Терминология
Какой специалист может провести нейропсихологическую консультацию?
Детальное исследование когнитивных, моторных и сенсорных функций с помощью специализированных тестов позволяет выявить и описать нарушения в работе конкретных структур ( регионов ) мозга. Такое исследование проводится клиническим психологом, хорошо владеющим нейропсихологией.
Можно ли считать нейропсихологию ветвью клинической психологии?
За последние годы нейропсихология, особенно, стала востребована в области педиатрии, где достигла значительных успехов и сегодня представляет собой динамично развивающуюся область психологии.
Что понимается под термином "нейропсихологические расстройства"?
«Нейропсихологические расстройства» различаются по распространенности, базовым показателям, типам нарушений и функциональным изменениям в течение жизни человека с различными немедленными и отдаленными эффектами, а также ожидаемыми результатами или своими последствиями. Многочисленные примеры из жизни детей и взрослых с синдромом дефицита внимания/сверх активности и последствиями черепно-мозговой травмы иллюстрируют влияние и потребности пациентов с нарушениями развития и приобретенными нарушениями в разном возрасте и на разных этапах жизни.
История
Какую роль в становлении и развитии нейропсихологии сыграли отечественные ученые?
Нейропсихологическое исследование зародилось в начале 20-го века, когда еще попросту не существовало иной возможности исследовать мозг без серьезных оперативных вмешательств и безболезненно. Создание метода основано на трудах великих отечественных ученых Ухтомского, Павлова, Анохина, Выгодского. Основоположником же современной отечественной нейропсихологии считается Александр Романович Лурия.
Нейропсихологическое исследование и нейропсихологические тесты вчера и сегодня
Какие нейропсихологические тесты необходимы для работы клинического психолога?
В настоящее время разработаны и широко применяются в практике нейропсихологические тесты, которые направлены на измерение различных характеристик головного мозга: познавательной активности и способностей: памяти, внимания, мышления, речи; моторных навыков : оценка возможности совершать действия в области мелкой и крупной моторики (движений); сенсорных процессов (зрительных, осязательных, слуховых) и прочих.
Современная нейропсихология
Чем отличается современное нейропсихологическое исследование?
Сегодня некоторые из издательских компаний перешли на цифровую запись и оценку избранных нейропсихологических тестов. Отсюда появилась возможность интегрировать информацию о времени отклика с большей точностью и более элегантными способами, чем раньше и улучшило оценку сложных результатов конфигурации из наборов клинических данных. В то же время, эти достижения в первую очередь касались либо небольшого набора нейропсихологических тестов, либо даже отдельных тестов. С другой стороны, разработана компьютеризированная когнитивная батарея, основанная на технологии iPad, которая явилась примером комплексного цифрового подхода к нейропсихологической консультации.
Почему нейропсихологическое исследование позволяет конкретизировать цель и задачи визуализации мозга, выделить те его структуры и функции , которые представляют особый интерес для психоневролога как в процессе диагностики , так и лечении пациента?
Структурная и функциональная визуализация головного мозга крайне важны для идентификации повреждения мозга. За последнюю четверть века такая визуализация оказала большее влияние на нейропсихологические исследования и практику врача психиатра, чем традиционный клинический метод.
Как соотносится нейропсихологическое исследование с оценкой функционирования сетей нейронов мозга?
Сейчас мы живем в эпоху, когда можно анализировать большое количество факторов, которые учитывать не только на размер разных структур и регионов мозга, но и связи между ними и понять, как функционируют сети нейронов у конкретного пациента, то есть, мы можем смотреть на все это с точки зрения "сетевой теории". Итак, в современном нейропсихологическом консультировании мы понимаем, что на данный момент важно не только определить местоположение аномалии, но также понять и то, как эта аномалия влияет или мешает оптимальному функционированию сетей и цепей нейронов, мозга. Представляет особый интерес взаимосвязь очагов поражения и сетевой теории, а также то, как это связано с "социальной биологией". Технология функциональной визуализации мозга оказала, возможно, наибольшее влияние на развитие аффективной и социальной биологии центрально й нервной системы, поскольку она дала нам еще один инструмент для того, чтобы понять чувства человека и другие составляющие психической сферы, к которым у нас ранее не было хорошего доступа.
Какие особенности дистанционной нейропсихологической консультации?
При "теле-нейропсихологической консультации" пациенты оцениваются дистанционно с помощью телефона и видео. Еще одно новшество современной нейропсихологии — приложения для записи мобильного телефона, где мы можем получать данные от пациентов в реальном времени.
Почему в современной нейропсихологии сегодня популярны системы виртуальной реальности?
В современной нейропсихологии широко используются вычислительные модели поведения, когнитивного функционирования и аффекта, которые были разработаны на основе биологически х теорий центральной нервной системы, причем, сегодня они начинают применяться, как к отдельным пациентам, так и группам больных.
Почему в современной нейропсихологии востребованы носимые пациентом мониторы его деятельности?
Почему в современной нейропсихологии востребованы различные сенсорные устройства и носимые пациентом мониторы, позволяющие анализировать различные аспекты деятельности пациента.
Носимые мониторы и многогранные сенсорные устройства сегодня позволяют клиническим психологам записывать множество данных в реальном времени и за пределами клиники.
Можно ли сегодня говорить о «нейропсихологическом лечении» пациентов с психоневрологическими расстройствами ?
Лечение психоневрологических расстройств с помощью нейропсихологии не ограничивается модулями когнитивных и мета-когнитивных тренингов. Здесь нет места пессимизму в отношении возможности изменить мозг с помощью нейропсихологической коррекции, исходя из устаревшего взгляда на нейропсихологию, с ее акцентом на диагностике, а не на лечении. Правда здесь сложно что-то обобщать и механистически переносить результаты исследований в реальную жизнь. Мы можем научить людей хорошо выполнять определенные задачи в лаборатории, но трудно это воспроизвести и распространить на множество вариантов и нюансов поведения и понять, как это влияет на человека за пределами нейропсихологической лаборатории.
В чем заключается преимущество комбинации нейропсихологического лечения с электрической стимуляции определенных регионов мозга?
На мой взгляд, перспективным методом "нейропсихологического лечения" следует считать сочетание тренингов с электрической стимуляцией пораженных патологическим процессом регионов мозга, что можно считать одним из методов биологической модуляции сетей нейронов.
Продолжительность нейропсихологической консультации
Сколько времени продолжается нейропсихологическая консультация и обработка результатов исследования?
Нейропсихологическая консультация проводится в нашей клинике квалифицированными клиническими психологами. Исследование пациента проводится в максимально комфортной обстановке, чтобы пациент чувствовал себя спокойно. Психолог предъявляет ряд тестов, результаты которых заносятся в специальный протокол обследования, а затем, уже после проведения работы, производится обработка и описание результатов на основании качественного и количественного анализов. Качественная обработка протокола нейропсихологического тестирования, его описание, заключение и рекомендации требуют достаточно большого количества времени ( как минимум 1,5 часа).
Что позволяет ускорить процесс обработки результатов нейропсихологической консультации?
Качественная нейропсихологическая диагностика требует определенных навыков от клинического психолога, достаточного опыта работы в данной области, знания норм, которые соответствуют здоровой активности высших психических функций. Эта трудоемкая процедура была упрощена при помощи использования компьютерных технологий, которые в режиме онлайн способны регистрировать показатели и вести сравнительный анализ, точно оценивать скорость реакции испытуемых, а так же — в максимально короткие сроки выдавать объективный результат исследования и рекомендации.
Проблемы нейропсихологического консультирования
Какие проблемы возникают в процессе нейропсихологической консультации?
Нейропсихологию критикуют из-за ее длительных сеансов тестирования, которые сложны для пациентов , особенно, с риском быстрого утомления (например, при деменции, рассеянном склерозе, черепно-мозговой травме, острых психозах и др.). Подробные и длинные протоколы еще больше ограничивают возможности нейропсихологии, поскольку меньшее количество пациентов может быть протестировано каждый день, а длительное время ожидания результатов тестирования исключает своевременную и быструю оценку, что снижает эффективность лечения пациентов. Клиническая валидность тестов также была ограничена изменчивостью критериев в неврологии и , особенно, в психиатрии, предвзятостью отбор пациентов для тестирования, в которой базовые показатели моделей производительности труда психолога, проводившего нейропсихологическое тестирование неизвестны. Таким образом, многие «правила» принятия решений, как в диагностике , так и в терапии недостаточно обоснованы для всего спектра расстройств и состояний которые представляют интерес для врача и психолога.
Почему нейропсихологические исследования медленно совершенствуются?
