsive‐compulsive disorders in Parkinson's Disease–Rating Scale. Movement disorders, 27(2), 242-247.

Knolle, F., Garofalo, S., Viviani, R., Justicia, A., Ermakova, A. O., Blank, H.,.& Murray, G. K. (2020). Altered subcortical emotional salience processing differentiates Parkinson’s patients with and without psychotic symptoms. NeuroImage: Clinical, 27, 102277.

Lin, H., Cai, X., Zhang, D., Liu, J., Na, P., & Li, W. (2020). Functional connectivity markers of depression in advanced Parkinson's disease. NeuroImage: Clinical, 25, 102130.

Liu, A. K. L., Chau, T. W., Lim, E. J., Ahmed, I., Chang, R. C. C., Kalaitzakis, M. E., ... & Pearce, R. K. (2019). Hippocampal CA2 Lewy pathology is associated with cholinergic degeneration in Parkinson’s disease with cognitive decline. Actaneuropathologica communications, 7(1), 61.

Petersen, K., Van Wouwe, N., Stark, A., Lin, Y. C., Kang, H., Trujillo‐Diaz, P.,& Claassen, D. O. (2018). Ventral striatal network connectivity reflects reward learning and behavior in patients with P arkinson's disease. Human brain mapping, 39(1), 509-521.

Rolls, E. T. (2015). Limbic systems for emotion and for memory, but no single limbic system. Cortex. 62, 119-157.

Schulz, J., Pagano, G., FernándezBonfante, J. A., Wilson, H., &Politis, M. (2018). Nucleus basalis of Meynert degeneration precedes and predicts cognitive impairment in Parkinson’s disease. Brain, 141(5), 1501-1516.

Sokolowski, K., & Corbin, J. G. (2012). Wired for behaviors: from development to function of innate limbic system circuitry. Frontiers in molecular neuroscience, 5, 55.

Zhang, H., Qiu, Y., Luo, Y., Xu, P., Li, Z., Zhu, W.& Chen, F. (2019). The relationship of anxious and depressive symptoms in Parkinson's disease with voxel-based neuroanatomical and functional connectivity measures. Journalofaffectivedisorders, 245, 580-588.

Flöck A, Zobel A, Bauriedel G, et al. Antiplatelet effects of antidepressant treatment: a randomized comparison between escitalopram and nortriptyline. Thrombosis Research. 2010.126(2):e83–e87.

Gasparyan AY, Ayvazyan L, Mikhailidis DP, Kitas GD. Mean platelet volume: a link between thrombosis and inflammation? Current Pharmaceutical Design. 2011.17(1):47–58.

Morel-Kopp M-C, Mclean L, Chen Q, et al. The association of depression with platelet activation: evidence for a treatment effect. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2009;7(4):573–581.

Serebruany VL, Glassman AH, Malinin AI, et al. Platelet/endothelial biomarkers in depressed patients treated with the selective serotonin reuptake inhibitor sertraline after acute coronary events: the Sertraline Antidepressant Heart Attack Randomized Trial (SADHART) platelet substudy. Circulation. 2003;108(8):939–944.