Терминология
Ревность
Что понимается под словом «ревность»?
Оксфордский словарь определяет «ревность» как «чувство или проявление обиженного подозрения, что партнер испытывает влечение к кому-то другому или связан с ним» (English Oxford Living Dictionaries, 2017). Это определение указывает на то, что именно вера в наличие соперничества является ключевым вопросом, а есть ли такое соперничество на самом деле, менее важно. Здесь важен страх потерять партнера или потерять свое место в привязанности партнера, будь то сексуальная измена или другие действия, которые считаются признаком утраты, и это должно вызывать страдания у ревнивого человека и/или партнера и разрушать его (De Silva P., 1997).
Как объясняют ревность эволюционные психологи?
В сексуальных отношениях ревность имеет то преимущество, что, по мнению эволюционных психологов, она обеспечивает полное и исключительное владение партнером, что позволяет распространять собственные гены за счет генов истинного соперника (Daly M, et.al., 1982).
Можно ли считать ревность нормальным проявлением чувств человека?
Ревности всегда уделяли много внимания, не только врачи, но, в первую очередь, писатели, причем большинство полагают, что ревность — одно из проявлений нормального чувства человека.
История ревности
Почему ревность проявляла себя на протяжении всей истории человечества?
Ревность — распространенное, но сложное чувство, которое проявляло и нередко доминировало над человечеством на протяжении веков.
Как понимали ревность Рибо и Фрейд?
Ревность у Рибо — сложное состояние, состоящее из удовольствия, гнева и огорчения. Фрейд в статье, впервые опубликованной в 1922 году, полагал, что ревность — одно из тех аффективных состояний, как и горе, которое можно описать как нормальное. Если кто-то кажется лишенным ее, то можно сделать вывод, что она подверглась серьезному вытеснению и, следовательно, играет все большую роль в его бессознательной психической жизни. Три слоя интенсивной «ненормальной ревности» или степени ревности можно описать как (1) конкурентную или нормальную, (2) проецируемую и (3) бредовую ревность.
Как классифицировали бред ревности?
Известно множество классификаций патологической ревности, начиная с французских и немецких психиатров XIX века. Между ними наблюдается значительное совпадение. Mairet (1908), Jaspers (1910) и Krafft-Ebbing (1891).
Эпидемиология ревности
Кто более склонен к ревности: мужчины или женщины?
Как мужчины, так и женщины склонны к ревнивым чувствам и поведению, и, следовательно, пол не играет здесь существенной роли. Кроме того, ревность является продуктом культуры и может различаться в разных культурах.
Причины ревности
Какие факторы способствуют появлению чувства ревности?
Идеи ревности запускаются такими факторами, как: работа супруга вне дома, взаимодействие с противоположным полом, привлекательность в восприятии человека с болезненной ревностью. Были обнаружены культурные различия, и ревность в межличностных отношениях встречается чаще в культурах, где сексуальное удовлетворение разрешено в браке, и в культурах, где больше ценится личная собственность (Harris CR., 2014).
Патологическая ревность
Как определяют патологическую ревность в современной психиатрии?
Это сложный эмоциональный комплекс, связанный с необоснованной подозрительностью к сексуальным и эмоциональным соперникам и страхом потерять партнера и отношения, проявляющийся в виде реакций в когнитивной, аффективной сферах и поведении (Tarrier, N., et.al., 1990).
Эпидемиология патологической ревности
Как часто встречается в практике врача психиатра патологическая ревность?
Ревность, как патологическая, так и встречающаяся у здорового человека, часто отмечается в обществе, но редко попадает в поле зрения психиатра. Ревность, особенно патологическая, в два раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Самая высокая распространенность патологической ревности была обнаружена среди пациентов, которые имели высшее или среднее образование, принадлежали к среднему социально-экономическому статусу и страдали шизофренией, часто сочетающейся с затяжной депрессией (Singh S., et.al., 2017).
Клиническая картина патологической ревности
Какими идеями и высказываниями может проявляться патологическая ревность?
Патологическая ревность, с точки зрения психиатра, может проявляться как доминирующие, навязчивые, сверхценные идеи или бред в структуре разных психических расстройств. К клинической симптоматике патологической ревности относится: постоянная или реже периодическая озабоченность мыслями и подозрениями пациента относительно верности партнера.
В каких случаях родственники больного с ревностью обычно обращаются к психиатру?
