Соматоформные расстройства

Терминология  

Необъяснимые соматические симптомы

Что понимается под термином "необъяснимые соматические симптомы"?  

"Необъяснимые соматические симптомы" - это соматические симптомы, которые не могут или не были достаточно объяснены органическими причинами после тщательного соматического (физического) обследования ( Sharpe M., et.al., 1995 ). Пациенты с необъяснимыми симптомами болезней - чаще женщины, среднего возраста, со специфической симптоматикой.  За рубежом термин MUPS ("необъяснимые с медицинской точки зрения физические симптомы") используется в качестве общего термина для обозначения состояний, определяемых соматическими симптомами, которые лучше не определяются другим расстройством. 

Соматоформные расстройства

В чем заключается сложность определения соматоформных расстройств? 

Одно из определений соматоформных расстройств (SD) трактует их, как необъяснимые соматические симптомы, указывающие на плохое состояние здоровья, но необъяснимые основными, известными соматическими и неврологическими заболеваниями или психическими расстройствами. Парадокс заключается в том, что при этом соматоформные расстройства, сами считаются психическим расстройством. 

"Соматизация"

Что понимается под термином "соматизация"?

Термин «соматизация» был введен Stekl для обозначения «выражения эмоционального расстройства как телесных симптомов».  

История 

Как объясняли причину соматоформных расстройств в Средние века? 

Термин "соматоформные расстройства"относится к греческому, «сома» (для тела). В средние века, вероятно, соматоформные расстройства считались болезнями"души" или "духа" сил зла и его овладевания демоническими силами. 

Что некоторые врачи понимали под термином "синдром Брике"?

Perley , Guze , описали , так называемый  "синдром Брике" ( Briquet’s syndrome) , как «хронические множественные соматические симптомы без какой-либо идентифицируемой органической причины». Они рассматривали это расстройство, как форму истерии.

Как объясняли механизм соматизации исследователи этого феномена?

Соматизацию можно рассматривать как процесс, который в своей основе представляет способ реагирования на стресс. Другая концепция происхождения "соматизации" - соматосенсорное усиление, когда соматические симптомы ощущаются как сильные, вредные или тревожные. 

Какие менялись критерии соматоформных расстройств в американских классификациях психических расстройств? 

Соматоформные расстройства и диссоциативные нарушения были введены в DSM III «для рационализации того, что ранее считалось неврозом». Иными словами, этот синдром был описан в DSM III как расстройство соматизации. Термин соматоформные расстройства вводился в DSM III для «группы расстройств, характеризующихся физическими симптомами, не объясняемыми органическими факторами».  Согласно DSM IV, при соматоформных расстройствах общей особенностью является «наличие физических симптомов, которые указывают на общее состояние здоровья и не полностью объясняются общим состоянием здоровья, употреблением психоактивных веществ или другим психическим расстройством». Предполгагалось, что это расстройство также вызывает клинически значимые расстройства или нарушения в социальных, профессиональных или других важных областях функционирования. Новая категория соматоформных расстройств в последующих классификациях включала истериб и ипохондрию в соматоформные расстройства, вместе  с "расстройством соматизации". 

Эпидемиология

Как часто встречаются в практике врача необъяснимые соматические симптомы?

MUPS чрезвычайно распространены, составляя 15–30% пациентов первичной помощи и около половины пациентов вторичной медицинской помощи. MUPS можно частично объяснить сложным взаимодействием физиологических и психологических факторов , которые могут вызывать инвалидность, сохраняющуюся не менее 1 года у до 30% пациентов , влияя на повседневное функционирование, снижая производительность труда, и приводит к использованию больших ресурсов здравоохранения ( диагностика, лечение у разных специалистов). 

Какая распространенность соматоформных расстройств? 

Больные с соматоформным расстройством регистрируются не менее, чем в 10-25% случаев в общей популяции населения.  Не объяснимые, с терапевтической точки зрения, соматические симптомы (medically - unexplained symptoms - MUS) встречаются в широком диапазоне, как у амбулаторных пациентов , так и у больных стационаров общей медицинской сети. 

Как часто встречаются соматоформные расстройства в практике врача первичной медицинской помощи? 

Распространенность не специфических функциональных и соматоформных соматических жалоб в первичной медицинской помощи оценивается от 15 до 30% (Schaefert R., et.al., 2012).   Соматоформное расстройство (SD) представляют собой распространенные психические  расстройства с показателями распространенности от 3,5% до 18,4% в зависимости от страны и состояния здоровья. 

Как часто в неврологии встречаются соматоформные расстройства? 

Вообще стоит отметить, что необъяснимые с медицинской точки зрения симптомы вообще распространены в медицине и, особенно, в неврологии, составляя здесь от 20% до 60% амбулаторных посещений неврологов. 

Кто из людей более предрасположен к соматофомному расстройству?

Соматоформное расстройство наблюдается во всем мире, чаще у женщин, причем первые симптомы появляются к 25 годам. Несмотря на то , что  течение его обычно хронические, более легкие формы этого расстройства выявляются примерно в 50% случаев, подобно другим необъяснимым с медицинской точки зрения симптомам

Чем отличаются жалобы мужчин и женщин, страдающих соматоформными расстройствами? 

Наиболее частыми симптомами, о которых сообщают пациенты, являются боль, утомляемость, неврологические, желудочно-кишечные, дерматологические и ревматологические симптомы.  Хотя в большинстве случаев эти симптомы исчезают спонтанно , в небольшом, но значительном проценте случаев они могут прогрессировать со временем. Симптомы, на которые жалуются пациенты обоих полов, частично совпадают: нарушение моторики (23 % мужчин и 28 % женщин), боль в животе (41,9 % мужчин и 27 % женщин) и синдром раздраженного кишечника (11,8 % мужчин и 11,6 % женщин).

Диагностика соматоформных расстройств 

Почему соматоформные расстройства сложны для диагностики и имеют размытые границы? 

 Распознавание соматоформных расстройств представляет сложность для врачей.  Соматоформные расстройства беспокоят как пациентов, так и врачей. К сожалению, диагноз основывается на наличии "субъективного расстройства при отсутствии объективных результатов". В результате всегда существует вероятность того, что диагноз будет «пропущен». Когда присутствуют "объективные результаты и субъективные жалобы", каждый и пациент и его врач признают «идеальное заболевание». Аналогичным образом, когда отсутствуют объективные результаты и субъективные жалобы, человек с радостью признает «отсутствие болезни».

Почему психиатры легко признают соматоформные расстройства? 

