Терминология
Что понимается под термином "послеродовая депрессия" и какие ее клинические критерии?
Во всем мире исследования и клиническая практика чаще всего определяют "послеродовую депрессию" как возникающую в течение года после родов . Тем не менее, нет четкого консенсуса в отношении окончательных временных рамок, и прошлые исследования, практические рекомендации и диагностические классификации по-разному определяли послеродовую депрессию как депрессию, возникающую в период от четырех недель до 12 месяцев после родов. Послеродовая депрессия, то есть депрессия, возникающая у женщины после родов, является важным и распространенным психическим расстройством, которое может иметь краткосрочные и долгосрочные неблагоприятные последствия для матери, ее ребенка и семьи в целом.. Перинатальный суицид, тесно связанный с послеродовой депрессией, вносит свой важный вклад в материнскую смертность.
Эпидемиология
Насколько распространена послеродовая депрессия?
Около 15% женщин в течение 1 года после родов могут страдать от послеродовой депрессии. Систематический обзор распространенности и заболеваемости перинатальной (то есть, антенатальной и постнатальной) депрессии оценил совокупную распространенность послеродовой депрессии в 9,5% в странах с высоким уровнем дохода и 18,7% в странах с низким и средним уровнем дохода. Существует несколько исследований заболеваемости послеродовой депрессии и противоречивые данные о том, что депрессия чаще возникает в послеродовом периоде, чем в другие периоды жизни женщины ; с некоторыми доказательствами того, что риск повышен специально для более тяжелых заболеваний, требующих госпитализации. Около трети женщин, переживающих послеродовую депрессию, также страдали депрессией во время беременности, а треть страдала депрессией до беременности. Большинство женщин с послеродовой депрессией выздоравливают в течение нескольких месяцев, но около 30% эпизодов продолжаются после первого года после рождения .Женщины, у которых была послеродовая депрессия во время предыдущих беременностей имеют высокий риск (около 40%) как постнатального рецидива, так и постнатального рецидива при последующих беременностях.
Клиническая картина послеродовой депрессии
Для послеродовой депрессии характерно стойкое плохое настроение и потеря удовольствия или интересов, сопровождающиеся сопутствующими симптомами, такими как изменения аппетита и уровня энергии, нарушения сна и отсутствие уверенность в себе.
Дифференциальная диагностика
Важно отличать послеродовую депрессию от менее тяжелых кратковременных состояний, таких как «бэби-блюз», которые возникают примерно у 50% женщин и проходят спонтанно в течение нескольких дней. На другом конце спектра тяжести важно распознать тяжелое психиатрическое неотложное состояние послеродового психоза, редкое состояние, поражающее одну-две женщины на 1000 в общей популяции, при котором рекомендуется госпитализация для снижения риска для матери и ребенка. В клиническом плане послеродовая депрессия часто сочетается с другими состояниями, особенно с тревожными расстройствами .
Исследования
Клинические
Можно ли пользоваться для выявления и оценки тяжести послеродовой депрессии шкалой Гамильтона?
Для диагностики PPD можно использовать клиническое интервью, такое как структурированное клиническое интервью. Для оценки выраженности послеродовой депрессии наиболее известной и широко используемой является Эдинбургская шкала послеродовой депрессии (EPDS), которая, является надежной, хорошо подтвержденной и часто более практичной и рентабельной, пригодный для быстрого выявления риска послеродовой депрессии. К другим часто используемым инструментам на основе вопросников относится Анкета здоровья пациента из двух пунктов (PHQ-2) и вопросника о состоянии здоровья пациента из 9 пунктов (PHQ-9). Также были разработаны краткие под-шкалы EPDS, такие как под-шкалы из 3, 7 и 2 пунктов. К другим инструментам диагностики выраженности послеродовой депрессии относится шкала оценки депрессии Гамильтона (HAM-D) , которая не была разработана специально для PPD. Надежность HAM-D существенно различается по разным оценкам: от 0,46 до 0,98.
Патогенез послеродовой депрессии
Какие механизмы развития послеродовой депрессии?