Доминирующие и даже сверхценные идеи ревности нередко проходят мимо психиатра, к нему обычно обращаются родственники больного, когда его поведение и высказывания, связанные с ревностью, явно становятся абсурдными, то есть тогда, когда речь идет о бреде.
Дифференциальная диагностика патологической ревности
Как отличить ревность здорового человека от болезни?
Здоровый человек может проявлять ревность в романтических отношениях в ответ на некоторые доказательства, но склонен изменять убеждения по мере появления новых доказательств и воспринимает единственного соперника, но болезненно ревнивый человек отказывается от любых противоречащих доказательств и может воспринимать более одного соперника, детально разрабатывая версию ревности.
Патологическая ревность в структуре психических расстройств
Является ли патологическая ревность отдельным психическим расстройством?
Патологическая ревность — синдром, который встречается при многих психических расстройствах. Бред ревности описан при сосудистых (атеросклероз сосудов мозга) заболеваниях, зависимости от психоактивных веществ (например, алкогольный бред ревности), шизофрении, последствиях органического поражения мозга (например, черепно-мозговой травмы, нейродегенеративных заболеваниях) и пр.
В структуре каких психических расстройств может встречаться бред ревности?
Патологическая ревность возможна при органических психозах, особенно при дисфункции лобных долей, параноидном психозе, алкоголизме, шизофрении и аффективных расстройствах или даже как побочный эффект фармакологических препаратов (Soyka M, et.al., 1991).
Смертность при патологической ревности
Почему ревнивые женщины больше склонны к суициду, чем ревнивые мужчины?
Женщины, страдающие болезненной ревностью, или партнеры болезненно ревнивого супруга, подвергаются более высокому риску самоубийства по сравнению с мужчинами (Singh S., et.al., 2017).
Этиология патологической ревности
Может ли склонность к ревности передаваться по наследству?
Роль наследственности в патологической ревности также отмечалась разными исследователями этого феномена.
Какие факторы способствуют появлению патологической ревности?
Замечено, что индивидуальные факторы, такие как травмирующий детский опыт, неуверенность, неадекватность, зависимость (тип личности, вещества, вызывающие зависимость, в частности алкоголь), прошлый опыт (собственные измены), гормональные нарушения (снижение уровня половых гормонов) играют важную роль в генезе патологической ревности.
Лечение патологической ревности
Какие психотропные препараты используются для лечения патологической ревности?
Для лечения патологической ревности обычно используются антипсихотики и антидепрессанты.
Какая психотерапия используется для лечения патологической ревности?
Когнитивно-бихевиоральная психотерапия также способствует избавлению от сверхценных и навязчивых идей ревности. Однако она может быть неэффективна при бреде ревности.
Бред ревности
Что понимается под бредом ревности?
Бред ревности или синдром Отелло — вариант паранойяльной (бредовой) ревности, характеризующийся ложными суждениями, абсолютной уверенностью в неверности партнера, что приводит к озабоченности сексуальными изменами партнера на основании необоснованных и незначительных доказательств.
Клиническая картина бреда ревности
Какие симптомы бреда ревности?
Бред ревности чаще всего встречается в большой психиатрии, за ним следуют сверхценные и навязчивые идеи. При бреде ревности больной обвиняет своего партнера в измене, не сопротивляется этой мысли; напротив, они постоянно пытаются подтвердить свои подозрения, например, просят своего партнера признать факт ревности. Такой больной может постоянно пытаться заставить или принудить своего партнера к сексу, регулярно проверять нижнее белье, простыни на наличие пятен биологических жидкостей. Диагноз не подлежит сомнению, если пациент подозревает своих партнеров в связях со многими людьми или близкими членами семьи.
Диагностика бреда ревности
Как быстро распознается бред ревности?
Интервал между временем, в течение которого появляются первые симптомы бреда ревности и впервые распознаются медицинским работником, как сообщается в литературе, составляет в среднем 4 месяца.
Причины бреда ревности
Почему в анамнезе пациентов с бредом ревности часто встречается злоупотребление алкоголем?
В общей сложности 20% пациентов с бредом ревности сообщают о злоупотреблении веществами, вызывающими зависимость, такими как алкоголь, марихуана, никотин, либо в настоящее время, либо в прошлом. Принято считать, что бред ревности может развиваться в структуре сердечно-сосудистых заболеваний (атеросклероз сосудов мозга), паранойи, шизофрении и, наконец, алкоголизма (по мнению Сербского, «ревность — клеймо алкоголизма»). Описаны и проявления ревности в структуре личностных или невротических расстройств, например, параноидного или обсессивно-компульсивного.
