Самоповреждение (self-harm)

Вместо введение  

Когда на прием к врачу приводят подростка, склонного к самостоятельному повреждению частей своего тела , например , с порезами на руках , то квалифированный врач понимает, что подросток это делает из-за невыносимого чувства тревоги или обиды, а его родители вполне справедливо опасаются за его жизнь подростка. Чем раньше мы разберемся с причинами такого поведения ребенка и чем раньше начнем его лечить , тем лучше будут результаты терапии, поскольку "болезнь не успеет "пустить корни" в характер, уже неправильно развивающейся личности подростка. Это self-harm - отдельное психическое расстройство. На самом деле, это опасное поведение обычно можно увидеть у больных с разными диагнозами , например, расстройствами депрессивного или тревожного спектров, задержкой развития и аутизмом, шизофренией и биполярном расстройстве, психосоматических расстройствах и неврологических заболеваниях. У меня нет сомнений, что на распространенность такого поведения  средства массовой информации и  социальные сети. Именно поэтому сотрудничество с этими источниками информации, вероятно, стоит считать обязанностью врача, который занимается лечением self-harm у людей разного возраста.  Спектр различных вариантов повреждений, которые наносит сам себе человек ( порезы, удары, вырывание волос и др. ) довольно широк , но при этом об этом не принято говорить. Психиатры и психологи для количественной оценки выраженности самостоятельных повреждений разработали немало шкал и вопросников , например, оценивающих мысли и частоту повреждений или уровень тревоги и агрессии, направленной человеком на себя. 

Чем опасно self-harm?

В дополнение к многочисленным последствиям, включая тяжелые рубцы, заражение инфекционными заболеваниями, и случайную смерть, пациенты , наносящие себе повреждения практикуют  поведение, которое повышает риск суицида, особенно у больных шизофренией. Такое поведениме часто предсказывают попытки суицида, особенно, у подростков. Однако, причинение себе вред и склонность к суициду необходимо дифференцировать на основе различий в намерениях, летальности, методах, распространенности, частоте и особенностях поведения.

В клинике доктора Минутко мы считаем, что self-harm:

• это - прямое, преднамеренное, повторяющееся, самостоятельное повреждение тканей тела, которое может вызвать кровотечение, синяки, боль,  рубцы, заражение инфекцией, случайную смерть.
• совершается без намерения  суицида, но способствует ему
• может использоваться в рамках инсценировки, у подростков используется с целями регуляции своего эмоционального состояния , достижения социальных преимуществ, таких как манипулирование другими или избегание ответственности.
• практиковалось в культурных или религиозных обрядов и нередко носило характер «заражения»
• фиксируется у детей (20%>), подростков (18%), лиц молодого (13%), среднего (6%) и пожилого (5%) возрастов
• факторами высокого риска самостоятельных повреждений в детском и подростковом возрасте мы считаем  женский пол и семейные конфликты между родителями, а в пожилом возрасте - одиночество
• встречается при расстройствах тревожного и депрессивного спектров, расстройствах личности, особенно, пограничном расстройстве, нарушениях пищевого поведения, злоупотреблении веществами, вызывающими зависимость, синдроме дефицита внимания и повышенной активности, аутизме, умственной отсталости и задержки развития, последствиях органического поражения мозга, шизофрении (40% случаев)
• коррелирует по своей частоте с потреблением веществ, вызывающих зависимость, с выраженностью депрессии и агрессией
• в два раза чаще отмечается в психиатрических больницах, чем в амбулаторных центрах
• в виде порезов, сопровождающихся кровотечением чаще встречается при пограничном расстройстве личности и нервной булимии, а также у лиц, склонных к тяжелой депрессии и суициду.
• повреждающие свое тело люди часто , но не всегда импульсивны, однако, те, кто имеет суицид, в анамнезе далеко не всегда склонны к импульсивному поведению.

• можно классифицировать на («латентные»): «классические» (порезы, передозировки, ожоги), «межличностные» (вступление в эмоционально или сексуально оскорбительные отношения) и «безрассудные» (преднамеренная потеря работы, опасное вождение, злоупотребление алкоголем), самоповреждения также  не связаны с нарушением принятия решений или торможением реакции (за исключением межличностного повреждения).

   

Лечение self-harm в клинике доктора Минутко

В каких условиях легче начинать лечение self-harm? 

Во избежание риска суицида мы предпочитаем начинать лечение пациентов с self-harm в стационаре, реже оно проводится амбулаторно

Какая средняя продолжительность активного лечения пациентов, практикующих самостоятельные повреждения своего тела? 

Средняя продолжительность активного лечения составляет 3 месяца, а средний  период последующего наблюдения- 12 месяцев 

Какие основные методы лечения пациента со склонностью к повреждениям своего тела используются в клинике Минутко?

Основными методами лечения пациентов таких пациентов мы считаем диалектическую коррекция поведения и познавательно-поведенческую терапию. Мы полагаем, что значения фармакотерапии обычно переоценивается, а физиотерапия, особенно, стимуляция определенных регионов мозг, обычно игнорируется. Также помогают лечению методы модуляции (физиотерапия + когнитивные тренинги), релаксации и инструментальной психотерапии , например , биологическая обратная связь.   При частых повреждениях своего тела  необходима кратковременная госпитализация подростка ( лучше вместе с кем-то из родителей, что практикуется в нашей клинике на протяжении всего ее существования) 

Психотерапия 

Какие цели достигаются с помощью психотерапии пациента с self-harm?

   Бессмысленно лечить поведение пациента склонного к повреждением самого себя  без серьезной и продолжительной психотерапии. При этом важно лечить не только пациента , но и членов его семьи ( обязательно фокусируясь на межличностных отношениях ) , а также без групповой психотерапии. Она необходима для развития позитивного образа себя, эффективности взаимодействий с другими людьми и навыков регуляции эмоций. Познавательно-поведенческая терапия, диалектическая терапия поведения и и терапия, основанная на ментальности, особенно,эффективны среди подростков на ранних стадиях возникновения этого расстройства и даже снижает риск самоубийства в дальнейшей жизни. 

Физиотерапия 

Какие методы физиотерапии используются для лечения self-farm в клинике Минутко? 

Достаточно эффективно лечения Self-harm с помощью фокусированной стимуляции мозга, например, транс-краниальной магнитной стимуляции, правда перед этим необходимо получить с помощью магнитно-резонансной томографии детальную информацию о состоянии связей между структурами мозга, их размерами и состоянием мозга в состоянии покоя и при решении определенных задач

Фармакотерапия 

Какая фармакотерапия рекомендуется для лечения склонности к повреждениям самого себя?

Обычно для лечения пациентов , склонных к повреждениям, мы иногда назначаем, но, конечно, всегда после получения результатов объективных исследований ( электроэнцефалография, нейронный тест и др.) антипсихотики второго поколения. При наличии показаний мы также можем назначить таким пациентам налтрексон и местные анестетики. За рубежом  для лечения этого расстройства рекомендуют использовать менее распространенные для этой цели препараты, такие как клонидин, н-ацетилцистеин, рилузол.

Какую роль в лечении самоповрждений играют психотропные препараты? 

Мы сравнительно редко и на короткий срок назначаем пациентам с самовреждениями антидепрессанты, поскольку неясно, влияют ли даже антидепрессанты нового поколения на повторные попытки самоповреждений. 

Как влияют на риск самоповреждений седативные и снотворные препараты?

Известна корреляция между приемом седативных препаратов и повышенным риском самоубийства.  Снотворные препараты вызывают 4-х кратный всплеск суицидальных мыслей, сопровождающийся ростом предполагаемых самоубийств и попыток самоубийства, связанных с антипсихотическими или седативными-снотворными препаратами (Carlsten A, Waern M., 2009). Показано, что бензодиазепины повышают риск самоубийства среди больных шизофренией. Частота суицидального поведения, связанного с золпидемом и апразоламом, превышает частоту суицидальных мыслей. Однако, пациентам могут быть полезны ( назначаемых по результатам объективных тестов) некоторые препараты , влияющие на уровень гамма - аминомасляной кислоты в тканях мозга ( уменьшение уровня тревоги и беспокойства).

Как влияют на риск self-harm противоэпилептические препараты? 

В 2008 году FDA выпустило предупреждение, основанное на метаанализе, включавшем более 40 000 человек, подчеркивая потенциальную возможность увеличения частоты самоубийств при приеме противоэпилептических препаратов. Это предупреждение касалось таких препаратов, как карбамазепин, габапентин, ламотриджин, прегабалин, окскарбазепин и другие (Hesdorffer D., Kanner A, 2009). Однако, ацетат эсликарбазепина, перампанел, бриварацетам, каннабидиол и саквинавир , уменьшают выраженность импульсивности и не увеличивают риск суицидальных мыслей или поведения (Kleim P., et. al., 2021).

