Синдром дефицита внимания и гиперактивности

Актуальность 

Синдром дефицита внимания и гиперактивности влияет на жизнь пациентов множеством способов, включая низкую успеваемость, более низкий социально-экономический статус и сокращает продолжительность жизни.

Терминология

Что понимается под термином «синдром дефицита внимания и гиперактивности»?

На мой взгляд, не надо быть психиатром , чтобы поставить ребенку диагноз "синдрома дефицита внимания и гиперактивности"  Обычно , это очень беспокойный , неусидчивый, невнимательный и импульсивный в своем поведении ребенок, у которого эти особенности появляются в раннем возрасте и приводят к психологическим и социальным проблемам дома, в образовательных учреждениях и в обществе, что, в свою очередь, способствует негативной траектории развития. Этот диагноз также связывают с плохими профессиональными, экономическими и социальными последствиями, а также со склонностью к преступности во взрослом возрасте. Традиционно врачи относят этот синдром к нарушениям ( расстройствам) развития. Его проявления действительно начинаются обычно до 12 лет и характеризуются невнимательностью, излишней двигательной активностью и импульсивностью на протяжении не менее 6 месяцев и оказывают негативное влияние на функционирование и развитие личности, включая профессиональную, образовательную и социальную жизнь

Лечение синдрома дефицита внимания и гиперактивности в авторской клинике Минутко  

Какие общие принципы лечения беспокойных и невнимательных детей в клинике доктора Минутко?

При лечении синдрома дефицита внимания и гиперактивности лекарственное лечение всегда должно быть частью всеобъемлющего плана, который включает психосоциальные, поведенческие и образовательные рекомендации. Наиболее распространенной темой обзоров, посвященных этому синдрому, являются фармакотерапии (28%). Пациенты с большим количеством сопутствующих заболеваний имеют больше нарушений, как со стороны эмоций и поведения, поэтому  лечение этих пациентов монотерапией психостимуляторами или нестимуляторами может быть затруднено.  Различные стратегии, включая специальные програмы борьбы с дефицитом внимания, улучшение гигиены сна, модификацию поведения, изменение времени приема препаратов и переключение на альтернативные методы лечения, как правило, дают хороший эффект при лечении этого синдрома. Алгоритм лечения детей с дефицитом внимания и излишней активности основан на тех общих принципах (но всегда с учетом специфики расстройства), которым врачи нашей клинике следуют при диагностики и лечении большинства психических расстройств: 

• понимание СДВГ как нарушение развития нервной системы, обусловленного влиянием биологических, психологических и социальных факторов
• бригадный метод работы в пациентом (врач, клинический психолог, социальный психолог, дефектолог);
• выявление и устранение причин и механизмов развития СДВГ у конкретного пациента на основе результатов лабораторных (генетические исследования, нейронный и висцеральный тесты и др.) и инструментальных методов ( структурная и функциональная визуализация мозга) исследований
• отказ от лечения отдельных симптомов СДВГ в ущерб терапии его причин и механизмов развития (в крайних случаях мы делаем акцент на устранении неусидчивости и импульсивного поведения)
• психотерапию поведения мы считаем первой линией лечения СДВГ у детей дошкольного возраста
• ограничение  использования большинства психотропных препаратов (нейролептиков и антидепрессантов) без наличия строгих показаний в связи с легкостью развития постинтоксикационной энцефалопатии у ребенка с СДВГ (усиление минимальной мозговой дисфункции);
• лечение атомоксетином, особенно, при слабом контроле коры мозга на двигательную активность, зависимости от веществ, расстройств тревожного спектра, тиков и лабильности настроения
• постоянный контроль эффективности и безопасности лечения (контроль концентрации препаратов в крови и побочных эффектов и др.);
• стабилизация гомеостаза (коррекция нарушений со стороны нервной, иммунной и эндокринной систем организма);
• комплексное лечения - единство фармакотерапии, физиотерапии (назальный электрофорез с пептидами, стимуляция переменным и постоянным токами, магнитная и лазерная терапия, лечение светом и др.), психотерапии,  дополнительной ( микро и макро элементы, витамины, аминокислоты и др.) и альтернативной терапии;
• применение экспертных систем поддержки принятия клинических решений, разработанных в нашей клинике
• применение методов инструментальной психотерапии ( биологическая обратная связь , биологическая модуляция сетей нейронов с помощью физиотерапии и специальных тренингов)

• совместная психотерапия и соципльнаятерапия родителей и ребенка. 

  Фармакотерапия

  На чем базируется основной принцип фармакотерапии СДВГ?

  Препараты, которые используются для лечения СДВГ назначаются на основании предполагаемой причины его возникновения, связанной с активностью трансмиттеров неврной системы. Проявления этого синдрома ослабевают в своей выраженности за счет уменьшения дефицита дофамина и норадреналина в некоторых структурах головного мозга (Sharma A, Couture J. 2014). 

  Можно ли с помощью исследования сна оценить безопасность и эффективность стимуляторов при синдроме дефицита внимания и гиперактивности? 

  Применение атомоксетина, гуанфацина, метилфенидата, дазотралина, L -теанина и лиздексамфетамина показало эффективность в снижении выраженности симптомов СДВГ. При этом , все препараты кроме атомоксетина, влияют на качество сна, например, за счет уменьшения общего времени быстрого сна (REM), фазы не быстрого сна (non-REM), медленноволнового сна и увеличения времени засыпания (Rocha, Nathalia Sena, et al., 2023). При приеме жевательных таблеток L -теанина у мальчиков с СДВГ наблюдалось меньше эпизодов ночной активности и увеличение процента времени, проведенного в спокойном сне, хотя существенной разницы с контрольной группой по времени засыпания или продолжительности сна выявлено не было (Lyon MR, et.al., 2011). 

  Какая эффективность лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности стимуляторами?

  Стимуляторы усиливают дофаминергическую и норадренергическую передачу и демонстрируют сравнительно неплохое соотношение риска и пользы, с хорошо зарекомендовавшей себя эффективностью при невнимательности и гиперактивности/импульсивности . Однако ответ на такое лечение все же остается неполным: у 10–20% пациентов наблюдается недостаточная эффективность, а у 20–30% – плохая переносимость (Coghill D., et.al., 2023).   По мнению некторых авторов, уровень ответа на фармакотерапию СДВГ  колеблется от 50% до 80%, что считается относительно высоким показателем по сравнению с лечением других психических расстройств (Steele M, et.al., 2006). Часто психостимуляторы не могут использоваться в адекватных дозах из-за побочных эффектов, таких как обострение тиков и нарушений сна, даже несмотря на то, что эти препараты могут показать частичную эффективность. Достижение необходимого  терапевтического эффекта исключительно за счет применения психостимуляторов часто бывает затруднено у пациентов, нуждающихся в приеме препаратов в вечернее время.

  Какие препараты более безопасны при лечении синдрома дефицита внимания и гиперактивности? 

  Наряду с психостимуляторами ( метилфенидат и амфетаминн) клонидин, гуанфацин и атомоксетин были зарегистрированы как безопасные и эффективные препарата для  лечении синдрома дефицита внимания и гиперактивности по сравнению с плацебо (Cheng J et.al., 2007). Если пациент не реагирует адекватно на монотерапию метилфенидатом или амфетамином, рекомендуется избирательное сочетание психостимуляторов с атомоксетином.

   Какие побочные эффекты возникают в процессе терапии синдрома дефицита внимания и гиперактивности? 

  Желудочно-кишечные расстройства являются наиболее распространенными побочными эффектами метилфенидата и атомоксетина. Фармакотерапия связана с побочными эффектами, такими как :

  -  нарушение сна, 

  - снижение аппетита 

  - тревожность 

  - повышение артериального давления

  Меньше известно о потенциальных побочных эффектах после длительного использования препаратов.  Например, метилфенидат может вызывать проапоптотические и провоспалительные процессы в головном мозге (Foschiera L , et.al., 2022).  Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований, типичная продолжительность которых составляла менее 1 года, подтвердил профиль распространенных, поддающихся контролю побочных эффектов, таких как снижение аппетита, бессонница и тревожность.

Атомоксетин

Какой механизм действия атомоксетина? 

Атомоксетин - селективный ингибитор обратного захвата норадреналина, является нестимулирующим препаратом для лечения СДВГ, одобренный для лечения пациентов с этим синдромом от 6 лет и старше. 

Какая сравнительная эффективность лечения СДВГ атомоксетином и психостимуляторами?

Результаты систематического обзора, в котором были обобщены данные шести рандомизированных клинических исследований с участием 905 детей и подростков с СДВГ, демонстрируют, что атомоксетин эффективен в снижении основных симптомов расстройства, при этом его общая эффективность сопоставима с эффективностью метилфенидата. Эта согласованность, наблюдаемая в различных географических регионах (Китай, Тайвань, Турция и Индия), подтверждает внешнюю валидность полученных результатов (Barbosa Bastos De Souza Neto, 2026). В отличие от метилфенидата, он не обладает потенциалом злоупотребления или риском зависимости, что делает его более безопасным вариантом для уязвимых групп населения, таких как подростки с историей употребления психоактивных веществ. Более того, его профиль побочных эффектов отличается от профиля метилфенидата, а отсутствие центральной стимуляции обеспечивает преимущества для пациентов с противопоказаниями к стимуляторам, низкой толерантностью или повышенным риском бессонницы, потери веса и симптомов тревоги. Он считается предпочтительным вариантом для подростков с сопутствующими тревожными расстройствами, историей злоупотребления психоактивными веществами или повышенным риском несанкционированного использования стимуляторов, выраженными нарушениями сна, низкой толерантностью к подавлению аппетита или снижению веса, а также при наличии моторных тиков. 

Какие особенности фармакокинетики атомоксетина? 

После перорального приема и всасывания атомоксетин преимущественно биотрансформируется в печени с помощью цитохрома P450 2D6 (CYP2D6) и в меньшей степени с помощью цитохрома P450 2C19 (CYP2C19). В среднем, экспозиция атомоксетина неизменно оказываентся более чем в 10 раз выше у пациентов с замедленным метаболизмом (PM) по сравнению с пациентами с нормальным метаболизмом (NM) при приеме одинаковой дозы , рассчитанной на основе массы тела. Пациенты с медленным метаболизмом CYP2C19 могут не получать адекватную дозировку, если этот факт не учитывать. Однако, исследования фармакодинамики атомоксетина показывают, что примерно 40% пациентов с СДВГ не реагируют на лечение независимо от экспозиции атомоксетина (Newcorn J et.al., 2009). Отсутствие эффективности атомоксетина может быть следствием (ter Laak MA,., et.al., 2010):

•  недостаточной терапевтической концентрации в течение значительного времени на ранних этапах лечения,
• задержки клинического ответа до завершения клинического наблюдения (>9 недель)
• изначальной невосприимчивости пациентов к препарату из-за фармакодинамических факторов

С какой дозы обычно начинают терапию атомоксетином?

Несмотря на полиморфную природу активности CYP2D6 и CYP2C19, приводящую к высокой вариабельности системной экспозиции атомоксетина после перорального приема, в инструкции к препарату атомоксетин рекомендуется начальная доза 0,5 мг/кг/сутки, рассчитанная на основе массы тела, для всех детей с массой тела <70 кг, независимо от статуса активности CYP2D6 или CYP2C19. В инструкции FDA рекомендуется выждать минимум 3 дня для пациентов с быстрым метаболизмом (CYP2D6 не-PM) и 4 недели для пациентов с замедленным метаболизмом (CYP2D6 PM) перед титрованием дозы (при отсутствии клинического ответа и побочных эффектов). В более поздних рекомендациях предлагается та же начальная доза, что и в инструкции, независимо от фенотипа CYP2D6; однако для пациентов с медленным и быстрым метаболизмом рекомендуется титрование через 2 недели (при отсутствии клинического ответа и побочных эффектов). Для достижения полного клинического эффекта атомоксетина обычно требуется 2-4 недели (Savill NC et.al., 2015). Кроме того, рекомендуется рассмотреть возможность определения концентрации препарата в плазме и пропорционального увеличения дозы для достижения предлагаемой терапевтической цели в 400 нг/мл. В нашей клинике осуществляется строгий контроль над безопасностью лечения с помощью определения концентрации атомоксетина в крови.

Физиотерапия

Какой методы лечения могут ускорить созревание префронтальной коры мозга? 

Стимуляция током ( лучше переменным с частотой 4-6 Гц) и магнитная стимуляция или нейробиомодуляция этого региона мозга поможет в лечении этого психического расстройства. По данным исследований в нашей клинике (ООО"Психическое здороьве" )  назальный электрофорез с использованием нейропептидов, биологическая обратная связь (в первую очередь, бета - тренинг),  когнитивные тренинги ( например, когнефит) также способствуют созреванию передних отделов коры мозга. 

Какие методы физиотерапии используются для лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности? 

Помимо электрической стимуляции мозга мы также используем в процессе лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности стимуляцию магнитным полем ( "оголовье") и фокусированную транскраниальную магнитную стимуляция с предварительной оценкой связей между структурами мозга и размеры разных его регионов ( структурная магнитно-резонасная томография, диффузионное тензорное изображение), а также функциональную магнитно-резонансную томографию)

Транскраниальная стимуляция током

Чем транскраниальная стимуляция постоянным током отличается от транскраниальной магнитной стимуляции? 

Транскраниальная стимуляция постоянным током (tDCS) — это неинвазивная методика стимуляции мозга, которая в последнее десятилетие вызвала особый интереса. При tDCS низкоамплитудный постоянный ток (0,5–2 мА) подается на кожу головы через электроды. Электрический ток течет от отрицательно заряженного катода к положительно заряженному аноду, проникая через череп и изменяя трансмембранные потенциалы нейронов в пути тока. Эффект заключается в модуляции возбудимости определенной области, но, в отличие от транскраниальной магнитной стимуляции (ТМS), tDCS не подает надпороговые токи для индукции потенциалов действия. Кора головного мозга под анодом обычно становится более возбудимой, в то время как возбудимость катода снижается. Эффективность tDCS зависит от местоположения, интенсивности и длительности тока, подаваемого на мозг, на которые влияют размер электрода и ориентация электрического поля. TDCS представляет собой гораздо более диффузную форму стимуляции, чем TMS, хотя для улучшения пространственного разрешения можно использовать электроды меньшего размера и многоэлектродные массивы. При проведении нескольких сеансов эффект может сохраняться в течение нескольких недель.. Если транскраниальная стимуляция постоянным током (tDCS) эффективна при определенных симптомах дефицита внимания и гиперактивности, она имеет преимущества по сравнению с транскраниальной магнитной стимуляцией (rTMS) в качестве терапии. Например, стимуляторы относительно недороги по сравнению с оборудованием для TMS, а их применение требует меньшего сотрудничества со стороны пациента по сравнению с rTMS, что может быть важно для гиперактивных детей. Кроме того, профиль безопасности tDCS превосходен, а к основным известным побочным эффектам относятся зуд и покраснение кожи под электродом (Nitsche, M., et.al., 2008). 

Каким образом можно повысить эффективность стимуляции коры мозга с помощью tDCS?

 Поскольку tDCS является субпороговым методом терапии дл яиндукции потенциалов действия наибольшая терапевтическая польза может быть достигнута путем сочетания сеансов tDCS с когнитивными тренировками. Мы рекомендуем применение транскраниальной стимуляции постоянным током (tDCS) у взрослых пациентов с синдромом дефицита внимания и гиперактивности, в котором используется анодная стимуляция tDCS над левой дорсолатеральной префтональной корой при силе тока 1 мА. 

Какие новые методы стимуляции током можно использовать при лечении пациентов с синдромом дефицита внимания и гиперактивности?

Две новые перспективные методики нейромодуляции включают транскраниальную стимуляцию переменным током (tACS) и транскраниальную стимуляцию случайным шумом (tRNS). TACS похожа на tDCS, но ток чередуется с определенной частотой, что изменяет частоту колебаний в стимулируемых областях. tACS с частотой 0,75 Гц во время медленноволнового сна повышает консолидацию декларативной памяти до нормального уровня у пациентов с дефицитом вниамния. Известно повышенное соотношение тета- и бета-ритмов во фронто-центральных отведениях, возможно, что нормализация этих паттернов с помощью tACS может быть терапевтической. TRNS похожа на tACS, за исключением того, что вместо определенной частоты переменный ток является случайным, напоминая шум. Она может действовать путем внесения шума в систему для увеличения отношения сигнал/шум (Paulus, W.,et.al., 2013). 

Транскраниальная магнитная стимуляция 

Насколько безопасна транскраниальная магнитная стимуляция для детей?

Транскраниальная магнитная стимуляция (TMS) применялась у более чем 800 здоровых детей и более чем 300 детей с неврологическими отклонениями, демонстрируя хорошую переносимость и профиль безопасности. До настоящего времени в педиатрической популяции не было зарегистрировано изменений слуховой функции. Было показано, что одноимпульсная или парноимпульсная ТМS не вызывает судорог у детей, в том числе у детей с эпилепсией или такими состояниями, как церебральный паралич, которые связаны с повышенным риском возникновения судорог (Frye, R. et.al., 2008). В 2009 году на консенсусной конференции были опубликованы рекомендации по безопасному применению ТМS в педиатрической популяции. Они пришли к выводу, что одноимпульсная и парноимпульсная ТМS безопасны для детей в возрасте двух лет и старше. 

Почему при лечении синдрома дефицита внимания и гиперактивности отмечена эффективность транскраниальной магнитной стимуляции? 

В нашей клинике мы используем данные визуализации мозга для точного и фокусированного воздействия ( стимуляции ) мозга с помощью современных методов физиотерапии. Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) показала, что интракортикальное торможение, индексированное незрелой ипсилатеральной моторной корой, нормализуется при лечении психостимуляторами. Транскраниальная магнитная стимуляция может использоваться как для диагностики, так и для терапии синдрома дефицита внимания и гиперактивности (Theodore, W., 2002). 

Какие протоколы предложены для магнитной стимуляции с целью диагностики дефицита внимания и гиперактивности?

Протоколы парной транскраниальной магнитной стимуляции (ТМS) используются для оценки внутрикортикального баланса торможения и возбуждения. Изменение межимпульсного интервала между двумя импульсами ТМС приводит к надежным изменениям величины вызванного моторного потенциала. Три наиболее часто используемых протокола парной ТМS включают: внутрикортикальное торможение с коротким интервалом (SICI), внутрикортикальное торможение с длительным интервалом (LICI) и внутрикортикальную фасилитацию. SICI использует субпороговый импульс ТМS, за которым следует короткий межимпульсный интервал 1-5 мс, а затем надпороговый импульс. Первый импульс может активировать тормозные нейроны, проецирующиеся на кортикоспинальные нейроны, тем самым снижая возбудимость этих кортикоспинальных нейронов для второго надпорогового стимула. Этот эффект , по-видимому , опосредуется в основном GABA-A.  LICI использует два надпороговых импульса с более длительным межимпульсным интервалом 50-100 мс. GABA- B играет роль в опосредовании ингибирующего эффекта первого импульса на второй. Внутрикортикальная фасилитация использует субпороговый импульс, за которым следует надпороговый импульс, разделенные межимпульсным интервалом 7-20 мс. В этом случае начальный импульс облегчает вызванный моторный потенциал второго, возможно, опосредованный возбуждающей нейротрансмиссией NMDA-рецептора (Kujirai, T., 1993). 

Чем обусловлено снижение коротко-интервального внутрикортикального торможения? 

Снижение короткоинтервального внутрикортикального торможения (SICI), по-видимому, является нейрофизиологическим маркером этого, отражающим нарушение функции коры, связанной с системой гамма-аминомаслянной кислоты. При синдроме дефицита внимания и гиперактивности связь между GABA и SICI кажется аномальной в состоянии покоя, но нормализуется во время решения задач, в то время как магнитно-резонасная спектроскопия  также показала снижение уровней глутамата и глутамина у пациентов с дефицитом внимания и повышенной двигательной активности. Повторная транскраниальная магнитная стимуляция (rTMC) ослабляет выраженность данного синдрома (Han Y., et.al. 2025). Перед началом проведегния транскраниальной магнитной стимуляции врач обычно оценивает:

• моторные вызванные потенциалы (MEP -  электрические сигналы, полученные от нисходящих двигательных путей или непосредственно от мышц после стимуляции двигательных путей мозга),
• моторные пороги (aMT/rMT),
• период молчания коры (cSP),
• порог активности моторики (iSP)
• внутрикорковое облегчение (ICF) 

Какую информацию предоставляет  моторный порог для специалиста по транскраниальной магнитной стимуляции?

Моторный порог отражает возбудимость мембраны в кортикоспинальных нейронах и находится под влиянием кратковременной глутаматергической AMPA-передачи, что указывает на прямую связь между активностью нейротрансмиттера и изменчивостью двигательного порога. 

От каких факторов зависит порог молчания коры? 

Продолжительность cSP зависит от различных факторов, включая направление тока транскраниальной магнитной стимуляции, уровня мышечного сокращения и интенсивности стимула. Продолжительность cSP больше при токах, направленных спереди назад, по сравнению с токами, направленными сзади вперед, что указывает на то, что методологические различия могут объяснять изменчивость результатов cSP.

Чем отличается cSPI от iSP? 

 В отличие от cSP, который отражает как кортикальные, так и спинальные тормозные контуры, iSP в первую очередь отражает транскаллозальные тормозные процессы с минимальным спинальным влиянием, что делает его потенциально более надежным маркером кортикального торможения (Hupfeld K., et.al., 2020).

Можно ли использовать SICI при синжроме дефицита внимания и гиперактивности?

При синдроме Туретта SICI надежно коррелировал с показателями гиперактивности (Gilbert D., et.al., 2005). Снижение SICI распространено при различных психических и неврологических расстройствах, включая болезнь Альцгеймера (, шизофрению , большое депрессивное расстройство. Напротив, , повышение SICI наблюдалось только при функциональных неврологических (паретических) расстройствах. Таким образом, использование SICI в качестве автономного диагностического биомаркера для синдрома дефицита внимания и гиперактивности  нецелесообразно и требует дополнительных диагностических исследований.

Почему интеграция транскраниальной магнитной стимуляции с электроэнцефалографией полезна для диагностики и терапии синдрома дефицита внимания и гиперактивности? 

Интеграция транскраниальной магнитной стимуляции (rTMS) с электроэнцефалограммой (EEG) представляет инновационные подходы для прямой оценки возбудимости коры мозга. Вызванные потенциалы TMS-EEG предлагают прямую оценку возбудимости коры, преодолевая специфические региональные ограничения ТМS, где она недостаточна для генерации точных прокси для кортикальной или кортико-спинальной возбудимости, такие как вызванные двигательные потенциалы (MEP) (Hadas I, et.al., 2021).  

Чем обусловлен первоначальный ответ транскраниальной магнитнгой стимуляции при лечении синдрома дефицита внимания и гиперактивности?

Считается, что первоначальный ответ, вызванный ТМS, возникает из-за стимуляции нейронов, локализованных в целевой области, что впоследствии приводит к активации областей, связанных между собой посредством аксональных путей. 

На какой регион мозга фокусируется транскраниальная магнитная стимуляция при лечении синдрома дефицита внимания и гиперактивности? 

У подростков и молодых людей в возрасте 15-20 лет, используется повторяющаяся транскраниальная магнитая стимуляция (rTMS) с частотой 10 Гц фокусированная на правую дорсолатеральную префронтальную кору головного мозга (Weaver, L., et.al., 2012). 

Что представляет из себя ответ вызванных потенциалов и из из компонентов он состоит?  

Вызванные ТМS-потенциалы (ТEP) характеризуются отчетливыми положительными (обозначенными как «P») и отрицательными (обозначенными как «N») отклонениями в записях EEG, вызванными применением одиночных импульсов ТМS.  Ответы TEP характеризуются отчетливыми пиками в определенные миллисекунды после импульса TMS, выступая в качестве маркеров баланса торможения-возбуждения в корковых цепях  

На какую область мозга должна быть нацелена транскраниальная магнитная стимуляция при лечении синдрома дефицита внимания и гиперактивности? 

