Терминология
Что понимается под термином «расстройством контроля над импульсами»?
Расстройства контроля над импульсами («неконтролируемое влечение») и зависимое поведение - состояния, которые включают в себя повторяющиеся неудачи в контроле своего неадаптивного поведения, несмотря на явно причиняемый и пролонгированный вред либо для самого человека, либо для других людей (Grant J., et al., 2014).
Почему расстройство контроля над импульсами считается одним из основных критериев расстройств, связанных с потреблением психоактивных веществ?
Расстройство контроля над импульсами играет особенно важную роль в аддиктивном поведении (Tiffany, S. T., & Wray, J. M., 2012), и благодаря большому объему доказательств считается одним из основных критериев диагностики расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ (American Psychiatric Association, 1994).
Симптомы расстройства контроля над импульсами
Возможно ли выделение расстройства импульсного контроля с одним симптомом?
Как игровое расстройство, так и компульсивное сексуальное расстройство или поведение (сексуальная зависимость, гиперсексуальность, чрезмерное сексуальное поведение, сексуальная компульсивность и импульсивность), в отличие от расстройств, вызванных поведением наркоманов (аддиктивное влечение), с трудом нашли себе место в современной классификации психических расстройств (Fuss J., et al., 2019). Это привело к затяжным спорам диагностической значимости «расстройств импульсного контроля с одним симптомом», таких как «прерывистое взрывное расстройство», клептомания и пиромания (Sadler, J. Z., 2015).
Можно ли отнести расстройство контроля над импульсами как патологию влечений?
Некоторые врачи продолжают сомневаться в том, что понимание расстройств контроля над импульсами и аддиктивных расстройств как независимых диагнозов может скрывать лежащую в основе более общую психопатологию, например, расстройств влечений. Частые случаи совместной распространенности расстройств контроля над импульсами, зависимого поведения и других психических расстройств можно интерпретировать как доказательство этой точки зрения. Другая проблема заключается в том, что выделение расстройств контроля над импульсами или «поведенческих зависимостей» может способствовать стигматизации нормального поведения.
Стоит ли считать зависимое и импульсивное поведение одним и тем же психическим расстройством?
Особенности поведения людей с расстройствами влечений связаны с выраженным патологическим стрессом и/или серьезными нарушениями в личных, семейных, социальных, образовательных, профессиональных или других важных областях функционирования человека. Расстройства контроля над импульсами и зависимое поведение пересекаются в том, что импульсы или побуждения (влечения, тяга), то есть, стремление повторять одно и то неправильное (вредное для себя и окружающих) поведение являются основными проявлениями обеих расстройств.
Почему расстройства контроля над импульсами может возникать в структуре разных психических расстройств?
Одной из проблем, связанных с расстройствами контроля над импульсами и зависимым поведением в классификации CD-11, является то, что они могут возникать как симптомы других расстройств, например, таких как обсессивно-компульсивное расстройство или расстройство личности, или как вариант плохого совладания с расстройствами настроения и тревожными расстройствами (Van Rooij, A., et al., 2018). Это иллюстрируется человеком, который называет себя «сексуально зависимым» и при этом не демонстрирует патологической неспособности контролировать сексуальные импульсы. Такая постановка диагноза самому себе может быть основана на моральных суждениях о сексуальном поведении, например, исходящих из религиозных убеждений, и может быть особенно сильным, когда существует несоответствие между моральными ценностями человека и его сексуальным поведением. В том же стиле акцент на функциональных нарушениях является ключевым для дифференциации больных с игровым расстройством от людей, вовлеченных в интенсивные или постоянные модели игр (несколько часов в день) без возникновения связанных с этим негативных последствий (Billieux J., et al., 2017).
Стоит ли считать толерантность и абстинентный синдром проявлениями аддиктивного поведения?
Доказательства, характеризующие компульсивное сексуальное поведение как «поведенческую зависимость» в ICD-11, были сочтены недостаточными, и поэтому оно было классифицировано как «расстройство контроля над импульсами» (Kraus S., et al., 2018). Напротив, игровое расстройство классифицировано как расстройство, вызванное аддиктивным поведением в ICD-11, однако, классические черты расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, такие как толерантность или абстиненция, не были сохранены в его диагностических требованиях из-за ограниченных доказательств их клинической обоснованности и пользы (Castro-Calvo J., et al., 2021).
Патогенез расстройства контроля над импульсами
Что понимается под термином «мотивация» и как она связана с влечением?