 Психиатры, к сожалению, часто встречаются с ситуацией , когда объективные результаты отсутствуют, но имеются субъективные жалобы ( отметим, что нередко врачи сталкиваются с объективными результатами при отсутствии субъективных жалоб, такая ситуация часто встречается при оккультных заболеваниях, а также при отрицании или стоицизме.). Эта ситуация может рассматриваться как «не выявленная болезнь» или, альтернативно, как «соматоформное расстройство». Границы«соматоформных расстройств» по большому счету не определены и представляют собой очень разнородную группу состояний, начиная от конверсионного расстройства и заканчивая ипохондрией, соматизирующим расстройством, дисморфозом тела, болевым расстройством и т. д.  И, все же , врачи признают, что у многих пациентов наблюдается соматический стресс, который не вписывается в рубрику тревоги, изменения настроения или психоза. 

Почему стоит относиться к постановки диагноза "соматоформное расстройство" с осторожностью? 

Вполне вероятно, что болезни пациентов иногда  обозначаются как соматоформные заболевания, поскольку врач просто пропустил диагноз из-за недостаточного внимания к анамнезу, соматическому обследованию или дополнительным лабораторным тестам. В жизни это происходит гораздо чаще, чем хотелось бы. Второй способ, которым не выявленные заболевания помечаются как соматоформные, заключается в том, что пациенты не полагаются на современные методы диагностики.  Например, обструктивное апноэ во сне, впервые обсуждавшиеся в историях болезни 50 лет назад, в настоящее время признано чрезвычайно распространенным нарушением сна в связи с достижениями сомнографии.  Принимая во внимание, что первоначальный диагноз этого расстройства ограничивался редкими проявлениями «зебры», отмеченными глубоким ожирением и сонливостью, современный диагноз, ставший возможным благодаря системам мониторинга сна, показывает, что обструктивное апноэ сна распространена у 4–9% населения. Точно так же, целиакия, когда-то диагностированная как редкое нарушение мальабсорбции в младенчестве, в настоящее время признана распространенной среди 1% населения. В сочетании с плохо очерченными симптомами, такими как легкая анемия и усталость, диагноз теперь может быть поставлен благодаря прогрессу в клинической химии (  разработка тестов на эндомизиальные антитела) и фармакологические разработки, позволяющие провести качественную  седацию, а также появление  современных биомедицинских инструментов для облегчения эндоскопии. Существует третий способ, которым непризнанные заболевания помечаются как соматоформные заболевания. Выводы из фундаментальных научных исследований могут иметь серьезные последствия для клинических симптомов. 

Можно ли считать MUPS диагностическим критерием соматоформного расстройства?

  В Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам, четвертое издание, текст пересмотрен ( DSM-IV-TR ), наличие MUPS было критерием для диагностики расстройства соматических симптомов. В DSM-5 соматоформные расстройства были заменены расстройствами соматических симптомов, состоящими из нового набора критериев, включая психологические. Самым важным изменением стало внимание к важности соматических симптомов, связанных со значительным патологическим стрессом и ухудшением состояния. Huang et al. отмечали  коморбидность болевого расстройства и не дифференцированного соматоформного расстройства, а также влияние культурных факторов на диагностику расстройства и соматических симптомов. Некоторые факторы были признаны прогностическими индикаторами сложности клинической картины: большое количество соматических симптомов, сопутствующая психиатрическая патология (в частности, депрессивные или тревожные расстройства), психологические и социальные факторы риска.

Почему при диагностике соматоформных расстройств часто говорят о "порочных кругах"? 

Симптомы, такие как боль и усталость, являются основными проявлениями у многих пациентов с соматоформной болезнью. Однако, эти симптомы тесно связаны друг с другом и могут быть усилены ятрогенными факторами. Например, фундаментальные исследования сна показали, что нарушение сна снижает болевой порог. Другая работа показывает, что опиоиды - основа для лечения сильной боли - нарушают сон.  Таким образом, у человека есть потенциал для порочного круга в лечении боли. Мы лечим боль опиоидами, тем самым нарушая сон и увеличивая дневную усталость, тем самым обеспечивая потребность в большем количестве опиоидов и др. Наконец, важно признать, как когда-то говорил Плиний Старший 75 году нашей эры, что «появились новые болезни, неизвестные в прошлые годы". Гепатит С с его неприятным грузом усталости и депрессии, возможно, является одним из самых ярких примеров таких новых заболеваний.  До тех пор, пока не были разработаны чувствительные лабораторные тесты, это заболевание не вявлялось, но сегодня бнаруживается у ~ 4% людей в возрасте 40 лет в популяции США, и опять же, ранние симптомы - это всегда плохо определенные субъективные жалобы -  представляет собой дополнительную установку врачей для диагностики соматоформных заболеваний.

Почему самооценка выраженности жалоб  часто противоречит результатам объективных исследований? 

Самооценка лежит в основе всех медицинских жалоб, но в отсутствие соматических данных понимание значения самоотчета становится очень сложным.   «Беда» исходит из того, что пациент и его врач полагаются исключительно на самоотчет для проверки симптомов. Неясно, что определяет уровень «объема» симптомов, ведь одни люди усиливают выраженность своих симптомов, а другие, напротив, стараются не обращать на них никакого внимания. Достаточно странно, что два кратких отчета о травмах, вызванных гвоздями, прекрасно демонстрируют это явление. В одном сообщении Fisher et al. 1995) описал случай строителя, который спрыгнул на 7-дюймовый гвоздь, который пронзил его ботинок на уровне пальцев ног. Человеку было больно, и ему потребовалась внутривенное введение седативных препаратов в отделении неотложной помощи. Однако, когда ботинок был срезан, оказалось, что гвоздь, к счастью, прошел между пальцами его ноги, в отличие от очевидного прокалывания ноги. Мучительная боль человека была вызвана исключительно его неправильным восприятием - случай соматического усиления. С другой стороны, в отчете USA Today рассказывается о строителе, который по неопытности выстрелил себе в голову из гвоздя, но не знал о травме. Он почувствовал зубную боль и 6 дней спустя обратился к стоматологу, где была обнаружена причина зубной боли. В этом случае можно было бы заключить, что соматическая деамплификация была на работе. Пациент не знал о травме и объяснил это более знакомыми и банальными причинами.  Raij et al. (2005) использовали функциональную магнитно-резонансную томографию для изучения того, как мозг реагировал на болезненную тепловую лазерную симуляцию на руку по сравнению с гипнотическим предположением о лазерной стимуляции. 

В чем заключается специфика жалоб пациентов с соматоформным расстройством?

