История
В какой стране и когда миртазапин был выведен на фармацевтический рынок?
Миртазапин впервые был синтезирован в Нидерландах и первоначально известен как препарат ORG3770. Для терапии депрессии его также первоначально стали применять в этой стране с 1994 года, а с 1996 года и в других странах.
К какой группе химических веществ можно отнести миртазапин?
Данный препарат из группы пиперазиноазепинов. Миртазапин относится к классу норадренергических и селективных серотонинергических антидепрессантов.
Механизм фармакологического действия миртазапина
На какие рецепторы влияет миртазапин?
Миртазапин выступает как специфический серотонинергический антидепрессант, влияющий на 5-HT2 и 5-HT3 и как антагонист альфа-2 адренергических рецепторов (повышает внеклеточные уровни норадреналина и серотонина). Являясь антагонистом 5-HT2 и 5-HT3, он косвенно увеличивает трансмиссию серотонина к рецепторам 5-HT1A, стимулируя эти рецепторы (Anttila S.A., Leinonen E.V., 2001). Блокада альфа-2 рецепторов приводит к увеличению выделения норадреналина. Кроме того, миртазапин имеет нерезко выраженную аффинность к дофаминергическим рецепторам и слабую аффинность к мускариновым холинергическим рецепторам, а также высокую аффинность к гистаминовым рецепторам (H1) (De Boer., 1996, Kent., 2000). Вероятно, агонисты 5-HT1A-рецепторов могут быть нейропротекторными препаратами. Проявляя антагонизм в отношении постсинаптических 5-HT2A, 5-HT2C, 5-HT3 и гистаминовых H1-рецепторов, миртазапин блокирует серотониновые рецепторы 5-HT2 и 5-HT3, что приводит к меньшему количеству побочных эффектов (таких как сексуальная дисфункция), чем у других антидепрессантов, улучшая при этом сон и снижая уровень тревожности (Boer T. 1996). Миртазапин усиливает экспрессию MT-1/2 в стриарных астроцитах и защищает дофаминергические нейроны на моделях болезни Паркинсона in vivo и in vitro. Кроме того, миртазапин оказывает дофаминергическую нейропротекцию через астроцитарные 5-НТ1A-рецепторы (Kikuoka R., et al., 2020). Эксперименты in vivo показали, что повторное введение миртазапина дозозависимо значимо предотвращает дофаминергическую нейродегенерацию при паркинсонизме.
Режим дозирования миртазапина
Какая первоначальная доза миртазапина?
Обычная начальная доза при приеме миртазапина составляет 15 мг один раз в день и может быть увеличена до 45 мг в день, при этом пиковые концентрации в плазме достигаются примерно через два часа после перорального приема.
Какое влияние оказывает миртазапин на кортизол?
Миртазапин значительно снижает уровень кортизола.
Показания к назначению миртазапина
При каких психических расстройствах можно назначать миртазапин?
Препарат применяется для лечения депрессии ("большая депрессия", выраженный депрессивный эпизод), дистимии, посттравматического стрессового расстройства, социальной фобии, генерализованного тревожного расстройства, обсессивно-компульсивного расстройства, нарушений сна, хронических болевых синдромов, в качестве хемотерапии (анестезия, тошнота). Имеются данные о его способности уменьшать выраженность акатизии, а также положительный эффект при терапии болезни Альцгеймера, протекающей с проявлениями депрессии.
Какое влияние оказывает миртазапин на симптоматику шизофрении и болезни Альцгеймера?
Миртазапин нашел свое применение при лечении шизофрении , совместно с антипсихотиками он редуцирует как негативную , так и позитивную симптоматику. Имеются данные о его способности уменьшать выраженность акатизии, а также положительный эффект при терапии болезни Альцгеймера, протекающей с проявлениями депрессии. По мнению некоторых авторов, миртазапин , оказывает положительное влияние на общее психическое состояние и акатизию, но не действует на негативные симптомы этого психического расстройства.
Какой препарат более эффективен для устранения боли миртазапин и дулоксетин?
Миртазапин можно также использовать для лечения болезни Паркинсона. Миртазапин уступает по своей эффективности дулоксетину при лечении фибромиалгии.
Какое влияние на чувство боли оказывает миртазапин?
Клинически значимые преимущества были продемонстрированы в отношении миртазапина при облегчении боли на 30% и более при фибромиалгии, в частности, снижения средней интенсивности боли и решение проблем со сном.
Можно ли принимать миртазапин пациентам с сердечной недостаточностью?
Кроме того, данные при использовании у пациентов с сердечной недостаточностью наблюдается мало кардиотоксических эффектов у миртазапина (Montgomery SA., 1995).
Фармакокинетика миртазапина
Какой фермент печени в большей степени подвергает метаболизму миртазапин?
Миртазапин хорошо абсорбируется из желудочно-кишечного тракта и на 85% связывается с белками плазмы, метаболизм происходит в печени (деметиляция и гидроксилирование) с помощью фермента P450 (CYP), причем здесь может иметь место как аутоиндукция, так аутоингибирование. Миртазапин умеренный ингибитор CYP2D6. 75% выведения миртазапина происходит через мочу, причем период полувыведения миртазапина составляет примерно 20–40 часов, что делает его подходящим для приема один раз в день.
Побочные эффекты миртазапина
Какие наиболее распространенные побочные эффекты миртазапина?