Влечение тесно связано с «мотивацией», которая относится к механизмам, ответственным за активацию, направление и сохранение определенного поведения. После того, как организм активирован, мотивационные системы определяют, какое из всех возможных поведений должно быть выполнено, и как долго организм должен сохранять это поведение. Таким образом, «мотивация» лежит в основе всей деятельности и выбора конкретных действий, которые должны быть выполнены в любой момент.
О чем говорит модель возникновения влечения PACE?
Взаимодействие модели «Человек–Аффект–Познание–Исполнение» (I-PACE) описывает различные факторы, которые могут привести к влечению, с помощью теоретической структуры, которая концептуализирует развитие и поддержание аддиктивного поведения. Согласно этой модели, наличие тяги и дефицита ингибирующего контроля может играть ключевую роль в зависимости, особенно при наличии триггеров, специфичных для поведения (Brand, M., & Potenza, M. N., 2021).
Какие системы медиаторов центральной нервной системы вовлечены в патогенез патологического влечения?
Авторы одного из исследований предположили, что, в отличие от тяги к злоупотреблению алкоголем где в патогенезе определенная роль отводится серотонину, тяга к азартным играм, а также употребление кокаина, может быть больше связана с другими моноаминергическими системами и дофамином, в частности (Pallanti S., et al., 2921). Однако в более позднем исследовании результаты изучения реакций тяги к суматриптану (селективный агонист 5-HT1B/1D) у пациентов с «азартным расстройством» по сравнению со здоровыми контрольными лицами привели авторов к выводу о наличии серотонинергического изменения при этом расстройстве, аналогичного наблюдаемому при расстройстве, связанном с употреблением алкоголя (Pallanti S, et al., 2010).
Сексуальное влечение
Какое место занимает расстройство сексуального влечения в современной классификации психических расстройств?
Всемирная организация здравоохранения разработала руководящие принципы ICD-11 с особым акцентом на границы между нормой и компульсивным сексуальным поведением, а также на дифференциацию последнего от других психических расстройств. Чтобы устранить риски неправильной классификации (то есть ложноположительные результаты), психиатры должны различать «высокую вовлеченность» и «патологическую вовлеченность» и понимать, является ли расстройство просто симптомом другого расстройства или расстройством само по себе. В целом, ICD-11 превзошла ICD-10 по точности диагностики расстройств контроля над импульсами или поведенческих зависимостей в большинстве сравнений. Превосходство МКБ-11 было особенно очевидно, когда новые диагнозы были включены в систему классификации или подверглись существенному пересмотру (например, сравнение ICD-11 «компульсивное сексуальное расстройство поведения» с ICD-10 «чрезмерного сексуального влечения» и ICD-11 прерывистого взрывного расстройства и игрового расстройства, соответственно, с ICD-10 других расстройств привычек и контроля над импульсами).
Что понимается под термином «сексуальная мотивация»?
«Сексуальная мотивация» («сексуальное желание», «сексуальное влечение») в литературе, можно считать достаточно абстрактным понятием, относящимся к вероятности проявления копулятивного поведения при наличии партнера или интенсивности этого поведения при его проявлении. Она также может относиться к интенсивности приближения к потенциальному сексуальному партнеру.
Игровая зависимость
Что понимается под термином «азартное расстройство»?
«Азартное расстройство» определяется как постоянное и рецидивирующее проблемное игровое поведение, приводящее к клинически значимому ухудшению или дистрессу. Это расстройство влечений имеет общие клинические и нейробиологические характеристики с зависимостью от психоактивных веществ, такими как влечение (тяга) и потеря контроля. То есть люди, страдающие «азартным расстройством", как правило, демонстрируют модель попыток вернуть свои потери с острой потребностью продолжать играть в азартные игры (Petry N. M., et al., 2014). Однако, в отличие от расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, тяга сама по себе не является основным критерием диагностики «азартного расстройства»; поэтому необходим дальнейший поиск консенсуса врачей в отношении критериев диагностики этого психического расстройства.
Можно ли отнести «азартное расстройство» к «поведенческим зависимостям»?
Помимо расстройств, связанных со злоупотреблением психоактивными веществами, данные множества исследований показывают, что влечение (тяга) играет роль в, так называемых, «поведенческих зависимостях», не связанных с употреблением психоактивных веществ (например, «азартное расстройство», расстройство, связанное с интернет-играми) (Antons S., et al., 2020).
Зависимость от психоактивных веществ
Терминология
Что понимается под термином «влечение» в наркологии?
«Влечение» (тяга) в наркологии - это осознанное или неосознанное переживание желания, побуждение, вытекающее из мотивации поиска и потребления вещества, вызывающего зависимость.
Классификация
Какие варианты влечения можно выделить при алкогольной зависимости?