Почему нельзя использовать противоспалительные препараты при лечения пациентом, склонных к самоповреждениям? 

Ацетаминофен, ибупрофен, амлодипин и метформин входят в двадцатку лучших препаратов с заметной частотой сообщений о побочных эффектах, связанных с суицидальным и самоповреждающим поведением. Амлодипин демонстрирует самый высокий для завершенного самоубийства, а ацетаминофен выделяется с самым высоким зарегистрированным числом случаев. Исследование, основанное на FAERS, выделяет ацетаминофен, прометазин, амлодипин, кветиапин и метформин как наиболее часто используемые препараты в случаях преднамеренного самоотравления (Fusaroli M, et. al., 2023).  

Антидепрессанты 

Какое влияние оказывает на пациентов склонных к самоповреждениям антидепрессанты? 

.Молодым людям от 16 до 20 лет, принимающим антидепрессанты, необходимо проявлять особую осторожность в плане риска усиления самостоятельных повреждений. Однако, стоит отметить, что, несмотря на известную связь многих антидепрессантов с суицидальными мыслями или поведением, популяционные исследования подчеркивают снижение риска самоубийства, связанного с длительным лечением с использованием селективных ингибиторов обратного захвата серотонина ( в первые недели приема возможно усиление суицидальных мыслей и повреждений, что требует осторожности и внешнего контроля за поведением подростка). Более того, суицидальные мысли или поведение, связанные с антидепрессантами, могут коррелировать с повышенной активностью пациента, не диагностированным биполярным расстройством или неадекватной реакцией на антидепрессанты (Courter P., et. al., 2014). 

Антипсихотики 

Как влияют на больных self-harm антипсихотики? 

Для антипсихотиков зарегистрирована более низкая частота повторения самоповреждений (21%) по сравнению с плацебо (75%). Однако не было никаких доказательств разницы между антипсихотиками по сравнению с другим препаратом сравнения/дозой для терапии самоповреждений. В то же время, есть работы, в которых утверждается, что кветиапин, оланзапин и арипипразол вызывают большое количество зарегистрированных нежелательных явлений, связанных с попытками самоубийства или преднамеренным повреждением самого себя.  Исследование с участием более 90 000 людей с шизофренией в Швеции и Финляндии показало, что клозапин, единственный антипсихотический препарат, который значительно снижает риск самоубийства по сравнению с пациентами, не принимающими лекарства.  По показаниям и отсутствии противопоказаний клозапин и препараты лития в первую очередь, правда, они должны применяться в кризисные моменты, правда на относительно короткий отрезок времени 

Лечение self-harm при аутизме 

Какие методы лечения мы используем для устранения самоповреждений при аутизме? 

В литературе можно встретить обзор об эффективности "прикладного поведенческого анализа" (ABA) и фармакотерапии для лечения агрессии, связанных с расстройствами аутистического спектра (Matson, J. etal., 2011). Поскольку такое поведение обычно имеет четкие  предпосылки, коррекция поведения, такие как ABA, используются для их устранения, с одновременной фармакотерапией, применяемой, когда экологические факторы не поддаются идентификации или когда проблемное поведение очень серьезное. Арипипразол был одобрен (FDA) для лечения раздражительности, связанной с аутизмом у детей. Акустическая музыка с вибрацией (музыкальная терапия, включающая вибрации, передаваемые через специально разработанные динамики, встроенные в кресло, кровать или другое оборудование) в сеансах по 10–20 минут дважды в неделю в течение 5 недель урежают частоту и чменьшают тяжесть повреждающего поведения у пациентов с аутизмом и стереотипное и агрессивное поведение и пациентов без аутизма ( Lundqvist L-O, et.al., 2009). 

Терминология 

Какое современное определение термина «самоповреждение»?

В литературе можно встретить пестрый и широкий спектр терминологий, касающийся самоповреждений или поведения, приводящего к повреждениям себя, например, «синдром самоповреждения», «преднамеренное самоповреждение», «самоповреждение» и «увечье самого себя» (Serafini, G. et al., 2017). Иногда разные термины использовались взаимозаменяемо для обозначения одного феномена, а в других случаях один термин применялся для характеристики нескольких и достаточно разных феноменов. Наиболее часто самоповреждение определяется как прямое, преднамеренное, повторяющееся, социально неприемлемое повреждение или вред собственным тканям тела без суицидального или стремления к смерти намерения (Nock M., et.al., 2006).  Люди, которые наносят себе увечья, как правило, переживает высокий уровень негативных эмоций и склонны к ярко выраженным негативным эмоциям., чем те, кто не наносит себе увечий.  Подобно взрослым, подростки повреждают себя, в первую очередь, для того, чтобы снять напряжение и эмоциональную боль и избежать негативных эмоций. Отсутствие согласия относительно терминологии всегда ограничивало количественную и качественную оценку самоповреждений, а также понимание и поиск причин этого явления.

Есть ли смысл отличать поведение, характеризующееся самоповреждением от суицидального поведения?

Большинство психиатров определяет самоповреждение, как «самоотравление или самоповреждение, независимо от очевидной цели акта» (National Collaborating Centre for Mental Health, UK, 2004) и, следовательно, не делает различий между поведением с суицидальным намерением и без него. Несмотря на то, что между самоповреждением и суицидальным поведением существует некоторое пересечение симптомов, признание самоповреждений и суицидального поведения как отдельных психопатологических феноменов подтверждается различиями причин, самоповреждений, например, если они отмечались в структуре разных психических расстройств, метода самоповреждения и результата.

Что такое «прямое самоповреждение»?

Самоповреждение иногда определяется как прямое, повторяющееся, социально неприемлемое повреждение тканей тела без суицидального намерения (Nock MK., 2010). В англоязычной литературе подчеркивается «преднамеренность» самоповреждения, включающее в себя все действия по самоповреждению, независимо от суицидальных намерений (Hawton K, et al., 2015).

Что такое косвенное самоповреждение?

Сексуальное самоповреждение и «косвенное самоповреждение» являются недавно признанными формами самоповреждения, которые может быть трудно распознать по сравнению с легко идентифицируемым поведением, таким как порезы. Косвенное поведение, недостаточно исследовано в литературе — это вредное пренебрежение собой или нанесение себе вреда, прямое или косвенное. Такое поведение может быть косвенным, например, выход на дорогу без проверки безопасности, провоцирование драк с целью подвергнуть себя вреду, прогулки в одиночку в районах, которые считаются опасными, или присоединение к членам банды с целью подвергнуть себя опасности и т.д.

Что понимается под термином "эффект социализации"?

"Эффект социализации" может объяснить девиантное поведение подростков, такое как употребление алкоголя и наркотиков, сексуальное поведение и другие правонарушения, включая рискованное для здоровья поведение. "Эффект социализации" гласит, что определенное поведение или отношение сверстников сильно влияет на поведение и отношение других сверстников в той же группе. Учитывая тенденцию к самоповреждению подростков в реальной жизни и в Интернете, самоповреждение теперь является субкультурой подростков, которая помогает им сформировать чувство товарищества в дополнение к его традиционному использованию в качестве неадаптивной стратегии совладания со стрессом.

Что такое самоповреждение без суицида?

Не суицидальное самоповреждение определяется как «другие состояния, которые могут быть в центре внимания психиатров». Это относится к преднамеренному самоповреждению тела, которое может вызвать кровотечение, синяки или боль (например, порезы, ожоги, удары) без суицидальных мыслей и намерений (Nock, M. K., 2009). Такое самоповреждение более распространено в подростковом возрасте у девушек, обычно в 12–14 лет. Наиболее распространенными не суицидальными повреждениями считаются удары/порезы, выдергивание волос, щипки, кусания и сильное царапание.

Что такое «гемомания»?

Под «гемоманией» можно понимать специфическое расстройство контроля над импульсами, которое включает в себя поведение, связанное с желанием крови, такое как видение крови, кровопускание или ее питье (Kandeğer, A., et al., 2021). Среди лиц с несуицидальным самоповреждением распространенность гемомании составляет 43%, в то время как диагноз гемомании рассматривается в 30% случаев. Больные с диагнозом гемомании продемонстрировали большее количество сопутствующих психических расстройств, большую распространенность попыток самоубийства и более выраженные симптомы депрессии, тревоги и стресса по сравнению с группой без диагноза гемомании.

Что понимается под термином «поведение, направленное на самоповреждение»?

«Поведение, направленное на самоповреждения» (self-harm) - это достаточно широкий спектр нарушений поведения, при котором человек напрямую и преднамеренно наносит вред собственному телу. Например, оно включает «несуицидальное самоповреждение» (NSSI), когда человек наносит вред тканям своего тела без намерения умереть (Nock M., et al., 2006).

История

Когда и кем была написана первая научная статья о самоповреждении?