Нейропсихологическая диагностика обычно включает в себя ручное проведение бумажных и карандашных тестов с использованием методов, разработанных в середине XX-го века, причем некоторые тесты имеют исторические корни в XIX веке. Многие компьютеризированные нейропсихологические тесты были разработаны для получения результатов, сопоставимых с их бумажными и карандашными аналогами, и являются прямой адаптацией этих исследований (например, тест сортировки карточек Висконсина). Современный психометрический анализ устраняет избыточность тестов, либо определяет адаптивные стратегии для эффективного ответа на диагностику. Необходимость модернизации нейропсихологических тестов давно признана, однако, в силу консерватизма врачей и даже клинических психологов, они чувствуют себя комфортно, работая со старыми показателями и часто неохотно принимают и обучаются новым методам оценки состояния мозга. Большинство тестов в нейропсихологии имеют либо психометрическую, либо клиническую валидность, но существует мало данных о том, как эти тесты работают в сочетании с другими когнитивными исследованиями, особенно, касающиеся психопатологии ( органический синдром, бред, навязчивые состояния и др.).
Клиническая и реабилитационная нейропсихология
Почему в структуре нейропсихологической консультации важное место занимает поэтапный план психологической коррекции и реабилитации конкретного пациента?
В нашей клинике представлены, в основном, клиническая и реабилитационная нейропсихология, применение методов которой позволяет не останавливаться исключительно на обследовании пациентов и констатации наличия того или иного нарушения в работе головного мозга. Поскольку одним из ведущих направлений нашей деятельности является реабилитация пациентов с различными психическими заболеваниями, то именно методы реабилитации пациентов, в том числе, детского и преклонного возраста, людей с деменцией, пограничными состояниями мы можем обозначить как одни из самых эффективных.
Нейропсихологическое тестирование - лишь один из методов комплексного обследования в диагностики и лечении психоневрологических расстройств
Почему результаты нейропсихологического исследования должны предшествовать и сопровождать и сопоставляться с лабораторными, инструментальными и другими методами исследования?
В рамках комплексного диагностического обследования, наряду с методами визуализации мозга, исследования электрической активности головного мозга (электроэнцефалография метод), патопсихологического - и нейропсихологического исследования, мы проводим так же и лабораторные исследования крови, слюны и мочи. В частности, инновационные методы, позволяют не только констатировать отклонения от нормы, но и выявить расстройство психической сферы в самой зачаточной, бессимптомной стадии, что дает возможность проведения превентивной (профилактической) работы, способной предотвратить развитие патологического процесса. Это, так называемые, нейронные или иммунологические тесты, направленные на определенные микроструктуры мозга, которые дают информацию о состоянии нейронов, аксонов, рецепторов, клеток нейроглии и др.. Таким образом, современные диагностические возможности нашей клиники позволяют максимально точно и быстро не только определять диагноз пациента, но и находить источник, причину заболевания, что, повышает эффективным процесс лечения.
Нейропсихологическая консультация в нашей клиники "Психическое здоровье"
В чем особенности нейропсихологического тестирования в нашей клинике?
Клинические психологи нашей клиники хорошо знают анатомию и физиологию мозга , его карты и регионы ( поля по Бродману) , умеют качественно проводить когнитивные и мета-когнитивные тренинги , сочетая их с физическими методами стимуляции мозга.
Вариант протокола и заключения по итогам нейропсихологической консультации пациента , проходившего лечение в клинике "Психическое здоровье"
Пациент: ...
Возраст: 11.02.1993 г. Дата обследования: 12.11.2025 г.
Запрос \ Жалобы: Пациент при обследовании демонстрирует дезориентировку во времени и собственной личности. Зрительный контакт не устанавливает, эмоционально отстранён. Поведение характеризуется
сниженной спонтанностью, инертностью, замедленными реакциями и выраженной зависимостью от внешней стимуляции. Пациент закончил университет в 2015 году по специальности средства радиоэлектронной борьбы. С марта
2015 года по октябрь 2016 года работал, выполняя оформление документации технических требований в соответствии с ГОСТ, занимался тестированием радиотехнических устройств на предмет неисправностей. В феврале 2018 года устроился на работу инженером-программистом, где проработал до апреля 2018 года.
Критика к собственному состоянию значительно снижена. На вопрос о причине нахождения в клинике пациент сообщает о соматических жалобах (частые мочеиспускания, используя выражение «доить понемногу»), не осознавая психического характера своих нарушений. В ходе обследования демонстрирует выраженную озабоченность телесными ощущениями, многократно просится в туалет (5 раз за время обследования), возвращается через несколько минут и вновь сообщает о позывах. Пациент предъявляет множественные и разнообразные телесные жалобы: Учащенное мочеиспускание с императивными позывами, ощущением сдавливания в животе справа,
жжением и покалыванием в области гениталий при позывах. Отмечает, что даже после посещения туалета при покалывании «мерещится», что нужно идти снова; Эпизоды неконтролируемого мочеиспускания в прошлом (дома, на улице), включая случай энуреза на качелях, когда не хотел с них сходить из опасения, что место займут; Желудочно-кишечные жалобы: частые отрыжки, выход газов «со скрипом из горла после супа», ощущение, что «кто-то ползает» при отхождении газов. Настаивает, что это «не отрыжка, а именно газы». Ранее страдал синдромом раздраженного кишечника; Тошнота по утрам при чистке зубов, особенно при раннем подъеме, с риском рвоты, если не прекратить процедуру; ранее отмечался острый запах из подмышек, возникший одновременно с учащением мочеиспускания. Характер жалоб, их вычурность, причудливая детализация и отсутствие органической основы указывают на возможные сенестопатический и ипохондрический синдромы. Пациент связывает возникновение симптомов с конкретным событием: когда мать купила «очень дорогую» машину, он испытал «негативные эмоции», после чего «не смог спокойно сидеть» и
появилось частое желание посещать туалет. Эта связь носит символический характер, не соответствует реальной причинно-следственной логике. Пациент демонстрирует стойкие бредовые идеи с параноидальной окраской: бредовые идеи воздействия и преследования: не смотрит телевизор, утверждая, что через него «передается негативная энергия», а также что «там Трамп, и он будет его убивать, не давать ему что-то делать, не даст сходить
погулять». Отказывается от БОС-тренингов из-за необходимости смотреть на экран телевизора; ограничение активности близких: не позволяет матери смотреть телевизор, кроме «некоторых передач (Малахова и т.д.)»; бредовые переживания носят характер бреда воздействия и преследования с включением актуальных публичных фигур (Трамп). Пациент сообщает о тревожных сновидениях с символическим, угрожающим содержанием: недавно
приснился сон про гроб с четырьмя мёртвыми собаками внутри и их изображениями на крышке. При этом собак в реальности боится. Содержание сновидений отражает тревожность и фобиии, депрессивные переживания.
Пациент демонстрирует эмоциональные и поведенческие нарушения:
Неадекватный аффект: беспричинный смех, возникающий в одиночестве, когда «мечтает».
Ранее был частым, сопровождался одновременно чувством неловкости и радости
— амбивалентность аффекта, характерная для шизофренического спектра.
Нарушения контроля над поведением: ранее в состоянии злости ругался матом
неконтролируемо дома и в общественных местах. После прочтения книги «Как управлять
гневом» теперь «запрещает себе злиться», что указывает на попытки ригидного контроля над
аффектом.
Абулия и нерешительность: все дела и решения «пускает на самотек», не может принимать
решения самостоятельно.
Социальная самоизоляция и аутизация: считает, что «мешает людям», поэтому не может
самостоятельно выходить из дома и что-то делать. Отсутствует желание выстраивать
отношения с другими людьми.
Аутистическое мышление и снижение самооценки
Фиксация на прошлом: часто вспоминает детство и институт, где был старостой.
Идеи самоуничижения: когда приходят мысли «я крутой», сам сразу смеётся, так как «я не
крутой».
Попытки контакта носили причудливый характер: ранее пытался установить контакт с
врачом, давал шоколадку, объясняя это тем, что у врача «щёчки розовели, ладошки жёлтые,
плохо печень работает, хотел, чтобы врач помогла» — магическое мышление, символическая
логика.
Специфические поведенческие паттерны
Негативизм к музыке: не любит музыку и не позволяет слушать другим (родителям в
машине), объясняя: «Как обезьяны поют по-иностранному. Я фруктик ел. Музыка —
хулиганство. Фаиль не любит хулиганство». Высказывания имеют аморфный, разорванный
характер.
Зависимость от матери: чувствует себя спокойно только с матерью, когда она приходит и
накормит. Мать его «понимает», отношение отца неопределённо («не знает, понимает ли»).
Клиническая картина характеризуется выраженной психотической симптоматикой с
преобладанием:
Сенестопатически-ипохондрических переживаний
Бредовых идей воздействия и преследования
Нарушений мышления (разорванность, аутистическая логика, символизм)
Эмоционально-волевого дефекта (абулия, амбивалентность, неадекватный аффект)
Социальной дезадаптации и аутизации
Выраженной зависимости от близких (симбиотическая связь с матерью)
Данные клинические проявления в совокупности с результатами нейропсихологического
обследования указывают на выраженную негативную и позитивную психотическую симптоматику,
требующее комплексного психиатрического и психологического сопровождения.
Исследование латеральной асимметрии мозга
Определение ведущей руки: письмо (П/Л); поза наполеона (П/Л); проба «иголка и нитка» (П/Л);
Ведущая рука – П / Л / Амбидекстрия / Скрытое левшество (нужное обвести).