Дорсальная передняя поясная кора (dACC) последовательно идентифицировалась как аномальная область мозга у людей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (Norman L., et.al., 2016). Повторная транскраниальная магнитная стимуляция, особенно при воздействии на дорсолатеральную префронтальную кору (DLPFC), обычно с использованием метода 5 см или позиции F3, способствует ослаблению выраженности  невнимательности и гиперактивности ( Cao P,  et.al., 2019).  Некоторые авторы стимулировали DLPFC под контролем функциональной связности dACC, чтобы модулировать локальную активность dACC, rТМS значительно снижает локальную активность в dACC. Более сильная функциональная связность dACC-DLPFC связана с более выраженным влиянием на активность dACC. Сеть когнитивного внимания цингуло-фронтально-теменной области является основной нарушенной сетью при синдроме дефицита внимания и гиперактивности.

Психотерапия 

Какая психотерапия наиболее эффективна при лечении СДВГ? 

С точки зрения психотерапии наиболее эффективным мы считаем изменение поведения ребенка в той или иной ситуации, влияя на триггеры, запускающие возбуждение и двигательное беспокойство: 

• когнитивная -поведенческая терапию, направленная на уменьшение выраженности СДВГ?
• тренинг импульсивности и внимательности,
• тренинг социальных навыков детей,  улучшение успеваемости
• обучение родителей правильному и позитивному отношению и поведению по отношению ребенку, психотерапия родителей по социальным навыкам и управления стрессом
• коррекция проблем с поведением

Какая форма психотерапии оптимальная для лечения пациента с СДВГ? 

Лечение детей важно вести параллельно с индивидуальной психотерапии родителей и семейной терапии.

Биологическая обратная связь 

Почему биологическая обратная связь считается одним из лучших методов лечения дефицита внимания и двигательного беспокойства? 

Обучение биологическая модуляция не только измеряет, но и обучает активность мозга. Биологическая обратная связь обрабатывает сигналы измерений с помощью технических средств для извлечения ключевых параметров, которые затем возвращаются субъектам в режиме реального времени в виде визуальной или слуховой информации. Основная цель этой методики - научить человека настраивать эти ключевые параметры, тем самым позволяя регулировать свою мозговую и, в частности, когнитивную деятельность. Терапия с помощью биологической обратной связи эффективна в лечении дефицита внимания и двигательного беспокойства с показателями ремиссии от 32% до 47% и устойчивыми эффектами в течение периода от 6 до 12 месяцев (Arns, M., et.al., 2020)

Лечение дислексии

Почему в процессе лечения детей с СДВГ  следует лечить дислексию? 

Примерно 25–40% детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности также соответствуют диагностическим критериям дислексии (Drechsler et al. 2020). Более того, лонгитудинальные исследования показывают, что дети с этим синдромом и дислексией имеют значительно более высокий риск низкой успеваемости, низкого профессионального статуса во взрослом возрасте и социально-эмоциональных проблем. Дисклексия связана со специфическими нейрокогнитивными дисфункциями (например, в области фонологической и орфографической обработки), которые не устраняются ни фармакологическими, ни немедикаментозными методами лечения дефицита внимания и гиперактивности (Froehlich, T. et.al., 2018). 

Физическая активность

какую роль играет физическая активность в лечении СДВГ?

Некоторые исследователи полагают, что физическая активность играет положительную роль в процессах, связанных с пластичностью головного мозга, нейроадаптации, нейропротекции, созревания. (Dishman с соавт., 2006 г). Другие исследователи установили, что физические упражнения способствуют повышению самооценки (Etnier с соавт., 1997 г.)

Диетотерапия.

Какая диета оптимальна для профилактики и лечения дефицита внимания/гиперактивности?

Известно, что что дети и подростки с этим синдромом предпочитают избыточную пищу с большей вкусовой привлекательностью и более низким качеством питания. Они потребляют больше нездоровой пищи с высоким содержанием сахара и жиров и меньше фруктов, овощей, цельнозерновых злаков и качественных белковых продуктов. Была выявлена ​​положительная связь между общим потреблением сахара из безалкогольных напитков и пищевых источников и симптомами дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков  (Farsad-Naeimi A,, et.al., 2020). Мясные и углеводные модели больше связаны с невнимательным типом риска у детей в возрасте 6 лет. Другими факторами питания, связанными с более высокими показателями этого синдрома среди детей и подростков, были низкая концентрация 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови, более низкий перинатальный и детский статус витамина D (Khoshbakht Y, et.al., 2018), повышенные соотношения как омега-6 к омега-3, так и арахидоновой кислоты к эйкозапентаеновой кислоте жирных кислот.  

Есть ли смысл добавлять к терапии синдрома дефицита внимания и гиперактивности полифенолы? 

Одно исследование связало более высокое потребление полифенолов ( ягоды, овощи , чай содержат эти вещества) со снижением частоты дефицита внимания и гиперактивности у детей. Дегидромирицетин (часто ошибочно называемый дегидромерицитином) — это природный флавоноид, получаемый в основном из листьев лозы чая (Ampelopsis grossedentata) или конфетного дерева (Hovenia dulcis). Он широко используется как натуральная пищевая добавка втом числе и для лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности. 

Инструментальные исследования 

Электроэнцефалография 

Какие показатели электроэнцефалограммы можно считать маркерами диагностики и оценки эффективности лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности?

Соотношение тета/бета частот  (TBR) электроэнцефалограммы можно считать маркером СДВГ (Boxum, M., et.al., 2024). Так , в частности, TBR положительно коррелирует с симптомами невнимательности.  Тета- и альфа-диапазоны преобладают в состоянии покоя, с переключением на бета-диапазон во время решения когнитивных задач. Более высокий TBR при СДВГ связан с нарушениями контроля коры мозга ( концентрации и устойчивости бета - активности) (Wang, T., et.al., 2024). Кроме того,  дети с этим синдромом демонстрируют значительные различия в TBR и лобной тета-активности по сравнению с развитием  здоровых детей (результаты нейрофизиологических исследований у взрослых в этом плане более противоречивы). 

Вызванные потенциалы 

Что представляет из себя исследований вызванных потенциалов? 

Вызванные потенциалы (связанные с событиями потенциалы) (ERP) — это те потенциалы, которые фиксируются на электроэнцефалограмме и вызваны стимулом и восприятием или подготовкой к событиям. ERP, которые могут быть записаны через кожу головы, генерируются нейронной активностью, связанной с определенными сенсорными, когнитивными и двигательными (моторными) процессами. При решении конкретных нейрофизиологических задач анализируются реакции (точное обнаружение или время реакции) для выявления возможных нарушений внимания. ERP обеспечивают непрерывный индекс обработки информации между стимулом и ответом, что позволяет использовать своего рода "когнитивную хронометрию" для оценки выраженности когнитивных нарушений. Различные волны слуховых ERP отражают когнитивные процессы, связанные с аспектами избирательного внимания. Исследования с помощью вызванных потенциалов показали, что различные сенсорные и когнитивные сигналы обрабатываются по-разному у людей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (ADHD)  (Johnstone SJ, et.al., 1996;  Karayanidis F, et.al.. 2000;37(3):319-33.) 

Различают:

• (1) ранний сенсорный вызванный потенциал
• (2) поздний когнитивный ответ (компонент P300). 

В литературе можно встретить много исследований, которые оценили P300 у детей с дефицитом внимания и гиперактивностью, но мало кто из авторов сосредотачивался на других компонентах LLAEP: N1, P2 и N2.

Какая зависимость N100 и P200 от внимания пациента?

Считается, что компоненты N100 и P200 отражают активность в нейронных областях, которые активируются сенсорными стимулами, и не зависят от внимания субъекта. Компонент N200 связан со степенью неожиданности стимула. 

Как меняется латентный период и амплитуда N200 у пациентов с синдромом дефицита внимания и гиперактивности? 

ERP в работе Y. Anjana et.al., показывает значительно длительную задержку и сниженную  амплитуду волны N200 у пациентов с синдромом дефицита внимания и гиперактивности. Lazzaro et al. обнаружил значительно меньшую амплитуду N200 и большую амплитуду P200 по срединным участкам пациентов с этим синдромом по сравнению с контрольной группой, хотя они не обнаружили существенных различий в группе по амплитуде N100. Они также обнаружили значительную задержку в латентности N200 на срединных сайтах наряду с задержкой латентности P300 в группе ADHD по сравнению с контролем. Авторы пришли к выводу, что  у пациентов с данным синдромом имею место недостатки в обработке информации. Satterfield et al. сообщили о значительном снижении слуховых N100, N200 и P3b и визуальных амплитуд N200 у пациентов с синдромом дефицита внимания и гиперактивности по сравнению с обычными субъектами. Они пришли к выводу, что мальчики с этим синдромом страдают от недостаточной преференциальной обработки входящих стимулов и что аномалии P3b и N200 указывают на недостатки в двух независимых когнитивных процессах, которые считаются решающими для восприятия, обучения и памяти

Какие структуры мозга ответственны за P300? 

Компонент P300 ERP связан с когнитивной обработкой. Он генерируется из различных участков мозга, включая кортикальные и подкорковые области, в частности слуховую кору, гиппокамп, миндалину, ствол мозга и таламические структуры. Считается, что волна P300 отражает когнитивные процессы, лежащие в основе выделения внимания и обновления памяти и ее амплитуда указывает на количество трудностей, возникающих при дифференциации цели от нецелевых стимулов в парадигме ERP. Чтобы идентифицировать волну P300 можно использовать критерий, предложенный Junqueira & Colafêmina (Junqueira CAO, Colafêmina JF. Investigação da estabilidade inter e intra-examinador na identificação do P300 auditivo: análise de erros. Rev Bras Otorrinolaringol. 2002;68(4):468-78), который представлен ниже:

• Идентификация комплекса N1-P2-N2 — первые три волны, появляются в последовательности и имеют отрицательно-положительную, отрицательную полярность, соответственно, возникающие при репликации следов, частых и редких, между 60 и 300 мс;
• Идентификация P3 — наибольшая положительная волна — фиксируется сразу после комплекса N1-P2-N2, возникающего при отслеживании репликации для редких раздражителей, между 240 и 700 мс;
• Латентности отмечаются на самом высоком пике, т. е. в точке максимальной амплитуды волны;
• Амплитуды отмечаются от пика волны до базовой линии, в случае между амплитудами N2-P3.

Johnstone et al., обнаружили, что компонент P3b определяет стимулы на меньший размер в задней области и больше в лобной области в группе ADHD по сравнению с контрольной группой. Они также обнаружили, что среднее время реакции на мишени было больше в группе ADHD, чем в контрольной группе, хотя разница была незначительной и пришли к выводу, что субъекты ADHD по сравнению со здоровыми детьми используют дополнительный когнитивный процесс при обработке целевых стимулов. Loiselle et al. обнаружили снижение амплитуд P300 до присутствующих сигналов на участке Cz в клинической группе. Holcomb et al. зафиксировали ERP в задаче с «нечеткой болью» в двух группах, т.е. с дефицитом внимания с гиперактивностью (ADHD) и синдромом дефицита внимания без гиперактивности (ADDWH) соответственно. Они обнаружили, что париетальная амплитуда P3b для целевых стимулов дифференцирует контроль от клинических групп, но не от клинических групп друг от друга. Компонент P200 больше в Cz в группе ADHD, чем в ADDWH и контрольных группах.

Приведите пример типичного исследования вызванных потенциалов у детей с синдром дефицита внимания и шиперактивности? 

В исследовании  Y. Anjana et.al. было проанализировано 20 мальчиков c синдромом дефицита внимания и гиперактивности со средним возрастом 10,29 ± 2,29 года; контрольная группа составляла 20 нормальных мальчиков того же возраста).  Из исследования были исключены дети, родившиеся преждевременно положенного срока и с историей перинатальной асфиксии, инфекциями центральной нервной системы, судорожных расстройств, умственной отсталости, других психических или неврологических аномалий. Все дети прошли стандартный тест IQ. Записи проводились в звукоизолированной комнате, и испытуемые прошли пробную сессию за день до записи, чтобы ознакомиться со стимулами и процедурой записи. ERP были записаны на компьютерном вызванном потенциальном рекордере (Nihon Kohden Neuropack mMEB 9100, Япония) с использованием дисковых электродов из серебристо-серебряного хлорида на Fz, Cz и Pz (активные электроды) с FPz в качестве заземляющего электрода, а A1 и A2 в качестве ушных электродов, размещенных в соответствии с международной системой 10-20. Сопротивление кожно-электродномо контакта поддерживалось ниже 5 кВт. Субъектам было поручено закрыть глаза, чтобы избежать мигания (артефактов). Слуховые ERP были записаны с использованием «парадигмы», в которой два стимула (целевая и нецелевая) были представлены в случайном порядке с помощью наушников. Целевым стимулом был звук щелчка на 2 КГц с 20%-м возникновением, а нецелевой сигнал с частотой 1 кГц с 80%-ным появлением. Слуховые стимулы имели время нарастания/спада 10 мс, длительность 100 мсек и интенсивность 60 дБ выше порога слуха. Вызванные потенциалы фильтровали с полосой 0,1—50 Гц и усредняли для 30 ответов. Время отклика варьировалось от 0 до 500 мс. Субъекты нажали кнопку в ответ на целевой стимул. Данные для двух испытаний были получены, сохранены и усреднены компьютером. Пиковые задержки ERP оценивались с начала стимула (артефакт стимула) до пиковой точки конкретной волны, то есть точки наибольшей амплитуды. Полученные данные были проанализированы с использованием программного обеспечения SPSS. 

Какие особенности обработки слуховой информации у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности? 

Коморбидности при расстройстве дефицита внимания с гиперактивностью с нарушениями слуховой обработки информации у детей хорошо описаны в литературе. Обычно эти симптомы игнорируются при оценке и реабилитации этих детей. 

Какая разница в восприятии слуховой информации у бетей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности между правым и левым ухом?

В исследовании A. Romero, S. Capellini, A. Frizzo (2016) исследовались длинные латентные слуховые вызванные потенциалы (LLAEP) у детей с этим синдромом.  LLAEP были зарегистрированы во время активной частотной дискриминации (P300f) и решении задачи дискриминации по длительности (P300d). Результаты исследования показали, что  дети с ADHD имели более большие амплитудные ответы в P2 и N2 в левом ухе и задержку латентности N2 в левом ухе. В литературе описаны пересечения между симптомами ADHD у детей и нарушениями аудиальной обработки информации (auditory processing — AP). Нарушение слуховой обработки информации распространено у детей с ADHD может быть связано с дефицитом в функционировании аудиального тракта, вызванным изменениями в некоторых структурах центральной аудиальной нервной системы (CANS) или в полушариях головного мозга. Эти изменения могут наблюдаться во время исследования вызванных потенциалов (LLAEP), которое оценивает целостность слухового пути от периферии до слуховой коры (Cavadas M, Pereira LD, Mattos P. Efeito do metilfenidato no processamento auditivo em crianças e adolescentes com transtorno do déticicit de atenção/hiperatividade. Arq Neuropsiquiatr. 2007). 

Какое влияние оказывает дефицит внимания на особенности поведения детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности?

Многие исследования показали, что дисфункция внимания не является основной причиной изменений поведения у лиц с синдромом дефицита внимания и гиперактивности. (Halperin JM, Newcorn JH, Sharma V, Healey JM, Wolf LE, Pascualvaca DM, et al. Inattentive and noninattentive ADHD children: do they constitute a unitary group? J Abnorm Child Psychol. 1990;18(4):437-49; Schachar RJ, Tannock R, Logan G. Inhibitory control, impulsiveness, and attention deficit hyperactivity disorder. Clin Psychol Rev. 1993;13(8):721-39).

А. Romero et.al. (2013) анализировали вызванные потенциалы у 30 детей обоих полов в возрасте 8-12 лет, разделенных на: 1) контрольную группу — включала 15 детей с хорошей академической успеваемостью, отобранных учителями в соответствии с критерием удовлетворительной работы в течение двух последовательных периодов маркировки при оценке чтения и записи; 2) исследовательскую группу (SG), состоящую из 15 детей с диагнозом СДВГ, многодисциплинарная группа, которая включала речевые и слуховые, неврологические, образовательные, нейропсихологические и образовательные оценки, учитывала наличие по меньшей мере шести (или более) симптомов невнимательности и шести (или более) симптомов гиперактивности-импульсивности, сохраняющихся в течение по меньшей мере шести месяцев, согласно Диагностическим критериям для дефицита внимания/гиперактивности из DSM-IV. Авторы использовали инструменты из нейропсихологической батареи тестов: WISC-III (Wechsler D. WISC-III: escala de inteligência para crianças — manual. Adaptação e padronização brasileira de Vera Lúcia Marques de Figueiredo. 3a ed. São Paulo: Casa do Psicólogo; 2002) и нейропсихологическую батарею (Tabaquim MLM. Validação do exame neuropsicológico e análise das funções corticais superiores em crianças do ensino fundamental. [Tese de pós-doutorado]. Campinas: Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas; 2008). Дети из SG оценивались через 24 часа без использования лекарственного средства (Метилфенидат), так как тестирование под лекарственным средством могло маскировать поведенческие характеристики ребенка. Дети из обеих групп были оценены после того, как их опекуны подписали форму согласия. Все дети имели хронологический возраст от 8 до 12 лет и ранее были исследованы на аудиальные, офтальмологические и психологические оценки. Таким образом, авторы исключили из исследования тех лиц, у которых не было аудиометрических порогов в пределах нормального диапазона (20 дБ HL) и которые имели нарушение когнитивной и зрительной систем. Базовая аудиологическая оценка проводилась в звукоизолированной кабине. Для чисто тоновой аудиометрии авторы использовали аудиометр GSI 61 (ANSI 3.6-1989 и S3.43-1992) с телефонами TDH-50. Пороги слуха были получены с помощью воздушной проводимости на частотах звука 250—8000 Гц. Критерием нормальности была классификация, предложенная Lloyd & Kaplan (Lloyd LL, Kaplan H. Audiometric interpretation: a manual of basic audiometry. Baltimore: University Park Press; 1978.), в которой среднее значение частот 500, 1000 и 2000 Гц должно быть равно или меньше 20 дБ HL. Оценка длинного латентного слухового вызванного потенциала была выполнена с использованием Biologic Navigator Pro и записана с пятью одноразовыми электродами, расположенными в Fz и Cz относительно правых (A2) и левых (A1) долей, использовали два канала записи, заземленный электрод был помещен на Fpz. Импеданс поддерживался на уровне ниже 5 кВт. Компоненты были сследованы двумя способами,т.е. впервые были обнаружены тональные стимулы («тональный всплеск»), различающиеся по частоте — MMNf и P300f (частые стимулы: частота 750 Гц и редкий раздражитель: частота 1000 Гц), а затем стимулы, различающиеся по длительности — MMNd и P300D (частый стимул: 100 мс и редкий раздражитель: 50 мс, как на частоте 1000 Гц). Оба стимула, различающиеся по частоте и длительности, были случайным образом представлены в парадигме с нечеткой частотой, равной 1,1 стимула в секунду, с вероятностью появления редких стимулов 20% от всего 250 стимулов. Время анализа волн составляло 500 мс с фильтром от 0,5 до 30 Гц и чувствительностью 50 000 мВ и чередующейся полярностью. 

Как выглядит протокол для записи MNN?

Для записи MMN пациент решает пассивную задачу при этом остается сидящим и расслабленным, но бодрствует и смотрит видео (без звука), чтобы отвлечься и не обращать внимания на звуковой стимул, предъявляемый ему. Напротив, при  записи P300, пациент должен решать активную задачу, обращая внимание и различая стимулы, называя их «слабыми» во время P300f и «короткими» в P300d. Представление стимула рандомизируется относительно стимулированного уха, чередуя их, чтобы избежать искажений результатов. Более того, из-за трудностей, присущих поведению детей с ADHD надо реплицировать тест только тогда, когда это необходимо, для рутинного использования записей Cz и Fz для проверки и обеспечения точности данных. Для окончательного анализа результатов можно использовать записи, полученные от Cz, поскольку это тот регион, где записи лучше; кроме того, в литературе он последовательно описывается, как область с лучшей визуализацией данных потенциалов.  Чтобы идентифицировать волны MMN, авторы анализировали самую большую волну отрицательной полярности между значениями задержки от 100—300 мс, которые были рассмотрены путем вычитания трассировки редких раздражителей из-за частого отслеживания стимулов. Для описательного анализа результатов испытаний при построении таблиц со средним и стандартным значениями отклонения для каждой группы и уха использовали тест Шапиро-Вилка для проверки нормальности данных. Сравнение средних значений тестов между изученными группами проводилось с использованием анализа дисперсии — теста F (ANOVA), и, когда значение было найдено, оно было подтверждено тестом Tukey (ANOVA) — параметрическим тестом, который сравнивает средние значения с использованием дисперсии данных, которые обязательно являются нормальным распределением. Результат был описан как p-значение, а уровень значимости был всегда 5% или 0,05. После электрофизиологической оценки слуха во время решения активной задачи со стимулами, которые изменялись по частоте, P300f, правое ухо (RE) имело статистически значимую разницу только в латентности N1, тогда как в левом ухе (LE) не было различий в отношении уровня значимости в любой из переменных. В этом исследовании авторы обнаружили статистически значимое различие в задержках (латентности) P300 и амплитуде между CG (контрольная группа) и SG; как в оценке P300f, так и в P300d, когда они сосредоточены на компонентах N2, P2 и N2. Что касается оценки P300d, у LE была лучшая амплитуда P2 для SG по сравнению с CG, что подтверждают исследования которые сообщали, что P2-компонент выше у детей с СДВГ по сравнению с нормальным контролем. Согласно специальной литературе, MMN проявляется так же, как N2  зависит от внимания и дискриминационной деятельности пассивного и автоматического превнимания, вызванного дискриминацией редкого события. Кроме того, N2 записывается в той же области, что и задержка MMN и она обычно описывается как функциональное представление этого компонента. Таким образом, в этом исследовании авторы первоначально ожидали, что дети с ADHD также будут иметь изменения MMN. Одним из возможных объяснений этого результата является то, что субъекты ADHD в этом исследовании по-прежнему испытывают дефицит в постоянном внимании, поскольку наиболее очевидные изменения LLAEP были замечены как необходимость в каком-то отклике.

Чем можно обяъснить более высокую амплитуду Р2 у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности? 

Более высокая амплитуда P2 у детей с ADHD может быть объяснена тем, что эта волна имеет генераторы в различных областях первичной и вторичной слуховой коры и ретикулярной системы, которые связаны с тем вниманием, которое субъект использует для восприятимя звукового стимула и торможения обработки конкурентных стимулов. Таким образом, дети с ADHD в этом исследовании нуждались в большей активизации этих регионов, чтобы обеспечить необходимую концентрацию внимания и, следовательно, различать редкие раздражители (стимулы) от частых. В исследовании B. Nazhvani et.al.(2013) принимали участие 36 пациентов (12 здоровых, 12 — с ADHD и 12 — BD). Возраст пациентов с ADHD составлял 16,92 ± 6,29, а для BD — 17,85 ± 3,68. Сигналы электроэнцефалограммы снимались со скальпа при воздействии зрительного стимула, регистрировались с использованием 22 электродов. С целью получения зрительного вызванного потенциала (VEP), сначала реализовался «шаг предварительной обработки» для того, чтобы удалить артефакты движения. Затем применялось подавление шума и синхронное усреднение, чтобы вызвать компонент P100. Чтобы получить интерпретируемые функции из вызванных паттернов, в исследовании извлекались амплитуда и латентность и впоследствие примененялись к классификатору 1-(1NN) из-за локально рассеянного распределения характеристик VEP. Результаты эксперимента были получены с точностью классификации 92,85%, что является довольно хорошим достижением для различия биполярного расстройства, ADHD и здоровых субъектов друг от друга. С физиологической точки зрения этот результат указывает на различия в нейронных ответах зрительной системы при ADHD,  и здоровых субъектах в ответ на периодически предъявленный оптический стимул.