Первая научная статья о самоповреждении была опубликована в 1846 году (Bergmann G. H., 1846) и лишь только после описания «синдрома порезов запястья» в 60-х годах прошлого века заметно прибавилось число исследований этой проблемы, причем, феномен социального «заражения самоповреждениями» исследовался в разных условиях (Jarvi S, et al., 2013).

Классификация 

Как классифицировать агрессию, направленную человеком на самого себя? 

Агрессивные мысли по отношению к самому себе и поведение, направленное на повреждения своего тела (SITB) варьируются от не суицидального повреждения себя  (NSSI), которое совершается без намерения умереть, до суицидального поведения, при котором у человека есть хоть какое-то намерение умереть. Хотя NSSI и суицидальное поведение следует различать с точки зрения мотивации/намерения и серьезности реализуемого повреждения , между этими двумя видами поведения существует значительное  совпадение , что подтверждает опыт работы служб неотложной помощи. Исследования показывают, что подростки с NSSI  имеют трудности с регуляцией своих эмоций.

Эпидемиология самоповреждений 

Какая распространенность повреждений своего тела у взрослых и подростков

Нанесение себе повреждений отмечается у 6%  взрослых и 16%–18% среди подростков в общей популяции населения.  По сравнению с подростками, показатели намного ниже среди молодых людей (13,4%) и пожилых людей (5,5%) (Swannell SV, et al., 2014). Однако, распространенность этого феномена может достигать 40%–80% среди пациентов психиатра (Klonsky, E. D., 2011). 

Какая распространенность self-farm у подростков? 

Глобальные опросы показали, что от 10% до 20% подростков сообщали о суицидальных мыслях и попытках самоубийства в течение последнего года. Средний возраст начала не суицидального поведения варьирует от 12,5 до 13 лет, причем, почти у половины пациентов в дальнейшем будут фиксироваться повторяющиеся эпизоды таких повреждений. Подобно взрослым, подростки наносят себе повреждения в первую очередь для того, чтобы снять напряжение и эмоциональную боль и избежать негативных эмоций. Несмотря на то, что распространенность агрессивного поведения, направленного на себя (SITB) до полового созревания невелика, эти симптомы перерастают в достаточно распространенную модель поведения в подростковом возрасте. В большой выборке подростков из европейских стран общая распространенность прямого поведения, направленного на повреждением своего тела  (независимо от суицидальных намерений) в течение жизни составила около 27,6%. В детских и подростковых психиатрических больницах распространенность NSSI достигает еще большей цифры - 60% госпитализированных пациентов. Около 25% подростков сообщают о членовредительстве, при этом уровень self-harm среди девушек выше, чем среди юношей. Наиболее часто мы видим здесь легкие формы , такие как «кусание губ», выдергивание волос», ковыряние ран" и «удары самого себя, реже подростки говорят о более рискованных методах, например , таких как «порезы на предплечье». 

Какие способы self-harm встречаются чаще всего?

Большинство людей, занимающихся не суицидальным повреждением своего тела, используют несколько способов - в первую очередь порезы и царапины, прижигания и укусы (70%–90%), удары головой о предметы, приводящие к прямому повреждению кожи, мышц или костей (21%–44%) и самосожжение (15–35%) (Selby E., et al., 2015). 

Как часто встречаются самоповреждения у амбулаторных больных терапевтического профиля и с каким поведением они обычно коррелируют?

У амбулаторных пациентов, страдающих от внутренних болезней баллы по самоповреждению в значительной степени коррелируют с экстернальным агрессивным поведением (Sansone R., et al., 2013). Употребление веществ, вызывающих зависимость, особенно, гашиша (марихуаны), также рассматривается как фактор риска self-harm и смертности среди молодых людей.

В каком возрасте обычно появляется стремление к самоповреждениям?

Самоповреждение, как правило, начинается в раннем подростковом возрасте, как правило, в возрасте 12–14 лет. Мета-анализы исследований свидетельствуют о 2,9–69,6% распространенности таких  повреждения в течение жизни у детей и подростков, варьирующейся в зависимости от выборки и методов оценки, и оценивают общую распространенность этого расстройства в течение жизни на уровне 22,1% (Lim K., et al., 2019). В последнее время подростки начали делать фотографии самоповреждений и загружать их в социальные сети или формировать кибер-сообщества self-harm, такие как «ja-hae-gye» или «ja-hae-ruh». В отличие от показателей самоубийств, показатели госпитализации self-harmвыше у женщин, чем у мужчин в большинстве стран , при этом пик заболеваемости приходится на молодых людей в возрасте до 24 лет.

Камилла Клодель

«Сидящая на корточках женщина»
(1884-1885)

Насколько распространено self-harm у детей?

Self-harm распространено среди детей с нарушением развития нервной системы; в зависимости от конкретных нарушений частота самостоятельных повреждений своего тела колеблется, но иногда достигает почти 100%. Выявлено несколько факторов риска, включая тяжесть заболевания, дефицит речи и навыков повседневной жизни, повышенная двигательная активность и импульсивность, сенсорные и двигательные нарушения, стереотипные движения, нарушение сна и, что наиболее важно, определенная степень умственной отсталости. Действия, напоминающие такие повреждения могут наблюдаться уже в возрасте 6 месяцев у детей с нарушениями развития, приобретая явное выражение к возрасту 5 лет и даже сохраняться на протяжении всей жизни. При расстройствах спектра аутизма self-harm встречаются в 3-4% случаев (Blanchard A., et al., 2021). Попутно заметим, что, 28% людей с расстройствами аутистического спектра имеют сопутствующее расстройство дефицита внимания и гиперактивности 20% - сопутствующие тревожные расстройства и 11% - сопутствующие депрессивные расстройства (Lai, M. C., et al., 2019). В детской и подростковой психиатрии подростки часто сообщают о достаточно высокой частоте self-harm и , вероятно, 5 случаев в год - здесь, возможно, самый низкий предел для подростков. Одним из возможных объяснений того, почему самоповреждения чаще встречается у девочек, чем у мальчиков, может быть то, что мальчики традиционно менее склонны признавать эмоциональные аспекты самоповреждения и менее мотивированы к таким поступкам.

Насколько распространены не суицидальные повреждения среди амбулаторных и стационарных пациентов психиатра?

Литературный обзор выявил распространенность self-harm в 38,9% среди молодых людей, 4%–23% среди взрослых, 11% и 21,5% среди амбулаторных и стационарных пациентов психиатрических учреждений соответственно (Arnold, S., et. al.,2022).

Самоповреждения в религиозных культах

Василий Коновалов

«Хлысты»
(1904)

Почему самоповреждение было популярным в религиозных обрядах?

Самоповреждение практиковалось в обстановке культурных или религиозных обрядов античности, например, в культе Аттиса (согласно элегиям, Аттис — сын фригийца Калая, переселился в Лидию и учредил оргии. Зевс наслал на поля кабана, который умертвил его. По другой версии, Аттис пришёл в безумие и отсёк себе половые органы). В России самоповреждениями и самобичеваниями занимались члены секты хлыстов. Самоповреждение практикуется в контексте религии или определенных культов, например, самобичевание не только в секте хлыстов, но и в крупных религиях или другие формы самоповреждения у коренных народов, поддерживающих традиции и образ жизни ранней культуры. Известна связь между самоповреждениями и различными формами модификации тела, то есть по эстетическим причинам.

Самоповреждения в субкультурах

Что понимается под термином «эффект социализации»?

«Эффект социализации» может объяснить отклоняющееся от нормы поведение подростков, такое как употребление алкоголя и наркотиков, сексуальное поведение и другие правонарушения, включая рискованное для здоровья поведение. «Эффект социализации» гласит, что определенное поведение или отношение сверстников сильно влияет на поведение и отношение других сверстников в той же группе. Учитывая тенденцию к самоповреждению подростков в реальной жизни и в Интернете, самоповреждение теперь является субкультурой подростков, которая помогает им сформировать чувство товарищества в дополнение к его традиционному использованию в качестве неадаптивной стратегии справляться со стрессом.

В чем опасность «социального заражения» самоповреждениями и в каких субкультурах оно практикуется?

Любое так называемое социальное заражение, вероятно, играет роль в первоначальном контакте с практикующими самоповреждения. Поддержание его часто опосредовано внутриличностными функциями. Кроме того, были показаны связи между возникновением и частотой самоповреждений и принадлежностью к альтернативным молодежным культурам, например, субкультуре готов.
 

Самоповреждение как проявление психического расстройства

Можно ли сказать, что повреждение своего тела всегда связано с психическим расстройством? 

Несмотря на то, что  NSSI может проявляться без психического заболевания, оно часто связано с эмоциональными отклонениями и проблемами поведения. Такие пациенты обычно отличаются выраженным страданием. Кроме того, NSSI связано с аффективными расстройствами  и расстройствами личности, особенно с пограничным расстройством личности. 