Определение ведущего глаза (прицел или «Подзорная труба») – П / Л / Оба
Определение ведущего уха (часы, разговор по телефону): П / Л
Профиль латеральной асимметрии
Правшество
(ПР, ПГ, ПУ)
Ведущее левое полушарие
Праворукость
(ПР, ЛГ, ЛУ)
Ведущие лобные отделы в левом полушарии, задние отделы ведущие в правом полушарии
Смешанный
Рука (П/Л или П+Л); Глаз (П и/или Л); Ухо (Л и/или П). Леворукость (ЛР, ПГ, ПУ). Ведущие лобные отделы в правом полушарии, задние отделы ведущие в левом полушарии
Левшество
(ЛР, ЛГ, ЛУ).
Ведущее правое
полушарие
Вид исследования Отметка о выполнении Комментарий
Исследование кинестетического праксиса
Кинестетический мануальный праксис
Праксис поз по зрительному образцу ++- Ошибки отзеркаливания в 3-х из 5 поз
Перенос поз по кинестетическому образцу +++
Оральный праксис +--
Пациенту сложно довести до завершения требуемую позу (широкую улыбку), движения слабо выражены. Дизартрия, дополнительно имеются нарушения тонуса, мимика слабая. Поля
4 и 45 (инферо-фронтальная зона, область Брока):
участвуют в программировании сложных
произвольных оральных и артикуляционных
движений, контроле лицевых мышц, организации
моторной речи.
Поле 6 (премоторная кора): отвечает за
подготовку и координацию произвольных
движений, в том числе мимических мышц лица.
Поле 4 (прецентральная извилина, первичная
моторная кора): обеспечивает непосредственное
выполнение моторных команд для мимики.
Динамический (кинетический) праксис
Проба «Кулак-ребро-ладонь» --- Потеря программы происходит сразу, на обеих
руках потеря программ одинаково. Сопутствуют
ошибки по типу персеверации (зацикливание на
одном движении), выпадения элементов,
замедления, дезавтоматизации, спутывания
порядка движений.
Выраженное нарушение динамического праксиса;
быстрая дезорганизация при переходе к новым
элементам программы;
стойкость дефицита даже при многократной
помощи и демонстрации.
Нарушение моторного планирования, поражение
передних отделов коры голоного мозга и
премоторной коры:
Поле 6 (премоторная кора): программирование и
переключение последовательных двигательных
актов.
Поле 8 (дополнительная моторная зона): участие в
составлении и поддержании моторной программы,
регуляции сложных последовательностей
движений.
Лобные поля 9, 10, 46 (префронтальные области):
регуляторные, контролирующие, обеспечивают
удержание и актуализацию моторной программы.
Реципрокная (разнонаправленная)
координация рук по Озерецкому +++
Программа пробы выполняется с небольшими
застреваниями, нарушением плавности перехода
от одного элемента к другому
Графическая проба «Заборчик» +--
Линии выглядят нерегулярно: меняется высота и
форма, движения не автоматизированы, есть
ошибки в повторении паттерна, линии
нестабильны по амплитуде и не выдержанна
ритмичность. Нарушен принцип серийности,
снижена моторная организация движений,
дефицит программирования двигательных актов.
Проба Хеда +--
Частые ошибки отзеркаливания, что говорит о
нарушении пространственного праксиса и
ориентировки в схеме собственного тела.
Возможны нарушения теменно-затылочных
отделов мозга, дисфункция лобных долей.
Крупномоторный кинетический праксис +++
Проба на асимметрическое
постукивание (регуляторный
праксис) ++-
Пациент выполняет пробу с правильными
ответами, но с длительными латентными паузами
перед ответом, что свидетельствует о выраженных
затруднениях в инициации двигательного акта и
планировании серии движений. Нарушение
регуляторной функции, замедление запуска
программы действий, что подтверждает
поражение лобных отделов мозга и дисфункцию
исполнительных процессов.
Пространственный праксис (соматогностические функции)
Проба Ферстера (буквы на руке) Правая +--
Левая --+
Пациент из 5 попыток, только на 1 дает
корректный ответ на каждой руке. Перед ответом
делает длительные латентные паузы.
Проба Тойбера (локализация
прикосновений)
+++
Сохранность базового тактильного восприятия и
ориентировки в пространстве своего тела,
отсутствие явного тактильного дисбаланса или
игнорирования.
Конструктивный праксис (копирование фигур)
Тест Тейлора +-- Пациент демонстрирует фрагментарную
стратегию, черчение выполнено с
нерегулярностью линий: линии неровные,
некоторые пересечения выглядят хаотично,
элементы внутри контура перераспределяются со
смещением, есть ошибки в перспективах и
пространственном размещении, пациент упускает
мелкие элементы.
Нарушение структурно-топологического
восприятия, дисфункция правой теменной коры (7,
39, 40 поля Бродмана).
Реакция выбора движений по
речевой инструкции (двигательные
программы) +++
Исследование познавательных процессов
Зрительно-предметное восприятие
Фигуры Поппельрейтера ++-
Пациент делает 2 ошибки из 6: вместо ландыша –
горох, вместо расчески – ксилофон.
Видит хоккейную клюшку там, где ее нет.
При назывании предметов склонен к излишней
конкретизации: Бабочка Мохавун, Рыба – карась
обыкновенный, елка с налипшим снегом и тд.
Что свидетельствует о поражении вторичных
зрительных ассоциативных областей коры (18,18
поле Бродмана), преимущественно в правом
полушарии.
Незавершенные изображения --+
7 ошибок из 12.
Вместо чайника – фен, вместо сабли – плечики для
одежды, вместо якоря – стрелочки, вместо
лампочки – клизма для перекачки воды, вместо
весов – бумажный змей, вместо лейки – щетка для
станка и крюк, вместо очков – смазка для снятия
гаек.
Проба подтверждает нарушение ассоциативных
зрительных областей коры головного мозга
(вторичные зрительные поля 18, 19 Бродмана,
правое полушарие).
Пространственный гнозис
Проба «Зеркальные буквы» +++
Проба «Слепые часы»
Лицевой гнозис +++
Эмоциональный гнозис -++ Демонстрирует единичную ошибку в определении
эмоции счастья и соскальзование. Выделяет самым
счастливым Брежнева, опираясь на интерпретацию
«Брежнев самый счастливый, он на охоту ездил,
кабанов стрелять». Пациент корректно определяет 4 из 5
предложенных эмоций в пробе на эмоциональный гнозис, что свидетельствует о сохранности базового распознавания эмоциональных
выражений и отсутствии грубого агнозиса лицевых эмоций. Единичная ошибка, проявляющаяся как ассоциативное «соскальзывание» на интерпретацию счастья, указывает лишь на лёгкое локальное нарушение
фронтально-медиотемпоральных интегративных механизмов (контроль избыточных ассоциаций, селективность восприятия).
Единичная ошибка (счастье)—фокус на
ассоциативной логике, а не экспрессивном
сигнале, скорее всего обусловлена небольшим
дефицитом произвольного контроля
(орбитофронтальная кора, поля 10, 11, 47) или
снижением избирательности в интеграции
социальных и символических аспектов эмоций.
Цифровой гнозис +++
Буквенный гнозис +++
Цветовой гнозис +++
Исследование памяти
Долговременная память
Зрительно-предметная память
Шесть фигур --- На первом этапе рисует 4 фигуры из 6, из которых корректны 2. На втором этапе рисует 5 фигур из 6, из которых корректны 3 фигуры. На третьем этапе воспроизводит 5 фигур из 6, из которых корректны
5. При этом присутствуют пространственные и
дисметрические ошибки.
Количество правильно воспроизведённых элементов явно снижено: низкая продуктивность указывает на проблемы запоминания зрительных образов и организации последовательности.
Дисметрические ошибки (неверная длина линий, неточные размеры фигур) свидетельствуют о слабости правополушарных или теменно- затылочных функций — нарушении обработки пространственной информации и контроля
моторики.
Пространственные ошибки (нарушение расположения частей, повороты, зеркальность,
ротация, неподходящее соотношение элементов)
характерны для поражения теменных или
затылочных отделов, а также при оптико-
пространственных дефицитах.
Ошибки усугубляются при повторном
предъявлении — слабость конструирования,
трудности интеграции структуры целого и частей,
дисрегуляция внимания или самоконтроля при
выполнении задания. Нарушения:
Поле 7 (верхнетеменная долька): ведущая зона для
зрительно-пространственного анализа,
конструирования форм и схем.
Поле 19 (затылочная ассоциативная кора,
вторичная зрительная кора): интеграция сложных
зрительных, пространственных и моторных
процессов.
Поле 39 (угловая извилина): ответственная за
пространственное построение сложных
конфигураций, схем, соотношение частей и
целого.
Слухоречевая память
«Десять слов» +++
Результаты пациента по пробе "10 слов" (3, 5, 7, 7, 10) - отражают замедленный, но поступательный рост объёма запечатления и воспроизведения материала с каждым повтором. На первых двух этапах наблюдается недостаточный объём непосредственного запоминания (ниже типичной нормы), к концу серии есть постепенное увеличение — к пятой попытке достигнут полный
объём воспроизведения (10 слов). Замедленный темп усвоения материала —"пологая" кривая, может отражать сложности с удержанием инструкции, истощаемость внимания,
недостаточно активную работу повторного проговаривания, при этом, несмотря на замедленное наращивание объёма, пациент
демонстрирует способность к полноценному
запоминанию при достаточном числе повторов, но
требует более пристального внимания к
устойчивости внимания и темпу усвоения новой
информации.