Можно ли по результатам слуховых вызванных потенциалов предсказать эффективность лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивностис помощью метилфенидата, атомоксетина и другие препараты? 

В исследовании Sangal R., Sangal M. (2004) пациентам в возрасте 6—12 лет с диагнозом ADHD (DSM-IV) назначалось тестирование с помощью слухового и зрительного когнитивно-вызванного потенциала (P300). Затем им проводился однократный курс лечения с использованием метилфенидата. Ответ н алечение определялся как уменьшение выраженности симптомов на 60% по сравнению с исходным уровнем в рейтинговой шкале симптомов ADHD. Девять из 20 субъектов не отличались от респондентов возрастом, базовым вниманием, оценками гиперактивности или любым параметром P300, кроме слуховой топологии P300. A FC2: P4 слуховое P300 амплитудное отношение> 0,5 прогнозируемого устойчивого ответа с положительным прогностическим значением 0,67 и отрицательным прогнозирующим значением 0,73. Согласно результатам исследования соотношение правой передней-центральной и париетальной амплитуды слуховых вызванных потенциалов (P300) предсказывает ответ на стимуляторы у пациентов с ADHD (подобные тесты могут помочь определить, следует ли использовать стимулятор или лекарство с каким-либо другим механизмом действия). Несколько позже, в 2006 году, те же авторы при исследовании слуховых вызванных потенциалов (анализ амплитуды Р300) (AA) получили данные, позволяющие предсказать реакцию на Атомоксетин; в правом фронтально-центральном регионе по отношению к париетальному региону — реакцию на метилфенидат. Авторы проанализировали эффективность и данные P300 у 58 детей с ADHD, включенных в исследование двойного слепого кроссовера с использованием Атомоксетина и Метилфенидата. Надежный ответ определялся как снижение на 60% по сравнению с исходным уровнем по шкале оценки ADHD. Реакция попеременно определялась как уменьшение более 50%. Правостороннее отношение центральной части к теменной АА не предсказывало реакцию на Метилфенидат. Среднее значение АА предсказывает реакцию на Атомоксетин у пациентов с ADHD. AA при T8 предсказывает реакцию на метилфенидат. 31-электродная средняя визуальная латентность P300 (VL) также предсказывала реакцию на атомоксетин, как сообщалось ранее и на имипрам. Аутологический когнитивно-вызванный потенциал (P300) предсказывает надежную реакцию на эффективность применения стимулятора пемолина у пациентов с синдромом дефицита внимания/гиперактивности. Пациенты с правосторонней фронто-центральной и теменной областью (FC2: P4) при предъявлении слухового вызванного потенциала (P300) отвечают амплитудным отношением > 0,5 достаточно устойчиво на пемолин (pemoline), тогда как у других пациентов ответ на вызванный потенциал с меньшей амплитудой позитивный ответ на пемолин отсутствует.

Какие волны в исследованиях вызванных потенциалов и почему могут служить ориентирами в диагностике и терапии СДВГ?  

Форма волны P300 в потенциале, связанном с событием, является электрофизиологическим маркером диагностики и лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности (Dallmer-Zerbe, I.,et.al.,2020). Проявляясь как положительный всплеск напряжения примерно через 300 миллисекунд после целевых стимулов в центральной теменной области, форма волны P300 неразрывно связана с фокусом внимания и обработкой сенсорных входов (Kannen, K., et.al., 2022). В задаче «Go/No Go» по сравнению со здоровыми детьми и взрослыми с синдромом дефицита внимания и гиперактивности демонстрировали более длительные задержки P300 как в испытаниях «Go», так и в испытаниях «No Go», а также значительное снижение амплитуды P300 во время испытаний «No Go» (Kaiser, A., et.al., 2020). Другие авторы также пришли к аналогичным выводам, включая снижение мощности тета в средней лобной области, а также замедленные латентности компонентов N200 и P300. Эти результаты еще больше подчеркивают потенциальные нейрофизиологические различия в когнитивном торможении и процессах распределения внимания у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (Morand-Beaulieu, S.,et.al. 2022). 

Какие изменения N100 вызванных потенциалов отмечаются при синдроме дефицита внимания и гиперактивности?

 S. Bruckmann et al. (2012) сообщили о значительном снижении амплитуды N100 в состоянии покоя при синдроме дефицита внимания и гиперактивности с тенденцией к более короткой латентности N100.  I. Hadas et al. (2021) обнаружили значительно сниженную амплитуду P30, коррелирующую с тяжестью этого синдрома. 

Машинное обучение 

Почему методы машинного обучения оказались востребованными при лечении СДВГ? 

Из-за высокой размерности и шума, обычно связанных с данными электроэнцефалограммы, методы глубокого обучения очень эффективны при обработке и извлечении этих данных, устраняя сложные этапы ручного извлечения и повышая прогностическую точность моделей исследования. Эти исследования в области глубокого обучения не только помогают в ранней и быстрой диагностике синдрома дефицита внимания и гиперактивности, но и значительно сокращают расходы на лечение и количество пациентов, подвергающихся сложным диагностическим процедурам. Обучение моделей глубокого обучения в значительной степени зависит от большого количества высококачественных данных. Однако, пациенты с СДВГ демонстрируют значительные индивидуальные различия в симптомах и характеристиках электроэнцефалограммы, что требует срочной разработки персонализированных и надежных моделей. 

Фармакологическая электроэнцефалография

Какое влияние оказывают стимуляторы на результат исследования вызванных потенциалов при СДВГ? 

Стимулирующие кору мозга препараты способны нормализовать амплитуду и латентность формы волны P300 у пациентов с СДВГ (Kaiser A., et.al.,2020).  

Транскраниальная магнитная стимуляция

Чем может быть полезна транскраниальная магнитная стимуляция для диагностики и мониторинга эффективности терапии синдрома дефицита внимания и гиперактивности?

Существует несколько широко используемых нейрофизиологических показателей для изучения корковой возбудимости, которые могут рассматриваться в качестве потенциальных диагностических тестов для синдрома дефицита внимания и гиперактивности.  Моторный порог является косвенным показателем возбудимости моторной коры и определяется как минимальная интенсивность транскраниальной магнитной стимуляции стимуляции, необходимая для вызывания моторного вызванного потенциала (>50 мкВ) в целевой мышце в 50% случаев. 

Магнитно-резонансная томография

Чем полезны современные методы визуализации мозга для врача и пациента и почему они сложны для интерпретации при синдроме дефицита внимания и гиперактивности?

Визуализация мозга in vivo предоставляет объективные инструменты для информирования врача и пациента о диагнозе, прогнозе и стимулирует исследователей  к открытию новых терапевтических средств для лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности. Однако, клиническая пестрота симптомов этого синдрома представляет собой серьезную проблему для исследователей, в частности , визуализации мозга , особенно, при небольших размерах выборки - поэтому маловероятно, чтобы различные клинические проявления имели идентичные нейронные субстраты. Также отметим, что медицинские центры часто используют разные сканеры, протоколы обработки изображений и аналитические подходы к обработке полученных результатов исследований. Статистические подходы могут ослабить, но не полностью устранить неоднородность, возникающую из-за различий в сборе данных разными медицинскими  центрами. Большие образцы ( большие группы пациентов) , доступные только в сотрудничестве разных центров , имеют решающее значение для раскрытия этиологии синдрома дефицита внимания и гиперактивности, которая характеризуется по этим данным, например,  высокой наследственностью. 

Структурная визуализация мозга 

Поражения каких структур мозга можно выявить у детей с синдромом дефицита внимания и гиператкивности с помощью трактографии?

Результаты исследований показывают, что  группа детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности демонстрирует более медленный рост белого вещества мозжечка в раннем детстве, но более быстрый рост в его более позднем периоде. Другие мета- анализы анализировали  тракты белого вещества, соединяющие различные области мозга, и сообщали о фокальных изменениях мозолистого тела и других ассоциативных трактов.

Почему структурная магнитно-резонансная томографиия информативна при диагностике синдроме дефицита внимания и гиперактивности? 

Данные по визуализации мозга, нейропсихологии, генетике и оценки трнасмиттеров центральной нервной системы и другие исследования указывают на вовлечение в патогенез дефицита вниамния и двигательного беспокойства фронтальной ( лобной доли) сети. Эта сеть, обеспечивает  процесс "исполнительного функционирования" и  включает в себя: 

• вентральную и медиальную части префронтального кортекса ( включая передний цингулярный кортекс)
• дорсолатеральный префронтальный кортекс.
• дорсальный передний цингулярный котекс ,
• хвостатое ядро ( caudate nucleus)
• скорлупа , putamen). 

Пациенты с синдромом дефицита внимания активируют более диффузно разные области мозга  во время решения когнитивных задач.

Какие структуры мозга уменьшены в своем объеме при синдроме дефицита внимания и гиперактивности? 

 При синдроме дефицита внимания и гиперактивности отмечалось сокращения объема:

• головного мозга,
• префронтальной коры
• височной коры
• париетальной коры,
• серого вещества островка
• базальных ганглиях (стриатуме),
• дорзальной передней коре головного мозга,
• прилежащего ядра
• миндалевидного тела
• гиппокампа
• мозолистго тела

• мозжечка 

   

Какие подкорковые структуры мозга уменьшены в объеме при синдроме дефицита внимания и гиперактивности? 

Мета-анализ, проведенный на выборке из 1713 пациентов с синдромом дефицита внимания и гиперактивности и 1529 контрольных пациентов, продемонстрировал уменьшение объема прилежащего ядра, миндалевидного тела, хвостатого ядра, гиппокампа и скорлупы у пациентов с этим расстройством. 

Функциональная визуализация мозга

Сообщалось о гипоактивации дорсального переднего цингулярного кортекса , лобной коры и базальных ганглиев (стриатум). В процессе визуализации функциональной активности мозга в основном используется функциональная магнитно-резонансная томография (fMRI) при решении задач на ингибирование, вмешательство и внимание , таких, как «go / no-go», «stop-signal». В последнее время данные нейровизуализации привели к пониманию нейробиологии, лежащей в основе синдрома дефицита внимания и гиперактивности, и продемонстрировали, что повреждение мозга для этого расстройства важно в регионах, вовлеченных в процесс внимания, и исполнительного и ингибирующего контроля.

Какие тесты используются для выявления синдрома дефицита внимания и гиперактивности при проведении функциональной магнитно-резонансной томографии?

Мета-анализ функциональных магнитных исследований, включавший примерно 200 пациентов с синдромом дефицита внимания и гиперактивности и 200 человек из контрольной группы, продемонстрировал снижение активности отдельных областей коры во время тестов, требующих внимания и контроля импульсивности.  В процессе визуализации функциональной активности мозга в основном используется функциональная магнитно-резонансная томография (fMRI) при решении задач на ингибирование, вмешательство и внимание , таких, как «go / no-go», «stop-signal».

Клинические исследования

Какие шкалы используются для диагностики синдрома дефицита внимания и гиперактивности? 

Симптомы синдрома дефицита внимания и гиперактивности  в основном оцениваются с помощью шкал оценок, включая шкалу оценок родителей Коннера (CPRS), шкалу оценок учителей Коннера (CTRS), шкалу оценок взрослых пациентов с-самоотчетом Коннера (CAARS) и шкалу оценок ADHD (ADHD-RS).  Для быстрого выявления  дефицита внимания и гиперактивности у детей предложен "Контрольный список поведения ребенка" - проблемы с вниманием и пересмотренная "шкала оценок Коннера", которые, правда, показали умеренную чувствительность и специфичность (Chang L., et.al., 2016). У взрослых наилучшая диагностика и симптомов выраженности этого синдрома продемонстрировали "шкала оценки дефицита внимания/гиперактивности для взрослых" Коннерса и короткая версия "шкалы оценки синдрома дефицита внимания и гиперактивности Вендера" (  Taylor A, et.al., 2011).  Однако использование шкал оценок для оценки симптомов является субъективным, причем, надежность остается ограниченной.

Лабораторные исследования 

Генетические исследования

Что показало генографическое сканирование аллелей СДВГ? 

Исследования генографического сканирования потенциальных аллелей синдрома дефицита внимания и гиперактивнгости продемонстрировали связь с хромосомами 5p13, 6q12, 16p13, 17p11 и 11q22-25. Исследование 126 американских пораженных пар сиблингов выявило несколько регионов с очевидными группами сцепления (LOD scores >1.5): 5p12, 10q26, 12q23 и 16p13. Оценка образцов 203 семей обнаружило очевидные изменения в 16p13 регионе, предварительно имплицированным для аутизма с максимальной оценкой (LOD-4). Полногеномный скан семей из генетически изолированного округа в Колумбии имплицировал 8q12, 11q23, 4q13, 17p11, 12q23, и 8p23.

Какие гены-кандидаты играют значимую роль в этиологии синдрома дефицита внимания и гиперактивности?

Общие генетические варианты, лежащие в основе данного синдрома, измеряемые с помощью полигенной шкалы риска, были связаны не только с диагностированным синдромом дефицита внимания/гиперактивности, но и с его более размерными чертами (Ronald A, et.al., 2021).  Исследования генов-кандидатов в основном показали влияние генов, вовлеченных в систему таких трансмиттеров, как норадреналин, дофамин и серотонин. Биологическими механизмами синдрома дефицита внимания и гиперактивности  следует считать нарушение баланса систем дофамина и норадреналина, отчасти обусловленное нарушением гена (области 16р13, 17р11), кодирующего белок, задействованный в транспорте дофамина. Однако, достаточно сложно имплицировать определенные специфические гены при СДВГ без определенной доли сомнения, в связи с широким спектром проявлений этого синдрома и его коплексной этиологии возникновения. Генетические исследования кандидатов предоставили данные, свидетельствующие о нескольких генах, играющих роль в этиологии данного психического расстройства, причем мета-анализы поддерживают роль генов, кодирующих:

• DRD4, DRD5, DBH, DDC, DAT1/SLC6A3
• NET1/SLC6A2, ADRA2A, ADRA2C
• SNAP-25, CHRNA4, NMDA, BDNF, NGF, NTF3, NTF4/5, GDNF
• HTR1B. 5-HTT/SLC6A4, HTR2A, TPH2

Многие кандидаты-гены, выявленные с помощью ассоциативного исследования показали связь синдрома дефицита внимания и гиперактивности и ряда генов: гена DRD4 48-bp VNTR; гена DRD5, 148-bp — маркер микросателитов; гена дофамин бета-гидроксилазы (DBH, 5′ taq1 A allele), гена синаптосомального-ассоциативного протеина (SNAP-25, T1065G простой нуклеотидный полиморфизм (SNP), гена транспортер серотонина (SLC6A4, 44-bp инсерция/делеция в региональном промоутере — 5-HTTLPR); а также гена рецептора серотонина (HTR1B, G861C SNP).

Что показали исследования копий числа вариаций при синдроме дефицита внимания и гиперактивности? 

У пациентов с синдромом дефицита внимания и гиперактивности отмечалась повышенная частота крупных, редких, хромосомных делеций и дупликаций, известных как варианты числа копий. Однако генетическое тестирование у отдельного ребенка в настоящее время редко встречается в обычной клинической практике.

Что показало исследование ассоциаций полного генома при СДВГ? 

Мета-анализ ассоциации полного генома, проведенный с участием 20 183 пациентов с синдромом дефицита внимания и гиперактивности и 35 191 контрольной группой, выявил 12 независимых локусов, превышающих значимость полного генома. Биологическая роль идентифицированных локусов, по-видимому, связана с развитием и пластичностью нейронов, формированием развития и трансмиссии нейронов, уровнями дофамина в синапсах, умственной отсталостью, развитием речи и обучения. Генетические исследования показали, что полиморфизмы генов, связанных с воспалительными путями, также играют роль в развитии синдрома дефицита внимания и гиперактивности. Smith et.al. провели исследование по оценке набора из 164 однонуклеотидных полиморфизмов (SNP) из 31 гена-кандидата у 398 человек. Они обнаружили, что 2 SNP в родственном цитокину гене, рецепторе цилиарного нейротрофического фактора (CNTFR), были связаны с выраженностью симптомов невнимательности. Популяционное исследование ассоциации, проведенное у 546 пациентов с СДВГ  и 546 человек в контрольной группе, также выявило связь между CNTFR и данным синдромом как у взрослых, так и у детей. Сообщалось об ассоциации СДВГ с генами главного комплекса гистосовместимости. Полногеномные и ассоциативные исследования сканов говорят о том, что обобщить полученные разными исследователями данные достаточно сложно. Однако, наиболее часто в фокусе внимания исследователй синдрома дефицита внимания и гиперактивности оказываются такие гены-кандидаты, как: DRD4, DRD5, SLC6A3, SNAP-25, и HTR1B.

При каких наследственных синдромах часто встречается дефицит внимания и гиперактивность?

. Иногда симптомы, связанные с синдромом дефицита внимания и гиперактивности, проявляются у пациентов с установленными нейрогенетическими нарушениями, такими как туберозный склероз, нейрофиброматоз I, Синдром Тернера, Синдром Уильямса, Синдром ДиДжорджиа (велокардиофасциальный, Velocardiofacia), синдром Прадера-Вилли и синдром Х-хрупкой хромосомы. Причем каждый наследственный синдром может возникать из-за различных генетических аномалий с множественными молекулярными дисфункциями, последствия этих аномалий приводят к возникновению общих эффектов «ниже по течению» в биологических трактах волокон или нейронных цепях (сетях), что приводит к клиническому выражению симптомов дефицита внимания и гиперактивности.  

Биологические маркеры 

Чем обусловлена гетерогенность биомаркеров СДВГ? 

    Исследования по поиску воспалительных биомаркеров у пациентов с синдромом дефицита внимания и гиперактивности не дали убедительных результатов, вероятно, из-за небольшого размера выборки и высокой гетерогенности среди биомаркеров. Воспалительные маркеры, протестированные в этой популяции, включают специфические антитела, цитокины и нейротрофические факторы. Итальянские исследователи и др. оценили роль антител против клеток Пуркинье как возможного маркера иммунного ответа у пациентов с этим синлромом. Эти специфические антитела были выбраны, поскольку ранее предполагалась роль мозжечка в патофизиологии СДВГ. Авторы обнаружили значительно более высокую иммунореактивность против антител к клеткам Пуркинье у пациентов с СДВГ по сравнению с контрольной группой, что предполагает участие аутоиммунной системы в расстройстве. Эти результаты были воспроизведены в следующем исследовании.  Авторы также продемонстрировали, что у пациентов с СДВГ были повышены сывороточные уровни интерлейкинов  (IL-6) и IL-10. Повышенные уровни антител к базальным ганглиям и антител к переносчику дофамина  также были обнаружены при СДВГ, что подтверждает роль иммунной системы в расстройстве. 

О чем говорит изменение уровня S-100 при синдроме дефицита внимания и гиперактивности? 

Среди протестированных биомаркеров наблюдается высокая гетерогенность, что затрудняет интерпретацию результатов. Оценка про- и противовоспалительных цитокинов и связанного с цитокинами нейротрофина S100B была проведена Oades et al. в сыворотке пациентов с синдромом дефицитом внимания и гиперактивности. Не было значительного дисбаланса в уровнях воспалительных маркеров между пациентами с этим синдромом и контрольной группой, и не было различий в уровнях S100B. Однако во втором исследовании общие уровни S100B в сыворотке были положительно связаны с уменьшением симптомов у пациентов. Хотя ранее упомянутые исследования не показали существенных основных результатов, связанных с маркерами воспаления, когортное исследование, проведенное с участием более 1500 недоношенных новорожденных и новорожденных с низким весом при рождении, измерило 25 связанных с воспалением белков в сыворотке и обнаружило, что дети с повышенными концентрациями белки, связанные с воспалением, в течение первых 2 недель после рождения чаще вызывали проблемы с вниманием через 24 месяца. Хотя ранее упомянутые исследования не показали существенных основных результатов, связанных с маркерами воспаления, когортное исследование, проведенное с участием более 1500 недоношенных новорожденных и новорожденных с низким весом при рождении, измерило 25 связанных с воспалением белков в сыворотке и обнаружило, что дети с повышенными концентрациями белки, связанные с воспалением, в течение первых 2 недель после рождения чаще вызывали проблемы с вниманием через 24 месяца. 

Эритропоэтин  

Что из себя представляет эритропэтин и почему его уровень коррелирует с тяжестью синдрома дефицита внимания и гиперактивности? 

  Эритропоэтин (EPO) представляет собой кислый гликопротеиновый гормон, который вырабатывается почками и в гораздо меньшей степени (< 10 процентов) печенью. EPO связывается с трансмембранным эритропоэтиновым рецептором (EpoR), который экспрессируется преимущественно гемопоэтическими клетками-предшественниками, а также некроветворными клетками и тканями, такими как эндотелиальные клетки, кардиомиоциты и нейроны, печень, матка и сетчатка. Было показано, что EPO оказывает нейропротекторное и нейротрофическое действие на животных моделях. Также EPO оказывает трофическое действие на дофаминергические нейроны.  EPO также стимулирует высвобождение дофамина в полосатом теле. Воздействие гипоксии-ишемии изменяет экспрессию дофаминовых рецепторов и переносчиков захвата дофамина. Во время развития мезэнцефальные дофаминовые нейроны проявляют апоптоз, который блокируется активацией Bcl-2. В качестве нейропротекторного агента EPO выполняет множество функций: противодействует цитотоксическому действию глутамата, усиливает экспрессию антиоксидантных ферментов, снижает скорость образования свободных радикалов и влияет на высвобождение нейротрансмиттеров. Он оказывает свое нейропротекторное действие опосредованно через восстановление кровотока или непосредственно за счет активации молекул медиатора в нейронах, которые также играют роль в эритропоэзе. Более низкие уровни эритропоэтина (EPO) в сыворотке соответствуют более высоким показателям синдрома дефицита внимания и гипрактивности. Уровни эритропоэтина отрицательно коррелируют с гиперактивностью, общим клиническим впечатлением-раздражительностью-импульсивностью, индексом этого синдрома, невнимательностью и гиперактивностью.   Эритропоэтин может играть роль в этиологии синдрома дефицита внимания и гиперактивности, а терапия EPO может быть полезной при этом расстройстве, если ее назначать в дополнение к обычному лечению детей. Кроме того, результаты исследований показывают возможную диагностическую ценность , как эритропоэтина , так и его рецепторов. (EPO и EpoR). Окислительный стресс значительно влияет на несколько клеточных путей, что может привести к возникновению и прогрессированию различных нарушений во всем организме . EPO  контролирует различные пути передачи сигнала во время окислительного стресса. Роль EPO и EpoR в психических расстройствах до сих пор плохо изучена

Микроэлементы 

Как меняется уровень микроэлементов в крови детей с СДВГ?

Снижение уровней Zn, Fe , ферритина и Cu более выражены среди детей и подростков из развивающихся стран с синдром дефицита вниамния и гиперактивности. Это позволяют предположить, что дисбаланс цинка и железа может быть вовлечен в патогенез этого синдрома. Дефицит цинка может участвовать в патогенезе психоневрологических расстройств нарушая метаболизм трансмиттеров, таких как синтез и передача сигналов дофамина и ухудшая пластичность синапсов.  Cu является важным микроэлементом, который действует как ко-фактор для множества оксидоредуктаз и участвует в метаболизме железа, антиоксидантной защите, синтезе нейропептидов и регуляции иммунной системы. Однако референтные диапазоны для Cu остаются неопределенными, особенно учитывая, что избыток Cu может способствовать окислительному стрессу и токсичности по отношению к клеткам, в первую очередь повреждая печень и нервную систему, а также нарушать баланс других необходимых минералов (Bost M., et.al., 2016).  Однако, отметим, что не все авторы,изучавшие уровни концентрации меди в крови пациентов с СДВГ выявили отклоненияконцентрации  этого микроэлемента от нормальных значений (Wang W., et.al., 2026).