Квалифицированная оценка, "созвездия жалоб" на боль и желудочно-кишечные, сексуальные и ложные неврологические симптомы необходимы для диагноза соматизации. При соматоформном расстройстве типичны мысли о "серьезности" заболевания. В эмоциональном состоянии доминирует чувства тревоги за свое здоровье и соответствующее этим мыслям поведением , направленное на бесконечные обследования с целью уточнения диагноза, причем "соматические симптомы" существенно влияют на качество жизни больных.

Почему жалобы на желудочно - кишечные расстройства достаточно часто доминирует в клинической симптоматики соматоформных расстройств? 

В то время как неврологические пациенты обычно получают достаточно качественные  диагностические исследования и рациональный терапевтический подход в соответствии с рекомендованной литературой, гастроэнтерологические пациенты в основном - нейролептики, типа сульпирида (эглонил).  Для улучшения качества жизни пациентов необходимы более комплексная оценка их состояния и разработка психообразовательных подходов.

Течение соматоформного расстройства

Почему хронификакция симптомов считается одним из основных диагностических критериев соматоформных расстройств? 

 Ключевой особенностью «соматоформных расстройства», является хроническое течение необъяснимых с точки зрения современной медицины симптомов. 

Как долго сохраняются симптомы соматоформного расстройства?

В клинической практике соматические симптомы соматоформного расстройства  достаточно устойчивы и могут сохраняться на протяжении 6 месяцев и более, сопровождаясь достаточно выраженными жалобами, которые не соответствуют результатам объективного исследования и признакам того или иного соматического заболевания. 

Классификация соматоформных расстройств

Как классифицируют соматоформные расстройства ?

Американская классификации психических расстройств ( DSM-IV, ICD-10) выделяет четыре класса соматоформных расстройств: "соматизированное расстройство"; "недифференцированное соматоформное расстройство", "соматоформная вегетативная дисфункция"; и "болевое расстройство". Обычно другие "соматоформные диагнозы", либо не фокусируются в первую очередь на необъяснимые с медицинской точки зрения симптомы ("ипохондрия", "дисморфическое расстройство тела"), либо не выделяют критерии продолжительности и хронического течения специально ("другие соматоформные расстройства" или "неуточненные соматоформные расстройства"), либо требуют, чтобы соматические (физические) симптомы были связаны с тревожным событием ("конверсионное расстройство").  

Какие сокращенные обозначения предложены для разных вариантов соматоформных расстройств? 

Помимо категорий, определенных в DSM-IV и ICD-10, на протяжении многих лет были разработаны дополнительные «сокращенные» диагностические метки, поскольку классические критерии международных систем классификации трудно использовать в исследовательских целях. В то время как для соматизированного расстройства критерии считаются слишком строгими, для недифференцированного соматоформного расстройства пороговый уровень считается слишком низким. Поэтому были разработаны диагностические метки, такие как "сокращенное соматизированное расстройство" или "индекс соматических симптомов" (SSI-4,6; Escobar J., et.al., 1987), "мультисоматоформное расстройство" ((Kroenke K., et.al., 1997), "полисимптоматическое соматоформное расстройство" (Rief W, Hiller W., 1999 ) или "синдром телесного дистресса" ( Fink P, Schröder A.,  2010 ). Все эти конструкции получили различное внимания в исследованиях соматоформных расстройств.

Какие выделяют диагностические критерии "соматизированного расстройства"? 

"Соматизированное расстройство" описывает крайнюю и хроническую форму необъяснимых медициной симптомов. Для диагностики этого расстройства DSM-IV требует общего количества из восьми необъяснимых физических симптомов, с хроническим проявлением, связанным по крайней мере с четырьмя различными системами органов: боль, желудочно-кишечные, сексуальные и ложных неврологические симптомы. Физические симптомы должны начаться до 30 лет и привести к использованию медицинской помощи или значительному ухудшению в важных областях функционирования. 

Какие диагностические критерии соматизации? 

Диагностические критерии соматизации согласно ICD-10 аналогичны критериям DSM-IV. Единственные различия заключаются в том, что ICD-10 требует, чтобы продолжительность симптомов составляла не менее двух лет (независимо от возраста начала), что списки физических симптомов структурированы по-разному и что человек упорно отказывается признать, что его или ее симптомы необъяснимы медицинским состоянием. Менее строгой формой соматизированного расстройства является не дифференцированное соматоформное расстройство, при котором необъяснимые симптомы должны сохраняться не менее 6 месяцев. 

В какой классификации отдельно выделяется "соматоформная вегетативная дисфункция"?

Диагностическая категория «соматоформная вегетативная дисфункция» зарегистрирована только в ICD-10 и требует хронических симптомов, особенно связанных с вегетативной системой. Наконец, болевое расстройство подразумевает сохранение необъяснимых с медицинской точки зрения болевых симптомов. В DSM-5 -  этому расстройству была предложена диагностическая категория «соматическое симптоматическое расстройство».

Дифференциальная диагностика соматоформных расстройств

В чем заключается сложность дифференциальной диагностики сомтаоформного расстройства? 

 Дифференциальная диагностика соматически - фиксированных симптомов включает в себя исключение действительных соматических и неврологических болезней, также как соматических симптомов расстройства, функциональные соматические синдромы и онкологические заболевания.

С какими психическими расстройствами следует дифференцировать соматоформное расстройство? 

Дифференциальная диагностика соматоформных расстройств в психиатрии чаще всего требуют дифференциации с расстройствами тревожного спектра в первую очередь, ипохондрическим и конверсионным (истероформным) расстройствами, а также, просто банальной симуляцией. Конверсионное расстройство, характеризуемое множеством неспецифических соматических жалоб оно было описано с древних времен, когда его называли истерией из-за подозрения на связь с "блуждающей маткой". Иногда психиатр предполагает у пациента диагноз ипохондрии, но широко распространенные жалобы, включая боль, желудочно-кишечные симптомы и сексуальную дисфункцию, все же предполагают расстройство соматизации. 

Отношение врача и пациента к диагнозу соматоформного расстройства

Какое отношение к необяснимым соматическим симптомам замечено у врачей и пациентов? 

Отношения между врачами и пациентами с MUPS часто бывают натянутыми. Врачи воспринимают пациентов с MUPS как трудных, разочаровывающих и требовательных. Таким образом, MUPS может быть сложной задачей для клиницистов с высоким риском развития симптомов эмоционального выгорания.  В то же время пациенты с MUPS сообщают о чувстве неудовлетворенности, недоверии и отвержении со стороны врачей. 

К какого врачу первоначально обращаются пациенты с соматоформным расстройством?