Пациент, набравший 10 слов на пятой попытке,
спустя 20 минут воспроизводит 9 слов из 10,
демонстрирует сохранность отсроченной памяти и
высокий уровень прочности следов. Такое
запоминание считается нормальным результатом
для взрослого, указывает на отсутствие
выраженных дефектов памяти по объёму отсроченного воспроизведения.
Последние слова в 6 предложениях В пробе на запоминание последних слов
предложений пациент освоил задание только
после дополнительного разъяснения инструкции, а
при выполнении правильно воспроизвёл 4 из 6
последних слов. Изначально он не понял суть задания, не запросил уточнения и пытался запоминать предложения целиком.
Трудности понимания инструкции (не пытается уточнть задание, попытка запоминать все предложение) свидетельствуют о сниженной избирательности, ослаблении произвольного контроля, трудности, выделения условия задания и построения стратегии выполнения. Это часто связано с дефицитом регуляторной функции лобных долей (поля Бродмана 10, 46).
Ограниченный объём воспроизведения (4/6) после разъяснения отражает лёгкое снижение рабочей слухоречевой памяти и недостаточную когнитивную гибкость — пациент продолжает
частично опираться на импульсивную стратегию и
не системно перерабатывает поступившую
информацию.
Мозговые зоны и поля Бродмана:
Дорсолатеральные префронтальные зоны (поля
9, 10, 46): обеспечивают анализ инструкции,
гибкость стратегии, контроль за текущей целью.
Левое теменно-височное соединение (поле 40,
21): поддерживает слухоречевую рабочую память,
удержание вербального материала.
Внимание
Таблицы Шульте +++ Результаты пробы по Шульте (2,11 при этом 23
секунды после инструкции о начале – просто
смотрит на таблицу; 1,29; 1,59; 1,23; 2,23 в
минутах).
При этом, при проведении эксперимента и
формулировке «Фаиль, а давай проверим твою
скорость? Как быстро ты можешь сделать эту
пробу?», пациент демонстрирует иной результат:
54, 52, 57, 68, 70.
При выполнении пробы по таблице Шульте у
пациента выявляется выраженная вариативность и
зависимость результатов от формы инструкции и
установки:
В обычных условиях (без чёткой мотивации,
пассивный старт, длительная инициализация 23
сек) — результаты нестабильные и замедленные:
первая попытка — 2:11, последующие 1:29, 1:59,
1:23, 2:23 (минуты). Отмечается
высокий латентный период, неустойчивость темпа,
эпизоды растерянности и само ограниченности.
При формулировке с конкретным вызовом и
мотивирующей установкой («давай проверим
твою скорость») — время резко сокращается: 54,
52, 57, 68, 70 секунд (значительно быстрее по
сравнению с первой серией).
Повышенная чувствительность к внешней
установке и динамическая вариабельность
указывают на дефицит внутренней мотивации,
сниженный самоконтроль и недостаточность
произвольной активизации без внешней
поддержки. Пациент как бы «пробуждается»
только при акценте на соревновании или прямом
стимулировании.
Длительный латентный период (задержка
старта) и неустойчивый темп при нейтральной
инструкции характерны
для фронтальных (лобных) дисфункций,
нарушений программирования и произвольной
регуляции внимания.
Реагирование на
мотивационный стимул говорит о
сохранности потенциальных ресурсов регуляции,
но отмечается слабая инициатива, быстрая
истощаемость, фрагментарность произвольного
контроля при отсутствии подкрепления извне.
Наиболее вероятными причинами такой динамики
являются:
Дефицит саморегуляции,
снижение произвольной мобилизации внимания
(префронтальные доли: поля 9, 10, 46 Бродмана).
Зависимость от внешней поддержки и внешней
организации деятельности,инертность переключен
ия, фронтальная истощаемость.
Эти выводы подтверждают лобную модально-
неспецифическую недостаточность произвольных
функций, при частичном
сохранении автоматической продуктивности при
сильном внешнем стимуле.
Счет по Крепелину (100-7)
(200-13)
В пробе Счет 100 - 7, пациент демонстрирует
паузы на этапах счета от минуты до двух,
результаты счета: 92, после паузы 30 секунд,
исправляется на 93, затем пауза в 30-40 секунд, 86,
далее следуют паузы между ответом не менее 30
секунд. Называет 79, 72, 65, 58, 51, далее 2х
минутная пауза, 44, долгая пауза в 2 минуты, 38,
31, 24, пауза в 2 минуты, 17, 10, 3. Пациент в слух
отмечает, что в уме считать очень тяжело, проще в
столбик.
Наблюдается грубая динамическая
недостаточность лобных функций, истощаемость,
дефицит активного внимания и рабочей памяти,
что проявляется затяжными паузами, ошибками и
невозможностью продуктивно выполнять задание
на устный счет. Эти признаки — чувствительный
индикатор лобной дисфункции и модально-
неспецифического истощения.
Замедленный темп и многиминутные паузы —
характерный признак нарушения динамики
мыслительных процессов, дефицита
энергетического обеспечения («лобная
неуспешность», динамическая недостаточность).
Сбои и ошибки (92 вместо 93, 44 -7=38),
самоконтроль с последующей коррекцией,
трудности удержания счета в уме, стремление
работать «в столбик» — отражают сниженный
объем оперативной (рабочей) памяти, ослабление
внутреннего плана действий и контроля.
Паузы говорят о быстром истощении,
ухудшении темпа, снижении мобилизации при
длительном интеллектуальном напряжении —
типично для поражения префронтальных лобных
зон (поля 9, 10, 46).
Параллельно возможна плохая регуляция
внимания, трудности торможения реакции на
внешние раздражители, переключения между
операциями — вклад медиальных частей лобной
коры, поясной извилины.
Лобные доли (поля Бродмана: 9, 10, 46):
программирование, произвольная регуляция
сложных логико-арифметических операций,
удержание и манипулирование числовой
информацией (рабочая память).
Теменная доля (поле 7, 39): интеграция числовых
представлений, поддержка ментального счета.
Исследование речи
Автоматизированная речь +++
Фонематический слух +++
Речевая артикуляция и кинетика +++
Номинативная функция ++-
В других пробах демонстрирует ошибки в
номинативной функции
Понимание логико-грамматических
конструкций +++
Построение самостоятельного
речевого высказывания +++
Написание словосочетаний +++
Написание предложений +++
Мышление
4-й лишний --+ В ряде изображений «Письмо, гитара, радио,
телефон» исключает радио, тк в радио кварцевый
резонатор, остальные предметы – средства
передачи информации. А радио – не передает
информацию? (вопрос психолога). Он сам (про
радио) не может ремонт сделать, балалайку
послушать можно. Радио отремонтировать
невозможно».
В ряде изображений «Фуражка, пистолет, зонт,
барабан» исключает зонт, тк остальные «игрушки»
(Латентный Признак).
В ряде изображений «Мяч, конькобежец, лыжи…»
сначала исключает конькобежца, тк остальное
«для фигурного катания, а он другие коньки одел».
«А мяч тоже для фигурного катания? (вопрос
психолога). На что пациент отвечает «Мяч? Для
волейбола и футбола. Да, не получится
объединить. Тогда лишний мяч, остальное –
группа «для зимних игр».
В ряде изображений «Машина, Воздушный шар,
корабль, самолет» исключает кораблик, «тк он тут
мрачный, не очень получился, а остальные
радующие картинки» (ЛП).
В ряде изображений «Ежедневник, кошелек,
чемодан, сумка» исключает ежедневник, тк он
«письменная принадлежность, а остальные – вещи.
На вопрос психолога «а ежедневник не относится
к вещам?», отвечает «нет, он не вещь, он книга для
записей».
В ряде изображений «Нога, сапог, ботинок…»
исключает сапог, тк вся обувь со шнурками, а
сапог нет». Ногу называет «пяткой».
Опора на латентный признак, ситуативность,
оценочность (например, «радио невозможно
отремонтировать», «самое мрачное»): такие
ответы характерны для снижения уровня
абстракции, доминирования конкретного
мышления над понятийным.
Сложность формирования обобщающих
категорий, недостаточная
обобщаемость (например, затруднения при
объединении «мяч, конькобежец, лыжи»):
отражают слабость аналитико-синтетической
деятельности, нарушенное выделение
существенного признака.
Разноплановость, смена основания,
эмоциональная реакция на стимульный
материал (выделение «мрачного» объекта,
эмоциональный выбор): типично для лобной
дисфункции, недостаточного произвольного
контроля мышления и анализа категории.
Корректные ответы на часть стимулов с
ошибками при сложных или многозначных
заданиях говорят о сниженном уровне обобщения,
возможной фронто-теменной дисфункции.