При каких соматических заболеваниях может наблюдаться склонность к самоповреждениям? 

Высокий уровень малоподвижного образа жизни и самоповреждений наблюдается у людей с астмой, ринитом и экземой., причем, физическая активность в этих случаях снижает риск самоповреждений. 

Можно ли считать самоповреждение отдельным психическим расстройством?

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных с болезнью (ICD-10) самоповреждение квалифицируется, как симптом и не определяется как независимая болезнь (расстройство). Самоповреждение встречается в контексте различных психических расстройств, но отмечается в некоторых случаях и у здоровых людей. Американская классификация DSM-5 определяет самоповреждение как отдельной расстройство, используя критерий частоты (более пяти дней в течение предшествующих 12 месяцев). Немецкие руководства также рассматривают возникновение на протяжении 5 или более дней в течение 12 месяцев как повторяющееся самоповреждение, причем оценивают его распространенность у подростков на уровне 25-35% (Plener PL, et al., 2009). ICD-11 в настоящее время не включают никаких предложений по независимому диагнозу, но они включают описание самоповреждений как «преднамеренное самоповреждение тела, чаще всего порезы, царапины, ожоги, укусы или удары, с ожиданием, что травма приведет лишь к незначительному физическому вреду».

Какая распространенность самоповреждений при разных психических расстройствах?

У пациентов с расстройством шизофренического спектра распространенность самоповреждений и не суицидального самоповреждения в течение жизни в настоящее время не определена. Однако, по данным мета-анализа, разные варианты повреждения тела среди больных с психозами достигают 40% (Lorentzen E., et al., 2022). В то же время, поведение, направленное на свое тело,  встречается при депрессии, тревожности, расстройстве пищевого поведения, злоупотреблении веществами, вызывающими зависимость, синдроме дефицита внимания и повышенной активности, аутизме, последствиях органического поражения мозга, пограничном расстройстве личности и синдроме посттравматического стрессового расстройства (Taylor, P. J, et al., 2013). 

Какие психические расстройства чаще всего сопровождаются самоповреждениями? 

Поведение ассоиированное с повреждениям у себя частей тела, тесно связано с различными психопатологическими синдромами и может быть включено в разные психические расстройства. Например, симптомы расстройств тревожного и депрессивного спектров были больше связаны с самоповреждением. У тех, кто наносил себе увечья, было больше симптомов пограничного расстройства личности.   Не суицидальные самостоятельные повреждения часто сочетается с пограничным расстройством личности, диссоциативными расстройствами, расстройствами настроения, расстройствами пищевого поведения, расстройствами, связанными с употреблением веществ, вызывающих зависимость и симптомами тревоги, депрессии и стресса. Самоповреждения связано с различными психопатологическими симптомами и может быть включено в разные психические расстройства. Например, симптомы расстройств тревожного и депрессивного спектров   связаны с самоповреждением, особенно, если у тех, кто наносит себе увечья, больше симптомов пограничного расстройства личности. 

Нарушения сна 

Многие психиатры подчеркивают важность лечения соматических симптомов и проблем со сном для предотвращения самоповреждения. В частности, проблемы со сном не только отражают сильное эмоциональное возбуждение или психологическую боль, но также способствуют появлению нестабильного настроения и способом борьбы с ним. 

Зависимость от психоактивных веществ 

Как склонность к повреждениям частей своего тела связана с потреблением психоактивных веществ? 

Известно, что более высокие баллы по депрессии связаны с самоповреждением, а также с употреблением алкоголя/наркотиков (Plener, P. et.al., 2015). Также была обнаружена положительная связь между самоповреждением, агрессией и потреблением как алкоголя, так и никотина у студентов колледжей (Andersson, M., et.al., 2013), причем, чрезмерное употребление алкоголя было особенно сильным фактором риска повторного самоповреждения. 

Суицид

Насколько часто повторяющиеся самоповреждения могут закончиться суицидом? 

   Дополнительным фактором риска считается сильная связь между NSSI и суицидальным поведением. В некоторых случаях NSSI является мощным предиктором попыток самоубийства, что подчеркивает важность предотвращения такого поведения. Подростки, которые сообщали о частых суицидальных мыслях, показали 18-кратный повышенный риск NSSI. Выявлено, что прекращение самоповреждающего поведения снижает риск суицидальных мыслей и поведения у подростков и, следовательно, способствует снижению дальнейшего суицидального поведения, которое можно определить как суицидальные мысли, суицидальные планы, суицидальные попытки и завершенные суициды. 

Какой интервал времени обычно отделяет самоповреждения от суицида?

 Суицидальное поведение имеет тенденцию повторяться и может быть предвестником завершения самоубийства. Переход между различными самоповреждающими мыслями и поведением происходит довольно быстро, и считается важным интервалом , который следует учитывать для профилактики суицида,  особенно , в период от 6 до 12 месяцев после возникновения суицидальных мыслей . Таким образом, неотложная помощь имеет решающее значение для профилактики и лечения рецидивов суицидальных мыслей. Исследования происхождения суицидального поведения предполагают, что оно является семейным, и ответственность за суицидальное поведение в семьях, по-видимому, передается независимо от самого психического расстройства. Кроме того, суицидальная попытка и суицидальное завершение друзей считается фактором риска собственного суицидального поведения . Недавняя попытка самоубийства друга является важным прогностическим индикатором будущей попытки самоубийства. Кроме того, подверженность самоповреждающему поведению членов семьи и друзей связана с самоповреждающим поведением подростков. Сообщается, что NSSI подростков ассооированы с растущим восприятием участия друзей в попытках самостоятельного лечения депрессии.

Задержки психического развития 

Типично ли для нарушений развития нервной системы повреждение своего тела? 

Самоповреждения также бывают связаны с нарушениями развития нервной системы - группой расстройств, поражающих примерно 1-2% населения в целом, вызваны изменениями в развитии головного мозга, которые приводят к когнитивным изменениям и нарушениям поведения, сенсорным и моторным изменениям, а также нарушениям речи.  Нарушения развития нервной системы охватывают гетерогенную группу расстройств, включая, помимо прочего, синдром Смита-Магениса, болезнь Леша-Нихана, синдром Крик-дю-Ша, синдром Прадера-Вилли, первазивные нарушения развития, синдром ломкой Х-хромосомы, синдром Ретта, синдром Корнелии де Ланге., и синдром Дауна. 

Аутизм

Как часто больные аутизмом наносят себе повреждения? 

Самоповреждение может быть фактором повышенной смертности от травм у больных с аутизмом, учитывая тот факт, что они подвержены более высокому риску самоповреждений, суицидальных мыслей и самоубийства, однако, предполагаемые коэффициенты шансов самоповреждения у этих пациентов варьируются в широком диапазоне (от 0,86 до 18,76%) (Tani, M., et.al., 2012). Самоповреждающее поведение, такое как удары по рукам, самопорезы или выдергивание волос, распространено среди больных аутизмом, с предполагаемой распространенностью 42% (Steenfeldt-Kristensen, C., et.al., 2020). Ауттизм связан с почти трехкратным увеличением риска самоповреждения среди мальчиков с этим расстройством. Однако, абсолютный риск самоповреждения среди девочек с аутизмом был аналогичен мальчикам, а показатели заболеваемости самоповреждением  намного выше среди девочек (1,5% по сравнению с 0,3% у мальчиков) (Widnall, E., et.al., 2022). 

Какие инструменты предложены для оценки риска и выраженности самоповреждений при аутизме?

Опросник самоповреждающего поведения (SIB-Q) - это 25-пунктовый, используемый врачом  - психиатром инструмент, который оценивает самоповреждающее поведение, физическую агрессию по отношению к другим, уничтожение имущества и другие виды патологического поведения. Каждому пункту присваивается балл от 0 (не проблема) до 4 (серьезная проблема), в результате чего общий балл составляет от 0 до 100. Однако, этот опросник является необщепризнанным инструментом, и как таковые его психометрические свойства, включая надежность и валидность, неясны (McDougle, C., et.al., 1998).

Какие причины лежать в основе самоповреждений при аутизме? 