ногие пациенты с соматоформными расстройствами обращаются за помощью в неврологические и терапевтические отделения общебольничной сети, но часто после всестороннего исследования и клинической оценки многих врачей, которая как правило огорчает и пациента,  и врачей отсутствием причины возникновения этих расстройств, поскольку никто не знает , что с ними делать. Таких больных сравнительно поздно направляют к психотерапевту, а позже к психиатру.  

Какая тактика общения врача с пациентом , которому поставлен диагноз "соматоформное расстройство"?

Врач при соматоформном расстройстве может быть разочарован в эффективности лечения пациента, симптомы которого не поддаются объяснению, несмотря на исчерпывающую лабораторную и инструментальную диагностику.  Признаки демонстрации типичных соматоформных жалоб окружающим людям может помочь в постановке  диагноза вместо пренебрежения к жалобам пациента с  утверждением отсутствия доказательств серьезного неврологического или соматического заболевания ( но не психического расстройства).

Какое поведение пациента типично для соматоформного расстройства? 

Посещение множества врачей, поиск разных диагнозов и записи на консультации к разным "компетентным врачам" ( чаще разовые) и даже самостоятельные записи на достаточно серьезные диагностические процедуры ( фиброгастроскопия, радиологические исследования с помощью введения контрастных веществ, колоноскопия и др.), а также  предварительные операции являются здесь обычным явлением.

Может ли пациент с соматоформным расстройством признать исчерпывающими все проведенные диагностические исследования?  

При соматоформном расстройстве  пациент  может даже согласиться с тем, что все доступные современной медицине исследования в процессе диагностики были проведены, но , по - прежнему считает, что причины болезни так и остались не  выявленными. Несмотря на отсутствие указаний на причину и неоднократные заверения врачей в том, что симптомы болезни пациента не являются оправданными с точки зрения соматического заболевания, пациенты, страдающие соматоформными расстройствами убеждены в обратном. 

Почему пациенты стремятся игнорировавть психологические триггеры соматоформного расстройства? 

Пациенты, как правило, возможность психологической проблемы как триггера соматических жалоб обычно отвергают (Guo D, et.al., 2019).  Явный диагноз соматоформного расстройства, очевидно, не воспринимается как полезный при работе с симптомами, подобно депрессии. Это указывает на то, что врачи общей практики воспринимают диагноз соматоформного расстройства как потенциальную проблему при работе с пациентами, причем, полноценная история болезни остается непонятной из-за индивидуальных различий соматоформных проблем. Обычно больные соматоформными расстройствами требуют от своего врача большого количества времени. Складывается впечатление, что психиатры в большей степени, чем психотерапевты доступны для врача общей практики, если речь идет о лечении пациента с соматоформным расстройством. 

Почему пациенты с соматоформным расстройством постоянно стремятся найти причину и механизмы возникновения своей болезни? 

Поведение пациентов с неясными соматическими жалобами отличается настойчивым требованием проведения определенных обследований (например, дополнительной диагностики) (Weiss F.D., et.al., 2017). Такие больные обычно встречают понимание истории своей болезни со стороны "опытных врачей" с их объяснением необходимости тех или иных процедура диагностики или пробных методов лечения, которые призваны гарантировать, что никакое скрытое заболевание не будет упущено из виду и что все потенциальные этиологические и триггерные факторы будут здесь учтены (Leutgeb R., et.al., 2018). При этом, если анатомические повреждения не найдены, возникает несоответствие между  предположениями о причине болезни, что несет в себе потенциакльный конфликт с лечащим врачом. Если врач однозначно исключает анатомические причины и рассматривает другие, например, психологические проблемы, пациент нередко обижается на него, чувствовать себя непонятым, обвиняет врача в профессиональной некомпетентности и прекращает с ним отношения, пытаясь найти другого "более внимательного и квалифицированного врача". 

Коморбидность соматоформного расстройства

Чем обусловлена взаимосвязь MUPS с расстройствами личности?

  Из крупнейшего исследования показателей сопутствующих заболеваний выяснилось, что 50,6% пациентов, страдающих MUPS, имеют расстройство личности. Другие авторы показали, что MUPS часто связаны с аффективными расстройствами, в первую очередь с депрессией, и особенно в более позднем возрасте .  Роль воспаления при большом депрессивном расстройстве и воздействие ранних стрессовых событий на повышение уязвимости к развитию психопатологической симптоматики  могут представлять собой возможную общую основу в развитии соматических симптомов, включающих аналогичные лежащие в их основе патогенетические механизмы. 

С какими психическими расстройствами часто сочетается соматоформное расстройство?

Соматоформным расстройством часто комбинируется депрессия, тревога и употребление психоактивных веществ, а также расстройства личности и , по мнению некоторых авторов  , плохое обращение с детьми. 

Поскольку стойкая  или спонтанная ремиссии здесь встречаются редко, то эффективность лечения во многом  зависит от создания стабильных отношений с лечащим врачом , регулярным, запланированным последующим наблюдением (обычно это лучше всего делает врач первичной медицинской помощи), что позволяет разумно решать объективно подтвержденные проблемы, в то же время уменьшая потребность в поиске и развитии  у пациента новых симптомы для очередной попытки доступа к медицинской помощи. 

Что понимается под термином "конверсионное расстройство"? 

"Конверсионное расстройство" определяется неврологическими симптомами без признаков основного неврологического заболевания и обычно проявляется в виде двигательных или сенсорных жалоб или периодитческих приступов обострения" симптомов. Этот термин был популяризирован Фрейдом, который поддерживал концепцию, согласно которой психологический дистресс «превращается» в репрезентативную соматическую болезнь. Подобные "преобразования" чаще встречается у женщин и присутствует на протяжении всей жизни. Конверсия может быть заподозрена, если в анамнезе встречаются нетипичные проявления  типичных неврологических заболеваний, или если локализация является неправдоподобной для очага  поражения с точки зрения анатомии нервной системы. Несмотря на то , что "психологические стрессоры" включены в критерии диагностики, они зачастую не идентифицируются. Последние данные свидетельствуют о том, что опасения неправильно диагностировать неврологические симптомы как необъяснимые по причине основного заболевания в основном необоснованны, и только у 0,4% пациентов с соматоформными расстройствами в конечном итоге обнаруживается "объяснительная болезнь". 