Локальные трудности с понятийным
мышлением, переход на предметную,
функциональную или внешнюю
характеристику («письменная принадлежность»,
«обувь со шнурками», но ногу называет «пяткой»):
указывает на доминирование конкретного или
феноменологического подхода при анализе.
Связанные нейроанатомические зоны
Лобные отделы (поля 9, 10, 46, 11 Бродмана):
интеграция, программирование, анализ категории,
контроль за устойчивостью признака.
Теменно-затылочные области (пространственно-
аналитический вклад, особенно при
необходимости оперировать сложными категориями).
Височные доли (ассоциативная интеграция, семантическая категоризация). Дефект понятийной, аналитико-логической стороны мышления, с сохранностью конкретной, образной и ассоциативной (но без их
произвольной регуляции и необходимого
обобщения). Такая картина указывает на мягкое снижение уровня абстракции, нарушение логико- понятийного мышления, часть ответов построена по ситуативным и субъективным признакам. Это типично для лобных (особенно левополушарных) дисфункций или сочетанной фронто-теменной недостаточности.
Классификация +--
Избыточное дробление на первом этапе (8
мелких групп) и странные группировки
(корабль, самолет, книги, глобус
вместе) свидетельствуют о снижении уровня
аналитическая-синтетической деятельности,
размытости критериев и слабости абстрагирования
— пациент не может выделить существенный, значимый признак.
Опора на латентные (скрытые) признаки,
спонтанные паузы говорит о неустойчивости
понятийного мышления, трудности контроля и
не структурирование процесса. Паузы косвенно указывают на замедленное обдумывание и слабую произвольную регуляцию.
Резкое укрупнение категорий на втором этапе ("труд", "природа") — гипер обобщение,
объединение по самым общим, сверх категориальным признакам, часто без связи с реальной функцией объектов, типично для нарушения структурирования мышления.
Такая картина типична для мягких лобных (доминантная доля) и теменных синдромов:
Лобные отделы (поля 9, 10, 46): произвольная регуляция, программирование, удержание стратегии группировки, коррекция ошибок.
Теменные отделы (поля 7, 39): структурирование понятий, оперирование разными признаками, дифференциация и интеграция при анализе категорий.
Пословицы и поговорки --- В пробе «Пословицы и поговорки» пациент демонстрирует выраженное нарушение понимания
переносного смысла, преобладание конкретного, буквального, ситуативного мышления с заменой абстрактного обобщения на ассоциативные связи, литературные, исторические и бытовые примеры.
Клиническая интерпретация ответов
1. «Куй железо, пока горячо» — вместо понимания абстрактного смысла («Делай всё вовремя, используй возможность») пациент опирается на буквальный, конкретный образ из мультфильма. Это типичная конкретность мышления, отсутствие перехода на символический уровень.
2. «Золотые руки» — правильное понимание («умелый человек»), но вместо абстрактного объяснения пациент приводит конкретный пример
Левши. Это допустимо, но указывает на склонность к иллюстративному, а не понятийному мышлению.
3. «Век живи — век учись» — правильное понимание, но опять опора на конкретный литературный пример (книга Ковашимо, бабушка, выучившая язык). Пациент демонстрирует способность усвоить смысл, но объясняет через
частные ситуации, а не через обобщённую формулировку.
4. «Кто силён в науке — не знает скуки» — соскальзывание на другую пословицу («Делу время, потехе час»), пациент путает пословицы, не может удержать цель задания, демонстрирует разноплановость мышления, ассоциативное смещение.
5. «Азбука — к мудрости ступенька» — резкое соскальзывание на побочные ассоциации: Кирилл и Мефодий, Нижний Новгород, Минин и Пожарский, семибоярщина. Пациент не может выделить главное, переходит на исторические и
культурные факты, не относящиеся к смыслу пословицы, что типично для разорванности связей, слабости удержания инструкции и произвольной регуляции. На прямой вопрос психолога
возвращается к формальному ответу (Кирилл и Мефодий), но не объясняет суть.
6. «Красна пава пером, а человек ученьем» — подмена пословицы другой («По одежке встречают, по уму провожают»), затем добавление общей фразы «Труд сделал из обезьяны человека». Это утрата
целенаправленности мышления, замена смыслов, опора на знакомые, но не относящиеся к делу высказывания. Характерно для лобной дисфункции, слабости избирательности и контроля.
Результаты указывают на: Конкретность и буквальность мышления: неспособность выделять переносный, абстрактный смысл, опора на конкретные образы и примеры. Соскальзывания, разноплановость: переход на побочные, ассоциативно близкие или эмоционально насыщенные темы, замена одной пословицы другой, несоблюдение единого критерия суждений. Слабость произвольной регуляции мышления: неустойчивость цели задания, трудности удержания инструкции, обилие несущественных деталей. Снижение уровня обобщения и абстрагирования: характерно для органических поражений (лобные, лобно-теменные дисфункции, поля 9, 10, 46, 7, 39 Бродмана).
Такая картина типична для пациентов с шизотипическими расстройствами, лобными или лобно-теменными синдромами, лёгкими когнитивными нарушениями, при которых страдает символическое, абстрактное мышление и
произвольный контроль.
МОТОРИКА И ПРАКСИС
Кинестетический праксис: СНИЖЕН
Зрительные позы: ошибки отзеркаливания в 3 из 5 попыток — нарушения теменно-
затылочной интеграции (поля 7, 39, 40).
Оценка: Умеренное снижение кинестетического праксиса с устойчивыми ошибками
пространственной организации поз.
Оральный праксис: ГРУБО НАРУШЕН
Выраженные трудности довести до завершения произвольные позы (улыбка), слабая мимика,
дизартрия — поражение зоны Брока (поля 44, 45), премоторной (6) и моторной коры (4).
Оценка: Грубое нарушение орального праксиса с невозможностью выполнения
произвольных артикуляционных и мимических движений.
Динамический (кинетический) праксис: ГРУБО НАРУШЕН
Проба «Кулак-ребро-ладонь»: грубое нарушение с немедленной потерей программы,
персеверациями, выпадениями элементов, замедлением, дезавтоматизацией
последовательности на обеих руках — поражение премоторной (поле 6), дополнительной
моторной зоны (поле 8), префронтальных отделов (поля 9, 10, 46).
Графическая проба «Заборчик»: нарушения серийности, нерегулярность линий, снижение
моторной организации.
Проба асимметрического постукивания: длительные латентные паузы перед выполнением.
Оценка: Грубое нарушение динамического праксиса с выраженной дезавтоматизацией,
персеверациями и невозможностью удержания двигательной программы.
Пространственный праксис: УМЕРЕННО СНИЖЕН
Проба Хеда: частые ошибки отзеркаливания — нарушения схемы тела, теменно-затылочная и
лобная дисфункция.
Проба Ферстера (буквы на руке): из 5 попыток только 1 корректный ответ на каждой руке,
длительные латентные паузы.
Оценка: Умеренное снижение пространственного праксиса с устойчивыми ошибками
ориентации в схеме тела и пространственной организации движений.
Конструктивный праксис: ВЫРАЖЕННО СНИЖЕН
Тест Тейлора: фрагментарная стратегия, неровные линии, хаотичные пересечения, смещения
элементов, пространственные ошибки — дисфункция правой теменной коры (поля 7, 39, 40).
Оценка: Выраженное снижение конструктивного праксиса с нарушениями пространственной
организации, планирования и интеграции элементов в целостную структуру.
ГНОЗИС
Зрительно-предметный гнозис: УМЕРЕННО СНИЖЕН
Фигуры Поппельрейтера: 2 ошибки из 6 (ландыш→горох, расческа→ксилофон), видит
несуществующие объекты (хоккейная клюшка), излишняя конкретизация при назывании —
поражение вторичных зрительных ассоциативных зон (поля 18, 19), преимущественно
правого полушария.
Незавершённые изображения: 7 ошибок из 12 (чайник→фен, сабля→плечики,
якорь→стрелочки и др.).
Оценка: Умеренное снижение зрительно-предметного гнозиса с трудностями узнавания
фрагментированных и наложенных изображений, конкретизацией и ложными узнаваниями.
Оптико-пространственный гнозис: ВЫРАЖЕННО СНИЖЕН
Выявляются дисметрические и пространственные ошибки в пробе «Шесть фигур», нарушения
при копировании фигуры Тейлора — поражение теменно-затылочных отделов (поля 7, 19,
39).
Оценка: Выраженное снижение оптико-пространственного гнозиса с нарушением анализа
пространственных отношений, метрических характеристик и структурной организации
зрительных стимулов.
Эмоциональный гнозис: В ПРЕДЕЛАХ НОРМЫ С ЕДИНИЧНЫМИ ОШИБКАМИ
Единичная ошибка (эмоция счастья) с соскальзыванием на ассоциативную интерпретацию
(«Брежнев счастлив, охота на кабанов») — лёгкое нарушение фронтально-
медиотемпоральных механизмов (орбитофронтальная кора: поля 10, 11, 47), снижение
произвольного контроля.
Остальные 4 эмоции определяет верно — базовое распознавание сохранно.