В чем особенности патологической ревности, возникшей в структуре расстройств обсессивно-компульсивного спектра?
При навязчивой ревности больной боится потерять партнера и опасается, что партнер будет неверен. Несмотря на то что известно об отсутствии доказательств, эта мысль повторяется, навязчива и эгодистонична, причем пациент пытается ей сопротивляться, за чем следует компульсивное сдерживание и заверения со стороны партнера (возможно вовлечение последнего в ритуалы).
Патогенез бреда ревности
Почему сексуальные дисфункции и снижение уровня тестостерона способствуют появлению патологической ревности?
Мои исследования, совместно с профессором Евгением Иосифовичем Терентьевым, показывают, что ревность имеет «органический очаг» в структурах мозга, более характерна для тех пациентов, которые в прошлом сами изменяли своему партнеру, имели гормональные нарушения, в частности, со стороны половых гормонов, особенно тестостерона, и низкий уровень сексуальной активности или сексуальные дисфункции. При этом сами пациенты были склонны к проявлению садизма, а партнер — мазохизма.
Психоз при болезни Паркинсона
Психоз при болезни Паркинсона может влиять на качество жизни больного и его окружения, включая тех лиц, которые заботятся о пациенте. Более того, психоз нередко является причиной госпитализации больных в психиатрические клиники или их помещения в специальные заведения, например, дом престарелых. По данным литературных источников не менее 20% пациентов, страдающих болезнью Паркинсона, имеют симптомы психоза. Как правило, психоз возникает на поздней стадии этой болезни, однако некоторые психозы могут присутствовать и на ранних стадиях болезни Паркинсона. Самыми распространенными симптомами психоза при здесь являются визуальные галлюцинации.
Эпидемиология бреда ревности при болезни Паркинсона
Как часто встречается при болезни Паркинсона бред ревности?
Частота регистрации бреда ревности при болезни Паркинсона варьирует в диапазоне 1–5% и в основном касается пациентов среднего возраста.
Классификация бреда ревности при болезни Паркинсона
Как классифицируют бред ревности при болезни Паркинсона?
На основании нейропсихиатрических оценок синдром Отелло подразделяется на следующие подгруппы: «больные с бредом», «когнитивно-консервативные пациенты с относительно ранним началом болезни Паркинсона» и «когнитивно-консервативные пациенты», у которых бред ревности появился вследствие приема дофаминергических препаратов различной продолжительности. Симптомы психоза могут появляться (1) вторично по отношению к факторам окружающей среды, отличным от болезни Паркинсона, таким как соматические заболевания, госпитализация, хирургическое вмешательство или прием препаратов, не имеющих отношения к дофаминергическим средствам; (2) изолированный синдром Отелло, возникший на фоне приема дофаминергических препаратов; (3) психоз, связанный с холинергическим эффектом заболевания или психоз, связанный с когнитивным снижением (редкий случай, поскольку бред ревности обычно возникает у относительно когнитивно сохранных пациентов); (4) психозы, связанные с аффективными расстройствами или «серотонинергическим психозом», такими как тревога, депрессия или их сочетание между собой.
Этиология и патогенез бреда ревности при болезни Паркинсона
Какую роль играют галлюцинации в развитии бреда при болезни Паркинсона?
Синдром Отелло обычно не представляет собой изолированное состояние, но часто сопровождается галлюцинациями, возникающими независимо от бреда ревности. Последний с сопутствующими галлюцинациями можно обнаружить у пациентов с болезнью Паркинсона, а галлюцинации без «когнитивной обработки» могут перерасти в более сложные и тяжелые симптомы психоза, включая бред. Напомним читателю, что патологическое сексуальное поведение или поведение с нарушением контроля за импульсами чаще встречаются у пациентов, которые используют агонисты дофамина.
Прием каких препаратов при болезни Паркинсона способствует возникновению бреда ревности?
Как известно, все дофаминергические препараты повышают вероятность (риск) появления психоза, в частности, бреда ревности, а также другие психотические симптомы (более молодые больные на фоне приема дофаминергических средств чаще демонстрируют бредовые идеи ревности). Ключевым дофаминовым рецептором, скорее всего, является D3-рецептор, поскольку именно рецептор дофамина D3 участвует в системе вознаграждения, влечения, эмоциональных и когнитивных процессах. Прамипексол является прямым агонистом D3, и использование этого препарата в качестве агониста является наиболее вероятной причиной возникновения бреда ревности (ропинирол или перголид также имеют сродство к рецептору D3). Однако четкая связь между продолжительностью приема или дозой агонистов дофамина и началом синдрома Отелло не считается доказанной. Сравнительно редко бред ревности возникает на фоне монотерапии леводопой.