Самоповреждение и агрессия у людей с расстройствами аутистического спектра выполняет некоторую функцию (например, чтобы получить внимание, избежать решения задач или требований, получить ощутимое подкрепление, искать ощущения/новизну), которая приводит к последствиям, подкрепляющим такое поведение. Последнее часто вызывается каким-либо типом антецедента. Например, молодая женщина с аутизмом в ответ на указание или напоминание о необходимости принять душ со стороны близкого человека (антецедент) может начать кричать и бить себя или стоящего раядом  (поведение), заставляя человека отменить напоминание о необходимости принять душ и предложить альтернативное, более желаемое занятие (последствие). В этом случае агрессия аутиста фактически служит для того, чтобы обеспечить побег от задачи/требования принять душ, и приводит к получению ощутимого подкрепления (более желаемой активности), побуждая человека повторять это поведение каждый раз, когда его просят принять душ (положительное подкрепление агрессивного поведения путем предоставления вознаграждения, повышает частоту поведения; отрицательное подкрепление агрессивного поведения путем устранения нежелательного стимула/требования принять душ). Другим примером может служить мужчина с аутизмом , который часто пробивает дыры в стенах, когда чувствует себя «скучающим» (предшествующая ситуация), побуждая агрессивное разрушение имущества (поведение), которое вызывает немедленное удовлетворение от нового ощущения проникновения через штукатурку/гипсокартон (следствие). В этом случае агрессия фактически служит для того, чтобы создать подкрепляющее новое ощущение, которое впоследствии увеличивает частоту агрессивного поведения. Таким образом, поведенческая терапия снижают агрессию у взрослых с аутизмом путем предоставления положительного подкрепления желаемого поведения и минимизации непреднамеренного (положительного или отрицательного) подкрепления нежелательного поведения. Предоставление частых, значимых, ощутимых подкреплений (например, еда, время с любимым животным или близким человеком) для желаемого поведения (например, отсутствие агрессии) при игнорировании или предоставлении нейтральных ответов на нежелательное поведение (агрессию). 

С какими психическими расстройствами, сопровождающими самоповреждения, часто сочетается аутизм? 

Оценки распространенности показывают, что 28% людей с аутизмом имеют сопутствующее расстройство дефицита внимания и гиперактивности, 20% - тревожные расстройства и 11% - депрессивные расстройства (Lai MC, et.al., 2019). Эти диагнозы связаны с более высоким риском самоубийства и повышенной распространенностью самоповреждения.  

Психоневрологические и соматические расстройства у подростков

Какие расстройства у подростков способствуют повреждениям своего тела? 

Обращает на себя внимания повышенная чувствительность и склонность к депрессии подростков с самоповреждениями , общие проблемы со здоровьем , например, дисфункция вегетативной нервной системы или ослабленный иммунитет , а также нарушения сна. Склонны к самоповредждениям и подростки с формирующимся пограничным расстройством личности. Частые самоповреждения у подростков повышают порог болевой чувствительности и тем самым и увеличивают риск самоубийства. 

Расстройства личности 

Можно ли предсказать развития пограничного расстройства личности у подростков с порезами своих рук? 

Повреждения своего тела среди подростков  считается фактором риска развития пограничного расстройства личности. Повторяющиеся рецидивы self harm является диагностическим критерием пограничного расстройства личности (American Psychiatric Association, 2013). 

Синдром Туретта

Как часто больные с синдромом Туретта наносят себе повреждения? 

При синдроме Туретта оно коррелирует с выраженностью тиков и встречается у 40% больных этой патологией. Тяжелые самоповреждения здесь связаны с эпизодическими вспышками ярости и рискованным поведением (Mathews C., et al., 2004), а пациенты менее склонны признавать эмоциональные и мотивационные аспекты самоповреждения.

Гемомания 

Какие психические расстройства сопровождаются самоповреждениями с желанием видеть свою собственную кровь?

Желание видеть свою кровь - поведение, которому не уделялось достаточного внимания в психиатрии и которое относительно мало известно. При изучении литературы становится очевидным, что существуют и другие, более пагубные формы поведения, которые демонстрируют перекрывающиеся симптомы с желанием увидеть кровь. Точное положение этих форм поведения в психиатрической литературе остается неопределенным.

Элизабетта Сирани

«Порция, ранящая бедро»
(1664)

Порция ранит бедро - сцена из римской истории. Порция Катонис была женой Брута, и, возможно, была замешана в заговоре с убийством Юлия Цезаря. Плутарх пишет, что она натолкнулась на своего мужа, размышляющего об убийстве, но он не станет рассказывать ей о своих проблемах, опасаясь, что она раскроет заговор под пытками. Чтобы доказать свою способность противостоять физической боли, Порция порезала бедро и целый день страдала в тишине (несмотря на озноб и жар). Затем она вернулась к своему мужу с доказательством того, что она может хранить секреты. По сути, она берет свою кровь, чтобы войти в мир мужчин. Это политическая картина для Сирани, предназначенная для того, чтобы показать, на что должны идти женщины, чтобы воспринимать их всерьез.

Диагноз самоповреждений

Как квалифицируется самоповреждение в американской и европейской психиатрии?

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных с болезнью (ICD-10) самоповреждение квалифицируется, как симптом и не определяется как независимая болезнь (расстройство). Не суицидальное самоповреждение определяется как «другие состояния, которые могут быть в центре внимания психиатров». Это относится к преднамеренному самоповреждению тела, которое может вызвать кровотечение, синяки или боль (например, порезы, ожоги, удары) без суицидальных мыслей и намерений (Nock, M. K., 2009). Самоповреждение встречается в контексте различных психических расстройств, но отмечается в некоторых случаях и у здоровых людей. Американская классификация DSM-5 определяет самоповреждение, как отдельной расстройство, используя критерий частоты (более пяти дней в течение предшествующих 12 месяцев). Немецкие руководства также рассматривают возникновение на протяжении 5 или более дней в течение 12 месяцев как повторяющееся самоповреждение, причем оценивают его распространенность у подростков на уровне 25-35% (Plener PL, et al., 2009). ICD-11 в настоящее время не включает в этом плане предложений по независимому диагнозу, но подчеркивает цель и значимость описаний самоповреждений как «преднамеренное самоповреждение тела, чаще всего порезы, царапины, ожоги, укусы, выдергивание волос, щипки или удары, с ожиданием, что травма приведет лишь к незначительному физическому вреду», но позволит ослабить выраженность невыносимой тревоги. Диагностическое и статистическое руководство версии 5 (DSM-5) выделило «несуицидальное самоповреждение» (NSSI) как состояние, требующее дальнейшего изучения (Zetterkvist M., 2015). Некоторые утверждают, что доказательства этой концепции сомнительны из-за ложной дихотомии между «не суицидальным» и «суицидальным» самоповреждением (Kapur N., et al., 2013). Кроме того, поскольку самоповреждение встречается при целом ряде психических расстройств, может быть лучше рассмотреть, существуют ли отдельные типы самоповреждения в континууме, а не категориально.

Можно ли отнести самоповреждение к расстройствам контроля импульсов?

Количество самоповреждений увеличивается в контексте расстройств контроля импульсов, таких как прерывистое взрывное расстройство, особенно при сочетании с расстройствами личности (Jenkins, A. L., et al., 2015). Однако, исследователи не обнаружили существенных отклонений в принятии решений у людей с историей самоповреждения по сравнению с контрольной группой, используя тест на азартные игры в Айове (Mc Closkey M., et al., 2012). Тест на азартные игры в Айове концептуально связан с Cambridge Gamble Task, хотя последний стремится разложить различные аспекты принятия решений и в меньшей степени зависит от обучения от попытки к попытке. Самоповреждение также не было связано с увеличением ошибок совершения в задаче на непрерывное выполнение, которая концептуально связана с задачей на стоп-сигнал и не было связано с отклонениями в дисконтировании задержки (еще один тип импульсивности, возможно, только косвенно отраженный в некоторых задачах) (Janis, I. B., & Nock, M. K., 2009). Интересно отметить, что люди, наносящие себе вред, демонстрировали худшее торможение в отношении изображений с негативным эмоциональным содержанием и лучшее, чем ожидалось, торможение в отношении изображений, связанных с самоповреждением.

Симптомы самоповреждений 

В чем может выражаться самоповреждение?

Самоповреждение включает порезы или надрезы кожи острым предметом, удары себя и ковыряние своих ран. Кроме того, удары, ожоги и злоупотребление алкоголем и наркотиками также являются распространенными формами не суицидального самоповреждения. Легкие формы самоповреждения включают удары себя, ковыряние своих ран и удары, в то время как умеренные/тяжелые формы - состоят из порезов, надрезов кожи, ожогов и злоупотребления психоактивными веществами. В целом, тяжесть самоповреждения демонстрирует тенденцию к увеличению по мере увеличения как количества самоповреждений, так и используемых способов самоповреждения, а также и с уменьшением возраста его начала (Asarnow J., et al., 2011).

Какие симптомы часто сопровождают самоповреждения?

Самоповреждения нередко сопровождается или вызывается чувством безнадежности, проявлениями агрессии, экстернализацией отклонений в поведении, проблемами с регуляцией аффекта. При постановке диагноза врач обращает внимание на прошлую историю самоповреждений, наличие в анамнезе суицидальных мыслей и попыток, опыт сверстников в отношении самоповреждений.

На каком этапе развития психического расстройства обычно появляется самоповреждающее поведение?

Частота самоповреждений особенно высока в период раннего появления симптоматики этого феномена. Теоретическая структура поведения, причиняющего себе вред («Единая модель»), была разработана Лильедалем и Вестлингом (Liljedahl S, Westling S., 2014).