Anderson and Maes рассмотрели биологические аспекты послеродовой депрессии и предположил, что продукты катаболизма триптофана, индоламин-2,3-диоксигеназа, серотонин и аутоиммунные заболевания играют важную роль в иммунноопосредованном-воспалении, окислительном и нитрозативном стрессе. Кроме того, снижение уровня эндогенных противовоспалительных соединений вместе со снижением ω-3 поли-ненасыщенных жирных кислот в послеродовом периоде может быть основной причиной послеродовой депрессии. Самыми сильными биологическими прогностическими индикаторам риска PPD считаются нарушения регуляция оси "гипоталамус-гипофиз-надпочечники" (HPA), воспалительные процессы и генетическая уязвимость, в то время как самыми сильными психологическими и социальными - тяжелые жизненные события, хроническое напряжение, плохое качество отношений и слабая поддержка семьи.
Гормональные изменения
Какие гормональные изменения способствуют появлению послеродовой депрессии?
Хорошо известно, что роды сопровождаются резким снижением ряда гормонов, таких как эстрадиол, прогестерон и кортизол. В моделях абстиненции репродуктивные гормоны и гормоны стресса резко повышаются во время беременности, а затем внезапно падают после родов, что приводит к нарушению регуляции эндокринной системы и, следовательно, к послеродовой депрессии. В нескольких обзорах было высказано предположение, что нарушение регуляции оси HPA играет основную роль в развитии PPD.
Каким образом уровень эстрадиола отражается на рецепторах дофамина?
Снижение дофаминергической функции также может играть роль в послеродовой депрессии. Внезапное снижение эстрадиола может привести к нарушению регуляции цепей нейронов ("путей") чувствительных к дофамину и, следовательно, к PPD.
С уровнем какого гормона коррелирует выраженность послеродовой депрессии?
Связь между репродуктивными гормонами и PPD была изучена и проанализирована с точки зрения эстрогенов, прогестерона, пролактина, окситоцина и тестостерона. M. Bloch et al. нашли доказательства того, что репродуктивные гормоны эстроген и прогестерон играют главную роль в развитии PPD. Однако данные Klier et al. не поддержали гипотезу о роли половых гормонов в этиологии PPD. Обзор около 200 исследований Serati et al. обнаружили мало доказательств, подтверждающих теорию отмены эстрогена или предполагающих, что прогестерон на поздних сроках беременности или в послеродовом периоде предсказывает симптомы PPD. Последние исследования предполагают сильную связь между уровнем прогестерона и PPD.
Какая связь прегненолона с сигналами гамма - аминомасляной кислоты?
Множество нейроэндокринных изменений, вызванные беременностью, также могут играть роль в развитии PPD, включая нарушенную передачу сигналов гамма-аминомасляной кислоты (GABA). Также было обнаружено, что PPD связан с низким уровнем аллопрегнанолона (ALLO) во время беременности. Время может быть важным фактором для оценки потенциальных биологических маркеров послеродовой депрессии. Epperson et al. сообщили, что уровни GABA в коре головного мозга и концентрации ALLO в плазме были снижены в двух разных группах послеродовых женщин, независимо от диагноза PPD через 9 недель или 6 месяцев после родов, по сравнению со здоровыми женщинами, находящихся в фолликулярной фазе, причем, не было обнаружено корреляции между концентрациями GABA в кортикальном слое и уровни эстрадиола, прогестерона или ALLO.
Какой вклад в патогенез послеродовой депрессии вносят прогестрон и аллопрегненолон?
Уровни аллопрегненолона прогрессивно увеличиваются на протяжении всей беременности и быстро падают после родов. Как метаболит прогестерона, ALLO представляет собой нейростероид, который можно измерить в периферическом кровообращении. Следовательно, его уровни меняются пропорционально уровням прогестерона на протяжении всей беременности и после родов, и была обнаружена связь между ALLO и PPD, что позволяет предположить, что гормональная регуляция играет важную роль в развитии PPD. Было обнаружено, что низкий уровень ALLO во время беременности предсказывает PPD, а не отмену прогестерона при родах.
Какую роль играет пролактин в патогенезе послеродовой депрессии?
Пролактин выполняет физиологические функции, которые особенно важны в послеродовой период, и может ослаблять поведенческие и нейроэндокринные реакции на стресс как во время беременности, так и в период лактации (. Несмотря на неоднозначные данные из разных исследований, два исследования с большой выборкой действительно показали отрицательную корреляцию между PPD и пролактином.
С каким периодом послеродовой депрессии связан окситоцин?