Миртазапин имеет умеренный профиль побочных эффектов, наиболее распространенными побочными эффектами являются седативный эффект, увеличение веса, запор, головокружение, повышенный аппетит и сухость во рту, которые проявляют тенденцию уменьшаться с течением времени (Mayo Clinic., 2015). Сонливость, увеличение веса и повышение уровня аланинаминотрансферазы наблюдались чаще при приеме миртазапина, чем при приеме плацебо (Cochrane Database Syst Rev., 2018). Исследования продемонстрировали значительно меньший процент пациентов, сообщающих о каких-либо неблагоприятных клинических проявлениях при приеме миртазапина (65%) по сравнению с плацебо (76%) или амитриптилином (87%).
Чем обусловлена седация при приеме миртазапина?
Наиболее частыми побочными эффектами миртазапина ( ремерона) являются сонливость и усиление аппетита в связи с его блокадой рецепторов гистамина (Claghorn, Lesem 1995). Седация менее выражена при повышении дозы миртазапина (от 30 мг в день и выше) в связи с усилением его норадренергического эффекта при повышении дозы. Интересно, что с увеличением дозы препарата побочные эффекты могут редуцироваться.
Какой побочный эффект миртазапина сохраняется на протяжении длительного периода времени и как часто он встречается?
Наиболее пролонгированным эффектом миртазапина следует считать увеличение веса , подъем уровня липеидов отмечается приблизительно у 15% пациентов, принимающих этот препарат.
Как увеличение дозы миртазапина сказывается на динамике его побочных эффектов?
Основными побочными эффектами считаются сомнолентность, усиление аппетита и увеличение веса. (Claghorn, Lesem 1995). Интересно, что с увеличением дозы препарата побочные эффекты могут редуцироваться. Также отмечены побочные эффекты типичные для селективных ингибиторов обратного захвата серотонина: тошнота, диарея, сексуальные дисфункции, однако они менее выражены, чем при применении последних препаратов.
Как миртазапин влияет на клетки крови и ферменты печени?
Транзиторное увеличение активности ферментов печени зарегистрировано всего лишь в 2% случаев, а нейтропения – в 0,1% (Kent., 2000). Редкими, но более серьезными побочными эффектами являются : транзиторное повышение уровня трансаминаз ( приблизительно у 2% пациентов) и нейтропения ( у 0,1%). ( Kent., 2000).
Какое влияние оказывает миртазапин на беременность и лактацию?
Спонтанные аборты при беременности могут возникать на фоне терапии миртазапином в 19% случаев (в среднем этот эффект при терапии антидепрессантами появляется в 17% случаев). Продукты распада миртазапина (дезметилмиртазапин) обнаруживаются в молоке кормящей матери, получавшей данный препарат.
Какое влияние на секусульную сферу и сердечно-сосудистую систему оказывает миртазапин?
Типичные для селективных ингибиторов обратного захвата серотонина : тошнота, диарея, сексуальные дисфункции, однако, менее выражены , чем при применении последних препаратов. Миртазапин обычно ассоциируется со снижением сексуальной активности , причем этот эффект наблюдается даже в большей степени , чем от приема селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, аналогично, имеет место и минимальный эффект миртазапина на сердечно - сосудистую систему.
Какое влияние на артерильное давление оказывает миртазапин?
Меннее часто прием миртазапина приводит к сухости во рту, запорам и головокружению , также может иметь место и ортостатическая гипотензия. Гастроинтестинальные побочные эффекты , также как и повышение уровня тревоги встречаются реже , чем при приеме других антидепрессантов.
Почему больным пожилого и старческого возраста стоит с осторожностью назначать миртазапин?
С особой осторожностью следует назначать миртазапин пациентам пожилого и старческого возраста, в частности, также из-за того, что миртазапин метаболизируется через систему CYP2D6, которая метаболизирует и многие препараты, применяемые в этом возрасте, отсюда опасность возникновения неуправляемых побочных эффектов от разных медикаментов, ведь, как известно, в пожилом возрасте, к сожалению, используются часто слишком много медикаментов.
Насколько выражен при прекращении приема миртазапина синдром отмены?
Отмена миртазапина не приводит к абстинетному синдрому ( синдрому лишения) Даже при приеме больших доз миртазапина уровень летальности остается низким.
Взаимодействие миртазапина с другими препаратами
С какими препаратами не стоит сочетать терапию миртазапином?
Миртазапин не стоит назначать совместно с антиконвульсантами, анальгетиками, антигипертензивными средствами, а также противовоспалительными нестероидными препаратами и диуретиками.
Литература
Anttila SA, Leinonen EV. A review of the pharmacological and clinical profile of mirtazapine. CNS Drug Rev. 2001;7:249–264.
Boer T. The pharmacologic profile of mirtazapine. Journal of Clinical Psychiatry 1996;57(Suppl 4):19–25.
Cochrane Database Syst Rev. Mirtazapine for fibromyalgia in adults. 2018 Aug; 2018(8):
Kikuoka R., et.al. Mirtazapine exerts astrocyte-mediated dopaminergic neuroprotection. Sci Rep. 2020; 10: 20698
Montgomery SA. Safety of mirtazapine: a review. International Clinical Psychopharmacology 1995;10 Suppl 4:37-45.
Mayo Clinic. Drugs and supplements: mirtazapine (oral route). Mayo Clinic Site 2015.