Следует дифференцировать «экзогенное» (осознанное, вызванное «внешними стимулами»), «эндогенное» (неосознанное, вызванное «внутренними стимулами», например, изменениями настроения) и «смешанное» влечение к психоактивным веществам, например, к алкоголю, в последнем случае может встречаться и первое, и второе (Минутко В.Л., 1995).
Клиника
Какие критерии патологического влечения к психоактивным веществам выделяются в современных классификациях психических расстройств?
Согласно классификации DSM-5, влечение определяется как сильное желание или тяга к наркотику, которое обычно возникает в контексте, когда наркотик ранее употреблялся, но может возникать и независимо.
Следуя критериям диагностики, при оценке потребления психоактивных веществ следует задаться вопросом, является ли желание употреблять эти вещества достаточно сильным, чтобы отвлечь человека от всего остального в его жизни (Hasin D., et al., 2013). Кроме того, существует несколько «самооценок влечения», которые подходят для определенных условий и могут дополнять критерии DSM-5 при необходимости. После публикации в 2013 году новая диагностика DSM-5 (включая тягу в качестве основного критерия) продемонстрировала хорошие результаты валидности для нескольких веществ (Shmulewitz D., et al., 2023).
С какими проявления алкоголизма коррелирует влечение к алкоголю?
Влечение к алкоголю, как правило, хорошо коррелирует с тяжестью расстройства, связанного с употреблением алкоголя, количеством потребления, потерей количественного контроля при его приеме, опытом неблагоприятных последствий, связанных с употреблением алкоголя, включая алкогольную деградацию личности (Минутко В.Л., 1995). Влечение к алкоголю обычно обратно пропорционально аверсии (отвращение к алкоголю) к нему (подробное описание вариантов аверсии и ее корреляции с другими проявлениями алкогольной зависимости можно прочесть в моей книге "Алкоголизм" (электронная версия) (Минутко В.Л., 2005).
Исследования
В нашей клиники (ООО «Психическое здоровье») для оценки выраженности влечения мы используем психофизиологические исследования, полиграфические записи, включающие изменения электроэнцефалограммы, миограммы лицевых мышц и кожно-гальванической реакции при предъявлении пациенту вербальных и визуальных стимулов, актуализирующих влечение.
Патогенез
Можно ли рассматривать влечение к алкоголю как «эндофенотип» алкогольной зависимости?
Современные исследования позволяют предположить, что влечение к алкоголю можно рассматривать как «эндофенотип» алкогольной зависимости (Ray L., et al., 2010).
Какая система медиаторов нервной системы и как активирует влечение к веществам, вызывающим зависимость?
Тяга является ключевым конструктом в теории сенсибилизации стимула при наркомании (Berridge, K. C., & Robinson, T. E. (2016). Повторное употребление наркотиков сенсибилизирует реакцию мезокортиколимбической дофаминовой системы на сигналы, которые сигнализируют о доступности вознаграждения за наркотик, так что эти сигналы приобретают мотивационные свойства самого наркотика. В результате сигналы, предсказывающие вознаграждение за наркотик (например, вид или запах алкогольных напитков), трансформируются в «мотивационные магниты», которые привлекают внимание, вызывают тягу и способствуют появлению реакций приближения (поиска) (Everitt, B. J., & Robbins, T. W., 2005. В лабораторных исследованиях на людях влечение, вызванное стимулом, провоцировалось путем воздействия разговорами об алкоголе, изображением спиртных напитков, запахом алкоголя). В исследованиях на людях выраженность влечения оценивалась с помощью значимых стимулов, например, разговоров или изображений алкогольных напитков (включая «управляемые образы»), запахами, связанными с ними(Seo D., et al., 2013).
Следует дифференцировать «экзогенное», «эндогенное» (неосознанное, вызванное «внутренними стимулами») и «смешанное» влечение к алкоголю.
Влечение является ключевым конструктом в теории сенсибилизации стимула при наркомании.
Влечение к алкоголю прямо пропорционально выраженности алкогольной деградации личности и обратно пропорционально аверсии к алкоголю.
Традиционно теории зависимости подчеркивают, что влечение к наркотикам характеризуется дисфорией, возникает в ответ на снижение уровня психоактивного вещества или его эффектов и связано с симптомами/признаками отмены или антагонистическими реакциями, возникающими в результате гомеостатического механизма. В то же время, исследования показали, что влечение к приему наркотика и рецидивы зависимости от психоактивных веществ происходят одновременно с положительным и отрицательным аффектом, повышением и падением уровней лекарственного средства, а также с агонистическими реакциями на лекарства, а также с антагонистическими реакциями отмены. В соответствии последними теориями о мотивации и эмоциях, полагаю, что аффективная реакция обеспечивает, как бы «считывание» мотивационного статуса организма. Логично рассматривать влечение, как вариант аффективного состояния, активация которого опосредует поиск наркотиков и соответствующее поведение. Аффекты представлены в нейронных сетях, содержащих информацию о релевантных для аффекта стимулах, ответах и значении/ожидании.