Сигнальная сеть окситоцина представляет большой интерес, поскольку может играть важную роль в установлении связи и взаимодействий между матерью и младенцем. Недавно были проведены исследования траектории окситоцина на протяжении периодов беременности и кормления грудью, особенно того, как они реагируют на возникновение и развитие симптомов PPD. Jobst et al. обнаружили, что уровни окситоцина в плазме значительно повысились с 35 недели беременности до 6 месяцев после родов у всех женщин. Однако уровни снизились с 38-й недели гестации до 2 дней после родов у женщин с PPD, тогда как они постоянно увеличивались в здоровой контрольной группе. Это говорит о том, что характер изменения окситоцина во времени может быть прогностическим индикатором послеродовой депрессии в ближайшем послеродовом периоде (в течение 2 недель).
Какая корреляция уровня тестостерона с выраженностью послеродовой депрессии?
У женщин с симптомами послеродовой депрессии уровень тестостерона в сыворотке крови в конце третьего триместра и примерно через 24 часа после родов был выше, чем у здоровых людей контрольной группы.
Аутоиммунное заболевание какого эндокринного органа способствует возникновению послеродовой депрессии?
Kuijpens et al. сообщили, что присутствие антитела к тиреопероксидазе (TPOAb) во время беременности связано с возникновением последующей депрессии в послеродовом периоде и как таковое может рассматриваться как маркер депрессии. Было высказано предположение, что повышение уровня тиреотропного гормона (TSH) во время родов является предиктором PPD через 6 месяцев после родов. Однако в более раннем крупном когортном исследовании Albacar et al. обследовали 1053 послеродовых испанских женщины, не страдающих депрессией, и пришли к выводу, что функция щитовидной железы через 48 часов после родов не позволяет прогнозировать восприимчивость к PPD. Groer и Vaughan ( обнаружили, что у беременных женщин с положительным ТPO вероятность развития PPD выше через 6 месяцев после родов. Недавно Wesseloo et al. обнаружили, что женщины с повышенным титром TPOAb на ранних сроках беременности имеют повышенный риск возникновения депрессии с первым началом, о которой они сообщают сами, что предполагает совпадение этиологии первого начала PPD и аутоиммунной дисфункции щитовидной железы. Li et al. обнаружили, что пациенты с PPD показали повышенные уровни в сыворотке крови трийодтиронина, тироксина, свободного трийодтиронина, свободного тироксина наряду со сниженными уровнями эстрадиола, прогестерона и тиреотропного гормона (ТSH).
Почему при послеродовой депрессии снижен уровень кортизола?
Ось "гипоталамус- гипофиз - надпочечники" (HPA) играет важную роль в патогенезе перинатальной депрессии как во время беременности, так и в послеродовом периоде. Groer and Morgan (2007) сообщили, что у матерей с депрессией была понижена регуляция оси HPA, в том смысле, что уровень кортизола в слюне был ниже у пациентов с PPD, чем у здоровых людей из контрольной группы.
Как и почему меняется уровень кортикотропин - релизинг гормона во время беременности и после родов?
Как и в случае с репродуктивными гормонами, уровень гормонов стресса также увеличивается во время беременности с первого по третий триместр, а затем резко снижается после родов. Напротив, нейропептидный кортикотропин-рилизинг-гормон (CRH) часто увеличивается экспоненциально в процессе беременности, в основном потому, что CRH также продуцируется плацентой. Это также приводит к повышению уровня адренокортикотропного гормона (ACTH) и кортизола во время беременности. Уровень CRH быстро падает при родах, когда плацента отходит. I. Yim et al. обнаружили, что в критический период в середине беременности плацентарный CRH (pCRH) является чувствительным и специфическим ранним диагностическим тестом для PPD; на 25 неделе GA pCRH был сильным предиктором PPD, а траектории pCRH у женщин с PPD значительно ускоряются с 23 до 26 недель GA.
как меняется уровень адренокортикотропного гормона при беременности и в послеродовой период?
Изменение оси HPA является надежным био-маркером тревоги и депрессии, и было показано, что значительные симптомы настроения во время беременности связаны с изменением суточного кортизола во время беременности. Labad et al. обнаружили, что женщины с послеродовыми мыслями о причинении вреда младенцу имели более высокий уровень ACTH по сравнению с женщинами без навязчивых мыслей, а нарушение регуляции оси HPA может играть роль в этиологии послеродовых мыслей о причинении вреда младенцу. Jolley et al. обнаружили более высокий уровень АCTH и более низкий уровень кортизола у женщин с PPD через 6 и 12 недель после родов по сравнению с контрольной группой. Было обнаружено, что женщины с PPD имеют более высокую стресс-реактивность АCTH на холодовой прессорный тест (СРТ) и значительно повышенный уровень концентрации АCTH через 8 недель после родов в ответ на СРТ.