Как можно классифицировать самоповреждения?

Анализ главных компонентов самоповреждений позволяет выделить его следующие типы (или «латентные факторы»): «классическое самоповреждение» (например, порезы, передозировки, ожоги), «межличностное самоповреждение» (например, вступление в эмоционально или сексуально оскорбительные отношения) и «безрассудное самоповреждение» (например, преднамеренная потеря работы, безрассудное вождение, злоупотребление алкоголем). «Межличностное самоповреждение» связано с нейропсихологическими нарушениями, а именно с меньшей адаптацией в зависимости от риска при принятии решений. Регрессионное моделирование показало, что все три измерения самоповреждения связаны с более низким качеством жизни. Классические и межличностные измерения самоповреждения связаны с расстройствами контроля над импульсами, тогда как безрассудное самоповреждение ассоциировано с другими психическими расстройствами. Только межличностное самоповреждение связано с параметрами импульсивности (меньше корректировки риска в Cambridge Gambling Task) (Chamberlain S., et al., 2017).

Импульсивность 

Почему импульсивность считают обязательным компонентом повреждения частей своего тела?

«Импульсивность» относится к действиям, которые неоправданно поспешные, рискованны, необдуманны и, в конечном итоге, вредят человеку (Daruna, J. H., 1993). «Импульсивное» повреждение собственного тела указано среди диагностических критериев пограничного расстройства личности (APA, 2013). Однако, исследования, изучающие импульсивность у людей с самостоятельными повреждениями в анамнезе, дали неоднозначные результаты, при этом большинство авторов не сообщало о четкой положительной связи между таким повреждением и импульсивностью.

Почему выраженность импульсивность помогает оценить риск суицида?

Импульсивность в меньшей степени характерна для суицида, чем для повреждений своего тела. Так, из 181 человека с суицидальными наклонностями, поступивших в отделение неотложной помощи, те, кто недавно нанес себе увечья, показали более низкую импульсивность внимания по опроснику импульсивности Барратта по сравнению с теми, кто не наносил себе увечий в последнее время (Randall J., et al., 2014).

Как связаны «когнитивная» и «аффективная» импульсивность с самоповреждениями?

В онлайн-выборке из 1350 студентов университета «аффективная импульсивность», определенная с помощью латентного моделирования, была идентифицирована как общий фактор риска самоповреждения, но эта связь перестала быть статистически значимой после поправки на аффективные симптомы. Скрытая когнитивная импульсивность не показала значительной связи с самоповреждением в этом исследовании (Rawlings J., et al., 2015). К сожалению, психиатры обычно проводят скрининг на основные психические расстройства у людей, которые обращаются с самоповреждением, но могут при этом не исключать расстройства контроля импульсов. По большому счету, не выявлено связей между самоповреждением и показателями импульсивности Барратта, а также между самоповреждением и результатами тестов Stop-Signal и Cambridge Gamble Tasks.

Причины самоповреждений 

Какие причины стремления к самоповреждению?

Самоповреждение обычно рассматривается психиатрами, как неспособность противостоять импульсу причинить себе вред, повышенным чувством напряжения перед действием и переживанием освобождения/облегчения после действия, что нередко считается одной из основных характеристик этого психопатологического феномена. Отсутствие четкого разделения суицидного поведения и самоповреждения приводит к неточной интерпретации последнего, неправильной оценке риска суицида, лечению и ненужной ятрогенной госпитализации.

Какие демографические и семейные факторы способствуют самоповреждениям?

К демографическим факторам риска самоповреждения относят женский пол, подростковый возраст, безработицу и одинокое проживание. В отличие от показателей самоубийств, показатели госпитализации самоповреждений выше у женщин, чем у мужчин в большинстве стран, при этом пик заболеваемости приходится на молодых людей в возрасте до 24 лет. Семейные факторы риска: проблемы со здоровьем в семье пациента, психический стресс, влияющий на одного или обоих родителей, их развод и конфликты в отношениях «родитель-ребенок». Эмоциональное пренебрежение, жестокое обращение с детьми и насилие (физическое или сексуальное) также способствуют самоповреждениям у подростков. Злоупотребление родителей алкоголем, негативное отношение к работе и учебе, чрезмерную самокритичность стоит отнести к факторам, способствующим самоповреждениям.

Как формируется склонность к самоповреждениям?

У подростка может возникнуть сильное желание избежать повышенного эмоционального возбуждения, особенно когда он склонен чувствовать себя подавленным сильной эмоциональной реактивностью или испытывать эмоциональное возбуждение как неприятный стимул из-за низкой толерантности к стрессу. Когда у людей отсутствуют эффективные стратегии регулирования эмоций или они не используют их из-за высокого уровня возбуждения при переживании нежелательных эмоций, они могут выбрать плохую стратегию регулирования, такую как самоповреждение, чтобы быстро уменьшить неприятное эмоциональное возбуждение. Если попытки самоповреждения отрицательно подкрепляются неоднократно, оно может стать привычным в качестве ответа на стимулы, вызывающие негативный аффект, и в конечном итоге может функционировать как автоматизированная и условная реакция на эмоциональное возбуждение. Низкая самооценка тесно связана с самоповреждением в подростковом возрасте (Tatnell R., et al., 2014). Поскольку отвращение к себе и потребность наказывать себя вызывают самоповреждения, такое поведение можно понимать, как попытку избежать негативных эмоций, вызванных неприятными ситуациями, связанными с недостаточной уверенностью в себе. По мере того, как попытки избежать негативного аффекта становятся постоянными, пациенты ощущают, что аверсивный аффект становится более сильным и частым, что затрудняет обучение новым и адаптивным способам обработки неприятных эмоций. Следовательно, это создает порочный круг, в котором человек постоянно использует избегание негативных эмоциональных переживаний

С какой целью подростки наносят себе самоповреждения?

Самоповреждение обычно используется для регулирования эмоций или достижения социальных целей, таких как манипулирование другими или избегание ответственности; однако давление со стороны сверстников является сильным фактором, который влияет на подростков, которые выбирают самоповреждение в качестве стратегии преодоления трудностей по сравнению с другими, а также вследствие подражания. Количество самоповреждений у самого близкого друга предсказывает количество самоповреждений у девочек-подростков раннего возраста 11 месяцев спустя после контакта с подругами. Около 80% подростков, которые наносят себе вред, имеют друзей, которые также наносят себе самоповреждения. Такое поведение поддерживается отрицательным подкреплением, поскольку оно уменьшает или прекращает нежелательные отрицательные эмоции.

 Джейкоб Торенвлит

«После кровопускания»
(1666)

 Как люди объясняют потребность в кровопусканиях?

Одна из них, кровопускание, является формой самоповреждения, которая встречается в литературе, особенно в случаях пограничного расстройства личности и нервной булимии (Patel S., et al., 2006). Эта практика заключается в том, что люди сливают свою собственную кровь с помощью шприца или канюли, что может привести к искусственной анемии или даже смерти. Однако, люди, практикующие кровопускание, обычно сообщают, что их основными целями являются улучшение общего самочувствия, уменьшение стресса и облегчение симптомов (Kandeğer A, et al., 2021). Поведение, связанное с жаждой крови, в первую очередь связано с мифами и фольклором о вампирах, но и психиатрами было выявлено небольшое число случаев, связанных с питьем крови (Mac Suibhne, S., & Kelly, B. D., 2011). Так, в одном исследовании сообщилось, что 25% людей, наносящих себе увечья, пробовали собственную кровь (Favazza, A. R., & Conterio, K., 1989).

Кирейн ван Брекеленкам

"Кровопускание"
(1660)

Почему у некоторых женщин вид собственной крови ассоциируется с облегчением и снятием напряжения?

До эмпирических исследований ссылки на желание видеть кровь делались в популярных средствах массовой информации, текстах песен и цитатах из книг. В 1994 и 1996 годах были представлены серии случаев с участием женщин, которые наносили себе порезы с намерением увидеть кровь, и что наблюдение за кровью у них ассоциировалось с облегчением и снижением напряжения (Solomon, Y., & Farrand, J., 1996). Первое эмпирическое исследование на эту тему показало, что 47% женщин, нанесших себе увечья, сообщили, что вид крови успокаивал их (Favazza, A. R., & Conterio, K., 1989). Среди участников этого исследования значительное число (84,8%) показали, что наблюдение за собственной кровью помогло им снизить напряжение, в то время как 72,7% сообщили, что это помогло успокоиться.

Какие психические расстройства чаще всего сопровождаются самоповреждениями с желанием видеть свою собственную кровь?

Желание видеть свою кровь - поведение, которому не уделялось достаточного внимания в психиатрии и которое относительно мало известно. При изучении литературы становится очевидным, что существуют и другие, более пагубные формы поведения, которые демонстрируют перекрывающиеся симптомы с желанием увидеть кровь. Точное положение этих форм поведения в психиатрической литературе остается неопределенным.