Можно выделить два типа сетей нейронов, связанных с активацией влечения к наркотикам.
Какие позитивные аффекты можно считать эквивалентом влечения к психоактивным веществам и стимулом к их потреблению?
Нейронная сеть «позитивных аффектов», активируется провоцирующими стимулами, особенно, позитивными эффектами, связанными с приемом психоактивных веществ, которые активируют системы мотивационных стимулов «GO». Активация этой сети характеризуется положительным аффектом, изонаправленным ответом на наркотик, сосредоточением внимания на доминирующей реакции и попыткам усиленного стремления, «преследованием» тех стимулов, которые связаны с эффектом эйфории и релаксации. Рабочие характеристики таких положительных аффектов и связанных с ними систем мотивации приводят к тому, что психоактивное вещество устанавливает и встраивается в петлю положительной обратной связи. Действие наркотика, вызывающего положительный эффект, увеличивает вероятность преследования его стимулов, а дополнительный прием наркотика представляет собой доминирующего кандидата среди доступных стимулов позитивного аффективного состояния. Эта петля положительной обратной связи может частично объяснять кардинальные особенности зависимости: например, большую вероятность рецидива после пробного приема даже небольших доз психоактивного вещества, достижение очень высокого уровня его в крови с целью достижения необходимой эйфории, что внешне проявляется потерей количественного контроля, например, при алкогольной зависимости.
Какие негативные аффекты можно считать эквивалентом влечения к психоактивным веществам и стимулом к их потреблению?
Второй тип влечения к психоактивным веществам можно назвать сетью «негативного аффекта» которая активируется неадекватными стимулами или последствиями (наказание, сигналы наказания, отсутствие ожидаемого вознаграждения и т.д.) И синдром отмены и сигналы отмены (например, сигналы о наркотиках, которые во время зависимости связаны как с прямым воздействием наркотиков, так и с их отменой). Активация сети характеризуется симптомами и признаками абстиненции, негативным аффектом, влечением к психоактивным веществам и их поиском.
Лечение патологического влечения
Какая фармакотерапия предложена для терапии патологического влечения?
К препаратам, ослабляющим выраженность влечения к алкоголю относятся акампросат, топирамат и онданстерон. В Европе, в противоположность в США отмечают эффективность акапросата. Обычно последний препарат назначают после купирования алкогольной интоксикации, 2-3 раза в день, его побочные эффекты минимальны. Топирамат традиционно применявшийся при эпилепсии, также ослабляет и влечение к алкоголю и кокаину.В одном исследовании сообщалось, что топирамат был более эффективен, чем плацебо, в снижении тяги к азартным играм при сочетании с кратковременным когнитивным вмешательством (DeBrito A.., et al., 2017). Онданстерон является антагонистом ионотропных рецепторов серотонина (5-НТ3) и также редуцирует интенсивность влечения к алкоголю, особенно у пациентов с нерезко выраженными и начальными проявлениями алкогольной зависимости. Наиболее часто препарат назначается подросткам, злоупотребляющим алкоголем (клинические испытания данного препарата продолжаются).
Какой метод психотерапии признан наиболее эффективным в лечении патологического влечения?
Основным методом психотерапии патологического влечения является познавательно-поведенческая терапия, в которой важное место занимает систематическая десенсибилизация с помощью детальной проработки ситуаций и стимулов, вызывающих актуализацию влечения.
Можно ли использовать физиотерапию для купирования патологического влечения?
В литературе можно встретить работы, посвященные эффективности транскраниальной стимуляции мозга (магнитной, электрической) при лечении расстройств с патологическим влечением.
Литература
Минутко В.Л. "Статика и динамика алкоголизма", автореф. докт. дисс. Москва 1995.
American Psychiatric Association, A., & American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic. and statistical manual of mental disorders: DSM-IV (Vol. 4). Washington, DC: American psychiatric association.
Antons, S., Brand, M., & Potenza, M. N. (2020). Neurobiology of cue-reactivity, craving, and inhibitory control in non-substance addictive behaviors. Journal of the Neurological Sciences, 415, 116952.
Berridge, K. C., & Robinson, T. E. (2016). Liking, wanting, and the incentive-sensitization theory of addiction. American Psychologist, 71(8), 670.