Какой патогенез бреда ревности при болезни Паркинсона?
Патогенез бреда ревности исследован недостаточно. Психоз, вероятно, спровоцирован увеличением концентрации дофамина в мезолимбическом пути (тракте), что может потенциально вызвать нарушение мышления. Напомним читателю, что повышенная «дофаминергическая чувствительность» мезолимбического и мезокортикального трактов связана с генерацией психоза. Пациенты с болезнью Паркинсона, которые демонстрируют гиперсексуальность, показывают увеличение регионального накопления дофамина в правой медиальной височной области, фиксируемой с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, а после снижения дозы перголида это увеличение накопления дофамина исчезает. Более высокая плотность телец Леви в парагиппокампальной области и миндалине и α-синуклеина в лимбических областях также описано при болезни Паркинсона (PD). Более того, агонисты D3 индуцируют снижение кровотока в правой лобной доле. Дофаминергическое возбуждение лимбической области с ослабленной префронтальной стимуляцией может привести к ошибочному истолкованию сенсорного входа от нескольких ассоциированных полей коры, что может привести к психозу, включая бред ревности.
Лечение бреда ревности при болезни Паркинсона
Какими препаратами можно купировать бред ревности при болезни Паркинсона?
В принципе, лечение синдрома Отелло аналогично лечению психоза. Первым шагом терапии считается отмена или уменьшение дозы антипаркинсонических лекарств, и наилучшим вариантом является полная отмена агонистов дофамина или их замена эквивалентными дозами леводопы. Лечение может быть малоэффективным при относительной сохранности когнитивной сферы больных с бредом ревности и, особенно из-за быстрого начала абстинентного синдрома, вызванного отменой агонистов дофамина. Пациентам со стойкой бредовой симптоматикой можно дополнительно назначить клозапин или кветиапин. Ингибиторы ацетилхолинэстеразы могут усилить выраженность симптомов болезни Паркинсона, таких как тремор (по сравнению с атипичными антипсихотиками). Оланзапин, как сообщают разные авторы, неэффективен для купирования психоза и ухудшает двигательные функции при болезни Паркинсона. В апреле 2016 года FDA (Управлением по контролю за продуктами и лекарствами в США) был одобрен препарат пимавансерин в качестве нового терапевтического агента для купирования психоза при болезни Паркинсона. Пимавансерин действует как обратный агонист рецепторов серотонина 5-НТ2А и оказывает незначительное влияние на другие рецепторы, тем самым избегая ухудшения двигательных функций.
Выводы
Ревность — одно из проявлений нормального чувства человека.
Бред ревности — как психопатологический синдром встречается при сосудистых заболеваниях, алкоголизме, шизофрении, органическом поражении мозга.
Травмирующий детский опыт, неуверенность в себе, неадекватность, зависимость от психоактивных веществ, прошлый опыт, гормональные нарушения играют важную роль в генезе патологической ревности.
Литература
Терентьев Е.И. Бред ревности. 1982
Daly M, Wilson M, Weghorst SJ. Male sexual jealousy. Ethol Sociobiol 1982;3:11–27.
De Silva P. Jealousy in couple relationships: nature, assessment and therapy. Behav Res Ther 1997;35:973–85
English Oxford Living Dictionaries. Jealous [Internet] Oxford University Press; 2017
Harris CR. The evolution of jealousy. Am Sci 2004;92:62–71.
Shepherd, M. (1961). Morbid jealousy: Some clinical and social aspects of a psychiatric symptom. Journal of Mental Science, 107(449), 687-753.
Singh S., et.al. Phenomenology and predisposing factors of morbid jealousy in a psychiatric outdoor: a cross-sectional, descriptive study. Open J Psychiatry Allied Sci. 2017 Jul-Dec; 8(2): 129–135.
Tarrier, N., Beckett, R., Harwood, S., & Bishay, N. (1990). Morbid jealousy: a review and cognitive-behavioural formulation. British Journal of Psychiatry, 157(3), 319-326.
Soyka M, Naber G, Völcker A. Prevalence of delusional jealousy in different psychiatric disorders. An analysis of 93 cases. Br J Psychiatry 1991;158:549–53.