Эндорфины
Почему уровень β-эндорфина во время беременности может быть индикатором риска возникновения послеродовой депрессии?
I. Yim et al. (2015) обнаружили, что среди женщин, которые были эутимичными на 25 неделе GA, у тех, у кого развился PPD, имели более высокие уровни β-эндорфина на протяжении всей беременности, чем у женщин без симптомов PPD, и предположили, что β-эндорфин может играть важную роль в патофизиологии PPD. и, таким образом, может быть полезным ранним предиктором симптомов PPD у женщин, не проявляющих депрессивных симптомов в середине беременности.
Воспаление
Какие цитокины вовлечены в патогенез послеродовой депрессии?
Было обнаружено, что женщины после родов обычно имеют значительно более высокие уровни про-воспалительных цитокинов в течение последнего триместра беременности, а также имеют более высокий риск депрессии. Другие стрессоры также вызывают повышение уровня про-воспалительных цитокинов в такое время. Грудное вскармливание может ослабить стресс и модулировать воспалительную реакцию. В целом про-воспалительное состояние на поздних сроках беременности и в раннем послеродовом периоде играет важную роль в развитии PPD. IL-6 является наиболее часто изучаемым цитокином, и его уровень постоянно определяется как повышенный при депрессии. Более раннее исследование обнаружили, что уровни сывороточного IL-6 и его рецептора (IL-6R) были значительно выше в раннем послеродовом периоде, чем до родов, а у женщин, у которых развились симптомы депрессии в раннем послеродовом периоде, уровень сывороточного IL-6 и IL-6R был значительно выше. Corwin et al. сообщили об увеличении уровня IL-1β на 14-й и 28-й день в послеродовом периоде у женщин с PPD по сравнению с уровнями у здоровых женщин, что предполагает связь между симптомами PPD и повышенными уровнями IL-1β в течение первого месяца после родов. Boufidou et al. обнаружили, что уровни цитокинов IL-6 и TNF-α в спинномозговой жидкости (CSF) и уровни TNF-α в сыворотке положительно связаны с депрессивным настроением в течение первых 4 дней после родов, а также на шестой неделе после родов. Groer и Morgan обнаружили, что женщины с PPD имели более низкие сывороточные уровни интерферона-гамма (IFN-γ) и более низкое соотношение IFN-γ / IL-10 как в сыворотке, так и в культурах, стимулированных цельной кровью.
Витамины
Какую роль в патогенезе послеродовой депрессии играют витамины В12 и В9?
Что касается витамина B12 и фолиевой кислоты, то в поперечном исследовании не было обнаружено связи между депрессивными симптомами и уровнями витамина B12 и фолиевой кислоты в крови . Lewis et al. не нашли убедительных доказательств того, что добавление фолиевой кислоты может снизить риск депрессии в течение первых 8 месяцев беременности.
Почему для профилактики послеродовой депрессии надо обращать особое внимание на уровень витамина D?
В исследовании со временем была обнаружена значимая взаимосвязь между низким уровнем 25-гидроксивитамина D (25 (OH) D) и высокими показателями EPDS. Проспективное исследование обнаружило связь между более низким пренатальным логарифмом 25 (OH) D и значительно более тяжелыми симптомами PPD у женщин с более высокими уровнями воспалительных маркеров. В контролируемом исследовании Y. Fu et al. обнаружили связь между более низкими уровнями 25 (OH) D в сыворотке крови, измеренными через 24 часа после родов, и PPD. Wójcik et al. выявили корреляцию между тяжестью депрессивных симптомов и снижением концентрации цинка в сыворотке крови на третий день после родов у пациентов с PPD. Роль витамина D в развитии депрессии изучалась в последние годы, поскольку он выполняет регулирующие функции в иммунной системе и, таким образом, может эффективно действовать как нейростероид. Christesen et al. провели обзор влияния витамина D на беременность и обнаружили, что снижение уровня витамина D во время беременности может привести к PPD в одном исследовании и преэклампсии в нескольких исследованиях.
Изменение микрофлоры кишечника при послеродовой депрессии
Какую роль играет микробиом кишечника в патогенезе послеродовой депрессии?