Исследования 

Клинические

Какие клинические инструменты оценивают самоповреждения?

Существуют инструменты, оценивающие риски и выраженность самоповреждений (Hawton, K., et al., 2002), а также повреждений смобственного тела без указания суицидальных намерений (Liljedahl S, Westling S., 2014). Психиатры также ввели индекс самостоятельного травматического расстройства без риска суицида  (CANDI) и показатель самооценки The Alexian Brothers Assessment of Self Injury Assessment (ABASI).

Психологические исследования

Какие исследования проводят психологи, работающие с феноменом self-harm? 

Психологи нашей клиники , работая с пациентами скелонными к повреждениями своего тела, обычно проводят: нейроропсихологическое исследование, провести качественную диагностику структуры и типа личности , оценивают навыки преодоления стресса и механизмы психологической защиты, используя различные проективные методы исследования.

Методы структурной и функциональной визуализации мозга

   Важно тщательно обследовать подростка, особенно, обратив внимание на нейрофизиологические исследования и методы структурной визуализации мозга ( исследования трактов) , которые могут выявить эпи -  активность или нарушения волокон соединяющих некоторые структуры мозга, например, переднюю часть поясного пучка волокон или ее связи с нижней лобной корой - орбитальной-фронтальной). У меня не было практически ни одного случая интактного мозга ( магнитно-резонансная томография) , при наличии склонности подростка к self-farm. Однако, следует помнить , что нередко такие подростки также склонны к различным формам зависимости  (интернет , игровая зависимость, чаты , мобильные устройства , алкоголь и пр.). Поэтому при определении области интереса, следует учитывать и это обстоятельство. Нередко обследование подростка , склонного к self-harm  выявляет у него навязчивые состояния при этом морфо-метрия выявляет увеличение объема хвостатого ядра), фобии, тики ( нарушение связей между корой и полосатым телом)

Лабораторные исследования

Маркеры воспаления ( например,  гортани и миндалин), ослабленный иммунитет и гормональные нарушения , например, уровни в крови прегненолона, дегидроэпиандростерона, кортизола , кортикостерона и мелатонина важно для лечения self-harm.  Понятно, что необходимо корректировать уровень этих гормонов, если они явно выходят за пределы рефференсных значений. Для выбора психотропного и нейротропного препарата полезно сделать пациенту нейронный и висцеральный тесты

Юридическая оценка self-harm

Какую роль играют самостоятельные повреждения в случаях инсценировки преступлений и как их распознать?

Самоповреждение также играет роль в случаях инсценированных преступлений, например, в инсценированных сексуальных преступлениях, похищениях и нападениях. Как правило, здесь результаты будут резко контрастировать с драматическим повествованием, описывающим предполагаемые обстоятельства. В этих случаях обнаруживается множество отдельных травм на участках тела, которые легко доступны для собственной доминирующей руки «жертвы», при этом особо чувствительные участки кожи остаются нетронутыми. Верхняя одежда часто остается нетронутой. Царапины, порезы или ссадины обычно характеризуются однородно низкой интенсивностью, схожим внешним видом, удлиненным рисунком, группировкой или параллельным порядком (Pollak S., 2004).

Литература 

American Psychiatric Association, D. S. M. T. F., & American Psychiatric Association, D. S. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5 (Vol. 5, No. 5). Washington, DC: American psychiatric association.

Anderson, M. J., Tannå, H., & Nordin, S. (2013). Self‐image in adolescents with deliberate self‐harm behavior. PsyCh Journal, 2(3), 209-216.

Arnold, S., Wiese, A., Zaid, S., Correll, C. U., & Jaite, C. (2022). Lifetime prevalence and clinical correlates of nonsuicidal self-injury in youth inpatients with eating disorders: a retrospective chart review. Child and adolescent psychiatry and mental health, 16(1), 17.

Asarnow J.R., Porta G., Spirito A., Emslie G., Clarke G., Wagner K.D., Vitiello B., Keller M., Birmaher B., McCracken J., et al. Suicide attempts and nonsuicidal self-injury in the treatment of resistant depression in adolescents: Findings from the TORDIA study. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. 2011.50.772–781

Bergmann GH. Ein Fall von religiöser Monomanie. Allgemeine Z Psychiatrie. 1846. 3:365–380

Blanchard A., et.al. Risk of Self-harm in Children and Adults With. Autism Spectrum Disorder: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2021. Oct. 4 (10): e2130272.

Chamberlain S., et.al. Associations between self-harm and distinct types of impulsivity. Psychiatry Res. 2017 Apr; 250: 10–16

Daruna, J. H. "The impulsive client: Theory, research, and treatment." (No Title) (1993).

Favazza, A. R., & Conterio, K. (1989). Female habitual self‐mutilators. Acta Psychiatrica Scandinavica, 79(3), 283-289.

Hawton, K., Rodham, K., Evans, E., & Weatherall, R. (2002). Deliberate self - harm in adolescents: self -report survey in schools in England. Bmj, 325(7374), 1207-1211

Hawton K, Witt KG, Taylor Salisbury TL, et al. Interventions for self-harm in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2015.12 CD012013.

Hawton K, Witt KG, Taylor Salisbury TL, et al. Interventions for self-harm in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2015.12 CD012013.

Janis, I. B., & Nock, M. K. (2009). Are self-injurers impulsive? Results from two behavioral laboratory studies. Psychiatry research, 169(3), 261-267.

Jarvi S, Jackson B, Swenson L, Craford H. The impact of social contagion on non-suicidal self-injury: a review of the literature. Arch Suicide Res. 2013.17:1–19

Jenkins, A. L., McCloskey, M. S., Kulper, D., Berman, M. E., & Coccaro, E. F. (2015). Self-harm behavior among individuals with intermittent explosive disorder and personality disorders. Journal of Psychiatric Research, 60, 125-131.

Kandeğer, A., Ekici, F., & Selvi, Y. (2021). From the urge to see one’s own blood to the urge to drink it.Can hemomania be specified as an impulse control disorder? Two case reports. Journal of addictive diseases, 39(4), 570-574.

Kapur, N., Cooper, J., O'Connor, R. C., & Hawton, K. (2013). Non-suicidal self-injury v. attempted suicide: new diagnosis or false dichotomy?. The British Journal of Psychiatry, 202(5), 326-328.

Klonsky, E. D. (2011). Non-suicidal self-injury in United States adults: prevalence, sociodemographics, topography and functions. Psychological medicine, 41(9), 1981-1986.

Lai, M. C., Kassee, C., Besney, R., Bonato, S., Hull, L., Mandy, W. & Ameis, S. H. (2019). Prevalence of co-occurring mental health diagnoses in the autism population: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Psychiatry, 6(10), 819-829.

Liljedahl S, Westling S. A unified theoretical framework for understanding suicidal and self-harming behavior: synthesis of diverging definitions and perspectives. Presented at the 3rd. International Conference on Borderline Personality Disorder and Allied Disorders. Rome: (2014).

Lim K.S., Wong C.H., McIntyre R.S., Wang J., Zhang Z., Tran B.X., Tan W., Ho C.S., Ho R.C. Global lifetime and 12-month prevalence of suicidal behavior, deliberate self-harm and non-suicidal self-injury in children and adolescents between 1989 and 2018: A meta-analysis. Int. J. Environ. Res. Public Health. 2019.16:4581

Lorentzen E., Ole Mors O., Kjær J. The Prevalence of Self-injurious Behavior in Patients with Schizophrenia Spectrum Disorders: A Systematic Review and Meta-analysis. Schizophr Bull Open. 2022. Jan; 3(1): sgac069.

Mac Suibhne, S., & Kelly, B. D. (2011). Vampirism as mental illness: myth, madness and the loss of meaning in psychiatry. Social history of medicine, 24(2), 445-460.

Mathews, C. A., Waller, J., Glidden, D., Lowe, T. L., Herrera, L. D., Budman, C. L., ... & Reus, V. I. (2004).Self injurious behaviour in Tourette syndrome: correlates with impulsivity and impulse control. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 75(8), 1149-1155.

Mc Closkey, M. S., Look, A. E., Chen, E. Y., Pajoumand, G., & Berman, M. E. (2012). Nonsuicidal self‐injury: Relationship to behavioral and self‐rating measures of impulsivity and self‐aggression. Suicide and Life‐Threatening Behavior, 42(2), 197-209.

National Collaborating Centre for Mental Health (UK. (2004).Self - harm: the short-term physical and psychological management and secondary prevention of self-harm in primary and secondary care.

Nock M.K., Joiner T.E., Gordon K.H., Lloyd-Richardson E., Prinstein M.J. Non-suicidal self-injury among adolescents: Diagnostic correlates and relation to suicide attempts. Psychiatry Res. 2006.144:65–72

Nock, M. K. (2009). Understanding nonsuicidal self-injury: Origins, assessment, and treatment. American Psychological Association.

