Эффективность венлафаксина как антидепрессанта
В каких случаях обоснован переход с избирательных ингибиторов обратного зхавата серотонина на венлафаксин?
Хороший профиль безопасности и эффективности антидепрессанта венлафаксина позволил ему занять одну из первых позиций среди наиболее часто назначаемых антидепрессантов во всем мире. Ранний переход от избирательных блокаторов обратного захвата серотонина к средним и высоким дозам венлафаксина является обоснованием лечения в случае недостаточного ответа на первые антидепрессанты (Engelmann J, et al., 2021).
Как можно предсказать эффективность терапии венлафаксином генерализованного тревожного расстройства?
Предварительная реакция на лечение венлафаксином, измеренная с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии, при предъявлении биологически значимых стимулов, связанных с угрозой (например, испуганных лиц), предсказывала эффективность лечения венлафаксином у пациентов с генерализованным тревожным расстройством. В частности, более высокая реакция правой передней поясной коры (rACC) и более низкая реакция миндалевидного тела на испуганные лица предсказывали большее снижение тревожности после 8 недель лечения венлафаксином.
Побочные эффекты венлафаксина
Какие побочные эффекты венлафаксина?
Для некоторых побочных реакций венлафаксина характерен зависимый от дозы характер, например, таких как гипертония, анорексия, тошнота, возбуждение, головокружение, сонливость, тремор и потливость. Даже при высоких дозах/концентрациях венлафаксина частота побочных эффектов у пациентов его получавших, в целом остается низкой.
Какое влияние оказывает венлафаксин на сегмент QT?
Применение венлафаксина не связано с увеличением интервала QTc. Частота сердечных сокращений увеличивалась при лечении венлафаксином, в то время как интервал PR укорачиваtncz, а ширина QRS существенно не меняtncz. Изменение интервала QTc по сравнению с исходным уровнем не связано с дозировкой венлафаксина или его концентрацией в сыворотке крови. Возраст, пол, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания и статус ремиссии депрессии не являются предикторами изменений интервала QTc при применении венлафаксина. В то же время, генетические вариации, приводящие к высоким концентрациям венлафаксина и O-десметилвенлафаксина в сыворотке крови, могут способствовать возможной кардиотоксичности при передозировке этого препарата (Zhan, Y. et.al., 2016).
Показания
Какие основные показания для лечения венлафаксином?
Селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина - венлафаксин используется при лечении большого (рекуррентного) депрессивного расстройства, генерализованного тревожного расстройства и панического расстройства с 1995 года.
Почему венлафаксин можно использовать при лечении депрессии у пожилых больных?
Венлафаксин — рекомендуемый для лечения депрессии в пожилом возрасте благодаря его эффективности, низкой стоимости, простоте применения (однократный прием в сутки в форме пролонгированного высвобождения (XR) и минимальному количеству лекарственных взаимодействий.
Механизм фармакологического действия венлафаксина
Какой механизм действия венлафаксина?
Имеются данные о том, что венлафаксин - ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина, обладает иммуномодулирующими функциями, что свидетельствует о перекрестной связи между глиальными клетками, воспалением и психическими расстройствами.
Режим дозирования
Какие дозы венлафаксина оптимальны для лечения депрессии?
Поддерживающая доза рекомендуется в диапазоне от 75 до 225 мг/день, разделенная на три или две ежедневные пероральные дозы, если вводится в виде препарата с немедленным высвобождением, или перорально один раз в день, если вводится в виде замедленного препарата с пролонгированным высвобождением. Более высокие дозы до 375 мг/день одобрены и возможны (Ratiopharm 2017), но не рекомендуются национальными и международными руководствами (Ratiopharm G. et.al., 2017). В низких дозах венлафаксин преимущественно оказывает эффект ингибирования обратного захвата серотонина, тогда как в более высоких дозах (≥ 150 мг/день) он также действует как ингибитор обратного захвата норадреналина. Для венлафаксина эффект лечения, зависящий от концентрации, лучше всего оценивать по уровням активного компонента препарата. Первначально предполагалось,, что возможно, более высокие дозы венлафаксина более эффективны, чем более низкие дозы (Eap CB, et al., 2021). Однако, мета-анализ «доза/реакция» (Rink et al. 2022), включавший данные 15 исследований венлафаксина, не выявил никакой пользы при использовании более высоких дозировок. В более ранних исследованиях были получены аналогичные результаты (Furukawa TA, et al., 2019).
Фармакокинетика венлафаксина
Эти результаты не являются удивительными, если принять во внимание фармакокинетический профиль венлафаксина, который в основном метаболизируется до активного метаболита О-десметилвенлафаксина посредством цитохрома P450(CYP) 2D6. CYP2C9 и CYP3A4 также играют роль в метаболизме этого препарата (Fogelman SM, et al.,1997). В стабильном состоянии уровень активного метаболита в два-три раза выше, чем у исходного препарата. Коррекция дозы рекомендуется в случаях нарушения функции печени или почек. Пол, возраст, некоторые сопутствующие препараты, ингибирующие CYP, и статус метаболизатора CYP2D6/CYP2C9 идентифицированы как клинически значимые факторы для венлафаксина и его активного метаболита. Как было показано для антипсихотика арипипразола в аналогичном исследовании (Hart et al. 2022), у пациентов, одновременно принимающих ингибиторы CYP2D6, а также ингибиторы CYP2C19 или CYP2D6 или CYP2C19 PM, будет наблюдаться повышение уровня венлафаксина (Hart XM, et al. T., et.al., 2022).
Сравнительная эффективность венлафаксина
С какими антидепрессантами эффективность терапии венлафаксином имеет равные значения?
Венлафаксин использовался в терапии второго уровня в исследовании STAR*D, и его эффективность у пациентов, у которых циталопрам оказался неэффективным, была аналогична эффективности сертралина и бупропиона. Для достижения антидепрессивного эффекта следует принимать не менее 150 мг венлафаксина в сутки.
Литература
Eap CB, et al. Tools for optimising pharmacotherapy in psychiatry (therapeutic drug monitoring, molecular brain imaging and pharmacogenetic tests): focus on antidepressants. World J Biol Psychiatry. 2021;22(8):561–628.
Engelmann J, et al. Tolerability of high-dose venlafaxine after switch from escitalopram in nonresponding patients with major depressive disorder. J Clin Psychopharmacol. 2021;41(1):62–66.
Fogelman SM, et al. O- and N-demethylation of venlafaxine in vitro by human liver microsomes and by microsomes from cDNA-transfected cells: effect of metabolic inhibitors and SSRI antidepressants. Neuropsychopharmacology. 1999;20(5):480–490.
Furukawa TA, et al. Optimal dose of selective serotonin reuptake inhibitors, venlafaxine, and mirtazapine in major depression: a systematic review and dose-response meta-analysis. Lancet Psychiatry. 2019;6(7):601–609.
Hart XM, et al. Therapeutic reference range for aripiprazole in schizophrenia revised: a systematic review and metaanalysis. Psychopharmacology (Berl) 2022;239(11):3377–3391.
Ratiopharm G. Fachinformation venlafaxin-ratiopharm® 37,5mg/75mg/150mg Hartkapseln, retardiert. 2017.
Zhan, Y. Y., Liang, B. Q., Wang, H., Wang, Z. H., Weng, Q. H., Dai, D. P., ... & Hu, G. X. (2016). Effect of CYP2D6 variants on venlafaxine metabolism in vitro. Xenobiotica, 46(5), 424-429.