Координация между кишечником, центральной нервной системой, нейроэндокринной и нейроиммунной осями называется осью кишечник-мозг. Существует не так много исследований, и поэтому мало что известно о том, какую роль ось кишечник-мозг может играть в развитии PPD. В исследовании почти 400 беременных женщин было обнаружено, что добавление пробиотиков с Lactobacillus rhamnosus HN001 во время беременности и в послеродовой период снижает распространенность PPD.
Нарушения метаболизма при послеродовой депрессии
Какие метаболиты повышены во время послеродовой депрессии?
Метаболомы сыворотки группы женщин ( n = 10) с PPD и здоровой контрольной группы ( n = 10), все из Греции, были проанализированы на предмет целевой метаболомики с помощью масс-спектрометрии. В группе PPD были обнаружены повышенные уровни пяти метаболитов, таких как дисульфид глутатиона, аденилосукцинат и АТФ. Данные показали, что молекулярные изменения, связанные с PPD, действительно обнаруживались в периферическом материале, и, таким образом, эти изменения могут служить диагностическими маркерами.
Какой уровень гомоцистеина у женщин с послеродовой депрессией?
Исследователи обнаружили значительно более высокие уровни гомоцистеина у женщин с PPD, чем у здоровых людей из контрольной группы, предполагая, что уровень гомоцистеина в сыворотке может быть маркером риска PPD .
Соотношение каких аминокислот может быть индикатором тяжести послеродовой депрессии?
Сообщалось также, что повышенный уровень кинуренина связан с индукцией депрессии. Симптомы депрессии и тревоги в раннем послеродовом периоде связаны с повышенным катаболизмом триптофана в кинуренин , а увеличение кинуренина в плазме крови и соотношения кинуренин / триптофан (K / T) положительно коррелировало с оценками тревожности и депрессии в послеродовом периоде.
Последствия послеродовой депрессии
Может ли послеродовая депрессия привести к суициду?
Значительные негативные эффекты PPD на детей, даже после того, как они вырастут, были зарегистрированы в литературе. Самоубийства, связанные с послеродовой депрессии , стали второй по значимости причиной смерти женщин в послеродовом периоде.
Как отражается послеродовая депрессия на потомстве матери?
Grace et al. проанализировали литературу и обнаружили, что PPD оказывает небольшое влияние на когнитивное развитие, такое как речь и IQ детей. Отклонения в поведении могут сохраняться до 5 лет после родов и позже. Женщины с депрессивными симптомами на ранней стадии послеродового периода были связаны с повышенным риском отрицательных исходов кормления грудных детей. Послеродовая депрессия связана с нарушением привязанности матери к ребенку, а также с проблемами интернализации и экстернализации у детей матерей с послеродовой депрессией, особенно если депрессия тяжелая и постоянная, а также имеются семейные сопутствующие заболевания
Какие конфликты типичны для женщин с послеродовой депрессией?
Обзор Blum сосредоточился на психоаналитическом подходе к лечению послеродовой депрессии и обнаружил, что триада из трех общих, специфических эмоциональных конфликтов (конфликты зависимости, конфликты гнева и конфликты материнства) была типичной для многих женщин, у которых развивается PPD.
Лечение послеродовой депрессии
Психотерапия послеродовой депрессии
Насколько эффективна психотерапия при лечении послеродовой депрессии?
Некоторые женщины могут эффективно вылечиться от депрессии только с помощью психотерапии, в то время как другим, возможно, придется назначить антидепрессанты. На данный момент в литературе можно найти убедительные доказательства того, что различные психотерапевтические методы лечения PPD могут быть эффективными.
Фармакотерапия послеродовой депрессии
Какие критерии начала терапии антидепрессантами при послеродовой депрессии?
Психиатры рекомендуют лечение послеродовой депрессии в рамках модели поэтапной помощи, при этом лечение антидепрессантами рекомендуется женщинам с более тяжелой депрессией, с комбинированным лечением с психотерапией или без нее. В руководствах подчеркивается более высокий порог для использования антидепрессантов в перинатальном периоде (учитывая неопределенные риски применения лекарств во время беременности и кормления грудью), а также важность учета предпочтений женщины, тяжести заболевания, прошлой реакции на лечение, и относительные преимущества и риски различных вариантов лечения для матери и ребенка .
Какие факторы влияют на выбор антидепрессанта для лечения послеродовой депрессии?
Антидепрессанты разных классов имеют одинаковую эффективность, поэтому выбор антидепрессанта обычно определяется прошлым ответом, побочным эффектом и профилем безопасности. Кроме того, в перинатальном периоде выбор определяется объемом доступных данных о безопасности для матери и ребенка. В общей популяции, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина считаются антидепрессантами первого ряда, поскольку они относительно хорошо переносятся и менее опасны при передозировке, чем трициклические антидепрессанты.