Почему в процессе лечения с СДВГ важно следить за уровнем железа в крови ребенка?  

Повышенный уровень свинца и низкие уровни железа в крови связан с более высокими показателями дефицита внимания/гиперактивности  у детей и подростков (Daneshparvar M, et.al., 2016). Дефицит железа может нарушать баланс нейротрансмиттеров, уменьшаеть миелинизацию, ухудшать синаптогенез и влиять на функцию базальных ганглиев. Низкие уровни сывороточного ферритина - биомаркера запасов железа, коррелируют с риском когнитивного дефицита и психических проблем у детей, включая нарушения поведения. Крупномасштабное полевое исследование показало, что более низкий уровень ферритина может быть связан с гиперактивностью. Кроме того, исследования, в том числе тайваньское, показали, что дефицит железа или железодефицитная анемия могут быть потенциальным фактором риска нарушений развития нервной системы, включая дефицит внимания и гиперактивностт. Дефицит железа может также снижать эффективность лечения психостимуляторами у детей с этим синдромом.

Общий анализ крови 

Какие изменения лейкоцитов возможны при синдроме внимания и гиперактивности? 

Небольшие клинические исследования выявили измененные иммунные профили у детей с дефицитом внимания и гиперактивностью, включая увеличение количества нейтрофилов и NK-клеток. Это предполагает , что воспалительные изменения могут возникать на ранних стадиях этого расстройства (Öz E,  et.al., 2023). У детей, которым впоследствии был поставлен диагноз синдрома дефицита внимания и гиперактивности, в возрасте одного года наблюдалось статистически значимое повышение общего количества лейкоцитов, включая более высокие уровни нейтрофилов, эозинофилов и лимфоцитов, а также более низкие уровни базофилов по сравнению с контрольной группой. Значимых различий в показателе PLR между группами не наблюдалось (повышенные маркеры воспаления были обнаружены у клинически здоровых детей в возрасте 1 года) (Merzon, E., et.al., 2026). 

Какие показатели тромбоцитов могут быть связаны с процессами воспаления?

Тромбоциты крови были предложены в качестве доступного периферического маркера нервно-психических расстройств в качестве альтернативной модели для исследования дисфункций нейронов (Canobbio, 2019). Совместно с нейронами и тромбоцитами при нервно-психических расстройствах; изменения метаболизма рилина, амилоидных пептидов, серотонина и других белков и биохимических свойств также могут отражаться в аномалиях циркулирующих тромбоцитов. Тромбоциты играют критическую роль в воспалительных процессах и пролиферации, продуцируя и секретируя белки внутренней мембраны, коагуляцию и факторы роста во время процесса активации. Увеличение среднего объема тромбоцитов (MPV) при активации тромбоцитов положительно ассоциировалось с большей метаболической и ферментативной активностью, более выраженными свойствами, предрасполагающими к тромбозу, ишемической болезнью сердца и воспалительными параметрами CRP. Индекс системного иммунного воспаления (SII) был разработан на основе баланса воспалительного и иммунного статуса. SII = P × N/L на основе количества тромбоцитов, нейтрофилов и лимфоцитов. Высокий SII, по-видимому, связан с субклиническим вялотекущим воспалением. Важность индекса системного иммунного воспаления как параметра воспаления в прогностическом прогнозировании была продемонстрирована мета-анализами пациентов с ишемической болезнью сердца, пациентов с острой легочной эмболией и пациентов с солидными опухолями или множественными раковыми заболеваниями.

Как меняются показатели тромбоцитов и индекс системного воспаления при синдроме дефицита внимания и гиперактивности?

Исследователи продемонстрировали связь индекса системного воспаления (SII) с неблагоприятными исходами многих заболеваний и тяжестью симптомов гиперактивности у взрослых с синдромом дефицита внимания и гиперактивности. Тот факт, что тромбокрит (PCT) предсказывает дефицит внимания, показывает важность оценок воспаления, характерных для клинических проявлений. Критическая важность тромбоцитов в воспалительных процессах при СДВГ была еще раз продемонстрирована с помощью воспалительных маркеров, таких как SII, PLT и PDW, значения которых можно получить с помощью легко применимого метода полного анализа крови. В литературе сообщалось о значительно более высоких значениях MPV у детей с СДВГ, чем в контрольной группе здоровых людей. Низкий PCT также может указывать на повышенное потребление тромбоцитов путем коагуляции, нарушение производства тромбоцитов, снижение времени выживания тромбоцитов, снижение секреции фактора роста эндотелия сосудов и нарушение трансмиссии серотонина. В патогенезе этого синдрома, как гипотеза серотонина, так и гипотеза воспаления часто рассматриваются как нарушения со стороны тромбоцитов. Эту взаимосвязь можно оценить как активную роль тромбоцитов в модуляции между клетками иммунной системы

История

Кто из врачей первым описал признаки синдрома дефицита внимания и гиперактивности и отметил динамику его симптомов? 

Дети, проявляющие симптомы невнимательности, гиперактивности и импульсивности, ранее описывались несколькими авторами последние 200 лет. Однако, на самом деле, синдром дефицита внимания и гиперактивности был впервые описан почти 100 лет назад, как психическое расстройством детства, возникающее, главным образом у мальчиков. Первый пример расстройства, похожего на синдром дефицита внимания и гиперактивности  был описан 35-летним шотландским врачом из Эдинбурга сэром Александром Кричтоном в 1798 году.  Вторая глава его книги II «О внимании и его болезнях» представляет особый интерес для данной темы. Крайтон начинает эту главу с определения внимания: «Когда какой-либо объект внешнего восприятия или мысли занимает ум в такой степени, что человек не получает ясного восприятия от какого-либо другого объекта, говорят, что он обращает на него внимание» "Патологические изменения, которым уделяется внимание, можно свести к двум следующим категориям: неспособности с необходимой степенью постоянства концентрироваться на каком-либо одном объекте и полном прекращение его воздействия на мозг. Неспособность с необходимой степенью постоянства концентрироваться на каком-либо одном объекте почти всегда возникает из-за неестественной или болезненной чувствительности нервов, в результате чего эта способность постоянно переключается с одного впечатления на другое. Она может быть врожденной или следствием случайных заболеваний. Если это врожденное явление, оно проявляется в очень раннем возрасте и оказывает крайне негативное влияние, поскольку делает человека неспособным постоянно концентрироваться на какой-либо одной цели обучения. Но редко оно достигает такой степени, чтобы полностью препятствовать любому обучению; и, что очень хорошо, оно, как правило, уменьшается с возрастом" Crichton A., 1798). 

Кто из врачей хорошо описал литературный образ мальчика с синдромом дефицита внимания и гиперактивности? 

В 1844 году немецкий врач Генрих Гоффманн создал несколько иллюстрированных детских рассказов, в том числе «Непоседливый Фил» («Заппельфилип»), который сегодня является популярной аллегорией для детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности.

"Пожалуйста, сегодня спокойно сядь за стол ?» — серьёзным тоном спросил отец сына, а мать молча оглядела всех присутствующих за столом. Но Филипп не расслышал слов отца. Он ёрзал и качался, переминался с ноги на ногу на ногу. «Филипп, мне это совсем не нравится!» Смотрите, мои дорогие дети, смотрите, как всё продолжается с Филиппом! Смотрите! Он так сильно раскачивается, что стул падает назад; его уже ничто не удерживает; он хватается за скатерть и кричит. Но какой от этого толк? В то же время падают тарелки, бутылка и хлеб; отец в большом отчаянии, а мать молча оглядывает стол. Теперь Филипп спрятался, а стол накрыт. То, что хотел съесть его отец, скатывается по полу;
суп, хлеб и все до последней крошки – все разбросано; суповая тарелка разбита пополам, а родители стоят там. Оба очень злы, им нечего есть". Еще один рассказ  Гофмана  «Джонни, смотрящий в небо», добавленный в 5-е издание в 1847 году. В этом рассказе Гофман описывает мальчика, проявляющего значительные симптомы невнимательности. Джонни постоянно «смотрел на небо и проплывающие облака» (Гофман, 1846, английское издание) и поэтому «часто легко отвлекался на посторонние раздражители». Невнимательность Джонни привела к столкновению с приближающейся собакой и достигла кульминации в несчастном случае, когда «Джонни наблюдал за ласточками». В конце концов он упал в реку.

Кто из врачей первым представил относительно научное описание синдрома дефицита внимания и гиперактивности? 

Лекции сэра Джорджа Фредерика Стилла, прочитанные в 1902 году в Гулстоне, многими авторами считаются научной отправной точкой истории синдрома дефицита внимания и гиперактивности (Barkley, R. A., 2006). Наиболее известными его открытиями являются описания «формы хронического заболевания суставов у детей», которая сегодня называется «болезнью Стилла». Некоторые авторы, включая Тредгольда в 1908 году, описали корреляцию между ранним повреждением мозга, например, вызванным врожденным дефектом или перинатальной аноксией, и последующими проблемами поведения или трудностями в обучении (Rothenberger, A., & Neumärker, K. J., 2005).  В 1932 году немецкие врачи Франц Крамер и Ханс Полльнов опубликовали работу «О гиперкинетическом заболевании младенчества» («Über eine hyperkinetische Erkrankung im Kindesalter»). Наиболее характерным симптомом у пораженных детей было выраженное двигательное беспокойство (Kramer, P., & Pollnow, D. , 1932). В своих случаях авторы не наблюдали никаких телесных симптомов, нарушений сна или ночного возбуждения, которые были бы специфичны для постэнцефалитического поведенческого расстройства. По мнению Крамера и Полноу, наиболее очевидным симптомом гиперкинетического расстройства у детей является выраженная двигательная активность, которая кажется очень напористой. "Эти дети не могут усидеть на месте ни секунды, бегают взад и вперед по комнате , лазают, предпочитая, в частности, высокую мебель и недовольны, когда их отговаривают от проявления двигательных импульсов".  Отметим, что сегодня Американская психиатрическая ассоциация описывает детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности как вставающих со своих мест, когда «ожидается, что они останутся сидеть», «бегающих (...) вокруг» и часто «находящихся в движении. Крамер и Полнов, кроме того, считали, что наблюдаемая двигательная активность характеризуется явным отсутствием целенаправленности. "Дети с гиперкинетическим расстройством беспорядочно трогают или перемещают все, что попадается под руку, не преследуя никакой цели. Они часто используют предметы не по их назначению, а рассматривают их как стимулы, вызывающие активность. Эти дети включают и выключают свет, передвигают стулья по комнате, забираются на стол, шкаф или подоконник, прыгают в своих кроватях, крутят ключи в замочной скважине, рвут бумагу, ходят кругами, выбрасывают предметы из окна или ритмично бьют своими игрушками по полу без всякой цели". Эта бесцельность действий, проявляющаяся в быстрой смене занятий, возможно, объясняется выраженной отвлекаемостью на новые и интенсивные стимулы, что является еще одним симптомом, упомянутым Крамером и Полльновым." Такие дети " часто не могут выполнить поставленную задачу или не отвечают на вопросы. Они не способны сосредоточиться на сложных задачах , что может привести к дефициту обучения и затруднить оценку их интеллектуальных способностей".  

Кто из врачей первым предложил лечить нарушения поведения психостимуляторами? 

В 1937 году Чарльз Брэдли сообщил о положительном эффекте стимулирующих препаратов у детей с различными расстройствами поведения (Bradley, C., 1937). Открытие Брэдли об улучшении поведения детей с помощью стимуляторов было основано на случайной находке во время его неврологических обследований. Брэдли пытался лечить головные боли, стимулируя сосудистое сплетение бензедрином, который был «самым мощным стимулятором, доступным в то время». Однако бензедрин оказывал незначительное влияние на головные боли, но вызывал заметное улучшение поведения и успеваемости в школе у ​​некоторых детей. Впоследствии Брэдли начал систематическое исследование с участием 30 детей из своей больницы и наблюдал значительные изменения в поведении. «Наиболее впечатляющим изменением в поведении, вызванным применением бензедрина, стало заметное улучшение успеваемости в школе примерно у половины детей». Кроме того, у детей обычно отмечалось некоторое снижение двигательной активности, а также «они становились эмоционально подавленными, не теряя при этом интереса к окружающему миру». Он писал: «Кажется парадоксальным, что препарат, известный как стимулятор, вызывает подавленное поведение у половины детей. Однако следует помнить, что некоторые участки высших отделов центральной нервной системы выполняют функцию торможения, и стимуляция этих участков действительно может привести к клинической картине снижения активности за счет усиления произвольного контроля» . Позже он определил детей, которым лечение бензедрином принесло бы наибольшую пользу, как «характеризующихся коротким периодом концентрации внимания, дискалькулией, лабильностью настроения, гиперактивностью, импульсивностью и плохой памятью». 

Кто из врачей первым начал лечить детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности метилфенидатом?

За рубежом, метилфенидат в настоящее время считается препаратом первого выбора . Это соединение было впервые синтезировано в 1944 году Леандро Паниццоном и выпущено на рынок под названием «Риталин» фармацевтической компанией Ciba-Geigy в 1954 году. Название «Риталин» происходит от имени жены Паниццона, Маргариты или Риты. Метилфенидат — это «фенилизопропиламин, замещенный пиперазином, традиционно относящийся к амфетамину» и первоначально использовался для лечения «ряда показаний, таких как хроническая усталость, вялость, депрессивные состояния, нарушения старческого поведения, психоз, связанный с депрессией, и нарколепсия». «Однако его наиболее впечатляющим эффектом стало уменьшение симптомов, наблюдаемых при синдрома дефицита внимания и гиперактивности» (Rothenberger, A., & Neumärker, K. J., 2005).

Почему первые исследователи синдрома дефицита внимания и гиперактивности обращали болшьше всего внимания на двигательную активность? 

Первоначально этот синдром рассматривался, как «гиперактивность» или «гиперкинетическое расстройство детства». Считалось, что такое ненормальное поведение детей является результатом биологических нарушений, а не следствием плохого воспитания. 

Почему во второй половине ХХ века многие исследователи синдрома дефицита внимания и гиперактивности критиковали гипотезу о минимальном повреждении мозга , как причины возникновения этого расстройства?

Гипотеза о том, что минимальное повреждение головного мозга может привести к поведенческим расстройствам, получила широкое распространение. Однако в 1960-х годах появилось множество критиков, которые критиковали тесты, обычно используемые для оценки повреждения головного мозга , и оспаривали утверждение о том, что у каждого ребенка с аномальным поведением должно быть минимальное повреждение головного мозга, даже если это неврологически не может быть доказан. В своем исследовании эти авторы обнаружили, что «у детей с гиперкинетическим импульсивным расстройством, независимо от того, содержат ли их анамнез явные доказательства воздействия какого-либо вещества на центральную нервную систему» ​, порог клинической реакции на электроэнцефалограмме при введении метазола был ниже, чем у детей без гиперкинетического синдрома. Однако после введения амфетаминов порог был аналогичен порогу у детей без признаков синдрома и предположили, что причиной гиперкинетического синдрома является дисфункция диэнцефалона (Laufer, M. et.al., 1957). Эти результаты указывали на функциональное нарушение, а не на повреждение головного мозга, как на причину характерного синдрома.  Кроме того,  в 60-х прошлого века годах большая часть внимания к тому, что сейчас называется синдромом дефицитом внимания и гиперактивностью, была связана с гиперактивностью. В 1970-х годах основное внимание к гиперактивности сместилось в сторону дефицита внимания у пораженных детей. Некоторые авторы утверждали, что что дефицит устойчивого внимания и контроля импульсов являются более значимыми признаками расстройства, чем гиперактивность (Douglas, V. I., 1984). Исследования 80-х годов показали, что дети с синдромом дефицита внимания  без гиперактивности отличались от детей с гиперактивностью тем, что они были «более мечтательными, гипоактивными, вялыми и имели проблемы с успеваемостью, но при этом были значительно менее агрессивными и менее отвергаемыми сверстниками». Кроме того, возникли сомнения относительно центральной роли дефицита внимания при синдроме дефицита внимания и гиперактивности. Высказывалось мнение, что мотивационные факторы и дефицит механизмов подкрепления имеют первостепенное значение вего патогенезе. 

В чем заключалась разница выделения диагностических критериев синдрома дефицита внимания и гиперактивности в разных классификациях 80-х годов ХХ века? 

В 1980 году важность проблем с вниманием в этом синдроме была признана (возможно, преувеличена) принятием нового диагностического обозначения. С публикацией DSM-III в Американская психиатрическая ассоциация переименовала расстройство в «синдром дефицита внимания с гиперактивностью или без нее». В DSM-III была занята позиция, согласно которой гиперактивность больше не является существенным диагностическим критерием для этого расстройства и что синдром встречается в двух типах «с гиперактивностью или без нее». В этом отношении DSM-III отличалась от «Международной классификации болезней (ICD-9)» Всемирной организации здравоохранения, которая продолжала фокусироваться на гиперактивности как индикаторе расстройства. В DSM-III были разработаны три отдельных списка симптомов для невнимательности, импульсивности и гиперактивности, которые были гораздо более специфичными, чем предыдущие. Кроме того, в DSM-III был введен «четкий числовой пороговый балл для симптомов, конкретные рекомендации по возрасту начала и продолжительности симптомов, а также требование исключения других психических расстройств в детском возрасте».  В DSM-IV и ICD-10 приняты практически идентичные критерии для выявления симптомов невнимательности, гиперактивности и импульсивности. Однако существенные различия все же очевидны в количестве критериев в каждой области, необходимых для постановки диагноза, важности невнимательности и подходах к учету коморбидности. По сравнению с DSM-IV, ICD-10 предъявляет более высокие требования к распространенности симптомов в различных ситуациях и требует наличия всех необходимых критериев как дома, так и в школе или других местах.

Как представляли патогенез синдрома дефицита внимания и гиперактивности исследователи последней четверти ХХ века? 

В последней четверти ХХ века высказывалось предположение о наличии гиперактивности у детей в результате двусторонней активности коры, вторичной по отношению к отсутствию межполушарного ингибирования транскаллозального тракта волокон.

Эпидемиология

Какая распространенность синдрома дефицита внимания и гиперактивности?  

Синдром дефицита внимания/гиперактивности (СДВГ) (attention = deficit/hyperactivity disorder — ADHD) достаточно часто встречается не только у детей и подростков, но также у взрослых. Распространенность синдрома дефицита внимания и гиперактивности в разных странах различна, но в среднем составляет 7,2% среди детей и подростков и 2,5% среди взрослых (Thomas, R., et.al., 2015). В некоторых странах, например, в Индии распространенность этого синдрома колеблется от 1% до 15,5%. Последние данные сообщают о распространенности синдрома деффицита внимания и гиперактивности на уровне 7,6% среди детей в возрасте 3–12 лет и 5,6% среди подростков в возрасте 12–18 лет. В период с 2016 по 2019 год почти каждый десятый (9,8%) ребенок в Соединенных Штатах получил этот диагноз на основе данных, предоставленных родителями (Bitsko, R. H., 2022)  По некоторым данным, в 2017 году среди детей в США показатель распространенности составлял от 4 до 12%. Диагностическое и статистическе руководство по психическим расстройствам, пятое издание (DSM-5) расширило возрастной предел начала симптомов СДВГ с 7 до 12 лет, что привело к скорректированному показателю распространенности в 10,84% (Vande Voort JL, et.al., 2014)

Какие основные причины повышения уровня распространенности синдрома дефицита внимания и гиперактивности в мире? 

Сегодня детей с плохим вниманием и слишком активных стало заметно больше , но не в связи с тем , что во всем мире повысился уровень рождаемости, а, скорее , потому , что больше новорожденных спасают от смерти и лучше выхаживают. Согласно статистическим данным (R. Barkley) в школах во всем мире на класс на 30 учащихся приходится 5%-10% слишком беспокойных и невнимательных детей, которые мешают другим учиться и создают проблемы педагогам. Более того, от 2,5% до 4% взрослым людям в большинстве стран также ставят диагноз: "синдром дефицита внимания и гиперактивности". У 75% людей с этим синдромом наблюдаются различные, особенно, психические расстройство, который влияют на прогноз его течения.

Какая зависимость распространенности синдрома дефицита внимания и повышенной активности от пола ребенка?

 Среди детей, обычно это — мальчики, у которых в 3–6 раз это расстройство регистрируется чаще, чем у девочек , поскольку первым сложнее тормозить свои двигательных реакции и у них более склонны к "застреванию" в мышлении, то есть, меньше когнитивной гибкости ( Louer Carbonneau M., et.al., 2021). Однако, эти данные вызывают сомнения, поскольку диагностика этого синдрома затруднена, особенно у девочек, что приводит к искаженном представлении о распространенности этого синдрома в большинстве стран.

Какая распространенность отдельных подтипов синдрома дефицита внимания и гиперактивности? 

Распространенность трех подтипов синдрома дефицита внимания и гиперактивности согласно Американской психиатрической ассоциации выглядит следующим образом: преимущественно невнимательный (20–30% диагностированной популяции), преимущественно гиперактивно-импульсивный (менее 15%) и комбинированный подтип (50–75%)

Почему при синдроме дефицита внимания и повышенной активности повышена смертность? 

Исследование, в котором приняли участие 1,92 миллиона человек, у 32 061 из которых был диагностирован синдром дефицита внимания и повышенной активности, выявило увеличение смертности в этой популяции населения в основном вызванное "неестественными факторами", особенно несчастными случаями. Кроме того, пациенты с этим синдромом чаще совершают суицидальные попытки по сравнению с населением в целом.

Этиология

Какие факторы следует учитывать в процессе развития мозга?

Чтобы как-то структурировать вопросы, связанные с развитием нервной системы надо учесть три момента: 

• дифференциальное созревание подкорковых структур и коры мозга;
• возрастающий по мере развития мозга вклад опосредованной корой исполнительной функции, включая самостоятельную регуляцию эмоций и дефицит; 

• влияние "эндогенных" и "экзогенных" факторов , включая генетику ( наследование) и  эпигенетику ( употребление психоактивных веществ, дефицит витаминов, необходимых аминокислот, макро и микроэлементов при плохом питание и пр.).  

  У типично развивающихся детей и подростков наблюдаются более сильные подкорковые реакции, но более слабые и более рассеянные реакции префронтальной коры на события, вызывающие эмоции, чем у взрослых (Macdonald A, et.al., 2016). 

Почему сложно выявить конкретные причины возникновения СДВГ?

Существуют доказательства биологических, психологических и социальных факторов риска возникновения СДВГ, но они в основном ограничиваются корреляциями, а не причинно-следственные из-за смешивающей и обратной этиологии. Когда пытаешься ответить на вопрос почему ребенок невнимателен и беспокоен  лишний раз убеждаешься в бесполезности диагноза этого синдрома, поскольку причин его возникновения слишком много. За его возникновение ответственно множество, как правило, переплетенных между собой факторов: 

• генетических,
• перенесенных плодом во внутриутробном периоде материнских инфекций и интоксикации, активации  у нее иммунной системы
• преждевременными или осложненными родами,
• неправильным лечением ребенка
• черепно- мозговыми травмами
• особенностями воспитанием  
• социальной средой развития ребенка

Созревание каких структур мозга сказывается на исполнительном функционировании мозга?