Оценка: Эмоциональный гнозис в целом сохранен, единичные ошибки обусловлены
регуляторными нарушениями и ассоциативными соскальзываниями.
ПАМЯТЬ
Зрительно-предметная память: ВЫРАЖЕННО СНИЖЕНА
Проба «Шесть фигур»: выраженное снижение продуктивности (1-й круг: 4/6, из них 2 верных;
2-й круг: 5/6, из них 3 верных; 3-й круг: 5/6, из них 5 верных), дисметрические и
пространственные ошибки — нарушение теменно-затылочных функций (поля 7, 19, 39),
слабость конструирования и интеграции.
Оценка: Выраженное снижение зрительно-предметной памяти с грубыми
пространственными искажениями и слабостью интеграции зрительной информации.
Слухоречевая память: УМЕРЕННО СНИЖЕНА (ПО ТЕМПУ УСВОЕНИЯ),
ДОЛГОВРЕМЕННАЯ ПАМЯТЬ СОХРАННА
Проба «Десять слов»: замедленная кривая запоминания (3, 5, 7, 7, 10), полный объём
достигнут только к 5-й попытке. Отсроченное воспроизведение (через 20 мин): 9/10 —
сохранность долговременной памяти, но истощение внимания и снижение темпа усвоения.
Оценка: Умеренное снижение оперативного усвоения слухоречевого материала при сохранности долговременного запечатления; признаки модально-неспецифической истощаемости.
Рабочая (оперативная) память: СНИЖЕНА
Проба на запоминание последних слов в 6 предложениях: 4/6 после повторного разъяснения инструкции, изначально непонимание задачи — снижение избирательности, рабочей памяти,
произвольной регуляции (поля 9, 10, 46; левое теменно-височное соединение: поля 40, 21).
Оценка: Снижение рабочей памяти с дефицитом удержания инструкции, избирательности и манипулирования информацией.
ВНИМАНИЕ: ГРУБО НАРУШЕНО
Таблицы Шульте:
В нейтральных условиях: результаты крайне замедленные и нестабильные (2:11, 1:29, 1:59,
1:23, 2:23 мин), латентный период 23 сек перед началом.
При мотивирующей установке: результаты резко улучшаются (54, 52, 57, 68, 70 сек).
Оценка: Грубое нарушение произвольного внимания с выраженной зависимостью от
внешней мотивации, дефицитом саморегуляции и инициативы — лобная дисфункция (поля 9,
10, 46).
Счёт 100-7:
Частые минутные паузы (до 2 мин), ошибки (92→93, 44-7=38), озвучивание трудностей («в уме
считать тяжело, проще в столбик»).
Оценка: Грубое нарушение устойчивости и распределения внимания, истощаемость при
интеллектуальной нагрузке, дефицит рабочей памяти и произвольного контроля.
РЕЧЬ: В ОСНОВНОМ СОХРАННА
Автоматизированная речь, фонематический слух, артикуляция, понимание логико-
грамматических конструкций, письмо: сохранны.
Номинативная функция: локальные ошибки в условиях зрительного гнозиса.
Оценка: Речевые функции в целом сохранны, за исключением локальных номинативных
ошибок в условиях усложнения зрительно-предметного восприятия.
МЫШЛЕНИЕ: ГРУБО НАРУШЕНО
Проба «Четвёртый лишний»:
Опора на латентные, ситуативные, эмоционально-оценочные признаки («радио невозможно
отремонтировать», «мрачный кораблик»), подмены обобщающих категорий конкретными
деталями.
Оценка: Грубое снижение уровня обобщения и абстрагирования, конкретность мышления,
разноплановость, слабость аналитико-синтетических процессов.
Классификация:
1-й круг: избыточное дробление (8 групп), странные группировки (корабль, самолет, книги,
глобус вместе), латентные паузы.
2-й круг: гиперобобщение (2 группы: «труд» и «природа»).
Оценка: Грубое нарушение операций классификации с размытостью критериев,
неустойчивостью понятийного мышления, неспособностью удержать единый принцип
категоризации.
Пословицы и поговорки:
Выраженное нарушение понимания переносного смысла: конкретность, буквальность,
соскальзывания на ассоциативные связи и литературные примеры (ссылка на мультфильм,
Кирилла и Мефодия, Минина и Пожарского; подмена пословиц друг на друга; добавление
посторонних фраз).
Оценка: Грубое нарушение абстрактного, символического мышления с подменой смыслов,
резкими соскальзываниями на побочные ассоциации, разороваными связями и выраженной
слабостью произвольной регуляции мыслительных процессов.
НЕЙРОАНАТОМИЧЕСКАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ НАРУШЕНИЙ
Наиболее вероятные зоны поражения:
1. Лобные доли (префронтальная и премоторная кора):
Поля 9, 10, 46 — произвольная регуляция, программирование, рабочая память,
инициация, самоконтроль
Поле 6 — премоторная кора, динамический праксис
Поле 8 — дополнительная моторная зона
Поля 10, 11, 47 — орбитофронтальная кора, эмоциональный контроль
Поля 44, 45 — зона Брока, оральный праксис
2. Теменные доли:
Поле 7 — верхнетеменная долька, пространственный анализ
Поле 39 — угловая извилина, конструирование
Поле 40 — рабочая память
3. Затылочные доли:
Поля 18, 19 — вторичные зрительные ассоциативные зоны (преимущественно правое
полушарие)
4. Височные доли:
Поле 21 — слухоречевая память
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Нейропсихологический синдром: Лобно-теменно-затылочный синдром с преобладанием
фронтальной (префронтальной и премоторной) дисфункции левого полушария и правополушарных
теменно-затылочных нарушений.
Патопсихологический профиль:
Грубое нарушение динамического праксиса, программирования и регуляции произвольных
действий
Грубое нарушение произвольного внимания и абстрактного мышления
Выраженная истощаемость, модально-неспецифическая недостаточность активации
Снижение уровня обобщения и абстрагирования, конкретность мышления, разноплановость,
соскальзывания
Зависимость от внешней стимуляции и поддержки
Нарушения оптико-пространственного и конструктивного гнозиса/праксиса
Снижение рабочей памяти при сохранности долговременной памяти
Локальные нарушения зрительно-предметного гнозиса
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПСИХОТЕРАПИИ И ВОССТАНОВЛЕНИЮ НАРУШЕННЫХ
ФУНКЦИЙ
1. Психотерапия
Подходы и формы: Психообразовательная работа
Провести циклы разъяснительной работы (психообразование) с пациентом и семьёй о природе
заболевания, сути нарушений, механизмах психотических, когнитивных, аффективных проявлений.
Обсудить роль медикаментозного и психологического сопровождения.
Цель — формирование элементарной критики, принятия необходимости наблюдения и лечения.
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)
Индивидуальные короткие сессии, сфокусированные на:
работе с бредовыми идеями воздействия и опасения
тренировке навыков рефокусировки внимания с телесных ощущений на внешнюю
реальность
поведении, направленном на преодоление избеганий/негативизма
КПТ-техники помогают снизить уровень тревоги, работать с искажённым
восприятием, ограничить ритуальные действия (многократные посещения туалета,
контроль над окружением).
Тренинг эмпатии и социальной адаптации
Малые групповые занятия или парные тренировки, направленные на:
восстановление навыков эмоционального отклика,
развитие уверенного поведения,
обучение построению простых бытовых и социальных контактов.
Особенно важно при выраженной социальной изоляции и аутизации.
Психотерапия поддержки
Регулярные поддерживающие беседы, направленные на снижение чувства одиночества,
формирование внешней мотивации, создание доверия к специалисту.
Рекомендуется использовать структурированные беседы, минимизировать свободные ассоциативные
зоны, аккуратно возвращая к теме реальности.
Консультирование процессов мотивации
Сессии для формирования и удержания компенсаторной поведенческой активности (поощрение
малых шагов самостоятельности, хвалить за проявления ответственности, даже если уровень
мотивации низкий).
2. Восстановление когнитивных и регуляторных функций
Нейропсихологическая коррекция
Занятия с использованием методов Лурии, Визель, Семёнович:
упражнения на организацию серийной деятельности (графические цепочки, «кулак-
ребро-ладонь» пригодны только после разъяснения и с поощрением малых успехов),
тренировка переключения, удержания программы, плавного перехода между
элементами,
упражнения на развитие абстракции, понятийных операций (сортировка картинок по
категориям с пояснением, работа с пословицами — сначала на примере, затем
самостоятельное объяснение).
Развитие внимания и памяти
— Таблицы Шульте и их аналоги под контролем;
— упражнения на слухо-речевое и зрительное заучивание с постепенным наращиванием объема;
— короткие игры на рабочую память.
Упражнения на восстановление пространственных функций
— Копирование простых фигур, схем, слепое дорисовывание, восстановление рисунков по
фрагментам;
— развитие пространственной ориентации в буквах, схемах.
Сенсорные и моторные тренинги
При грубых моторных нарушениях — упражнения на мелкую моторику (мозаика,
пальчиковая гимнастика, рисование серийных узоров).