На основании каких исследований пациенту ставится диагноз "конверсионное расстройство"

   В целом, диагноз конверсии следует ставить только после тщательного изучения медицинской карты и истории болезни , подробного анамнеза и неврологического обследования, а также полного лабораторного и инструментального обследования, включая электроэнцефалографию ( в идеале, суточный  мониторинг) и  магнитно-резонасная томографию. Можно рекомендовать ставить пациенту диагноз невротического расстройства , сообщая им, что у них есть идентифицируемое заболевание, а именно нарушение конверсии, и анализируя любые симптомы и признаки, указывающие на конверсию, а также результаты нормального объективного обследования и отрицательные результаты разных тестов.  Для того, чтобы помочь пациенту понять концепцию конверсии, мы часто ссылаемся на примеры других распространенных соматоформных симптомов, таких как повышенная секреция желудочной кислоты из-за стресса, синдром раздраженного кишечника, стресс как пусковой механизм для мигрени и сердцебиения, связанное с публичными выступлениями. Важно повторить, что пациент не придумывает свои симптомы, и убедить его , что помощь будет оказана. 

Что понимается под термином "болевое расстройство"

   "Болевое расстройство" характеризуется выраженным чувством боли, непропорционально какой-либо травме или заболеванию, лежащему в основе, вплоть до значительного функционального нарушения.  Распространенность этого расстройства достигает 8,3%, и неврологи не будут удивлены, что головная боль представляет собой здесь наиболее распространенную жалобу. Однако частичное совпадение с другими соматоформными расстройствами продолжает стимулировать дискуссию о достоверности чисто болевого соматоформного расстройства. Биологические основы болевого расстройства могут включать эмоциональную дисрегуляцию посредством модуляции лимбически-кортикальных сетей с участием миндалины и передней поясной извилины. Несмотря на то, что головные боли и боли в костно-мышечной системе чаще возникает у женщин, болевые расстройства проявляются во всех возрастах. Коморбидные психиатрические диагнозы распространены, особенно тревога, депрессия и расстройства личности. Диагностические критерии включают плохо локализованную, непримиримую, смутно описанную боль, в которой отсутствуют факторы обострения или облегчения, демонстрирующие слабую реакцию или отсутствие реакции на множество разумных вариантов лечения. Варианты лечения включают лекарства, особенно трициклические антидепрессанты и СИОЗС. Нефармакологические стратегии лечения (например, физиотерапия ) , комплементарное и даже  альтернативное лечения ( особенно, массаж, иглоукалывание) также могут быть полезными пациентами , хотя бы в силу косвенной суггестии. 

Ложные расстройства и симуляция 

Какая симптоматика типична для синдрома Мюнхаузена? 

  Периодическая, преднамеренная фальсификация является основной особенностью "ложных расстройств" и попыток их симуляции. Симптомы и признаки симуляции или причиняются пациентом самому себе, чтобы имитировать одно или несколько заболеваний, например, вводя экзогенный инсулин, чтобы вызвать симптоматическую гипогликемию. Ложное (фальцифицированное) расстройство начинается в зрелом возрасте и может сохраняться на протяжении всей жизни. Несмотря на то, что оно чаще всего встречается у молодых женщин, оно может быть более тяжелым и у мужчин, которые с большей вероятностью демонстрируют чрезмерное поведение больного человека (синдром Мюнхгаузена). Неврологические жалобы включают боль, судороги или головокружение, хотя возможны и другие нарушения. Типичные вешки для диагностики включают драматическую историю, неопределенную или переменную в деталях описания симптомов, хорошо поставленную и с медицинским словарным запасом разных терминов , в то же время скрывая происхождение шрамов от инвазивных процедур. Новые симптомы часто появляются, когда устраняются предыдущие. Расстройство может также проявляться «по доверенности», при этом пораженный пациент вызывает сходные симптомы и у другого человека, как правило, проживающего вместе с ним. 

Стоит ли пациенту ставить диагноз "конверсионное расстройство"? 

Окончательный диагноз "конверсионного расстройства" требует наблюдения за преднамеренным возникновением симптомов (или "ремиссией дефицита"  - когда пациент считает, что его "не замечают"), но наличие необъяснимых лабораторных результатов, непоследовательной истории болезни и результатов обследования, а также сопутствующей информации вызывают подозрения. Имеется мало данных, позволяющих предположить, стоит ли ставить пациенту такой диагноз или нет, поскольку реакция варьируется от отрицания до угрозы судебного разбирательства или прямого бегства. Точно так же, ни один терапевтический режим не демонстрирует здесь явного преимущества.

Расстройства депрессивного спектра 

Что сближает депрессию с соматоформными расстройствами?

   Депрессивные расстройства, а также соматоформные расстройства имеют много общих компонентов «болезненного поведения», включая изменения чувствительности к боли, такие как усиление болевого ответа (гипералгезия), нарушение сна и усталость. Недавно было выдвинуто предположение, что это совпадение симптомов между соматоформными расстройствами и депрессией может быть связано с общей нейробиологией, включая активацию динамики воспалительного процесса. Во всех случаях стоит фокусироваться на трех основных жалобах при соматоформных расстройствах  расстройствах: чрезмерная чувствительность к боли (гипералгезия), нарушение сна и усталость. 

Этиология

Почему иятрогении можно считать одной из причин возникновения соматоформных расстройств? 

 Вообще, следует отметить, что фокусировка внимания человека на своем здоровье, составляет часть его жизненного опыта.  Нередко стимулом, запускающим соматоформные расстройства являются иятрогении ( неосторожное слово врача , ненужное обследование , назначенное лечение с осложнениями и пр., которые способствуют появлению чувства тревоги и даже страха за свое здоровье.

Какие проблемы могут скрываться за соматоформным расстройством?

Помимо биологической или генетической предрасположенности, за соматоформными расстройствами могут стоять серьезные проблемы, например, драматические жизненные события, хронические заболевания или пережитый опыт серьезных заболеваний, социальные конфликты, отсутствие поддержки, профессиональный стресс, чрезмерное внимание к совему телу и за свое здоровье или ипохондрия (Grover S.et.al., 2015). Известна  патофизиология патологического стресса, которая подразумевает, что существует "улица с двусторонним движением" - и психосоматическая, и соматопсихическая с точки зрения продукции и опыта "соматоформы". 

Патогенез соматоформных расстройств

Что объединяет разным соматоформные расстройства? 

Можно предположить, что разные "функциональные соматоформные расстройства", независимо от их клинической симптоматики, имеют сходные нейробиологические процессы.

Какую роль играют цитокины в патогенезе соматоформных расстройств?