Биологам давно известно, что созревание фронтальных областей мозга, включая орбитальную - фронтальную кору, переднюю поясную кору и дорсальную латеральную, вентральную латеральную и вентральную медиальную префронтальную областей коры, отстает от созревания глубоких подкорковых структур мозга. Созревание префронтальной коры, конечно, имеет решающее значение для формирования исполнительной функции, включая саморегуляцию поведения и аффективной сферы (Heatherton TF, 2011). Помимо других механизмов, такая регуляция происходит посредством нисходящего торможения импульсов и эмоций, генерируемых подкоркой. Несмотря на то, что конкретные нейронные сети различаются, как созревание префронтальной коры, так и эффективность подкорковых-кортикальных связей все больше нарушаются в ходе развития при интернализующих и экстернализующих расстройствах (Gold AL, et.al., 2016).   Семейный стресс и невзгоды, пережитые в детстве, связаны в зависимом от силы влияния режиме со сниженной функциональной нейронной реакцией на стимулы во взрослом возрасте в корковых и подкорковых областях мозга

Генетика 

Почему генетические исследования следует считать обязательными для диагностики и лечения СДВГ ?

В настоящее время в литературе насчитывается более 3000 исследований, посвященных генетическим аспектам СДВГ. Эти исследования, включая семейные и центрированные на специфических генах-кандидатах или полного генома, показывают, что гены играют важную роль в повышенном риске возникновению этого синдром. Однако, генетическая архитектура синдрома представляет собой комплекс с множеством общих и редких генетических вариант.

Какой основный смысл генетической гипотезы синдрома дефицита внимания и гиперактивности? 

Генетическая гипотеза заключается в следующем: для возникновения СДВГ играет роль  смесь доминирующих и рецессивных генов, которые действуют со сложными полигенными схемами передачи. 

Уровень наследования 

Какой уровень наследования СДВГ? 

В 2009 году генетики отмечали от 70% до 80% риска наследования СДВГ. Сегодня речь идет о генетическом влиянии на развитие ребенка, с наследованием вплоть до 90%. При этом удивительно , что как раз родители, психологи и врачи почти не уделяют никакого внимания этим фактам, лишь констатируя , например, что "и отец этого ребенка был в детстве беспокойным, что с этим поделаешь". При этом родители упускают время оказания ребенку своевременной помощи. 

Исследования на близнецах и приемных детях

Что показали исследования на близнецах и приемных детях СДВГ? 

Исследования на близнецах и приемных детях показывают, что СДВГ высоко наследуемая патология в первую очередь, проявляющая себя в нарушении трансмиссии дофамина и норадреналина. 

GWAS

Что показали исследования ассоциаций полного генома у пациентов с СДВГ? 

Проведенный в 2010 году анализ полного ассоциаций генома выявил изменения в локации хромосомы 16, которые неоднократно встречаются при СДВГ. В то же время, предполагается, что каждый ген, принимающий участие в этиологии этого синдрома  вносит свой небольшой или умеренный вклад в его формирование.  Согласно полногеномным исследованиям (GWAS), примерно 40% наследования связано с распространенными генетическими вариантами. Интересно отметить, что гены - кандидаты для СДВГ практически те же самые как и для биполярного аффективного расстройства. Несмотря на то, что GWAS в большинстве случаев не предоставляют  информацию о каких-либо достоверно и ясно связанных однонуклеотидных полиморфизмов  (SNPs), следует признать, что эти исследования относительно небольшие по размеру  и недостаточно мощные, чтобы обнаружить индивидуальные локусы достаточно значимые для всего генома,  по сравнению с GWAS при психических расстройствах взрослого возраста , например, шизофрении. 

Что показали исследования копий числа вариаций у пациентов с СДВГ? 

GWAS показывают увеличение носительства больших, редких копий числа вариаций (CNVs) у детей с СДВГ по сравнению с контролем. Последний анализ оценки полигенного риска также показал, что en masse общие варианты также увеличиваются при этом синдроме Взаимоотношения между этими общими (>500 kb) и редкими (<1% частота) CNV вариантами можно определить с помощью тестирования. Дети с с большими и редкими CNVs демонстрируют низкие полигенные оценки , чем дети без таких CNV. Эти результаты согласуются с "моделью полигенного порога ответственности" при СДВГ для общих и редких вариант. С точки зрения редких вариант , несколько исследований были посвящены эксцессам больших ( >100 kb или > 500 kb), редких ( < 1%-я частота населения) копий числа вариаций (CNVs) в случаях синдрома дефицита внимания и гиперактивности  по сравнению с контролем.  Однако, только небольшая часть пораженных детей имела  большие делеции или дупликации и только в некоторых специфических локусах  (например, дупликации в 15q13.3 и 16p13.11),  значительное увеличение висследованных  случаях относительно контроля.

Гены - кандидаты

Какие основные гены - кандидаты, принимающие участие в СДВГ?

Обширный мета-анализ Gizer et al. ( 2009) позволил исследовать   и выделить гены-кандидаты, связанные с СДВГ.  Этот анализ показал значительные ассоциации для нескольких генов, которые влияют на функцию нейротрансмиттера, включая регуляцию серотонина, дофамина и норэпинефрина. Было обнаружено, что эти гены включают в себя:  

•  DAT1
• DRD4 ,
• DRD5 ,
• 5HTT ,
• HTR1B 

• SNAP25 .

  Одним из наиболее изученных является  ген-кандидат DAT1 , который кодирует белок-носитель,  обеспечивающий обратный захват дофамина в пресинаптический нейрон .Исследования также показывают генетические различия для транспортера норадреналина (NET), который влияет на функционирование детей и симптомы дефицита внимания и гиперактивности.  Считается, что нарушение регуляции дофамина и норадреналина играет роль в возникновении симптомов этого синдрома. Генетические вариации, связанные с ним, снижают активность норадреналина и дофамина в синапсах. Стимулирующие препараты, такие как метилфенидат и амфетамин увеличивают доступность норадреналина и дофамина путем ингибирования функций транспортеров. Продольное исследование  детей показало, что дети, гомозиготные по основному аллелю А для NET, с большей вероятностью будут иметь диагноз синдрома дефицита и гиперактивности. Основной аллель А также связан с более высокими показателями симптомов этого синдрома.

  Что показали семейные исследования у пациентов с дефицитом внимания и гиперактивностью?

  Семейные исследования гена DRD2 при синдроме дефицита внимания и гиперактивности в большинстве случаев немногочисленны и не показательны по своим результаттам, однако, Rowe et al. обследовавший 164 случая этого синдрома у детей из 125 семей нашел невыраженную трансмиссию Taq1A1 аллеля. Последующие исследования семей Тайваня не выявили здесь каких-либо ассоциаций. Kirley et al. обнаружил два полиморфизма у 118 детей с этим синдромом и членов их семей. Нерезко выраженные ассоциации были обнаружены для Ser311 полиморфизма, когда они передавались от отца. Наконец, IMAGE проект, в котором исследовался 23 tag SNPs показал номинально значимые результаты при дефиците внимания и гиперактивности. 

  Какие современные методы генетических исследований предложены для оценки влияния генетического фактора на риск возникновения СДВГ? 

  Последние молекулярные генетические исследования, проведенные с помощью метода, под названием ‘геномной матрицы отношений, ограниченных максимальной достоверностью" ( ‘genomic-relationship-matrix restricted maximum likelihood’ ) при соответствующем программным обеспечением исследования комплекса признаков полного геномного анализа ( Genome-wide Complex Trait Analysis), подтверждают , что аддитивные общие генетические варианты способствуют оценке наследования.  Другие методы, включая использование 'псевдоконтроля" в трио  - основном анализе и образцов гетерогенности (в терминах фенотипа , а также родословных) полезны для изучения этиологии СДВГ Однако, интегральная оценка (то есть, оценка ‘полигенного риска") общих генетических вариант оказывается, в среднем, выше в случаях СДВГ.

  Генетические факторы , связанные с нейроглией

  Какую роль играют генетические факторы риска , связанные с нейроглией в генезе СДВГ? 

  Треть генетических факторов риска СДВГ связана с функциями клеток нейроглии, определяющими развитие нервной системы (Dark C, et.aql., 2018). Интерлейкин IL-4, цитокин 2-го типа, изменяет функцию микроглии в процессе развития плода, приводя к поведению с плохому вниманию и двигательному бесспокойству  (Guedes JR, et.al., 2023).  Исследования GWAS выявили 12 генных локусов, экспрессирующихся в клетках глии, включая микроглию и макрофаги (Fahira A,  et.al., 2019). Действительно, функции микроглии и непаренхимальных макрофагов, играют ключевую роль в развитии и гомеостазе центральной нервной системы и, следовательно,  в генезе психоневрологических заболевания

  Здоровье матери

   Какое влияние оказывает здоровье матери на риск возникновения СДВГ? 

  Инфекции и интоксикации (пренатальное воздействие алкоголя, как известно, вызывает структурные аномалии мозга, особенно в мозжечке), перенесенные матерью во время беременности, нарушения со стороны иммунной системы могут привести к развитию у ее потомства синдрома дефицита внимания и гиперактивности. Избыточный вес матери до беременности, курение ( во время беременности и после родов), использование антибиотиков, ацетаминофена 9 парацетомола), антидепрессантов и опиоидов во время беременности, а также материнский предгестационный диабет (но не гестационный диабет),  связаны с повышенным риском возникновения синдрома дефицита внимания и гиперактивности у потомства. Кроме того, к факторам риска следует отнести перинатальные осложнения, такие как материнская преэклампсия , явно преждевременные роды/очень низкий вес при рождении (Serati M,, et.al., 2017). Также обнаружена нелинейная связь между возрастом родителей и риском развития СДВГ у потомства, при этом самый высокий риск наблюдался у родителей моложе 20 лет, а самый низкий - в возрасте около тридцати лет (Min X, Li C, Yan Y., 2021).  Замечено , что мать СДВГ часто страдает поликистозом яичника.  

  Почему у недоношенных детей часто возникает СДВГ? 

  Отмечалась роль факторов, связанных (peri-natal), с двукратным увеличением возникновения риска возникновения синдрома дефицитав внимания и гиперактивности  у детей с очень низким весом при рождении и увеличением частоты возникновения этого расстройства в зависимости от осложнений беременности и родов у матерей детей, позже диагностированных, как пациенты с этим расстройством.

  Почему синдром дефицита внимания и гиперактивности чаще возникает у потомтсва матерей склонных к потреблению алкоголя и курению? 

  Дети, подвергшиеся пренатальному воздействию алкоголя, могут стать гиперактивными, агрессивными, импульсивными и подвержеными повышенному риску возникновения ряда психических расстройств. Сообщается, что курение у матерей в 2,7 раза увеличивает риск развития синдрома дефицита внимания и гиперактивности, и сообщалось также о дозозависимой связи между курением во время беременности матери и гиперактивностью ее ребенка. Это может быть связано с воздействием на никотиновые рецепторы, которые модулируют дофаминергическую активность. 

  Возраст ребенка 

  Как взаимосвязаны между собой и возраст ребенка?

  Дети, которые были относительно моложе одноклассников, имели более высокие показатели СДВГ при этом сообщалось об относительном риске 1,34 для самых младших детей (Caye A, et.al., 2020).

Экологические факторы 

Какие экологические факторы играют важную роль в этиологии СДВГ?

Что касается факторов окружающей среды, то можно сказать, что ранняя депривация матери играет свою роль в генезе СДВГ. Однако другие факторы окружающей среды, такие как ее курение и употребление алкоголя, низкий вес ребенка при рождении, преждевременные роды и воздействие токсинов окружающей среды, также связаны с симптомами этого синдрома. 

Какое влияние оказывают черепно-мозговые травмы ребенка на риск возникновения СДВГ?

По сравнению с детьми с другими травмами или без травм, дети с тяжелыми черепно-мозговыми травмами имели повышенный риск диагностирования дефицита внимания/гиперактивности менее или более чем через один год после травм (Asarnow R., et.al., 2021).

Какое влияние оказывает характер питания на внимание?

В литературе отмечена положительная корреляция нарушений внимания с более слабой приверженностью к средиземноморской диете, менее здоровые привычки питании и потребление обработанной пищи, закусок и напитков,(Yan S., et.al., 2018).

Социальные факторы 

Какое влияние оказывают социальные факторы на риск возникновения СДВГ? 

Семейные отношения, особенности воспитания детей вряд ли играют какую-либо существенную роль в развитии СДВГ, однако, негативное отношение к ребенку, резкие команды, ограничивающие его активность, как правило, усиливают проявления этого синдрома, а также способствуют отгороженности таких детей от родителей. Синдром проявляется нарушенным поведением, как в домашних условиях, так и в условиях школы. Психологические социальные проблемы в жизни ребенка, такие как семейные разногласия, низкий социально-экономический уровень семьи , преступность по отцовской линии, психические расстройства матери , большой размер семьи или приемная семья, коррелируют с повышенным риском развития СДВГ. 

Патогенез

Какие основные звенья патогенеза синдрома СДВГ?

СДВГ не является одним однородным в своем патогенезе.  Несмотря на то что была продемонстрирована биологическая основа синдрома дефицита внимания и гиперактивности, его патогенез до сих пор плохо изучен. Среди предложенных механизмов патогенеза:

•  активация глии,
• повреждение и дегенерация нейронов,
• повышенный окислительный стресс,
• снижение трофической поддержки нервной системы,
• измененный метаболизм трансмиттеров
• нарушение барьера между мозгом и кровью.  

Какие основные положения "гибридной нейропсихологической модели исполнительной функции"? 

 Рассел Баркли ( Russel Barkley) в 1997 году предложил теорию о первичной дисфункции синдрома дефицита внимания и гиперактивности под названием «Гибридная нейропсихологическая модель исполнительной (саморегулируемой) функции». Эта теория объясняет данный синдром в первую очередь,  как нарушение неадаптивного "поведенческого торможения" и нарушения четырех исполнительных функций. По словам Баркли, "поведенческое торможение" реализует три функции: "ингибирование доминантного ответа", "прекращение текущего ответа" и "контроль помех". "Поведенческое торможение" предоставляет возможность для выполнения исполнительных функций, что приводит к ответной реакции. Баркли выделил четыре исполнительные функции: (а) рабочая память, (б) саморегуляция аффекта, мотивации и возбуждения, (в) интернализация речи и (г) восстановление. У людей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности "торможение поведения" является дисфункциональным, нарушая тем самым четыре исполнительные функции.

Трансмиттеры нервной системы

Какую роль играет серотонин в патогенезе СДВГ?

 Серотонин (5-НТ) представляет собой моноаминовый трансмиттер, который вызывает метаболические эффекты в различных типах клеток как в центральной, так и в периферической нервной системе. Полиморфизм гена переносчика 5-HT ( 5-HTTLPR ) может влиять на импульсивность у людей. Кроме того, 5-НТ может модулировать некоторые иммунологические процессы, такие как активация, пролиферация, секреция цитокинов и хемотаксис лейкоцитов. Влияние 5-HT на иммунные клетки может быть связано с патологиями воспалительных заболеваний или атопических заболеваний (например, экземы или атопического дерматита). Таким образом, дефицит 5-НТ был указан как участвующий в этиологии синдрома дефицита внимания и гиперактивности.

Почему при лечении СДВГ иногда используются препараты, влияющие на рецепторы дофамина? 

Генетические, фармакологические, биохимические, визуализирующие данные и экспериментальные модели подчеркивают важную роль дисфункции системы дофамина в нейробиологии дефицита внимания/гиперактивности.  Вовлеченность нейромедиатора дофамину и его действиям на клеточном и системном уровне. (активация дофаминовых клеток обычно связана с подкрепляющими событиями), можно полгать, что дефицит передачи дофамина - одна из причин отказа от нейролептиков при лечении синдрома дефицита внимания и гиперактивностию. Известно, что мезокортикальные дофаминергические сети участвуют в контроле двигательной активности и когнитивных процессах и нарушены у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности. Выявление  продолжительного времени реакции таких у детей с наводит на мысль о дисфункции в механизмах внимания и замедлении моторных реакций у этих детей. Исследования показали, что задняя теменная кора, лобные доли, лимбическая система и система ретикулярной активации играют здесь определенную роль.

Нейровоспаление 

Какую роль играют процессы воспаления в патогенезе СДВГ?

Известно одновременное возникновение и обострение синдрома дефицита внимания и гиперактивности с воспалительными заболеваниями, которое было продемонстрировано у большого числа пациентов, что предполагает ряд основных механизмов, таких как измененный иммунный ответ, общая генетика и связи с окружающей средой. В литературе отмечено улучшение поведения детей после приема  корня ремании, известного своими противовоспалительными свойствами.  В то же время, доказательства участия воспаления в генезе этого синдрома по-прежнему недостаточны и получены в основном из (1) обсервационных исследований, показывающих связь СДВГ  с воспалением и аутоиммунными расстройствами; (2) исследований по оценке маркеров воспаления в сыворотке; и (3) генетических исследования.

Оценка маркеров воспаления в сыворотке дает смешанные результаты, вероятно, из-за небольшого размера выборки и высокой гетерогенности биологических маркеров. В патогенезе синдрома дефицита внимания и гиперактивности воспаление тканей мозга может влиять на развитие нервной системы, иммунной системе с изменениями нормальной микроглии, астроцитов, цитокинов, хемокинов, окислительного стресса и связанных молекулярных процессов в первые месяцы или годы жизни. Предполагают, что воспаление является промежуточным механизмом развития мозга и поведения; предполагается, что возможным маркером риска синдрома дефицита внимания и гиперактивности являются материнские уровни:

•  интерлейкина-6 (IL-6),
• фактора некроза опухоли-альфа (TNF-α)

• моноцитарного хемоаттрактантного белка-1 (MCP-1)  

  Периферические провоспалительные цитокины, концентрация которых изменяется при усилении воспалительной реакции и нарушении баланса между воспалительными и противовоспалительными механизмами, могут проникать в мозг через гуморальные и нервные пути и поддерживать воспалительные реакции посредством взаимодействия механизмов центральной нервной и иммунной систем организма. Было показано, что изменения в провоспалительных и противовоспалительных цитокинах вызывают изменения трансмиссии в метаболизме триптофана и путях дофамина в головном мозге, подобные наблюдаемым при синдроме дефицита внимания и гиперактивности. Предполагается, что активируя несколько сигнальных путей, такие как макрофаги, активируемые активацией микроглии, хемокины способны индуцировать экспрессию широкого спектра естественных иммунных и воспалительных генов путем активации множества различных факторов транскрипции. Сообщалось, что выраженные воспалительные реакции, связанные с развитием нервной системы, вызванные рядом механизмов, таких как воздействие тяжелых металлов, преждевременные роды и перинатальные проблемы, такие как плохое питание или негативные факторы окружающей среды, могут увеличить риск дефицита внимания и беспокойного  поведения за счет условных триггеров во время перинатального развития. Функции микроглии и непаренхимальных макрофагов, признанных играющими ключевую роль в нейроразвитии, гомеостазе центральной нервной системы и неврологических заболеваниях считаются потенциальными факторами патоегнеза синдрома дефицита внимания и гиперактивности.   ПатПатологическая анатомия синдрома дефицита внимания и гиперактивности. 

  Окислительный стресс

  Какую роль играет окислительный стресс в патогенезе синдрома дефицита внимания и гиперактивности?

  Многие исследования показали, что значения общего оксидантного статуса (TOS) и индекса оксидативного стресса (OSI) выше, чем в контроле, у лиц с синдромом дефицита внимания и гиперактивностии до лечения, тиол является одним из наиболее важных компонентов общей антиоксидантной способности плазмы, которая ниже, чем в контроле. были обнаружены в исследовании, в котором оценивали окислительный метаболизм до и после приема лекарств у подростков и детей с дефицитом внимания и гиперактивности. Уровни антиоксидантных параметров после лечения выше, чем до лечения, а значения OSI после лечения ниже, чем до лечения в том же исследовании

   

Патологическая анатомия

Какие размеры мозга детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности?

Мозг беспокойных и невнимательных детей обычно меньше по своим размерам, чем у здоровых детей. Исследования трактов (пучков волокон ) мозга показывает нарушение связей между префронтальной корой лобной доли , полосатым телом и мозжечком. В патологический процесс могут быть также вовлечены подкорковые связи (хвостатое ядро, покрышка и бледный шар.). Магнитно-резонансная томография показывают редукцию белого и особенно серого вещества коры головного мозга, а иногда уменьшение объема лобной и височной доли. Объемное префронтальное созревание у детей и подростков с синдромом дефицита внимания и гиперактивности отстает примерно на 2 года от такового у здоровых детей, причем, мальчики , у которых развивается тяжелое расстройство поведения, не обнаруживают нормативного сокращения серого вещества в орбитофронтальной коре и передней поясной коре в возрасте от 10 до 14 лет (De Brito SA ,et.al., 2009). Кроме того, объемные дефициты в префронтальной коре сопровождаются нарушением связей с подкорковыми структурами, участвующими в обработке вознаграждения.

Префронтальная кора

Какую роль играет повреждение префронтальной коры в патогенезе синдрома дефицита внимания и гиперактивности? 

Начиная с 1930-х годов, исследования электроэнцефалограммы выявили, что в подгруппе детей с синдромом дефицита внимания и гиперавтивности наблюдается тенденция к увеличению активности тета- и дельта-медленных волн, в основном во фронтальной области. Во время невнимательного или не сфокусированного состояния медленные тета-волны (3,5–8,0 Гц) доминируют в префронтальных и лобных кортикальных слоях, а также в других медиальных локусах головного мозга. Известно, что префронтальная кора головного мозга выполняет общую функцию формирования «межвременных структур поведения". Предполагается, что префронтальная кора играет роль в саморегуляции двигательных и мотивационных состояний, предшествующих целенаправленным действиям. Из-за этого префронтальная кора и ее исполнительные функции оказывают влияние на управление двигательной активностью  в форме реакции, как бы упреждающей установки для ответа или торможения реакции. Дети с повреждением префронтальной коры имеют симптомы, сходные с симптомами СДВГ, с недостаточным торможением и исполнительным функционированием. Уменьшение  объема общего вещества головного мозга в лобной коре, мозжечке и подкорковых структурах  связано с СДВГ. Гипофункция передней части поясной извилины может быть также связана с расторможенностью при этом синдроме. 

Лимбическая система

Какие функции реализует лимбическая система мозга? 

"Лимбическая система" (поясная извилина и орбитофронтальная кора, миндалевидное тело, гиппокамп, сосцевидные тела и передние ядра таламуса) ответственна за эмоции и познание. Кроме того, сосцевидные тела играют ключевую роль в кодировании сложных воспоминаний.

Какие симптомы СДВГ связаны с изменениями в лимбической системе?

Основные симптомы синдрома дефицита внимания и повышенной активности, например, такой как импульсивность , связаны со структурными и функциональными отклонениями в регионах лимбической системы (Tajima-Pozo, K., et.al., 2018).  Дети и подростки с СДВГ имеют меньший объем серого вещества в ключевых структурах лимбической системы, что, скорее всего,  говорит о связи его симптомов со структурными и функциональными отклонениями в этой системе.

Почему симптомы СДВГ не связаны с нарушением регуляции эмоций?

Нарушение регуляции эмоций - сложные процесс, который может проявляться в различных формах, включая проблемы с контролем импульсов, перепады настроения и необычную фиксацию на эмоциональных стимулах (Shaw, P.,et.al., 2014). Исследователи обнаружили связь между развитием лимбической системы и выраженностью проявлений СДВГ. Однако, здесь не было ассоциаций с нарушениями эмоциональной регуляцией. Было высказано предположение, что раздражительность относится к нарушениям регуляции гнева, тогда как нарушенная эмоциональная регуляция относится как к гневным, так и положительным эмоциям. Это  отчасти связано с тем, что эмоциональная регуляция охватывает процессы многих уровней, включая как восходящую, так и нисходящую регуляцию сетей нейронов.  Несмотря на то, что лимбическая система может играть роль в эмоциональной регуляции, нисходящие процессы, более значимы для эмоциональной регуляции при СДВГ. 