3. Коррекция эмоционально-волевой сферы
Тренинг эмоционального регуляции. Простое эмоциональное отражение и называние чувств, упражнения на распознавание эмоций окружающих (рассматривание фотографий, театрализация), постепенное осознанное принятие и понимания себя в отношении способности испытывать и различать эмоции. Развитие самостоятельности и поведенческой активности — Планирование и выполнение посильных домашних заданий (вести дневник, выполнять простые
инструкции, отмечать успехи); — структурирование дня (составление режима, контроль выполнения базовых и бытовых процедур, хвалить за малейшие проявления инициативы).
4. Работа с семьёй и окружением
Психотерапевтическое сопровождение семьи
— Обсуждение роли семьи в поддержании и усилении тревоги/ипохондрии (мягкое развенчивание
убеждений); — обучение близких навыкам обратной связи, поощрению самостоятельности, минимизация излишней опеки.
5. Общие меры
Лечебно-охранительный режим
— Чёткое расписание, минимизация случайных внешних воздействий (ТВ, гаджеты — только по договорённости; контроль пересмотра тревожащих передач). Дозированные физические нагрузки — Прогулки, лёгкие упражнения (но без давления, только по желанию и под присмотром).
6. Психиатрическое сопровождение
Постоянный контакт с лечащим врачом-психиатром, регулярные отслеживания состояния, коррекция медикаментозной терапии при необходимости. Ключевые принципы: шаговые, наглядные инструкции; ориентация на успех и поощрение малейших достижений; структуры занятий; минимизация перегруза; постоянная эмоциональная поддержка и мягкий возврат из замкнутости к контактам и повседневной активности.
Детская нейропсихология
Показания к назначению нейропсихологической консультации детям
При каких психоневрологических расстройствах требуется нейропсихологическая консультация?
В детской нейропсихологии специалист чаще всего встречается с искаженным развитием, сложностью обучения и нарушениями поведения, которые, проявляются в структуре таких психических расстройств, как :неспособность к обучению ( learning disability) , синдром дефицита внимания и повышенной активности (ADHD), расстройствами, относящимися к кругу аутизма ( ASD) , генетических и метаболических синдромов, эпилепсии, последствий черепно - мозговой травмы и опухолей мозга ( Lajiness-O"Neilli et.al., 2006). Многочисленные эмпирические наблюдения показывают , что психические расстройства у детей могут быть связаны , как с поражением мозга , так и с различными нарушениями со стороны внутренних органов ( иммунных, сердечно - сосудистых, легочных и др. заболеваний). Дети с последствиями тератогенных нарушений часто попадают в поле зрения детских клинических психологов, в первую очередь вследствие неспособностью к обучению и нарушением поведения, в частности, проявлениями агрессии. Нейропсихологические исследования детей, страдающих эпилепсией и перенесших черепно - мозговую травму способствовали выявлению связей между локальными нарушениями и теми или иными признаками "нейропсихологического дефицита".
В каком возрасте ребенка его родители обычно прибегают к нейропсихологической консультации?
Амбулаторная, педиатрическая нейропсихологическая практика чаще всего сталкивается с нарушением поведения детей в начальных классах школы. Однако, задержка общего развития и даже речи , нарушения моторики можно считать показаниями для нейропсихологической консультации даже в более раннем возрасте.
Значение сотрудничества психиатра, специалиста по нейропсихологии и дефектолога
Почему для проведения эффективной нейропсихологической консультации необходимо взаимодействие клинического психолога с врачом психоневрологом?
Медицинский диагноз и планируемое лечение под наблюдением врача - психиатра могут оказать существенную помощь перед проведением нейропсихологической консультации. Фокус нейропсихологического исследования здесь смещается от исследования модели неспособности к обучению на идентификацию тех вариабельных процессов , которые лежат основе трудностей обучения, например, таких как фонологические процессы , особенности речевых нарушений , в частности , сложностей при обозначении названий предметов. Часто с ребенком с задержкой психического развития работает бригада специалистов ( врач - психиатр, клинический психолог, владеющий знаниями в области нейропсихологии и дефектолог).
Нарушение речи и чтения
Какие структуры мозга ответственные за чтение и речь?
Среди структур мозга ответственных за чтение и речь выделяют три области: нижняя фронтальная кора , ответственная за анализ слов ( декодирование); височно - теменная кора участвующая в фонологическом процессе или "ансамбле" и регион нижней затылочной - височной области , отвечающий за навыки беглого автоматического распознавания слов при чтении ( Shaywitz, Shaywitz , 2005). В этом плане бывает полезным использование расширенного теста измерения фонологических процессов (Comprehensive Test of Phonological Processing - CTOPP) ( Wagner , Torgesen, Rashotte , 1999).
Развитие, как взаимосвязи мозга
Почему при нейропсихологической консультации важно оценить уровень развития мозга?
Возраст — это всего лишь косвенный показатель развития, а последнее не является полностью связанным с возрастом и не может быть устойчивым процессом. Функциональное развитие мозга у людей обычно характеризовалось как развертывание последовательности созревания; однако современные модели показывают, что постнатальное функциональное развитие мозга — это более динамичный процесс возникающих стереотипов взаимодействий между различными областями мозга. Для подростков важны механизмы созревания и развития в критические периоды (т. е. созревание лобных долей происходит в подростковом возрасте) и «окна возможностей» для приобретения навыков. Считается, что пластичность центральной нервной системы наиболее высока у маленьких и развивающихся детей.
Интеллект и продолжительность жизни
Какое значение имеет оценка интеллекта в нейропсихологии?
Интеллектуальные способности обычно связаны с развитием мозга, организацией, целостностью и функциональной эффективностью, а участие в интеллектуальной деятельности на протяжении всей жизни способствует увеличению резервов мозга, которые сдерживают снижение когнитивных функций или патологическую дисфункцию мозга в позднем возрасте. Оценки интеллекта в детстве связаны с такими аспектами физического здоровья, как курение, ожирение, алкоголизм, гипертония и функциональная активность легких, даже после учета психологических и социальных и факторов и особенностей поведения. Таким образом, аналогичным образом интеллектуальное функционирование в детстве связано с выживанием или долголетием в преклонном возрасте.
Источники нейропсихологических расстройств
При каких заболевания детского возраста особенно актуально нейропсихологическая конслуьтация?
Можно выделить два основных источника нейропсихологических нарушений, которые можно выявить и корректировать нейропсихологической поомщью: 1) аномалии развития нервной системы и 2) приобретенные расстройства. Расстройства развития нервной системы (или нейропсихологические расстройства, связанные с причинно-следственной связью) включают хромосомные аномалии (например, синдромы Дауна, Тернера, Прадера-Вилли, Хантингтона или ломкой Х-хромосомы), сложные генетические и врожденные синдромы (аутизм, дислексия, синдром дефицита внимания и повышенной активности или специфические языковые нарушения) и структурные аномалии нервной системы (врожденная гидроцефалия, церебральный паралич или пороки сердца).
Какие заболевания пожилого и старческого возраста являются показаниями для нейропсихологического тестирования?
Более поздние, но «врожденные» аномалии развития могут включать такие состояния, как деменции обусловленные дегенеративнымии заболеваниями нервной системы при условии, что здесь должен быть подтвержден конечный генетический или, точнее патогенетический фактор. Некоторые прогрессирующие психоневрологические расстройства, возникающие с возрастом, также можно рассматривать как нарушения развития, так и приобретенные. Более традиционно приобретенные расстройства включают явные повреждения мозга, такие как опухоли или травмы в результате дорожно-транспортных происшествий или падений, нарушения мозгового кровообращения или инсульты, развитие хронических заболеваний, поражающих мозг, таких как заболевания почек, печени или сердца, инфекции мозга или гипоксия.
Синдром дефицита внимания и повышенной активности
Почему нейропсихологическая консультация необходима пациентам с синдромом дефицита внимания и повышенной двигательной активности?
Востребованность нейропсихологической консультации не вызывает сомнения при синдроме дефицита внимания и повышенной активности. С точки зрения развития на протяжении всей жизни, этот синдром является широко распространенным, гетерогенным расстройством психического развития, которое приводит к значительным функциональным нарушениям. Исторически синдром дефицита внимания и повышенной активности считался расстройством детского или раннего подросткового возраста, обычно начинающимся в дошкольном возрасте и первоначально диагностированным в детстве или вскоре после этого. Комбинированное проявление этого синдрома включает проблемы с устойчивостью внимания, расторможенностью, двигательным возбуждением и высоким уровнем активности, а также включает проблемы темперамента, такие как негативная эмоциональность и повышенное стремление к новизне; тогда как «невнимательное проявление» синдрома подразумевает плохую концентрацию внимания и плохое планирование, а также невнимательность в привычных или требующих концентрацию внимания ситуациях. При этом двигательное беспокойство является ранним симптомом у малыша, невнимательность и сверх-активность проявляются и идентифицируются в школьном возрасте, и потенциально усугубляют проблемы саморегуляции на протяжении всего обучения и во взрослом возрасте. Обычно синдром дефицита внимания и повышенной активности ассоциируется со снижением успеваемости и успеваемости в школе, а также с межличностными конфликтами и негативным социальным взаимодействием. Обычно такие дети, особенно с импульсивным и слишком активным поведением, с большей вероятностью, чем их сверстники, имеют расстройство поведения в подростковом возрасте, а также антисоциальные расстройства личности с частым сопутствующим расстройством, связанным с употреблением веществ,вызывающих зависимость (алкоголя, курения и наркотиков).