    Иммунные факторы могут лежать в основе тонкого восприятия боли, усталости, депрессии - то, что некоторые называют «болезненным поведением». Психонейроиммунология изучает взаимодействие между центральной нервной системой и иммунной системой.  В этой области были достигнуты значительные успехи в понимании того, как функции мозга могут модулировать деятельность иммунной системы, и было обнаружено (особенно актуально для этой статьи), что медиаторы, продуцируемые клетками иммунной системы, оказывают глубокое влияние на мозг. Механизмы, которые ответственны за связь между субъективными жалобами на здоровье и воспалением, были выяснены за последнее десятилети . Активация врожденной иммунной системы патоген-ассоциированными молекулярными структурами индуцирует локальную продукцию про-воспалительных цитокинов. Эти молекулы отвечают за развитие местного воспалительного ответа и системного ответа на воспаление. Эта реакция острой фазы включает продукцию белков острой фазы клетками печени и возникновение лихорадки, которая является регулируемым метаболическим ответом на патогены. Лихорадка «скоординирована» в передней преоптической области гипоталамуса и запускается воздействием на мозг провоспалительных цитокинов, которые выделяются на периферии. Провоспалительные цитокины не должны входить в мозг для нацеливания на гипоталамус, потому что мозг способен формировать клеточное и молекулярное представление периферического иммунного ответа. В ходе воспалительного ответа врожденные иммунные клетки мозга продуцируют про-воспалительные цитокины. Эти цитокины вырабатываются в ответ либо на связанные с кровью патогенные молекулярные структуры, либо на циркулирующие про-воспалительные цитокины, которые распознаются подобными макрофагам клетками, находящимися в органах желудочков.  Поскольку в органах желудочков имеется дефицит гематоэнцефалического барьера, они могут отслеживать изменения в составе внутренней среды.  Цитокины, которые вырабатываются в органах желудочков, постепенно диффундируют в мозговую сторону гематоэнцефалического барьера и рекрутируют клетки микроглии в паренхиме головного мозга.

Какую роль играет афферентная иннервация в патогенезе соматоформных расстройств?

    Другой важный путь коммуникации от иммунной системы к мозгу представлен афферентными нервами, которые иннервируют участок тела, в котором происходит воспаление. Активация этих афферентных нервов способствует восприятие сенсорных компонентов воспаления (или тепла, или боли) и экспрессию мозга про-воспалительных цитокинов в ответ на эффекты периферических воспалительных цитокинов. Двусторонняя секция блуждающих нервов блокирует передачу воспаления от мозга к иммунной системе, которая происходит в брюшной полости, тогда как секция тройничных нервов делает то же самое для воспаления полости рта. Помимо своей роли в возникновении лихорадки, про-воспалительные цитокины мозга также ответственны за субъективные и поведенческие компоненты болезни, которая объясняет, почему человек чувствует себя больным и ведет себя, как больной, когда он болен. И наоборот, симптомы болезни, которые развиваются в ходе периферической активации врожденной иммунной системы, могут блокироваться введением различных антагонистов цитокинов в мозг. Исследования влияния цитокинов на мозг показали, что, хотя поведение, вызванное цитокинами, как правило, обратимо при разрешении инфекционного эпизода, оно сохраняется, когда врожденная иммунная система хронически активируется, и может даже привести к тяжелой депрессии у уязвимых лиц . Психопатологические симптомы депрессии (например, ангедония, подавленное настроение, раздражительность) соседствуют с нейровегетативными признаками депрессии (например, усталость, снижение аппетита) у уязвимых пациентов, чья иммунная система хронически активирована.  Пациенты с более депрессивными симптомами более склонны к депрессии в ответ на активацию иммунной системы, чем те, у кого таких симптомов меньше. То же самое относится к пациентам, у которых гипофизарно-надпочечниковая ось более чувствительна к иммунной стимуляции.

Как взаимосвязан патологический стресс с нарушениями иммунной системы при соматоформных расстройствах? 

    Важным аспектом связи между иммунитетом и мозгом является существование процесса перекрестной сенсибилизации между стрессорами и цитокинами. Например, воздействие ударов электрическим током повышало чувствительность периферического и центрального ответа цитокинов на липополисахарид у крыс в течение как минимум 4 дней после стресса.  В свою очередь, предшествующий эпизод болезни, вызванной цитокины IL -1, сенсибилизировал гипофизарно-надпочечниковый ответ на электрический шок в течение 2-3 недель после лечения цитокинами. Сенсибилизация также может происходить, когда один и тот же цитокин вводят дважды с интервалом в несколько дней или недель, и это влияет как на чувствительный к цитокинам метаболизм медиаторов нервной системы, так и на гипофизарно-надпочечниковую реакцию на цитокины.  Эти длительные эффекты стрессоров и цитокинов на функции мозга, вероятно, играют важную роль в патогенезе соматической амплификации.  Самая яркая демонстрация клинической значимости сенсибилизирующего действия цитокинов находится в области боли. Восприятие боли сильно усиливается под действием про-воспалительных медиаторов, продуцируемых активированными глиальными клетками спинного мозга. Важно отметить, что активация нейроглии не ограничивается спинным мозгом, но также происходит в головном мозге в ситуациях хронического воспаления, связанного, например, с прогрессирующей дегенерацией, ожирением или старением. В этих условиях система цитокинов мозга, по-видимому, сенсибилизируется тем, что она в большей степени реагирует на дальнейшую активацию периферической врожденной иммунной системы, что приводит к более интенсивному "болевому" поведению, вызванному цитокинами, и / или к отсроченному выздоровлению от болезни. Вероятно, многие симптомы соматизации, включая подавленное настроение, усталость и боль, могут представлять собой выражение ранее сенсибилизированной системы цитокинов мозга, которая вновь обостряется инфекционной или неинфекционной травмой.  На терапевтическом уровне методы лечения, которые конкретно направлены на активацию системы цитокинов мозга, еще не доступны. Однако уже есть доказательства того, что фармакологическая (например, антидепрессанты) и нефармакологическая (например, аэробная нагрузка) терапия способна ослабить некоторые соматические симптомы, подавляя воспаление.

Патологическая анатомия соматоформных расстройств

Какие структуры мозга поражаются при соматоформных расстройствах? 

Сегодня мало что известно о нейронных коррелятах соматоформных расстройств. Исследователи выявили пять регионов мозга , принимающих участие в генезе соматоформных расстройств : премоторная область,  средняя лобная извилина, вентральная медиальная кора , островок и задняя поясная извилина.  

Исследования пациентов с соматоформными расстройствами 

Какие общие принципы исследований состояния здоровья пациентов с соматоформными расстройствами?

Клиническое, лабораторное и инструментальное исследования при соматоформном расстройстве должны быть направлены на исключение вероятных диагнозов различных заболеваний, особенно если присутствуют какие -либо даже отдельные объективные признаки, подтверждающих эти болезни. Однако, психиатры предпочитают избегать слишком тщательной и всесторонней лабораторной и инструментальной диагностики пациентов с предполагаемым соматоформным расстройством, чтобы избежать фиксации пациентов на своей болезни.