Какие особенности левого маммилярного тела обнаружены при СДВГ

Исследователи выявили связь в зависимости от возраста между траекторией развития объема левого маммилярного тела и выраженностью симптомов СДВГ. Те подростки,  у кого признаки этого синдрома более выражены наблюдается я более медленное снижение или даже потенциальный рост объема левого маммилярного тела, чем у тех, у кого симптомы выражены слабее

Клиника синдрома дефицита внимания и гиперактивности

Какие основные симптомы СДВГ?

Основными симптомами, при которых можно заподозрить СДВГ можно назвать: 

• повышенная двигательную активность/импульсивность 

• нарушения внимания 

  При СДВГ также могут встречаться:

• нарушения мелкой моторики рук,
• измененная самооценка (чаще заниженная)
• дезорганизации поведения.
• раздражительность (этот симптом также характерен для детей с оппозиционно-вызывающим расстройством , которое часто  сочетается с СДВГ, раздражительность у детей позволяет прогнозировать  последующую депрессию и общую тревогу, в то время как упрямство - в дальнейшем преступное поведение). 

Как особенности проявлений активности и импульсивности при СДВГ?

Симптомы повышенной активности-импульсивности включают безрассудные поступки, трудности с игрой или участием в мероприятиях досуга в спокойном темпе, чрезмерную разговорчивость, трудности с ожиданием своей очереди, а также прерывание или вмешательство в жизнь других. 

Как проявляют себя нарушения внимания при СДВГ?

Отсутствие внимания к деталям, сложность его концентрации, невозможность сосредоточиться, частое переключение с одного занятия на другое, потеря вещей - частые проявления нарушений внимания при СДВГ. Симптомы невнимательности включают трудности с поддержанием концентрации на решения задач, проблемы с успеваемостью и долгосрочной психологической и социальной адаптацией, причем многие из них сохраняются во взрослом возрасте.

Классификация 

Как классифицируют синдром дефицита внимания и гиперактивности? 

Синдром дефицита внимания и гиперактивности можно классифицировать по степени тяжести на легкую, умеренную и тяжелую в зависимости от количества дополнительных критериев и степени нарушения различных аспектов жизни (First, M. B., 2013). Некоторые авторы выделяют в СДВГ три подтипа расстройства: дефитарный в плане внимания , гиперактивно-импульсивный и комбинированный. 

Течение

Какие нарушения поведения у детей младшего возраста могут предсказывать появление гиперактивности в старшем возрасте? 

Предшественниками гиперактивности в старшем возрасте часто являются формы агрессивного и провокационного поведения в раннем детстве (Achenbach T., 1978). Отметим, что многие из явно гиперактивных восьмилетних детей у же в трехлетнем возрасте отличались бесспокойным поведением ( Abe et.al., 1982). Более того, между "сверхчувствительностью и сверхреактивностью детей" и взрослых имеется высокая степень корреляции ( Abe et.al., 1978).

Что отличает течение СДВГ?

Синдром дефицита внимания/гиперактивности чаще всего проявляется прогрессирующими симптомами невнимательности и/или гиперактивности/импульсивности. Несмотря на то что этот синдром часто считают "детским расстройством", 50% его симптомов продолжаются в подростковом возрасте, а 30–60% распространяются на взрослый возраст и продолжают соответствовать диагностическим критериям этого синдрома уже во взрослом возрасте. Можно полагать, что число взрослых с СДВГ  увеличилось за последние 20 лет, частично это увеличение объясняется сохранением симптомов этого синдрома., но примерно у 50% людей с этим расстройством симптомы будут усиливаться в своей выраженности , а у остальных пациентов можно отметить ремиссию или даже полное исчезновение симптомов.

Почему с возрастом двигательная активность становится боле упорядоченной , но невнимательность остается? 

Поскольку процессы развития головного мозга со временем ослабляют выраженность беспокойства и невнимательности за счет нормализации состояния сетей нейронов, симптомы слишком большой активности постепенно стираются с возрастом, однако, невнимательность , как правило, остается. По - видимому,  вариабельное и сложное взаимодействие генетических факторов и факторов окружающей среды продолжают играть роль в трансформации клинической картины СДВГ

С какими последствиями связывают СДВГ?

Неблагоприятные последствия синдрома дефицита внимания и гиперактивности в подростковом и взрослом возрасте включают неуспеваемость в учебе и профессиональной деятельности, ожирение, безработицу, низкий экономический статус, аффективные расстройства (например, склонность к биполярному расстройству) и беременность в подростковом возрасте.

Диагностика

Какие диагностические критерии СДВГ согласно международной классификации психических расстройств?

Согласно Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам, издание 5 (DSM-5), диагноз синдром дефицита внимания и гиперактивности следует ставить, когда есть явные доказательства того, что его симптомы ухудшают качество жизни в социальной, академической или профессиональной деятельности. Кроме того, его симптомы должны присутствовать в двух или более различных условиях, а их начало должно быть в возрасте до 12 лет. Диагноз СДВГ обычно ставится на основании оценки клиницистов ( психиатров, неврологов) и психологов, анкет родителей и учителей, сообщениях пациентов, родственников или других людей

Клинический опрос остается золотым стандартом для диагностики этого синдрома и включает культурные и этнические различия, связанные с отношением к болезни. Например, сообщалось, что у афро-американской молодежи больше симптомов повышенной активности и плохой концентрации внимания по сравнению с белыми, правда у последних признаки этого синдрома диагностировались на две трети чаще, чем у первых. При диагностике СДВГ в Европе полагают, что его симптомы часто сохраняются в течение последних 6 месяцев и несовместимы с уровнем развития индивидуума.  Нейрокогнитивные модели СДВГ сегодня стали более совершенными, и один конкретный исполнительный процесс — торможение, теперь считается основным дефицитом при этом синдроме.. Кроме того, этот диагноз ставится только в том случае, если по крайней мере:

• некоторые из симптомов нарушения поведения присутствовали до возраста 7 лет,
• признаки проявляются в более чем одной обстановке
• вызывают значительное ухудшение в социальном, в частности, детском саду или в школе.

В чем заключаются трудности в диагностике СДВГ? 

Основные симптомы СДВГ: невнимательность, гиперактивность и импульсивность не являются уникальными для этого расстройства. Кроме того, наблюдается значительное совпадение этих симптомов с проявлениями  сопутствующих психических расстройств или проблем с обучением. Последовательный генетический маркер не был обнаружен, а визуализация мозга не позволяет выявить точную этиологию синдрома. Отсутствие доказательств уникальной генетической, биологической или неврологической патологии препятствует общему признанию СДВГ как отдельно заболевания центральной нервной системы с нарушениями поведения. Кроме того, оценки школьников, данные, предоставленные родителями и учителями, часто расходятся и, по-видимому, не обеспечивают объективной диагностики. Таким образом, вопрос об этиологии и границах этого синдрома  остается открытым. 

Что понимается под термином «вялый когнитивный темп»?

В литературе отмечается тенденция к расширению диагностических критериев синдрома дефицита внимания и гиперактивности («вялый когнитивный темп» — это клиническая конструкция, характеризующаяся низкой энергией, сонливостью и рассеянностью, которая, по оценкам, встречается у 40–60% взрослых с этим синдромом).

Клиническая диагностика синдрома дефицита внимания и гиперактивности

Почему детей с СДВГ не сразу приводят к психиатру?

Родители пациентов с синдромом дефицита внимания чаще первоначально попадают в поле зрения педагогов, психологов, врачей первичной медицинской помощи, педиатров, неврологов и реже психиатров.

С какого возраста ребенок с СДВГстановится проблемой для детских учреждений?

Внимательная мать начинает понимать, что ребенок ведет себя «как-то не так» уже на первом году жизни. Но особенно острой ситуация становится в том возрасте, когда ребенок впервые поступает в детский сад и, особенно, в школу. Если в детском саду ребенку еще прощалось чрезмерная подвижность, неусидчивость, неготовность выполнять инструкции взрослых, то в школе это поведение становится серьезной проблемой. Неусидчивый и невнимательный ребенок постоянно отвлекает других детей, а учитель вынужден непрерывно держать его в поле зрения, чтобы корректировать поведение и пытаться организовать внимание. Как правило, слишком активные дети становятся в классе объектом постоянных замечаний со стороны учителя, а, как следствие, и объектом, вызывающим насмешки и оскорбления со стороны сверстников, поскольку младшие школьники в первую очередь ориентированы на мнение значимого для них взрослого — педагога. Таким образом, у ребенка нарушается адаптация, возникают конфликты со сверстниками и учителями, появляется нежелание идти в школу и другие формы протеста, что замечают родители и педагоги.

В чем особенности сбора анамнеза у ребенка с подозрением на СДВГ?

Клиническая оценка ребенка требует комплексного сбора информации о наследственности ребенка, его поведении и развитии (а также близких родственников), начиная с внутриутробного периода и позже, ситуации в семье. В идеальном варианте обследования, не только родители, но и воспитатель и учителя должны дать письменную информацию об особенностях поведения ребенка.

Почему диагноз СДВГ ставится слишком часто и даже там, где этого расстройства нет?

Часто можно столкнуться с тем, что мама излишне тревожна и ставит ребенку подобный диагноз самостоятельно, считая его совершенно здоровую активность патологией. В этом случае важно помнить, что слишком активный активный ребенок беспокоен всегда и везде! Если в детском саду воспитатель не может нарадоваться, и каждый вечер вы забираете домой пай-мальчика, который всегда ведет себя безупречно с чужими тётями, день-деньской увлеченно играя в машинки, а домой приводите «монстра», который бегает по стенам и до изнеможения скачет на диване, то, пожалуй, беспокоиться не стоит: ваш ребенок не страдает психическим расстройством. Однако, ваше воспитание и ситуацию в семье стоит скорректировать.

Как проявляются нарушения внимания в детском и взрослом возрастах при синдроме дефицита внимания и гиперактивности? 

Нарушения внимания при СДВГ проявляются в том, что:

• ребенок не способен сосредоточиться на чем-либо необходимое время, быстро переключается с одного стимула на другой, бросает начатую игру или занятие; будучи школьником не может сидеть все время урока, вскакивает, разговаривает, отвлекает учителя и одноклассников;
• взрослые говорят о проблемах при чтении, неспособности длительно выслушивать родственников, друзей, коллег; забывчивость: они могут не выполнять просьбы, терять вещи, испытывают сложности при планировании собственных действий.

Почему импульсивность считается одним из основных симптомов СДВГ? 

Гиперактивный ребенок постоянно является источником помех в детском саду и школе. Кроме того, для подобной импульсивности характерно проявление моторной (двигательной) активности, при которой отсутствует оценка возможной опасности (иначе говоря, поведение со склонностью к неоправданному риску). Это могут быть опасные физические упражнения, импульсивные попытки перебежать дорогу в неположенном месте и др.

У взрослых проявление подобной импульсивности выражается в совершении необдуманных поступков, частой импульсивной смене места работы, промискуитете.

Какие нарушения со стороны двигательной сферы выявляются при синдроме дефицита внимания и гиперактивности? 

При синдроме дефицита внимания и гиперактивности выявляются следующие нарушения моторики:

• ощущение дискомфорта, если необходимо длительное время находиться в статичном положении, если по причине болезни показан постельный режим, или в случаях длительных поездок, перелетов,
• у детей наблюдаются нарушения мелкой моторики, страдает координация сложных движений,
• в поведении взрослых типичны повторяющиеся с высокой частотой движения стоп, «барабанные» удары пальцами рук по столу.

У какого процента детей с СДВГ выявляется нарушение регуляции эмоций? 

От 50 до 75% детей с синдромом дефицита внимания и  гиперактивности также имеют симптомы нарушения регуляции эмоций, например, гнев, раздражительность, низкую толерантность к разочарованию и вспышки или иногда выражают неуместные положительные эмоции.

Какой основной диагностический инструмент используется для выявления моторных нарушений у детей и подростков? 

Главным диагностическим инструментом для выявления двигательной активности ( моторных нарушений) является наблюдение за поведением. Объектом наблюдения является взаимодействие одного или нескольких референтных лиц с ребенком в критических ситуациях, провоцирующих проблемное поведение. Детальное наблюдение за поведением часто является более трудоемким и занимает больше времени, чем сама терапия, которая имеет простую структуру, а ее успех во многом зависит от того, включаются ли в процесс терапии (интервенции) решающие переменные , то есть, критические ситуации и неадекватный стиль воспитания. 

Как должна проходить видеосъемка, точно характеризующая и измеряющая степень активности ребенка?

Снятая на видеокамеру цепочка актов поведения , например, при помощи звукового сигнала , который во избежания сдвигов границ между интервалами записывается на звуковую дорожку видеопленки, разбивается на отрезки по 5 сек. Затем в зависимости от изучаемой проблемы определяется , что делал ребенок в каждый из интервалов: сидел на стуле , играл , беспокойно передвигался по комнате , вставал и т.д. 

Какие методы инструментальной диагностики применяются для выявления реакций поведения на предъявляемые триггеры , вызывающие критические ситуации?

В зависимости от предполагаемых пусковых ситуаций ( триггеров) наблюдатель вводит в процесс взаимодействия те или иные задания или переменные ( скуку, избегающее поведение референтных лиц и т. д.). Распространенным способом сбора существенной информации является применение специальных листков для штрихового кодирования данных, которые можно заменять кумулятивным записями, когда на оси абсцисс отмечается время или предъявление стимула , а на оси ординат - акты поведения. Для получения более глобальных оценок подходят оценочные шкалы, позволяющие не только регистрировать фактические модификации поведения, но и повышать мотивацию референтных лиц, занятых повседневными упражнениями с пациентами. Для регистрации сложных видов терапии часто используются приборы для регистрации поведения, например, кумулятивные самописцы , фиксирующие время, поведенческие реакции , подкрепления и дополнительные события, например, предъявление определенных стимулов, например, сравнительно простой счетчик Гольфа. 

С помощью какого инструмента можно оценить поведение детей школьного возраста?

В качестве диагностических инструментов поведения детей, начиная со школьного возраста , также может использоваться Child Bechavior Chechlist (CBCL) (Achenbach T.,  Edelbrock K., 1978). Факторный анализ опросников CBCL, заполненных 450 мальчиками с нарушениями поведения, выявил девять шкал поведенческих проблем (первые пять шкал проблем относятся ко второму фактору, интерпретируются как интернализация, а последние три — к фактору экстернализации), обозначенных как:

•  шизоидная,
• депрессивная,
• некоммуникативная,
• обсессивно-компульсивная,
• соматические жалобы,
• социальная изоляция,
• гиперактивность,
• агрессия
• делинквентность

Нейропсихологическая диагностика

Что могут показать нейропсихологические исследования детей с СДВГ? 

Современные теории подчеркивают центральную роль нарушений внимания и исполнительных дисфункций у детей при СДВГ, а также значение аффективных компонентов, связанных с эмоциональным контролем и мотивацией, а также неспособность к задержке двигательной активности и отставленным реакциям на стимулы внешней среды.  Нарушение концентрации внимания , исполнительной функции и мотивации основные особенности когнитивной сферы, которые можно выявить с помощью нейропсихологического исследования , однако, ни одна из них не является строго специфичной для СДВГ. Нейропсихологические исследования показали, что пациенты с СДВГ имеют изменения в префронтальной коре и в подкорковых структурах, что связано с частыми проявлениями невнимательности, импульсивности, излишней активности, дезорганизации и нарушением социальной адаптации с участием тормозного системного дефицита или рабочих функций исполнительной памяти. Предполагается, что у большинства детей с СДВГ наблюдаются нарушения двигательных навыков. 

Какие когнитивные процессы остаются относительно сохранными при СДВГ?

Дети с диагнозом СДВГ показывают более низкие результаты в заданиях, проверяющих отсутствие отвлекающих факторов, рабочую память и скорость обработки информации, чем в заданиях на перцептивную организацию и вербальное понимание. Это можно объяснить трудностями в кратковременном хранении, манипулировании информацией и быстром выполнении основных канцелярских задач.  У людей с СДВГ наблюдается нарушения двигательной активности ( сенсорной-моторной сфер) , мотивации и состояния эмоциональной и когнитивной сфер, в частности: 

• нарушения исполнительного функционирования (трудности планирования и решения проблем)
• ригидность мышления,
• плохая концентрация внимания и невозможность его поддерживать на протяжении длительного времени
• ухудшение скорости обработки информации, которая влияет на общий интеллект и высшие когнитивные функции
• нарушения ориентации в пространстве, зрительно-пространственного восприятия
• нарушения рабочих функций исполнительной памяти
• неспособность к подавлению реакций 

Какие изменения со стороны когнитивной сферы можно выявить у пациентов с дефицитом внимания и гиперактивности с помощью шкалы интеллекта Векслера? 

Когнитивный профиль пациентов с СДВГ, описанный в шкале интеллекта Векслера для взрослых IV (WAIS-IV), характеризует существенный дефицит скорости обработки информации и рабочей памяти

Какая производительность труда у детей с СДВГ?

Дети с СДВГ, независимо от стадии ремиссии, демонстрируют дефицит производительности, эквивалентный дефициту у детей с типичным развитием в возрасте 1–3 лет (Thomson, P.,et.al., 2020).

Как нарушена память у детей с СДВГ?

Дисфункция рабочей памяти затрудняет для детей с СДВГ последовательное предвидение, планирование, выполнение и поддержание целенаправленных действий. Дети с высоким уровнем симптомов СДВГ продемонстрировали  более ранние задержки в торможении реакции и более поздние задержки в рабочей памяти (Rennie, B.,et.al, 2014).

Какое значение имеет ослабленное торможение поведения при СДВГ? 

Специалисты  особенно выделяют "слабое торможение поведения" как центральное нарушение этого психического расстройства. С точки зрения нейропсихологии, нарушение «горячих» аффективных аспектов исполнительных функций, таких,  как  торможение поведения и внимание, а также более когнитивные и явные аспекты исполнительных функций, таких как саморегуляция, рабочая память, планирование и когнитивная гибкость, часто фиксируются у больных с синдромом дефицита внимания и гиперактивности.  

Какие двигательные нарушения можно обнаружить при СДВГ? 

Сообщалось также о трудностях с моторной сферой, например о проблемах с координацией сенсорного компонента двигательной активности, включая плохой почерк, неуклюжесть и заметные задержки в овладевании моторных навыков, а распространенность моторных нарушений в популяции пациентов с дефицитом внимания и гиперактивности оценивается примерно у 50% таких пациентов. Проблемы с двигательной активностью могут быть частично связаны с аномалиями в структуре и/или функции мозжечка и базальных ганглиев, обнаруженных при этом расстройстве. 

Визуализация мозга и генетика

Что необходимо для более качественной диагностики и терапии синдрома дефицита внимания и гиперактивности? 

В детской психиатрии сравнительно мало используются такие передовые технологии, как визуализация мозга и генетика, для того, чтобы проверить разные моделей зрелости нервной системы при разных психических расстройствах.  "Слабости мозга", в частности полосатого тела, предрасполагающие к импульсивности и другим симптомам СДВГ усиливают свои проявления  в ходе развития, если сочетаются с недостаточным созреванием нейронов префронтальной коры. Топография эмиссии показала снижение кровотока в полосатом теле при этом синдроме.

Коморбидность

Психоневрологические расстройства

С какими психическими расстройствами часто сочетается синдром дефицита внимания и гиперактивности?

Дети и подростки с СДВГ имеют более высокие показатели расстройств спектра аутизма, задержки развития, нарушения обучения (дизлексия, трудности с прагматической речью и нарушения слухового восприятия) ( Hollingdale J, et.al., 2020). Многие пациенты имеют сопутствующие расстройства, такие как деструктивное поведение или злоупотребление психоактивными веществами (substance use disorders), что необходимо учитывать  в процессе лечения. Это синдром также связан с различными сопутствующими заболеваниями, включая аллергические заболевания ( аллергический ринит, атопический дерматит и астма) , иммунную дисрегуляцию, недостаточное производство трансмиттеров, анемию, окислительный и эндокринологический дисбалансы. Исследования показывают, что СДВГ часто сочетается с оппозиционным девиантным расстройством (ODD — oppositional defiant disorder), расстройствами поведения (CD — conduct disorder), различными тревожные расстройства (паническое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, тики), аффективные расстройства (депрессия, дистимия, биполярное аффективное расстройство — BPD). 

Какие психические расстройства чаще сочетаются с СДВГ у мальчиков и девочек?

При СДВГ расстройства настроения и тревожные расстройства чаще встречаются у девочек, а расстройства поведения — у мальчиков. Однако, плохое участие в социальных мероприятиях со сверстниками может привести к снижению самооценки и стойкому чувству несчастья у детей с СДВГ. 

Задержка психического развития 

Как СДВГ связан с задержкой психического развития? 

Основные механизмы, которые приводят к меньшему объему некоторых структур мозга, например, лимбической системы к потенциально задержке развития нервной системы при СДВГ, остаются малоизученными. Было показано, что варианты нескольких генов, связанных с этим синдромом, также играют решающую роль на всех стадиях развития коры. Наиболее распространенным эффектом генов, связанных с дефицитом внимания и повышенной активности, на развитие мозга считается нарушение образования и активности синапсов (Dark, C.,et.al., 2018), причем, меньший объем серого вещества в мозге вызван ухудшением плотности синапсов, а не потерей нейронов. Замедленное установление связей между нейронами - процесс, связанный с генами восприимчивости к СДВГ - приводит к недоразвитию мозга. Также показано, что по сравнению с детьми с типичным развитием, у детей с СДВГ наблюдались более низкие показатели коэффициента интеллекта по нескольким субшкалам и повышенный уровень различных проблем с поведением. Возрастные закономерности выявили здесь изменения в результатах теста Комплексного теста внимания (CAT). Кроме того, была обнаружена корреляция между шкалой внешних и внутренних проблем Контрольного списка поведения ребенка K-CBCL и результатами теста CAT (Kim, Hee Jin, et al., 2026).

Расстройства спектра аутизма

В каком проценте случаев СДВГ  сочетается с расстройствами спектра аутизма и наоборот? 

До 50% людей с СДВГ страдают от расстройств спектра аутизма, и примерно 21% людей с последним расстройством развития соответствуют критериям первого.

Почему расстройства спектра аутизма могут сочетаться с СДВГ? 

 Симптоматика СДВГ и  расстройств аутистического спектра показывает, что они являются разными расстройствами, влияющими на детей и их историю развития способами, которые явно различаются. Действительно , в первом случае мы в первую очередь описываем рассеянных детей с двигательной расторможенностью ( гиперактивностью) , которы, например, мало внимания уделяют учебе, теряют свои вещи и с трудом выдерживают занятия , требующие концентрации внимания, усидчивости и качественного мышления. Как правило, такие дети относительно шумные и разговорчивые.  При аутизме речь идет о детях, которые редко общаются с другими, с трудом взаимодействуют с ними ,  и могут демонстрировать уникальное моторное или вербальное поведение, включающее в себя  стереотипии, эхолалии и идиосинкразию. 

Какие структуры мозга показывают одни и те же отклонения при СДВГ и аутизме? 

В ряде исследований сообщалось о наличии общих структурных характеристик головного мозга при СДВГ и расстройств спектра аутизма в таких областях, как (Dougherty C, et.al., 2016):

• медиальная височная доля,
• нижняя теменная кора
• мозжечок.

Как часто симптомы СДВГ связаны с расстройствами аутистического спектра?

Эпидемиологически эти два расстройства различаются по частоте их возникновения, а диагнозы ставятся в разном возрасте. Детей с аутизмом можно диагностировать до того, как им исполнится 3 года, тогда как СДВГ  диагностируют позже. Оба расстройства относят к широкой категории нарушений развития нервной системы, в рамках которой «сопутствующие заболевания» считаются относительно частыми. По данным литературы, распространенность СДВГ у людей с аутизмом  колеблется от 50 до 70%. 