Почему комплексное и детальное нейропсихологическое консультирование необходимо для исследования детей с синдромом дефицита внимание и повышенной активности?
Комплексное нейропсихологическое исследование позволяет дифференцировать трудность обучения в связи с синдромом дефицита внимания и повышенной активности от неспособности к обучению, обусловленной нарушениями лексики или графики. Однако, следует иметь ввиду частое сочетание при этом синдроме синдрома дефицита внимания с нарушениями фонологических процессов (10%-25%).
Почему неспособность к чтению связана с нарушениями речи?
Следует иметь ввиду частое сочетание синдрома дефицита внимания и повышенной активности с нарушениями фонологических процессов ( 10%-25%). Отметим, что неспособность к чтению может быть связана и с расстройством речи ( первичных процессов рецепции и экспрессивных речевых нарушений), что проявляется ( интерференция) в трудностях чтения.
Нейропсихологический профиль больного шизофренией
В чем заключаются особенности нейропсихологического профиля больного шизофренией?
Нейропсихологические нарушения часто наблюдаются при шизофрении. Нейропсихологический профиль больного шизофренией шизофрении обычно характеризуется выраженным специфическим дефицитом памяти рабочей памяти, нарушениями управляющих функций, внимания и скорости обработки информации, которые очевидны на фоне общего когнитивного дефицита.
Когнитивный дефицит, как основной синдром шизофрении
Почему специфический когнитивный дефицит при шизофрении можно считать одной из основных мишеней ее терапии?
Наши наблюдения привели к гипотезе о том, что нарушение когнитивных функций является основным признаком шизофрении, а не артефактом других симптомов, лечения или каким-нибудь из аспектов течения болезни. Хорошо известное разнообразие шизофрении с точки зрения функционального исхода и восстановления после болезни лучше всего характеризуется когнитивным дефицитом, а не классическими симптомами, типа бреда и/или галлюцинаций и даже негативной симптоматики (апатия, абулия, отсутствие удовольствия от той деятельности, которая ранее его приносила, аффективная уплощенность, бедность речи).
Специфика нейропсихологической консультации при шизофрении
В чем заключается сложность нейропсихологического исследования больного шизофренией?
К сожалению, большинство наборов нейропсихологических тестов , используемых в процессе диагностики шизофрении, адаптированы из клинической нейропсихологии, которая оценивает профиль нейропсихологических сильных и слабых сторон здорового человека.
Какое нейропсихологическое тестирование чаще всего проводилось больным шизофренией?
Традиционно в исследованиях шизофрении применялись два широко используемых индекса обобщенных когнитивных функций: общие показатели коэффициента интеллекта, или IQ, и составные баллы или профили, полученные на основе набора тестов (батареи), включающих несколько нейропсихологических тестов. Несмотря на то, что оба показателя позволяют оценить общее когнитивное функционирование человека, результаты этих оценок часто в значительной степени не совпадают. Батареи нейропсихологических тестов обычно сосредоточены на оценке нескольких когнитивных способностей, таких как память, управляющие функции и внимание, и они включают сильный компонент новизны требований к тестированию.
Дистанционная нейропсихологическая консультация
В чем сложность дистанционной нейропсихологической консультации?
Несмотря на то, что было разработано несколько протоколов оценки специально для компьютерного тестирования (например, CNS Vital Signs, Cogstate, CANTAB), большинство из этих процедур не полностью соответствуют опубликованным стандартам для компьютерного тестирования (Bauer RM, et.al., 2012). К сожалению, новые подходы к нейропсихологической консультации, включая дистанционное консультирование, не были оптимизированы путем применения передовых психометрических методов для повышения валидности тестов, улучшения эффективности, создания руководств дифференциальной диагностикой или предложения соответствующих рекомендаций.
Патопсихологическое исследование
История
Когда и почему в Советском Союзе появилось патопсихологическое исследование?
Патопсихологическое исследование можно считать неплохим наследием советской психологии, позволяющим проводить экспресс-оценка состояния психической сферы пациента: памяти, внимания, мышления и др. В ходе исследования традиционно описываются анамнез и симптомы расстройства. Патопсихологическое исследование проводится клиническим (медицинским) психологом и даже в современной России это - один из ведущих методов обследования пациентов в как в государственных больницах и диспансерах, так и частных психиатрических клиниках.
Показания к патопсихологическому исследованию
Какие чаще всего показания для патопсихологического исследования в государственных медицинских учреждениях?
При помощи патопсихологического обследования можно достоверно определить глубину психического расстройства и уточнить диагноз психического расстройства при:
- диагностике вменяемости
- направлении ученика в коррекционный или обычный класс средней школы,
- установлении степени утраты трудоспособности и группы инвалидности.
- экспресс- оценке особенностей психической сферы при разных психических расстройствах
- необходимости уточнить диагноз психического расстройства, но и оценить эффективность терапии в динамике.
Почему в процессе патопсихологического исследования большое значение придается характеристике особенностей мышления пациента?
Патопсихологическое исследование определяет состояние и сохранность интеллектуальных возможностей и способностей пациента. Особенное значение имеет изучение его мышления.
Какие нарушения мышления можно выявить в процессе патопсихологического исследования?
При стандартном тестировании чётко дифференцируются разнообразные нарушения мыслительных процессов, такие как:
- логичность мышления либо его разорванность, скачкообразность, вязкость, инертность и др.;
- способность к обобщением и абстрактному мышлению, и затруднения в выделении отдельных специфических компонентов процесса или явления;
- возможность конкретно мыслить, исключив резонёрство (излишнее бесполезное мудрствование), непоследовательность в суждениях;
- критичность мышления
Почему клинический психолог во время патопсихологического исследования обращает особое внимание на критику пациентов к своему психическому расстройству?
Именно критики к своему состоянию уделяется решающее значение при тонких отличиях условной нормы от патологических симптомов. Пациент с психическими расстройствами может быть равнодушен к тому, что при патопсихологическом исследовании он совершает ошибки или, напротив, бурно реагирует на них.
Как в патопсихологическом исследование тестируются, внимание и память?
Тестирование внимания проводится с помощью специальных таблиц, на которых в хаотичном порядке расположены числа от «1» до «25». Пациент должен установить их правильную последовательность. При этом оценивается количество чисел, задействованных за 30-60 секунд, либо время, затраченное испытуемым на правильное расположение 5-7 чисел. Во время психопатологического исследования пациенту создаются помехи (посторонние раздражители), с помощью которых можно определить глубину нарушений концентрации внимания, постепенное вовлечение в процесс работы или быструю утомляемость. Во время патопсихологического исследования с помощью достаточно простых тестов также оценивается краткосрочная и долгосрочная , зрительная и слуховая память пациента. Опытный клинический психолог по итогам теста может не только предположить тот или иной диагноз, но и попытаться определить прогноз для данного больного, возможно ли восстановление выявленных при тестировании нарушений.
С помощью каких тестов клинический психолог расширяет границы патопсихологического исследования?
Различные опросники (группа специальных вопросов для анкетирования пациента) оценивают состояние больного по специальным шкалам. Это позволяет создать целостное представление о его личности. Отдельно выделяется шкала лжи, свидетельствующая о самооценке пациента. Большое значение отведено таким выясненным при патопсихологическом исследовании характеристикам, как шкалы депрессии, истерии, мужественности или женственности.
Как много тестов используется при проведении обычного патопсихологического обследования?
Для обследования больного обычно достаточно 10 патопсихологических методик, которые, в зависимости от ситуации, возраста пациента, его жизненного опыта, выбирают из 70-80. Нормальная психика испытуемого позволяет провести исследование практически безупречно. Если у человека имеются психические нарушения, всегда возможны непредвиденные обстоятельства, которые опытный специалист обязательно учтёт при выборе следующего оценочного теста. Патопсихологическое исследование помогает поставить правильный диагноз и назначить правильное лечение. Патопсихологическое исследование позволяет прогнозировать эффект от того или иного лечения.
Недостатки патопсихологического исследования
Какие недостатки патопсихологического исследования?
К недостаткам патопсихологического исследования относятся его эклектичность и слишком большая привязанность к явно устаревшим классификациям психических расстройств
Выводы
Патопсихологическое исследование хотя и устарело , по - прежнему, широко используется в России и представляет собой экспресс - метод исследования пациентов с психоневрологическими расстройствами
Новые подходы к нейропсихологической консультации не оптимизированы для повышения валидности тестов, улучшения эффективности, дифференциальной диагностики и терапии.
Литература
Bauer RM, Iverson GL, Cernich AN, Binder LM, Ruff RM, & Naugle RI (2012). Computerized neuropsychological assessment devices: joint position paper of the American Academy of Clinical Neuropsychology and the National Academy of Neuropsychology. The Clinical Neuropsychologist, 26(2), 177–196