Billieux, J., King, D. L., Higuchi, S., Achab, S., Bowden-Jones, H., Hao, W., Poznyak, V. (2017). Functional impairment matters in the screening and diagnosis of gaming disorder. Commentary on: Scholars’ open debate paper on the World Health Organization ICD-11 Gaming Disorder proposal (Aarseth et al.). Journal of Behavioral Addictions, 6, 285–289.
Brand, M., & Potenza, M. N. (2021). How theoretical models can inspire advances in research and clinical practice: The example of behavioral addictions. Sucht.
Castro-Calvo, J., King, D. L., Stein, D. J., Brand, M., Carmi, L., Chamberlain, S. R., Billieux, J. (2021). Expert appraisal of criteria for assessing gaming disorder: An international Delphi study. Addiction, 116, 2463–2475.
De Brito, A. M. C., de Almeida Pinto, M. G., Bronstein, G., Carneiro, E., Faertes, D., Fukugawa, V.,. & Tavares, H. (2017). Topiramate combined with cognitive restructuring for the treatment of gambling disorder: a two-center, randomized, double-blind clinical trial. Journal of gambling studies, 33, 249-263.
Everitt, B. J., & Robbins, T. W. (2005). Neural systems of reinforcement for drug addiction: from actions to habits to compulsion. Nature neuroscience, 8(11), 1481-1489.
Fuss, J., Lemay, K., Stein, D. J., Briken, P., Jakob, R., Reed, G. M., & Kogan, C. S. (2019). Public stakeholders’ comments on ICD-11 chapters related to mental and sexual health. In World Psychiatry. (Vol. 18, Issue 2, pp. 233–235).
Grant, J. E., Atmaca, M., Fineberg, N. A., Fontenelle, L. F., Matsunaga, H., Reddy, Y. J. Stein, D. J. (2014). Impulse control disorders and “behavioural addictions” in the ICD-11. World Psychiatry, 13(2), 125.
Hasin, D. S., O’brien, C. P., Auriacombe, M., Borges, G., Bucholz, K., Budney, A., & Grant, B. F. (2013). DSM-5 criteria for substance use disorders: recommendations and rationale. American Journal of Psychiatry, 170(8), 834-851.
Kraus, S. W., Krueger, R. B., Briken, P., First, M. B., Stein, D. J., Kaplan, M. S. Reed, G. M. (2018). Compulsive sexual behaviour disorder in the ICD‐11. World Psychiatry, 17(1), 109.
Pallanti, S., Bernardi, S., Quercioli, L., DeCaria, C., & Hollander, E. (2006). Serotonin dysfunction in pathological gamblers: increased prolactin response to oral m-CPP versus placebo. CNS spectrums, 11(12), 956-965.
Pallanti, S., Bernardi, S., Allen, A., & Hollander, E. (2010). Serotonin function in pathological gambling: blunted growth hormone response to Sumatriptan. Journal of Psychopharmacology, 24(12), 1802-1809.
Petry, N. M., Blanco, C., Auriacombe, M., Borges, G., Bucholz, K., Crowley, T. J., & O’Brien, C. (2014). An overview of and rationale for changes proposed for pathological gambling in DSM-5. Journal of gambling studies, 30, 493-502.
Ray, L. A., Mackillop, J., & Monti, P. M. (2010). Subjective responses to alcohol consumption as endophenotypes: advancing behavioral genetics in etiological and treatment models of alcoholism. Substance use & misuse, 45(11), 1742-1765.
Sadler, J. Z. (2015). The crippling legacy of monomanias in DSM-5. History, Philosophy and Theory of the Life Sciences, 10, 141–155.
Seo, D., Lacadie, C. M., Tuit, K., Hong, K. I., Constable, R. T., & Sinha, R. (2013). Disrupted ventromedial prefrontal function, alcohol craving, and subsequent relapse risk. JAMA psychiatry, 70(7), 727-739.
Shmulewitz, D., Stohl, M., Greenstein, E., Roncone, S., Walsh, C., Aharonovich, E.& Hasin, D. S. (2023). Validity of the DSM-5 craving criterion for alcohol, tobacco, cannabis, cocaine, heroin, and non-prescription use of prescription painkillers (opioids). Psychological Medicine, 53(5), 1955-1969.
Tiffany, S. T., & Wray, J. M. (2012). The clinical significance of drug craving. Annals of the New York Academy of Sciences, 1248(1), 1-17.
Van Rooij, A. J., Ferguson, C. J., Carras, M. C., Kardefelt-Winther, D., Shi, J., Aarseth, E., … Przybylski, A. K. (2018). A weak scientific basis for gaming disorder: Let us err on the side of caution. Journal of Behavioral Addictions, 7(1), 1–9.