Чем отличается внимание при аутизме и СДВГ? 

  Внимание определяется как процесс отбора, применяемый к объекту восприятия, и может быть даже направлено на воспоминания. Чтобы направить внимание на воспринимаемый или внутренне представленный объект, рабочая память должна быть натренирована на цель на время выполнения задачи. Внимание включает в себя основные элементы исполнительных функций и может быть разбито на:

•  устойчивое внимание;
• сосредоточенное внимание;
• визуальный поиск, при котором объект внимания определяется по шаблону, хранящемуся в оперативной памяти;
• добровольная или рефлекторная ориентация и отстранение;
• фильтрация внимания; и ожидание. 

  У людей с аутизмом  эти компоненты внимания имеют характерный профиль: устойчивое и сфокусированное внимание сильнее, чем у нормальных субъектов; зрительный поиск тоже, хотя он, кажется, больше отражает качество перцептивной обработки, чем внимание; и способность ориентировать внимание на несоциальные стимулы недостаточна, как и рефлекторное и добровольное отстранение в определенных условиях. Фильтрация внимания не нарушена у пациентов с аутизмом  без умственной отсталости. У пациентов с аутизмом  с более высоким уровнем функционирования наблюдаются специфические нарушения внимания . Когнитивные особенности развития аутизма  хорошо описаны, поскольку они связаны с аспектами восприятия, но их исполнительным аспектам или аспектам внимания уделялось мало внимания. Нарушения внимания при аутизме, больше относятся к типу «не слушания» и «трудности переключения внимания», чем к типу «короткая продолжительность концентрации внимания» и «чрезмерная отвлекаемость». 

В чем заключается сложность и противоречивость дифференциальной диагностики СДВГ с расстройствами аутистического спектра? 

   В то время как DSM-4 и ICD-10 дают взаимоисключающие диагнозы СДВГ и аутизма , DSM-5 упоминает каждое состояние в описании другого, допуская возможность сопутствующей патологии. Sprenger et al.пришли к выводу, что симптомы аутизма более выражены, особенно в области социального взаимодействия (по оценке по шкале социальной реактивности и диагностическому интервью по аутизму), у пациентов с двойным диагнозом аутизм - СДВГ, чем у пациентов только с аутизмом. Заметна частая путаница этих расстройств, поэтому возникает вопрос: может ли тяжелый аутизм, который они описывают, сам по себе быть причиной более симптоматического дефицита внимания, не предполагая наличие синдрома дефицита внимания и гиперактивности? Точно так же Green et al.  заявили, что симптомы аутизма чаще встречаются у детей с этим синдромом. Кажется сомнительным сделать вывод о том, что симптомы аутизма более распространены у пациентов с синдромом дефицита внимания и гиперактивности, не признавая, что тяжесть аутизма  является независимой причиной выраженного дефицита внимания. Интенсивность гиперактивных и импульсивных симптомов напрямую влияет на тяжесть симптомов аутизма, без обратного учета того, что, опять же, тяжесть аутизма может независимо объяснять признаки психомоторного возбуждения и дефицита внимания. 

Какие изменения в периферической системе моноаминов выявляются при СДВГ и аутизме? 

СДВГ и аутизм связаны с изменениями в периферической моноаминергической системе, о чем свидетельствуют изменения в экскреции с мочой моноаминов и их метаболитов, таких как 4-гидрокси-3-метоксифенилгликоль (MHPG, метаболит норадреналина), 5-гидроксииндолеуксусная кислота (5-HIAA, метаболит серотонина) и гомованилиновая кислота (HVA, метаболит дофамина) (Gevi F, et.al., 2024). Поскольку метаболиты моноаминов в моче транспортируются из мозга через систему органического анионного транспортера 3 в гематоэнцефалическом барьере , они могут служить ценными неинвазивными биомаркерами активности моноаминов в мозге (Yamashita M, Yamamoto T (2021). Кластеризация выявила два различных подтипа NND: NND-А, характеризующийся высокими уровнями МHPG, 5-HIAA и HVA в моче; и NDD-В, характеризующийся низкими уровнями этих трех моноаминов. Оба подтипа демонстрировали большие трудности в социальной коммуникации и обработке сенсорной информации, большую выраженность невнимательности и гиперактивности/импульсивности, а также большую утомляемость, чем группа типично развивающихся детей. Большие трудности в социальной коммуникации были связаны с более высокими уровнями MHPG в подтипе NND-А. Кроме того, по сравнению с группой типично развивающихся детей, только подтип NND-В показал снижение показателей когнитивного контроля, когнитивной гибкости и ингибиторного контроля. Примечательно, что по сравнению с группой TD, площадь корковой поверхности была больше в перешейке поясной извилины у подтипа NDD-A, тогда как у подтипа NDD-B наблюдалось меньшее количество серого вещества преимущественно во фронто-оперкулярной/орбитофронтальной областях, с дополнительным уменьшением в правой верхней теменной доле и правой надкраевой извилине

Расстройства личности

Какие расстройства личности чаще всего сочетаются с синдромом дефицита внимания и гиперактивности? 

Многочисленные проблемы оказываются связанными с этим синдромом: плохая академическая успеваемость, трудности обучения, не резко выраженный  когнитивный дефицит, расстройства поведения,  искаженные социальные отношения и более высокая частота симптомов тревоги и депрессии во взрослой жизни, способствуют формированию расстройств личности, и в частности, антисоциального расстройства.

Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ

Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, являются одним из наиболее значимых сопутствующих заболеваний, наблюдаемых при СДВГ (Rohner, H., et.al., 2023). СДВГ в этом контексте ассоциируется с более ранним началом употребления психоактивных веществ, более быстрым переходом к зависимости от них  и большей выраженностью ее проявлений (Taubin, D., et.al., 2022). Сочетание этих психических расстройств приводит к худшим результатам, чем любое из этих состояний по отдельности. Например, полинаркомания чаще встречается у людей с СДВГ, что увеличивает риск заболеваемости и смертности (Capusan, A. et.al., 2019). Кроме того, у людей с СДВГ, злоупотребляющими веществами, вызывающими зависимость наблюдается более низкий уровень психологического и социального функционирования, худшая приверженность лечению, более высокие показатели рецидивов, увеличение числа госпитализаций и более выраженное сочетание с другими психическими расстройствами, включая повышенный риск попыток самоубийства (Crunelle, C. et.al., 2018). Опасения по поводу злоупотребления и не целевого использования стимуляторов центральной нервной системы — особенно среди студентов — а также потенциального обострения симптомов расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, часто заставляют врачей предпочитать другие препараты при лечении лиц с СДВГ и сопутствующими расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. Правда, некоторые авторы показали, что лечение стимуляторами не было связано с увеличением или уменьшением расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, в молодом возрасте. Более того, у пациентов с СДВГ вероятность возникновения связанных с употреблением психоактивных веществ проблем, таких как обращения в отделение неотложной помощи, при лечении стимуляторами ниже (Barbuti, M., et.al., 2023). 

Эпилепсия

Какая часто детская эпилепсия сочетается с СДВГ? 

Крупные популяционные исследования показали значительно более высокий риск СДВГ у детей с эпилепсией, чем в общей популяции. Распространенность СДВГ у детей с эпилепсией достигает 77%, по сравнению с 3–5% в общей популяции ( Dunn, D. et.al., 2003). 

Нарушения сна 

Какие особенности нарушений сна отмечаются у пациентов с СДВГ? 

Дети с синдромом дефицита внимания и повышенной активности сопротивляются режиму, перед сном их сложно уложить в постель , они долго засыпают, чаще пробуждаются ночью и с трудом просыпаются по утрам. Замечены различия, особенно в первой стадии сна, в которой дети с излишней активностью проводят больше времени, что отражает изменения сна, происходящие при этом расстройстве (Díaz-Román A, et.al., 2016). Такие дети отличаются более низкой приверженности к противосудорожным препаратам и более негативным последствиям для поведения и и социального, включая обучение развития. 

Аллергия

Какое влияние на течение аллергических заболеваний у детей с СДВГ оказывает риталин? 

Так, например, контроль ринита в сочетании с введением риталина может эффективно облегчить состояние детей с СДВГ

Почему воспалительные и аутоиммунные заболевания матери и ребенка часто ассоциированы с СДВГ?

Известна сильную связь между синдромом дефицита внимания и воспалительными и аутоиммунными расстройствами. Это подтвердил, мета-анализ более чем 61 000 детей (около 8 000 пациентов с дефицитом внимания и гиперактивностью) для оценки связи между этим синдромом и аллергией. Оказалось, что пациенты с СДВГ чаще страдают астмой, аллергическим ринитом, атопическим дерматитом и аллергическим конъюнктивитом .Аналогичные результаты были получены Schans et al. (систематический обзор и мета-анализ изучения одновременного возникновения атопии и СДВГ). Они обнаружили более частое наличие астмы, экземы и ринита у пациентов с  этим по сравнению с контрольной группой. Исследование, проведенное с участием более 23 000 пациентов, показало, что личная и материнская история аутоиммунных заболеваний также связана с повышенным риском синдрома дефицита внимания и гиперактивности. Более частое сочетание синдрома дефицита внимания и гиперактивности с воспалительными и аутоиммунными расстройствами может указывать на ряд основных механизмов, включая измененный иммунный ответ, общую генетику и связи с окружающей средой. Повышенное высвобождение цитокинов из-за воспалительного процесса влияет на функционирование префронтальной коры. Аномалии мозга при дефиците внимания и гиперактивности могут быть результатом усиленной воспалительной реакции центральной нервной системы у плода, вызванной воспалением у матери, например, при аллергии или аутоиммунных заболеваниях. Распространенная коморбидность синдрома дефицита внимания и гиперактивности и воспалительных заболеваний может объяснить ассоциацию между диагнозом этого синдрома и применением ацетаминофена во время беременности. 

Заболевания щитовидной железы

Какие изменение со стороны гормонов щитовидной железы можно выявить при СДВГ?

Известно, что гормоны щитовидной железы являются важными регуляторами развития мозга, модулируя дифференциацию нейронов, генез синапсов и созревание коры головного мозга. У детей с СДВГ наблюдались более высокие уровни свободного тиреотропного гормона и  Т3 и более низкие уровни свободного Т4 .Субклинический гипотиреоз, изолированное повышение уровня Т3 и эутиреоидный тиреоидит Хашимото более распространены в группе пациентов с СДВГ. Значимых различий в параметрах щитовидной железы между изолированным СДВГ не наблюдалось. Направление этих эндокринных различий сохранялось после корректировки, однако, статистически значимым остается только уровень свободного Т3, что указывает на незначительную дисрегуляцию гипоталамо-гипофизарно-щитовидной оси при СДВГ независимо от лечения стимуляторами (Trabzon, Gül, et al. 2026). .

Лечение синдрома дефицита внимания и гиперактивности

Фармакотерапия 

Какие препараты используются для лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности за рубежом?

На протяжении почти 60 лет во многих зарубежных странах для лечения СДВГ используются такие стимуляторы, которые запрещены в нашей стране: метилфенидат, микстура солей амфетамина (MAS) и декстроамфетамин (DEX). Есть доказательства эффективности фармакотерапии для уменьшения выраженности симптомов дефицита внимания/гиперактивности в краткосрочной перспективе, особенно для стимуляторов. Однако, имеются ограниченные доказательства эффективности фармакотерапии в смягчении неблагоприятных траекторий развития и жизни, в таких значимых областях, как:

-  уровень образования, 

- занятость,

-  злоупотребление психоактивными веществами, 

- травмы, 

- самоубийства

- преступность 

- сопутствующие психические, неврологические и соматические расстройства. 

Какие зарубежные препараты относят к первой линии лечения СДВГ? 

За рубежом такие психостимуляторы, как метилфенидат (MPH), дексамфетамин, лиздексамфетамин являются препаратами первой линии для лечения СДВГ. Стимуляторы повышают внутрисинаптическую концентрацию дофамина (DA) и норэпинефрина (NE). Метилдфенидат первично связывает белок транспортер дофамина (DA), блокирует его обратный захват и увеличивает его концентрацию в синаптической щели. В то время, как амфетамины минимально влияют на обратный пресинаптический захват дофамина, в основном связывая DAT — DA transporter protein). Это вещество также способствует проникновению дофамина внутрь нейрона и выделению DA из резерпин-чувствительных пузырьков в пресинаптическом нейроне. Кроме того, стимуляторы (амфетамин больше, чем MPH) повышают уровень NE и 5-НТ (серотонина) в синапсе. 

Можно ли сочетать в процессе лечения СДВГ метилфенидат с атомоксетином? 

Несколько исследователей отмечали примерно равную эффективность MPH и амфетаминов, при наличии фармакодинамических различий, что обусловливается особенностями организма пациентов, включая толерантность к этим препаратам (5 мг амфетамина приблизительно эквивалентно 10 мг MPH).  За рубежом,  метилфенидат или амфетамин рекомендуются в качестве лекарственной терапии первой линии, в качестве второй - атомоксетин при неадекватном ответе на лечение психостимуляторами. Если же пациент не реагирует адекватно на монотерапию метилфенидатом или амфетамином, рекомендуется избирательное сочетание психостимуляторов с атомоксетином. 

Какие побочные эффекты наиболее характерны для стимуляторов? 

Стимуляторы, хотя в общем хорошо переносятся пациентами, все же вызывают довольно большое количество побочных эффектов: анорексию, тошноту, нарушение сна, навязчивые состояния, головные боли, сухость во рту, феномен рикошета, тревогу, ночные кошмары, головокружение, раздражительность, дисфорию и снижение веса. Выраженность и количество побочных эффектов стимуляторов при лечении синдрома дефицита внимания и гиперактивнорсти зависят от возраста пациента. При наличии аффективных и тревожных ко-морбидных расстройств выраженность тревоги и депрессии, как правило, усиливается, иными словами речь идет об экзацербации ко-морбидных психических расстройств. Многие пациенты  отмечают эти состояния еще до начала терапии стимуляторами. Родители часто отмечают у детей  нарушение сна, как до начала лечения стимуляторами, так и в период их приема. 

Какое влияние оказывают стимуляторы на рост пациентов с синдромом дефицита внимания и гиперактивности? 

Противоречивы данные о влияние стимуляторов на рост, в плане его задержки. Так по данных некоторых авторов прием MTA на протяжении двух лет задерживает рост пациентов на 1 см в год. Несмотря на эти факты, лишь небольшой процент пациентов реагирует подобным образом на прием стимуляторов.

Какое влияние на сердечно-сосудистую систему оказывает прием психостимуляторов?

Данные шведской национальной когорты свидетельствуют о том, что длительное применение стимуляторов связано с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний; в частности, риск увеличивался на 4% за каждый дополнительный год применения (Oliva H, et.al., 2025), причем, выраженным риск был для гипертонии, которая была на 80% выше у тех, кто принимал лекарства более 5 лет. Другое исследование среди пожилых людей показало, что сердечно-сосудистый риск был наиболее высоким в течение первых 30 дней после начала приема психостимуляторов, а затем постепенно снижался (Tadrous M, et.al., 2024). 

Какие психоневрологические расстройства могут возникнуть при приеме психостимуляторов? 

 Помимо сердечно-сосудистых побочных эффектов, существуют умеренные психоневрологические риски, а именно тики и впервые возникший психоз, с частотой до 2,83 на 1000 человек в год лечения (Nanda A, et.al., 2023). При этом доказательства эффективности нефармакологического лечения неоднозначны (Chaulagain A, et.al., 2023).

Почему фармацевтические компании активно рекламируют психостимуляторы? 

С появлением клиник, предлагающих «безопасную» и бесплатную, целевую рекламу продукции, стимулирующую спрос со стороны пациентов, возникает мощный финансовый стимул к назначению лекарств. В сфере синдрома дефицита внимания и гипеерактивности мы уже наблюдаем рост вертикально интегрированных телемедицинских платформ. Эти услуги часто отделяют диагностику от долгосрочного лечения, используя маркетинг для направления пациентов на быстрые обследования на основе контрольных списков. За рубежом расширение прав на назначение лекарств рискует ускорить развитие этой модели, побуждая клиники включать врачей общей практики лишь в качестве логистических точек для доставки стимуляторов, а не в качестве партнеров в комплексном лечении. Крупное поперечное исследование 83 763 взрослых в Америке, принимавших прописанные стимуляторы, показало, что 25,3% участников сообщили о злоупотреблении прописанными им стимуляторами, при этом 9% соответствовали критериям расстройства, связанного с употреблением стимуляторов (Han B, et.al., 2025).

Синдром дефицита внимания и гиперактивности у взрослых людей

Эпидемиология

Синдром дефицита внимания и гиперактивности распространен у 4,4% взрослых и у 11% детей школьного возраста (Turgay, A., et.al., 2012) и в основном описан в западной и американской литературе.

Клиника

Какие симптомы СДВГ отмечаются у взрослых людей?

Симптомы этого синдрома у взрослых во многом схожи с симптомами у детей, включая невнимательность и импульсивность, которые приводят к трудностям на работе, в отношениях и нарушению регуляции настроения. Невнимательность у взрослых проявляется в виде трудностей с поддержанием внимания или завершением начатых проектов, совершением ошибок по неосторожности, забывчивостью, касающейся встреч и обязательствах. Импульсивные симптомы включают вспышки гнева, неспособность терпеливо ждать (например, в очередях, в пробке), прерывание других, завершение их предложений или рискованным поведением, например, такое как превышение скорости при езде на автомобиле. СДВГ у взрослых характеризуется более выраженными симптомами, такими как: проблемы при чтении, сложность при планировании действий, невыполнение просьб, повторяющиеся движения, хаос в личной жизни и на работе, асоциальное поведение. Синдром дефицита внимания и гиперактивности у взрослых часто сочетается с депрессией, нарушениями сна, расстройствами тревожного спектра.

Магнитно-резонансная томография 

Как меняется активность разных структур мозга у взрослых людей ссиндром дефицита внимания и гиперактивности? 

Взрослые , имеющие ремиссию симптомов существенно не отличались от группы пациентов с  признаками, которые никогда не подвергались воздействию, что согласуется с концепцией ремиссии как эквивалентности  к типичным измерениям. Такое сходство варьировалось от префронтальной активности коры во время ключевого когнитивного аспекта синдрома дефицита внимания и гиперактивности  (недостаточное ингибирование ответа), анатомии,  связанных с вниманием  областей коры мозга и микроструктуры некоторых участков белого вещества, соединяющих различные корковые области. Другие исследования, однако, обнаружили, что у пациентов с ремиттирующим или персистирующим течением синдрома наблюдались очень похожие аномалии структур и трактов мозга, например, такие как изменения анатомии задних отделов головного мозга, подкорковая активность во время подготовки ответа и ослабленный когнитивный контроль.

Коморбидность

Какими заболеваниями сопровождается синдром дефицита внимания и гиперактивности у взрослых людей?

У взрослых с синдромом дефицита внимания и гиперактивности более высокий риск неконтролируемого колебания артериального давления; повышенный индекс массы тела и уровень заболеваний, передающихся половым путем; а также тревожность, расстройства настроения и употребление наркотиков (подростки с признаками этого синдрома в анамнезе склонны к табакокурению и зависимости от психоактивных веществ). Таким образом, эта патология коррелирует с широким спектром сопутствующих психических заболеваний, психологических дисфункций и рискованного поведения.

Кардиометаболические заболевания

Почему у детей и взрослых с синдромом дефицита внимания и гиперактивности повышен риск кардиометаболических заболеваний? 

На протяжении всей жизни существует тесная связь между синдромом дефицита внимания и гиперактивности и повышенным риском кардиометаболических заболеваний, таких как ожирение, сахарный диабет и артериальная гипертензия. Согласно современным данным, причинами являются генетические факторы, нарушения метаболизма дофамина, нарушения циркадного ритма, воспалительные процессы и, наконец, нездоровый образ жизни.

Психоневрологические расстройства

Какие психоневрологические расстройства часто сочетаются с синдромом дефицита внимания и гиперактивности? 

Cимптомы синдрома дефицита внимания и гиперактивности часто совпадают с такими состояниями, как расстройства личности, тревожность, травмы, нарушения сна и злоупотребление психоактивными веществами.

Биполярное аффективное расстройство

Как соотносятся между собой синдром дефицита внимания/гиперактивности и биполярное аффективное расстройство?

Коморбидные психические расстройства по отношению к синдрому дефицита внимания и гиперактивности: биполярное аффективное расстройство, депрессия, различные тики и оппозиционное поведение.Существует корреляция между симптомами биполярным аффективным расстройством и синдромом дефицита внимания и гиперактивности, которая оказывает влияние на клиническую картину, диагностику и лечение этих заболеваний. Исследования показали, что биполярное расстройство возникает у тех пациентов, кто в детстве или подростковом возрасте имел проявления синдрома дефицита внимания и гиперактивности, причем эта корреляция не зависит от пола. Кроме того, 9,5% больных биполярным аффективным расстройством имеют симптомы дефицита внимания и повышенной активности.

Какие критерии дифференциальной диагностики биполярного аффективного расстройства и синдрома дефицита внимания/гиперактивности?

Дифференциальная диагностика биполярного аффективного расстройства и синдрома дефицита внимания и гиперактивности может быть трудной, так как для этих болезней характерны общие симптомы, такие как отвлекаемость, гиперактивность, импульсивность, многоречивость и нарушения сна.

В чем особенности лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности, сочетанного с биполярным аффективным расстройством?

При лечении больных с биполярным аффективным расстройством можно сочетать несколько психотропных средств и некоторые виды психотерапии (индивидуальные, групповые, семейные сеансы), образование в области этиологии, патогенеза и клиники и терапии этого расстройства. При синдроме дефицита внимания/гиперактивности в сочетании с биполярным аффективным расстройством нет особой специфичности терапии этих психических расстройств. Обычно начинают с препаратов, стабилизирующих настроение. Пациенты с биполярным аффективным расстройством получают лечение одним из стабилизаторов настроения. Это может быть литий, карбамазепин, вальпроаты и др. Также стабилизаторы настроения можно сочетать с атипичными антипсихотиками, например, кветиапином. Замечен повышенный риск развития маний и гипоманий у пациентов с сочетанием синдрома дефицита внимания и гиперактивности и биполярного аффективного расстройства.

Диагностика синдрома дефицита внимания и гиперактивности у взрослых людей

Какие инструментальные методы исследования используются для диагностики синдрома дефицита внимания и гиперактивности?

Диагностическая оценка синдрома дефицита внимания и гиперактивности требует помимо сбора анамнеза и клинической оценки, нейропсихологического, нейрофизиологического исследования и визуализации мозга. Обычно она включает историю детства и взрослости и использование оценочных шкал (Тест переменных внимания, коммерческий компьютерный тест производительности могут быть включены в батарею тестов), а также потенциальных когнитивных, аффективных, тревожных и других сопутствующих психических расстройств.

Лечение синдрома дефицита внимания и гиперактивности у взрослых людей

Какие препараты считаются наиболее эффективными при лечении синдрома дефицита внимания и гиперактивности?

Стимуляторы коры мозга остаются основой лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности у взрослых и связаны с большой величиной эффекта (от 0,7 до 0,9) в уменьшении выраженности симптомов (Wilens, T. E., et.al., 2011). Однако достаточно серьезные побочные эффекты, неправильное использование без контроля безопасности и эффективности и нецелевое использование стимуляторов, вызывающих зависимость, требует квалификации и надзора. В зарубежной психиатрии к препаратам первой линии лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности относят стимуляторы. У 65-80% детей к подростковому возрасту проявления  синдрома дефицита внимания и гиперактивности сглаживаются, однако, у большинства из них в более зрелом возрасте отмечаются: криминальное поведение, проблемы со здоровьем, работой и семейными взаимоотношениями.