Насколько эффективны при послеродовой депрессии селективные ингибиторы обратного захвата серотонина?
Сегодня остаются ограниченные данные об эффективности и безопасности антидепрессантов при лечении послеродовой депрессии, особенно у пациентов с более тяжелой депрессией. Исследователи обнаружили доказательства с низким уровнем достоверности того, что антидепрессанты из группы избирательных блокаторов обратного захвата серотонина могут быть более эффективными при лечении послеродовой депрессии, чем плацебо, что измеряется частотой ответа и ремиссии.
Можно ли принимать антидепрессанты во время кормления ребенка грудным молоком?
Некоторые врачи, в том числе врачи общей практики, психиатры общей практики или акушеры, могут советовать женщинам не кормить грудью во время приема антидепрессантов, назначать уменьшенные и потенциально неэффективные дозы или откладывать фармакотерапию до окончания грудного вскармливания. Однако послеродовая депрессия имеет потенциальные неблагоприятные последствия для матери и ребенка и их необходимо сопоставить с неопределенными, но, скорее всего, небольшими рисками воздействия лекарств через грудное молоко. При выборе лекарства обычно руководствуются не только данными о безопасности, но и прошлым ответом на лечение. В недавнем руководстве рекомендуется, чтобы, если мать успешно лечилась от депрессии во время беременности, то же самое лекарство следует использовать в послеродовом периоде во время грудного вскармливания, поскольку прекращение или изменение лечения антидепрессантами может привести к рецидиву. Нортриптилин и сертралин , возможно, относительно безопасны во время лактации.
Какие гормональные препараты могут быть полезны при лечении послеродовой депрессии?
Фактически, лечение антидепрессантами является наиболее распространенным методом лечения PPD. Однако, недавно Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) США было одобрено лечение PPD на основе аллопрегнанолона - брексанолон, который теперь называется Zulresso®, в качестве быстродействующего и длительного антидепрессанта.
Почему важно отслеживать безопасность терапии антидепрессантами во время лечения послелродовой депрессии?
Безопасность антидепрессантов при грудном вскармливании является важным фактором при лечении послеродовой депрессии. Антидепрессанты и часто их метаболиты растворимы в липидах и переносятся с грудным молоком. Однако воздействие антидепрессантов на младенцев, находящихся на грудном вскармливании, значительно ниже (в 5–10 раз), чем воздействие в период внутриутробного развития . В целом проникновение антидепрессантов в грудное молоко является низким, и большинство антидепрессантов не противопоказаны при грудном вскармливании. Грудное вскармливание недоношенных или больных детей требует осторожности и требует обсуждения с педиатром.
Какими антидепрессантами не стоит лечить послеродовую депрессию?
В отчетах о случаях есть некоторые доказательства того, что менее часто используемые доксепин и бупропион могут быть связаны с краткосрочными побочными эффектами у детей, находящихся на грудном вскармливании.
Какой срок после родов признан одним из критериев послеродовой депрессии?
В клинической практике и в различных исследованиях, опубликованных в литературе, время начала "послеродовой депрессии" (PPD) было признано до 1 года после родов.
Литература
Bloch, Miki, et al. "Risk factors associated with the development of postpartum mood disorders." Journal of affective disorders 88.1 (2005): 9-18.
Corwin, Elizabeth J., et al. "Bidirectional psychoneuroimmune interactions in the early postpartum period influence risk of postpartum depression." Brain, behavior, and immunity 49 (2015): 86-93.
Groer, Maureen W., and Katherine Morgan. "Immune, health and endocrine characteristics of depressed postpartum mothers." Psychoneuroendocrinology 32.2 (2007): 133-139.
Groer, Maureen W., and Jessica H. Vaughan. "Positive thyroid peroxidase antibody titer is associated with dysphoric moods during pregnancy and postpartum." Journal of Obstetric, Gynecologic & Neonatal Nursing 42.1 (2013): E26-E32.
Fu, Yupeng, et al. "A PDD-based searching approach for expert finding in intranet information management." Asia Information Retrieval Symposium. Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg, 2006.
Yim, Ilona S., et al. "Biological and psychosocial predictors of postpartum depression: systematic review and call for integration." Annual review of clinical psychology 11.1 (2015): 99-137.