Какие клинические диагностические инструменты предложены для оценки выраженности соматоформных расстройств?

Для выявления и оценки соматоформных расстройств предложены диагностические инструменты (например, Международный диагностический контрольный список для ICD-10 «соматоформное расстройство» или PHQ-15 для оценки тяжести соматических симптомов) (Wangler J., Jansky M., 2022). Однако, следует помнить, что для специалиста важно не столько то, что соматические жалобы не имеют объяснимой патологии, сколько то, что они являются стрессовыми для пациента.

Магнитно-резонансная томография 

Что можно выявить при проведении функциональной магнитно-резонансной томографии больных с соматоформными расстройствами? 

 Исследования с помощью функциональной визуализации продемонстрировали изменения в кортикальных и лимбических сетях, которые способствуют  легкой или хронической боли,  но подобная диагностика обычно  не проводится при рутинных диагностических исследованиях , а ее находки обычно считаются неспецифическими симптомами. 

Какие изменения, выявленные с помощью магнитно-резонансной томографии характерны для людей с высокой чувствительностью?

У здоровых людей наблюдается нес колько общих нервных паттернов ответа на два болевых стимула. Люди с высокой чувствительностью показывали повышенную активацию передней части поясной извилины, соматосенсорной коры и префронтальной коры, но не было различий в таламическом ответе между субъектами с высокой болевой чувствительностью и субъектами с низкой болевой чувствительностью.  К сожалению, такого рода исследования редко проводились у пациентов с соматоформными расстройствами.  Несомненно, у этих пациентов различный характер реакции на болевые раздражители? Если это так, каковы последствия для этиологии расстройства и лечения его симптомов? Отметим, что большинство врачей не ставят под сомнение подлинность жалоб пациентов на боль. Скорее, пути лечения они пытаются понять ее происхождение и ищут прямые пути лечения, которые помогают справиться с болью. Боль по своей природе субъективна, ее можно лечить с помощью обезболивающего, отвлекающего средства, гипноза и т. д. 

Лечение соматоформных расстройств

В чем специфика лечения соматоформных расстройств? 

 Большинство врачей общей практики обычно избегают медикаментозного лечения соматоформных расстройств. Однако, на самом деле, здесь предпочтительно пытаться лечить возникающую боль, расстройства сна и симптомы депрессии одновременно, если это возможно, одним препаратом. Помимо пользы методов релаксации, важно уделять внимание регулярной физической активности как инструменту терапии, поскольку речь здесь идет не только о "двигательной осознанности", но и о поддержке восстановления субъективно воспринимаемого суверенитета и чувства контроля своего состояния и жизни. Дневники жалоб помогают врачу выделить и изолировать симптомы этого тревожного расстройства и точнее определить, при каких условиях эти симптомы возникают и обостряются. Во всех случаях, врач первичной практики должен ограничить повторные приемы таких пациентов.  Психотерапия, в частности, когнитивно- бихевиоральная помогает при соматоформных расстройствах. 

Какая психотерапия оптимальна для лечения соматоформных расстройств? 

   Психотерапевтическое лечение разнообразно; в литературе появились данные о том, что такие подходы, как когнитивно-поведенческая терапия, могут быть полезны для таких пациентов.   Сосредоточение внимания на лечении психического расстройства может быть полезным для устранения соматических симптомов . В Голландском мультидисциплинарном руководстве по MUPS и соматоформному расстройству (SD) рекомендуется подход к ведению заболевания, в котором определяются профили риска и описывается поэтапный алгоритм лечения; у пациентов с высоким риском рекомендуется мультидисциплинарное командное лечение.  

Какая терапия рекомендована для лечения соматоформных расстройств? 

В дополнение к психотерапевтическим подходам (Kleinstäuber M., et.al., 2011), фармакологические средства также используются для лечения соматоформных расстройств. Следует отметить, что доказательства лечения антидепрессантами ограничены и относятся только к двум конкретным классам фармакологических вмешательств: антидепрессантам нового поколения и натуральным продуктам. Сравнения на основе плацебо продемонстрировали постоянную эффективность только для натуральных продуктов для различных первичных и вторичных результатов. Для новых антидепрессантов доказательства были очень непоследовательными по результатам. Результаты не показали никакой разницы между трициклическими антидепрессантами и плацебо для уменьшения тяжести необъяснимых симптомов, но не было достаточных доказательств для оценки каких-либо других результатов. Кроме того, результаты показали, что различные новые антидепрессанты, по-видимому, одинаково эффективны для различных результатов. Наконец, мета-анализы исследований, сравнивающих селективные ингибиторы обратного захвата серотонина с комбинированным лечением антипсихотиками, показывают, что может быть польза от комбинации лекарств только для снижения тяжести необъяснимых симптомов и депрессии. Для других результатов, таких как симптомы тревоги, никаких эффектов исследуемой группы выявлено не было ( Cochrane Database Syst Rev. 2014). 

Почему для лечения соматоформных расстройств рекомендуются антидепрессанты? 

На основании результатов исследований хронических болевых синдромов, таких как нейропатическая боль и фибромиалгия, или других синдромов плохо объяснимых, таких как синдром раздраженного кишечника или синдром хронической усталости, традиционное лечение предлагает использовать антидепрессанты.  Результаты исследований, изучающих влияние антидепрессантов на сопутствующие психические расстройства, которые распространены у людей с соматоформными симптомами (например, депрессия или тревожные расстройства), также поддерживают назначение антидепрессантов при соматоформных расстройствах (Verdu B, et.al., 2008). 

Какой механизм терапевтического действия антидепрессантов при соматоформных расстройствах? 

Действие антидепрессантов может включать обработку боли как на центральном, так и на периферическом уровне. Кроме того, антидепрессанты могут изменять механизмы патогенеза, вовлеченные в соматоформные симптомы, и оказывать прямое воздействие на различные системы органов. Например, трициклические антидепрессанты замедляют желудочно-кишечный транзит из-за антихолинергических эффектов. Это может улучшить, в частности, состояние больных с синдромом раздраженного кишечника с преобладанием диареи (Gorard 1994). Кроме того, предполагается, что эффекты иммунной системы также могут играть важную роль, особенно при лечении синдрома усталости антидепрессантами. Исследования показали, что повышенная продукция про-воспалительных цитокинов может играть роль в генезе соматических симптомах, таких как анергия, нарушения сна или психомоторная заторможенность. В некоторых странах, например, в Германии было разработано руководство по лечению неспецифических функциональных или соматоформных симптомов (AWMF 2012). Руководство рекомендует использовать различные классы антидепрессантов, особенно при тяжелых синдромах, в которых преобладают болевые симптомы, а также при наличии или отсутствии сопутствующих депрессивных симптомов. 