Nock MK. Self-injury. Annu Rev Clin Psychol. 2010.6:339–363

Patel, S., Benaknin, J., & Tsao, C. (2006). Ritualistic excoriation and blood -letting resulting in anemia in borderline personality disorder. General hospital psychiatry, 28(6), 539-540.

Pharmacological interventions for self‐harm in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2021; 2021(1): CD013669.

Plener PL, Libal G, Keller F, Fegert JM, Muehlenkamp JJ. An international comparison of adolescent non-suicidal self-injury (NSSI) and suicide attempts: Germany and the USA. Psychol Med. 2009.39:1549–1558.

Plener, P. L., Schumacher, T. S., Munz, L. M., & Groschwitz, R. C. (2015). The longitudinal course of non-suicidal self-injury and deliberate self-harm: a systematic review of the literature. Borderline personality disorder and emotion dysregulation, 2, 1-11.

Pollak S. Vortäuschung einer Straftat Handbuch gerichtliche Medizin. In: Brinkmann B, Madea B, editors. Springer. Berlin, Heidelberg, New York: 2004. pp. 1230–1238.

Randall, J. R., Rowe, B. H., Dong, K. A., & Colman, I. (2014). Recent self-harm and psychological measures in the emergency department. Peer J, 2, e667.

Rawlings, J., Shevlin, M., Corcoran, R., Morriss, R., & Taylor, P. J. (2015). Out of the blue: Untangling the association between impulsivity and planning in self-harm. Journal of affective disorders, 184, 29-35.

Sansone, R. A., Chang, J., Jewell, B., Sellbom, M., & Bidwell, M. (2013). Compulsive buying and borderline personality symptomatology. Journal of personality disorders, 27(2), 260-268.

Selby, E. A., Kranzler, A., Fehling, K. B., & Panza, E. (2015). Nonsuicidal self-injury disorder: The path to diagnostic validity and final obstacles. Clinical psychology review, 38, 79-91.

Serafini, G., Canepa, G., Adavastro, G., Nebbia, J., Belvederi Murri, M., Erbuto, D. & Amore, M. (2017). The relationship between childhood maltreatment and non-suicidal self-injury: a systematic review. Frontiers in psychiatry, 8, 149.

Solomon, Y., & Farrand, J. (1996). “Why don't you do it properly?” Young women who self‐injure. Journal of adolescence, 19(2), 111-119.

Swannell SV, Martin GE, Page A, Hasking P, St John NJ. Prevalence of nonsuicidal self-injury in nonclinical samples: systematic review, meta-analysis and meta-regression. Suic Life Threat Behav. 2014.44.273–303.

Tatnell R., Kelada L., Hasking P., Martin G. Longitudinal analysis of adolescent NSSI: The role of intrapersonal and interpersonal factors. J. Abnorm. Child Psychol. 2014.42:885–896.

Taylor, P. J., Jomar, K., Dhingra, K., Forrester, R., Shahmalak, U., & Dickson, J. M. (2018). A meta-analysis of the prevalence of different functions of non-suicidal self-injury. Journal of affective disorders, 227, 759-769.

Zetterqvist, M. (2015). The DSM-5 diagnosis of nonsuicidal self-injury disorder: a review of the empirical literature. Child and adolescent psychiatry and mental health, 9, 1-13.

Asarnow J.R., Porta G., Spirito A., Emslie G., Clarke G., Wagner K.D., Vitiello B., Keller M., Birmaher B., McCracken J., et al. Suicide attempts and nonsuicidal self-injury in the treatment of resistant depression in adolescents: Findings from the TORDIA study. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. 2011;50:772–781

Pharmacological interventions for self‐harm in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2021; 2021(1): CD013669.

Lim K.S., Wong C.H., McIntyre R.S., Wang J., Zhang Z., Tran B.X., Tan W., Ho C.S., Ho R.C. Global lifetime and 12-month prevalence of suicidal behavior, deliberate self-harm and non-suicidal self-injury in children and adolescents between 1989 and 2018: A meta-analysis. Int. J. Environ. Res. Public Health. 2019;16:4581

Nock M.K., Joiner T.E., Gordon K.H., Lloyd-Richardson E., Prinstein M.J. Non-suicidal self-injury among adolescents: Diagnostic correlates and relation to suicide attempts. Psychiatry Res. 2006;144:65–72

Tatnell R., Kelada L., Hasking P., Martin G. Longitudinal analysis of adolescent NSSI: The role of intrapersonal and interpersonal factors. J. Abnorm. Child Psychol. 2014;42:885–896.

Lai MC, Kassee C, Besney R, et al. Prevalence of co-occurring mental health diagnoses in the autism population: a systematic review and meta-analysis. Lancet Psychiatry. 2019;6(10):819-829.

Lundqvist L-O, Andersson G, Viding J. Effects of vibroacoustic music on challenging behaviors in individuals with Autism and developmental disabilities. Res Autism Spectr Disord 2009;3:390–400

Matson, J. L., Sipes, M., Fodstad, J. C., & Fitzgerald, M. E. (2011). Issues in the management of challenging behaviours of adults with autism spectrum disorder. CNS drugs, 25, 597-606.

McDougle, C. J., Brodkin, E. S., Naylor, S. T., Carlson, D. C., Cohen, D. J., & Price, L. H. (1998). Sertraline in adults with pervasive developmental disorders: a prospective open-label investigation. Journal of Clinical Psychopharmacology, 18(1), 62-66.

Steenfeldt-Kristensen, C., Jones, C. A., & Richards, C. (2020). The prevalence of self-injurious behaviour in autism: A meta-analytic study. Journal of autism and developmental disorders, 50, 3857-3873.

Tani, M., Kanai, C., Ota, H., Yamada, T., Watanabe, H., Yokoi, H., ... & Iwanami, A. (2012). Mental and behavioral symptoms of person's with Asperger's syndrome: Relationships with social isolation and handicaps. Research in Autism Spectrum Disorders, 6(2), 907-912.

Widnall, E., Epstein, S., Polling, C., Velupillai, S., Jewell, A., Dutta, R., ... & Downs, J. (2022). Autism spectrum disorders as a risk factor for adolescent self-harm: a retrospective cohort study of 113,286 young people in the UK. BMC medicine, 20(1), 137.

Комментарии к статье

Василенко В.В. 

Уважаемый коллега , советую вам обратить внимание на эту и другие зарубежные публикации относительно темы Аутомцтиляции . Вы должны знать что разница между Атомутиляциями м Суицидальными попытками такая же ,как между Южным и Северным Полюсом , правда схожесть и того и другого заключается в том, что в обоих случаях все может закончится смертью . Глубокая инвазивная электродная и магнитная не инвазивная транскранеальная стимуляция позволяют находить сугубо специфическую технологию лечения того или иного растройства особенно в самых сложных случаях //////////// Abstract Deep brain stimulation for drug-resistant obsessive-compulsive disorder Keywords: Obsessive-compulsive disorder Deep brain stimulation Psychosurgery Neurostimulation Approximately 10% of patients with obsessive-compulsive disorder have very disabling chronic forms of the disease, which are resistant to all current conservative therapies. These patients experience a significant deterioration in their quality of life and high rates of suicide. The development of new effective neurosurgical treatments has led to an improvement in a significant percentage of patients that would otherwise have remained severely disabled. We comprehensively review remission rates, adverse effects and fundamental methodological aspects of the current neurosurgical techniques for medication resistant obsessive-compulsive disorder. The making of small lesions in specific targets of the limbic circuit, such as cingulotomy, capsulotomy, limbic leucotomy and subcaudate tractotomy, is being replaced by deep brain stimulation through electrodes located in these targets, which is reversible and adaptable to every patient’s need. Furthermore, the development of neuroimaging techniques and a better understanding of brain circuits in the last decades, have allowed the identification of new targets for neurostimulation in this disorder, with good results.//////////////// Research must continue in order to Psiquiatría Biológica www.elsevier.es/psiquiatriabiologica © 2014 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. Todos los derechos reservados. in the treatment of medication-resistant obsessive-compulsive disorde Recent advances in neuroscience have allowed understanding better the neurobiology of obsessive compulsive disorder (OCD) and thus raise new treatments such as transcranial magnetic stimulation (TMS) which, by inducing functional changes in brain activity at the cortical level, it is proposed as a valid technique to treat refractory to previous treatments patients, avoiding neurosurgery. This article reviews the effectiveness of TMS in clinical trials for OCD, showing as potential therapeutic targets supplementary motor area (SMA), the dorsolateral prefrontal cortex (DLPFC) and orbital frontal cortex (COF). However, it also shows that it is needed greater number of studies with a larger sample size as well as a greater power of generalization to reach a certain conclusio