Это важно 

Более 10% детей в начальной школе невнимательны, импульсивны и беспокойны

Нельзя лечить синдром дефицита внимания и гиперактивности нейролептиками и антидепрессантами, поскольку они способны вызвать токсическое поражение мозга - энцефалопатию

Нельзя сказать, что лучше сонливость и заторможенность ребенка или его повышенная двигательная активность

Причин синдрома дефицита внимания и гиперактивности очень много от генетики до болезней матери во время беременности, преждевременных о осложненных родов , от неправильно сделанной прививки и до перенесенной инфекции, от интоксикации лекарствами, и черепно-мозговой травмы, от гормональных и аутоиммунных нарушений , от взаимоотношений членов семьи в особенностей воспитания, но важнее всего наследственность

Одни и те же гены принимают участие в развитии синдрома дефицита внимания с гиперактивностью и биполярного аффективного расстройства, причем с возрастом первый может перейти во второе 

Если устранить импульсивность поведения и неусидчивость, то внимание становится лучше, по мере взросления, двигательное беспокойство уменьшается , а нарушения внимания и импульсивность остаются 

На электроэнцефалограмме невнимательных и неусидчивых детей дефицит бета - активности

Магнитно-резонансная томография показывает уменьшение объема мозга и нарушения связей нейронов коры лобной доли мозга с подкорковыми структурами и мозжечком

Выводы

У взрослых с синдромом дефицита внимания и повышенной активности более высокий риск колебаний артериального давления; повышенный индекс массы тела, заболевания, передающиеся половым путем; а также часто есочетание с расстройствами тревожного и аффективного спектров и употребление наркотиков.

Синдром дефицита внимания и излишней активности регистрируется почти у 5% взрослых и у 10% детей школьного возраста.

Диагностическая оценка состояния ребенка лучше начинать с клинических , психологических , инструментальных (структурной и функциональной визуализации мозга) и лабораторных методов исследований, конечно, не исключая сбора анамнеза и диагностики семекйно системы. 

Литература

• Barbosa Bastos De Souza Neto, Edmundo Alberto, et al. "Efficacy and safety of atomoxetine in the treatment of ADHD in children and adolescents: a systematic review." Frontiers in Child and Adolescent Psychiatry 4 (2026): 1731330.
• Barkley, R. A. (2006). Attention-deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment (Vol. 3). New York: Guilford press.
• Bitsko, R. H. (2022). Mental health surveillance among children—United States, 2013–2019. MMWR supplements, 71.
• Bost M., Houdart S., Oberli M., Kalonji E., Huneau J.F., Margaritis I. Dietary copper and human health: Current evidence and unresolved issues. J. Trace Elem. Med. Biol. 2016;35:107–115.
• Bradley, C. (1937). The behavior of children receiving benzedrine. American journal of Psychiatry, 94(3), 577-585.
• Coghill DR, Faraone SV. Digital Therapeutics in ADHD: Evidence, Research Standards, and Social Context. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1 oct. 2023;62(10):S357–8.
• Capusan, A. J., Bendtsen, P., Marteinsdottir, I., & Larsson, H. (2019). Comorbidity of adult ADHD and its subtypes with substance use disorder in a large population-based epidemiological study. Journal of attention disorders, 23(12), 1416-1426.
• Douglas, V. I. (1984). Citation classic-stop, look and listen-the problem of sustained attention and impulse control in hyperactive and normal-children. CURRENT CONTENTS/SOCIAL & BEHAVIORAL SCIENCES, (44), 16-16.
• Fahira A, Li Z, Liu N, Shi Y. Prediction of causal genes and gene expression analysis of attention-deficit hyperactivity disorder in the different brain region, a comprehensive integrative analysis of ADHD. Behav Brain Res 17 mai. 2019;364:183–92.
• Feifel, D. (2008). Why diagnose and treat ADHD in adults?. Postgraduate Medicine, 120(3), 13-15.
• Frye, R. E., Rotenberg, A., Ousley, M., & Pascual-Leone, A. (2008). Transcranial magnetic stimulation in child neurology: current and future directions. Journal of child neurology, 23(1), 79-96.
• Froehlich, T. E., Fogler, J., Barbaresi, W. J., Elsayed, N. A., Evans, S. W., & Chan, E. (2018). Using ADHD medications to treat coexisting ADHD and reading disorders: a systematic review. Clinical Pharmacology & Therapeutics, 104(4), 619-637.
• Han B, Jones CM, Volkow ND, Rikard SM, Dowell D, Einstein EB et al. Prescription stimulant use, misuse, and use disorder among US adults aged 18 to 64 years. JAMA Psychiatry 2025; 82: 572–581
• Guedes JR, Ferreira PA, Costa J, Laranjo M, Pinto MJ, Reis T, et al. IL-4 shapes microglia-dependent pruning of the cerebellum during postnatal development. Neuron 1 nov. 2023;111(21):3435–e34498.
• Laufer, M. W., Denhoff, E., & Solomons, G. (1957). Hyperkinetic impulse disorder in children's behavior problems. Psychosomatic medicine, 19(1), 38-49.
• Merzon, E., Israel, A., Salminis‐Linzen, S., Magen, E., Geishin, A., Vinker, S., ... & Manor, I. (2026). The association between inflammatory markers in routine blood counts at 1 year and attention‐deficit/hyperactivity disorder (ADHD): A case–control study. Journal of Child Psychology and Psychiatry.
• Oliva HNP, Prudente TP, Mayerson TF, Mignosa MM, Oliva IO, Potenza MN et al. Safety of stimulants across patient populations: a meta‐analysis. JAMA Netw Open 2025; 8: e259492.
• Paulus, W., Peterchev, A. V., & Ridding, M. (2013). Transcranial electric and magnetic stimulation: technique and paradigms. Handbook of clinical neurology, 116, 329-342.
• Rocha, Nathalia Sena, et al. "Association between sleep pattern and pharmacological treatment in children with attention deficit disorder with hyperactivity: a systematic review." Revista Paulista de Pediatria 41 (2023): e2022065.
• Tadrous M, Shakeri A, Chu C, Watt J, Mamdani MM, Juurlink DN et al. Assessment of stimulant use and cardiovascular event risks among older adults. JAMA Netw Open 2021; 4: e2130795.
• Turgay, A., Goodman, D. W., Asherson, P., Lasser, R. A., Babcock, T. F., Pucci, M. L., ... & ADHD Transition Phase Model Working Group. (2012). Lifespan persistence of ADHD: the life transition model and its application. The Journal of clinical psychiatry, 73(2), 10337.
• Wilens, T. E., Morrison, N. R., & Prince, J. (2011). An update on the pharmacotherapy of attention-deficit/hyperactivity disorder in adults. Expert review of neurotherapeutics, 11(10), 1443-1465.
• Arns, M., Clark, C. R., Trullinger, M., DeBeus, R., Mack, M., & Aniftos, M. (2020). Neurofeedback and attention-deficit/hyperactivity-disorder (ADHD) in children: rating the evidence and proposed guidelines. Applied psychophysiology and biofeedback, 45(2), 39-48.
• Boxum, M., Voetterl, H., van Dijk, H., Gordon, E., DeBeus, R., Arnold, L. E., & Arns, M. (2024). Challenging the diagnostic value of theta/beta ratio: insights from an EEG subtyping meta-analytical approach in ADHD. Applied psychophysiology and biofeedback, 1-12.
• Dallmer-Zerbe, I., Popp, F., Lam, A. P., Philipsen, A., & Herrmann, C. S. (2020). Transcranial alternating current stimulation (tACS) as a tool to modulate P300 amplitude in attention deficit hyperactivity disorder (ADHD): preliminary findings. Brain Topography, 33, 191-207.
• Foschiera LN, Schmitz F, Wyse ATS. Evidence of methylphenidate effect on mitochondria, redox homeostasis, and inflammatory aspects: Insights from animal studies. Progress Neuro-Psychopharmacology Biol Psychiatry 8 juin. 2022;116:110518
• Kaiser, A., Aggensteiner, P. M., Baumeister, S., Holz, N. E., Banaschewski, T., & Brandeis, D. (2020). Earlier versus later cognitive event-related potentials (ERPs) in attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD): a meta-analysis. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 112, 117-134.
• Kannen, K., Aslan, B., Boetzel, C., Herrmann, C. S., Lux, S., Rosen, H., ... & Braun, N. (2022). P300 modulation via transcranial alternating current stimulation in adult attention-deficit/hyperactivity disorder: a crossover study. Frontiers in Psychiatry, 13, 928145.
• Crichton A (1798) An inquiry into the nature and origin of mental derangement: comprehending a concise system of the physiology and pathology of the human mind and a history of the passions and their effects. Cadell T Jr, Davies W, London [Reprint: Crichton A (2008) An inquiry into the nature and origin of mental derangement. On attention and its diseases. J Atten Disord 12:200–204
• Morand-Beaulieu, S., Smith, S. D., Ibrahim, K., Wu, J., Leckman, J. F., Crowley, M. J., & Sukhodolsky, D. G. (2022). Electrophysiological signatures of inhibitory control in children with Tourette syndrome and attention-deficit/hyperactivity disorder. Cortex, 147, 157-168.
• Wang, T. S., Wang, S. S., Wang, C. L., & Wong, S. B. (2024). Theta/beta ratio in EEG correlated with attentional capacity assessed by Conners Continuous Performance Test in children with ADHD. Frontiers in Psychiatry, 14, 1305397.
• Nitsche, M. A., Cohen, L. G., Wassermann, E. M., Priori, A., Lang, N., Antal, A., ... & Pascual-Leone, A. (2008). Transcranial direct current stimulation: state of the art 2008. Brain stimulation, 1(3), 206-223.
• Asarnow RF, Newman N, Weiss RE, Su E. Association of attention-deficit/hyperactivity disorder diagnoses with Pediatric traumatic brain injury: a meta-analysis. JAMA Pediatr. 2021;175(10):1009–16.
• Caye A, Petresco S, de Barros AJD, Bressan RA, Gadelha A, Goncalves H, et al. Relative age and attention-deficit/hyperactivity disorder: data from three epidemiological cohorts and a meta-analysis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2020;59:990–7
• Chang LY, Wang MY, Tsai PS. Diagnostic accuracy of rating scales for attention-deficit/hyperactivity disorder: a meta-analysis. Pediatrics. 2016;137(3):e20152749.
• Cheng JY, Chen RY, Ko JS, Ng EM. Efficacy and safety of atomoxetine for attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents-meta-analysis and meta-regression analysis. Psychopharmacology. 2007;194(2):197–209.
• Chaulagain A, Lyhmann I., Halmøy A., et.al. A systematic meta-review of systematic reviews on attention deficit hyperactivity disorder. Eur Psychiatry. 2023; 66(1): e90.
• Daneshparvar M, Mostafavi SA, Zare Jeddi M, Yunesian M, Mesdaghinia A, Mahvi AH, et al. The role of lead exposure on attention-deficit/ hyperactivity disorder in children: a systematic review. Iran J Psychiatry. 2016;11(1):1–14.
• Dark C, Homman-Ludiye J, Bryson-Richardson RJ. The role of ADHD associated genes in neurodevelopment. Dev Biology 15 juin. 2018;438(2):69–83.
• Farsad-Naeimi A, Asjodi F, Omidian M, Askari M, Nouri M, Pizarro AB, et al. Sugar consumption, sugar sweetened beverages and attention deficit hyperactivity disorder: a systematic review and meta-analysis. Complement Ther Med. 2020;53:10251
• Hollingdale J, Woodhouse E, Young S, Fridman A, Mandy W. Autistic spectrum disorder symptoms in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder: a meta-analytical review. Psychol Med. 2020;50:2240–53.
• Khoshbakht Y, Bidaki R, Salehi-Abargouei A. Vitamin D status and attention deficit hyperactivity disorder: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Adv Nutr. 2018;9(1):9–20.
• Kujirai, T., Caramia, M. D., Rothwell, J. C., Day, B. L., Thompson, P. D., Ferbert, A. A., ... & Marsden, C. D. (1993). Corticocortical inhibition in human motor cortex. The Journal of physiology, 471(1), 501-519.
• Loyer Carbonneau M, Demers M, Bigras M, Guay MC. Meta-analysis of sex differences in ADHD symptoms and associated cognitive deficits. J Atten Disord. 2021;25(12):1640–56.
• Min X, Li C, Yan Y. Parental age and the risk of ADHD in offspring: a systematic review and meta-analysis. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(9):4939
• Nanda A, Janga LSN, Sambe HG, Yasir M, Man RK, Gogikar A et al. Adverse effects of stimulant interventions for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD): a comprehensive systematic review. Cureus 2023; 15: e45995
• Öz E, Parlak ME, Kapıcı Y, Balatacı U, Küçükkelepçe O, Kurt F. Pre- and post-treatment evaluation of routine blood analysis in patients with attention deficit hyperactivity disorder and comparison with the healthy control group. Sci Rep 27 sept. 2023;13(1):16233.
• Rennie, B., Beebe-Frankenberger, M., & Swanson, H. L. (2014). A longitudinal study of neuropsychological functioning and academic achievement in children with and without signs of attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of clinical and experimental neuropsychology, 36(6), 621-635.
• Ronald A, de Bode N, Polderman TJC. Systematic review: how the attention-deficit/hyperactivity disorder polygenic risk score adds to our understanding of ADHD and associated traits. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2021;60(10):1234–77.
• Rothenberger, A., & Neumärker, K. J. (2005). Wissenschaftsgeschichte der ADHS: Kramer-Pollnow im Spiegel der Zeit. Darmstadt: Steinkopff.
• Serati M, Barkin JL, Orsenigo G, Altamura AC, Buoli M. Research review: the role of obstetric and neonatal complications in childhood attention deficit and hyperactivity disorder – a systematic review. J Child Psychol Psychiatry. 2017;58(12):1290–300
• Taylor A, Deb S, Unwin G. Scales for the identification of adults with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD): a systematic review. Res Dev Disabil. 2011;32(3):924–38
• Theodore, W. (2002). Handbook of Transcranial Magnetic Stimulation. Edited by A. Pascual-Leone, NJ Davey, J. Rothwell, EM Wasseran, BK Puri, Arnold, London, 2001. 110 sterling, ISBN 0340720093. Epilepsy & Behavior.
• Thomas, R., Sanders, S., Doust, J., Beller, E., & Glasziou, P. (2015). Prevalence of attention-deficit/hyperactivity disorder: a systematic review and meta-analysis. Pediatrics, 135(4), e994-e1001.
• Thomson, P., Vijayakumar, N., Johnson, K. A., Malpas, C. B., Sciberras, E., Efron, D., ... & Silk, T. J. (2020). Longitudinal trajectories of sustained attention development in children and adolescents with ADHD. Journal of abnormal child psychology, 48(12), 1529-1542.
• Trabzon, Gül, et al. "Thyroid function in children with attention-deficit/hyperactivity disorder and specific learning disorder: a retrospective comparative study." Turkish Journal of Medical Sciences 56.4 (2026): 1054-1064.
• Weaver, L., Rostain, A. L., Mace, W., Akhtar, U., Moss, E., & O’Reardon, J. P. (2012). Transcranial magnetic stimulation (TMS) in the treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in adolescents and young adults: a pilot study. The journal of ECT, 28(2), 98-103.
• Yan S., Cao H., Gu C., Ni L., Tao H., Shao T., Xu Y., Tao F. Dietary patterns are associated with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) symptoms among preschoolers in mainland China. Eur. J. Clin. Nutr. 2018;72:1517–1523
• Anand, K. S., & Dhikav, V. (2012). Hippocampus in health and disease: An overview. Annals of Indian Academy of Neurology, 15(4), 239-246.
• Balleine, B. W., & Killcross, S. (2006). Parallel incentive processing: an integrated view of amygdala function. Trends in neurosciences, 29(5), 272-279.
• Bethlehem, R. A., Seidlitz, J., White, S. R., Vogel, J. W., Anderson, K. M., Adamson, C., ... & Schaare, H. L. (2022). Brain charts for the human lifespan. Nature, 604(7906), 525-533.
• Broca, P. (1878). Le grand lobe limbique et la scissure limbique dans la série des mammifères. Rev. D’anthropologie, 2, 385-598.
• Crunelle, C. L., Van Den Brink, W., Moggi, F., Konstenius, M., Franck, J., Levin, F. R., ... & Matthys, F. (2018). International consensus statement on screening, diagnosis and treatment of substance use disorder patients with comorbid attention deficit/hyperactivity disorder. European addiction research, 24(1), 43-51.
• Dark, C., Homman-Ludiye, J., & Bryson-Richardson, R. J. (2018). The role of ADHD associated genes in neurodevelopment. Developmental biology, 438(2), 69-83.
• Díaz-Román A, Hita-Yáñez E, Buela-Casal G. Sleep characteristics in children with attention deficit hyperactivity disorder: systematic review and meta-analyses. J Clin Sleep Med. 2016;12:747–56
• Dunn, D. W., Austin, J. K., Harezlak, J., & Ambrosius, W. T. (2003). ADHD and epilepsy in childhood. Developmental medicine and child neurology, 45(1), 50-54.
• Eichenbaum, H., Otto, T., & Cohen, N. J. (1992). The hippocampus—what does it do?. Behavioral and neural biology, 57(1), 2-36.
• First, M. B. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, and clinical utility. The Journal of nervous and mental disease, 201(9), 727-729.
• Janak, P. H., & Tye, K. M. (2015). From circuits to behaviour in the amygdala. Nature, 517(7534), 284-292.
• LeDoux, J. (2007). The amygdala. Current biology, 17(20), R868-R874.
• O'Keefe, J., & Dostrovsky, J. (1971). The hippocampus as a spatial map: preliminary evidence from unit activity in the freely-moving rat. Brain research.
• De Brito SA, Mechelli A, Wilke M, Laurens KR, Jones AP, Barker GJ, et al. Size matters: Increased grey matter in boys with conduct problems and callous-unemotional traits. Brain. 2009; 132: 843–52.
• Gold AL, Shechner T, Farber MJ, Spiro CN, Leibenluft E, Pine DS, et al. Amygdala-cortical connectivity: Associations with anxiety, development, and threat. Depress Anxiety. 2016; 33: 917–26.
• Heatherton TF, Neuroscience of self and self-regulation. Annu Rev Psychol. 2011; 62: 363–90.
• Macdonald A, Goines K, Novacek D, Walker E. Prefrontal mechanisms of comorbidity from a transdiagnostic and ontogenic perspective. Dev Psychopathol. 2016; 28: 1147–75.
• Bruckmann S, Hauk D, Roessner V, Resch F, Freitag CM, Kammer T, et al. Cortical inhibition in attention deficit hyperactivity disorder: new insights from the electroencephalographic response to transcranial magnetic stimulation. Brain. (2012) 135:2215–30.
• Cao P, Wang L, Cheng Q, Sun X, Kang Q, Dai L, et al. Changes in serum miRNA-let-7 level in children with attention deficit hyperactivity disorder treated by repetitive transcranial magnetic stimulation or atomoxetine: An exploratory trial. Psychiatry Res. (2019) 274:189–94.
• Kim, Hee Jin, et al. "Age-Related Cognitive Patterns in Children With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Typically Developing Children: A Comparative Study." Journal of Korean Medical Science 41.32 (2026).
• Gilbert DL, Sallee FR, Zhang J, Lipps TD, Wassermann EM. Transcranial magnetic stimulation-evoked cortical inhibition: a consistent marker of attention-deficit/hyperactivity disorder scores in tourette syndrome. Biol Psychiatry. (2005) 57:1597–600.
• Hadas I, Hadar A, Lazarovits A, Daskalakis ZJ, Zangen A. Right prefrontal activation predicts ADHD and its severity: A TMS-EEG study in young adults. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. (2021) 111:110340.
• Han Y., et.al. Transcranial magnetic stimulation in attention-deficit/hyperactivity disorder: a systematic review and meta-analysis of cortical excitability and therapeutic efficacy. Front Psychiatry. 2025; 16: 1544816.
• Hupfeld KE, Swanson CW, Fling BW, Seidler RD. TMS-induced silent periods: A review of methods and call for consistency. J Neurosci Methods. (2020) 346:108950.
• Kramer, P., & Pollnow, D. (1932). Über eine hyperkinetische Erkrankung im Kindesalter. pp. 1–20. Monatsschrift für Psychiatrie und Neurologie, 82(1-2), 1-20.
• Lyon MR, Kapoor MP, Juneja LR. The effects of L-theanine (Suntheanine®) on objective sleep quality in boys with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD): a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Altern Med Rev. 2011;16:348–54.
• Newcorn JH, Sutton VK, Weiss MD, Sumner CR. Clinical Responses to Atomoxetine in Attention‐Deficit/Hyperactivity Disorder: The Integrated Data Exploratory Analysis (IDEA) Study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2009;48(5):511‐518.
• Norman LJ, Carlisi C, Lukito S, Hart H, Mataix-Cols D, Radua J, et al. Structural and functional brain abnormalities in attention-deficit/hyperactivity disorder and obsessive-compulsive disorder: A comparative meta-analysis. JAMA Psychiatry. (2016) 73:815–25.
• ter Laak MA, Temmink AH, Koeken A, van ’t Veer NE, van Hattum PRM, Cobbaert CM. Recognition of impaired atomoxetine metabolism because of low CYP2D6 activity. Pediatr Neurol. 2010;43(3):159‐162.
• Rohner, H., Gaspar, N., Philipsen, A., & Schulze, M. (2023). Prevalence of attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) among substance use disorder (SUD) populations: meta-analysis. International journal of environmental research and public health, 20(2), 1275.
• Savill NC, Buitelaar JK, Anand E, et al. The efficacy of atomoxetine for the treatment of children and adolescents with attentiondeficit/hyperactivity disorder: a comprehensive review of over a decade of clinical research. CNS Drugs. 2015;29(2):131‐151.
• Strattera (atomoxetine hydrochloride) CAPSULES for Oral Use. Prescribing information. Eli Lilly, 2002. Accessed August 14, 2024.
• Johnstone SJ, Barry RJ. Auditory event-related potentials to a two-tone discrimination paradigm in attention deficit hyperactivity disorder. Psychiatry Res. 1996;64(3):179-92;
• Taubin, D., Wilson, J. C., & Wilens, T. E. (2022). ADHD and substance use disorders in young people: considerations for evaluation, diagnosis, and pharmacotherapy. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 31(3), 515-530.
• Karayanidis F, Robaey P, Bourassa M, De Koning D, Geoffroy G, Pelletier G. ERP differences in visual attention processing between attention-deficit hyperactivity disorder and control boys in the absence of performance differences. Psychophysiology. 2000;37(3):319-33.  
• Achenbach T. M. The child behavior profile: An empirically based system for assessing children’s behavioral problems and competencies //International Journal of Mental Health. – 1978. – Т. 7. – №. 3-4. – С. 24-42.
• Barbuti, M., Maiello, M., Spera, V., Pallucchini, A., Brancati, G. E., Maremmani, A. G., ... & Maremmani, I. (2023). Challenges of treating ADHD with comorbid substance use disorder: considerations for the clinician. Journal of Clinical Medicine, 12(9), 3096.
• Dougherty CC, Evans DW, Myers SM, Moore GJ, Michael AM (2016) A comparison of structural brain imaging findings in autism spectrum disorder and attention-deficit hyperactivity disorder. Neuropsychol Rev 26:25–43
• Gevi F, Belardo A, Zolla L (2020) A metabolomics approach to investigate urine levels of neurotransmitters and related metabolites in autistic children. Biochim Biophys Acta Mol Basis Dis 1866:165859
• Yamashita M, Yamamoto T (2021) Impact of long-rope jumping on monoamine and attention in young adults. Brain Sci 11
• Vande Voort JL, He JP, Jameson ND, Merikangas KR, Burstein M, Green JG, et al. Impact of the DSM-5 Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Criteria on Prevalence Estimates: A Population-based study. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing; (2014).