Стоит ли лечить соматоформные расстройства селективными ингибиторами обратного захвата серотонина? 

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) могут быть полезными для лечения соматоформных расстройств препаратами. Целью лечения является как облегчение состояния больного и уменьшение  выраженности симптомов, так и сокращение ненужной медицинской помощи. Четкая коммуникация может нивелирует избыточное обселдование , назначенное новым врачом. При тяжелых синдромах, не определяемых болью, руководство рекомендует антидепрессанты только при наличии сопутствующей депрессии.  В литературе появилось мнение, что антидепрессанты из группы СИОЗС предпочтительнее в монотерапии или в сочетании с атипичными нейролептиками. Однако из Кокрановского обзора выяснилось, что эффективность антидепрессантов нового поколения должна быть сбалансирована с долгосрочными побочными эффектами, которые усиливают восприятие соматических симптомов.  

Стоит ли использовать для лечения соматоформных расстройств транквилизаторы и снотворные? 

Врачи не рекомендуют использовать анксиолитические препараты (например, бензодиазепины), транквилизаторы или снотворные и антипсихотики, если нет сопутствующей симптоматики, оправдывающей назначение таких препаратов.

Можно ли использовать антипсихотики при соматоформных расстройствах?

Использование антипсихотиков при соматоформных расстройствах основано на их анальгезирующем эффекте (Nix W., 1998). Возможно, что способы действия различаются у разных препаратов. Анальгезирующее действие может быть опосредовано опиоидными механизмами, антагонизмом серотонина (Schreiber 1999) или активностью альфа-2-адренорецепторов ( Silberstein 2002 ). Результаты исследований показали, что комбинированное лечение (психотерапия, фармакотерапия, физиотерапия, натуральные продукты и пр.) более успешно в снижении интенсивности симптомов соматоформного расстройства и симптомов депрессии, чем отдельная фармакотерапия.

Почему врачам сельской местности особенно сложно лечить соматоформные расстройства? 

Врачи общей практики встречаются с различными трудностями, обусловленными необходимостью междисциплинарного сотрудничества с психиатрами, неврологами и психотерапевтами. Длительное время ожидания и проблемы коммуникации (например, отсутствие прямого обмена информацией) означают, что врачи общей практики часто полагаются только на себя. (сельские врачи воспринимают лечение соматоформных расстройств как более сложную задачу). 

Классификации психических расстройств выделяют четыре соматоформных расстройств: соматизированное расстройство; недифференцированное соматоформное расстройство, соматоформная вегетативная дисфункция; и болевое расстройство.

Комбинированное лечение (психотерапия, фармакотерапия, физиотерапия, натуральные продукты и пр.) более успешно при лечении соматоформного расстройства и симптомов депрессии, чем отдельная фармакотерапия.

Действие антидепрессантов на соматоформные расстройства включает обработку боли как на центральном, так и на периферическом уровне, а также изменение патогенеза этих расстройств и прямого воздействия на различные системы органов.

Использование антипсихотиков при соматоформных расстройствах основано на их анальгезирующем эффекте

Литература

Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften. Guideline for the treatment of patients with non‐specific, functional and somatoform physical complaints [Leitlinie zum Umgang mit Patienten mit nicht‐spezifischen, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden]. AWMF 2012.

Escobar JI, Burnam MA, Karno M, Forsythe A, Golding JM. Somatization in the community. Archives of General Psychiatry 1987.44:713‐18

Fink P, Schröder A. One single diagnosis, bodily distress syndrome, succeeded to capture 10 diagnostic categories of functional somatic syndromes and somatoform disorders. Journal of Psychosomatic Research 2010.68:415‐26

Grover S., Aneja J., Sharma A., Malhotra R., Varma S., Basu D., Avasthi A. Do the various categories of somatoform disorders differ from each other in symptom profile and psychological correlates Int. J. Soc. Psychiatry, 2015.61.148-156.

Guo D., Kleinstäuber M., Johnson M.H., Sundram F. Evaluating Commonalities Across Medically Unexplained Symptoms. Int. J. Environ. Res. Public Health. 2019.16:818.

Kleinstäuber M, Witthöft M, Hiller W. Efficacy of short‐term psychotherapy for multiple medically unexplained physical symptoms: a meta‐analysis. Clinical Psychology Review 2011.31(1):146‐60.

Kleinstäuber M., et.al. Pharmacological interventions for somatoform disorders in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Nov; 2014(11): CD010628

Kroenke K, Spitzer RL, deGruy RV, Hahn SR, Linzer M, Williams JB. Multisomatoform disorder. An alternative to undifferentiated somatoform disorder for the somatizing patient in primary care. Archives of General Psychiatry 1997.54:352‐8.

Nix WA. What is certain in pain therapy? The analgesic potency of neuroleptics in the treatment of chronic pain. A meta‐analysis [Was ist gesichert in der Schmerztherapie? Haben Neuroleptika eine analgetische Potenz? Eine Metaanalyse]. Schmerz 1998.12:30‐8

Rief W, Hiller W. Toward empirically based criteria for the classification of somatoform disorders. Journal of Psychosomatic Research 1999.46:507‐18.

Sharpe M, Mayou R, Bass C. Concepts, theories and terminology. In: Mayou R, Bass C, Sharpe M editor(s). Treatment of Functional Somatic Symptoms. Oxford: Oxford University Press, 1995:3‐16. 

Yirmiya R. Endotoxin produces a depressive‐like episode in rats. Brain Research 1996.711(1‐2):163‐74.

Verdu B, Decosterd I, Buclin T, Stiefel F, Berney A. Antidepressants for the treatment of chronic pain. Drugs 2008.68:2611‐32

Leutgeb R., Berger S., Laux G. Patients with somatoform disorders: More frequent attendance and higher utilization in primary Out-of-Hours care. PLoS ONE, 2018.1/.e0202546.

Schaefert R., Hausteiner-Wiehle C., Häuser W., Ronel J., Herrmann M., Henningsen P. Clinical Practice Guideline: Non-specific, functional and somatoform bodily complaints. Dtsch. Arztebl. Int. 2012.109:803–813.

Wangler J., Jansky M. What can diagnostic algorithms do for primary care?—Results of a survey among general practitioners in Germany. Prim. Hosp. Care. 2022.22.340–344

Weiss F.D., Rief W., Kleinstäuber M. Health care utilization in outpatients with somatoform disorders: Descriptives, interdiagnostic differences, and potential mediating factors. Gen. Hosp. Psychiatry. 2017;44:22–29.