Лечение афазии

               Транскраниальная стимуляция постоянным током (transcranial direct current stimulation - tDCS) может ускорить восстановление речи  при афазии после инсульта. Вариации в ответе пациентов на различные паттерны стимуляции постоянным током разнообразны и неясны по своим механизмам.  Однко, повторная стимуляция с индивидуально подобранным и оптимальным режимом приводит к прогрессирующему ослаблению проявлений афазии.

         Во время проведения tDCS слабый  электрический ток проходит через структуры мозга с помощью электродов, расположенных на скальпе.   Этот ток по своей силе недостаточен, чтобы привести к непосредственной деполяризации нейронов; однако, как полагают некоторые исследователи,  он вызывает возрастающие изменения в мембранных потенциалах покоя больших количеств нейронов под электродами. Эти небольшие изменения в находящихся в покое нейронах стимулируют изменения  в их нейрофизиологической активности , в частности, моторных нейронов  и улучшают когнитивные функции (Nitsche and Paulus, 2000; Feng et al., 2013; Pellicciari et al., 2013)

          В исследовании Priyanka P. Shan-Basak  et.al. (2015) был применен двухфазовый режим с четыремя активными электродами ( анод или катод на левой гемисфере ; анод или катод на правой гемисфере) и один фиктивный электрод (Фаза 1).  Во время второй фазы субъекты , которые дали ответ на проведения первой фазы  были рандомизированы с целью определения реального ответа на tDCS или ответа на фиктивную стимуляцию (10 дней). Во второй фазе  2 мА tDCS  авторы воздействовали постоянным током в течение 20 минут (реальные-tDCS сессии).  В Фазе 1, несмотря на значительную вариабельность ответа  самое большое улучшение наблюдалось после лево-катодной стимуляции.  Во второй фазе выраженность афазии уменьшилась после  двух недель и двух месяцев после проведения tDCS. Несмотря на вариабельность относительно оптимального подхода к режиму проведения tDCS, определенный монтаж электродов приводит к последовательному ослаблению выраженности афазии  после инсульта.

              Эффекты tDCS обычно наблюдаются через час после однократной сессии стимуляции и способны сохраняться  на протяжении  многих дней или даже месяцев после курса терапии  стимуляцией постоянным током (Reis et al., 2009) .

          Считается, что полярность электродов определяет эффект терапии постоянным током  на деятельность коры мозга. Анодная-стимуляция связана с  эффектами "облегчения" ( возбуждения) активности коры мозга. (Cuypers и др., 2013), в то время как катодная стимуляция связана с  эффектами торможения (Chrysikou и др., 2013). Однако, недавние результаты подвергают сомнению эти выводы.

           Такие факторы , как интенсивность тока , продолжительность стимуляции и характер упражнений во время тренинга ( не вызывает сомнения целесообразность сочетания электротерапии в целенаправленными когнитивными тренингами, в частности, направленными на лечение афазии) ,  как правило, выполняемые во время стимуляции — могут влиять на процессы возбуждения и торможения и , в конечном итоге, на  последствия стимуляции разными способами, особенно, относительно катодного tDCS (Jacobson et al., 2012; Batsikadze et al., 2013; de Aguiar et al., 2015).

             Многообещающие предварительные результаты от терапии  tDCS были получены у пациентов с  подострой (You et.al., 2011), и хронической (Marangolo et.al., 2013a) афазией после инсульта, а также , с частичной (Бейкер и др., 2010) и флюктуирующей (Volpato et.al., 2013) афазией.

            Важно отметить вариабельность техник tDCS , относительно стимуляции коры разных полушарий , полярности стимуляции Отметим, что многие техники tDCS построены на модели  межполушарного торможения , способствующего восстановлению речи с помощью или усиления активности  левой лобной или височной активности  или подавлении неадекватной гиперактивности правого полушария, что приводит   к более прочному компенсаторному восстановлению лево-полушарных регионов, расположенных около очага поражения (Chrysikou, Hamilton, 2011). Следовательно, для терапии афазии можно рекомендовать , как  лево-анодный, так и  право-катодный вариант стимуляции постоянным током (Monti et al., 2013).

          Отметим, что  катодая tDCS, воздействующая на очаг поражения ( лобно - височная область) по-видимому, является оптимальным вариантом стимуляции постоянным током при лечении афазии на фоне когнитивного тренинга.

              В настоящее время межполушарная модель торможения активно используется при разработке новых методов терапии афазии , что подтверждается нейровизуализацией , нейрофизиологическими и нейропсихологическими методами исследования.     

          Транскраниальная  магнитная стимуляция (TMS) приводит к активации процессов нейропластичности , которые способствуют преодолению афазии. Результаты исследований показывают компенсаторную роль левополушарных отделов коры мозга, расположенных вблизи очага поражения.  (Heiss и Thiel, 2006); однако, вклад правого полушария в восстановлении афазии, кажется, более дифференцированным и сложным  (Schlaug et.al., 2011; Torres et.al., 2013).

             В дополнение к межполушарной модели торможения, описанной выше, другая теория постулирует, что правое полушарие играет компенсаторную роль в реорганизации сетей нейронов связанных с речью  (Hartwigsen et al., 2013. Усиление активности правого полушария  способствует терапии афазии  , но это слабая эффективность в реконструированных речевых сетях нейронов может наложить ограничения на  восстановление речи (Turkeltaub et.al., 2011).

              Эти модели "пластичности речи" не являются взаимоисключающими, и на самом деле данные ряда исследований свидетельствуют, что разнообразные механизмы восстановления функций мозга после инсульта могут активироваться у одного и того же пациента. (Turkeltaub и др., 2012). Вследствие вышесказанного,  пациенты могут дифференцированно ответить на различные техники  tDCS, но эти ответы, однако, систематически не исследовалась , что  представляет своего рода ограничение при оценке эффективности разнообразных методов неинвазивной терапии афазии.

               Многие иследователи сообщают, что положительные изменения в функции речи  немедленно отмечаются после терапии tDCS (Fiori et al., 2011) или появляются в течение одной или двух недель после стимуляции (Baker et al., 2010) , только несколько последних исследований анализировали  потенциальные выгоды tDCS на более длительные промежутки времени (Marangolo и et.al., 2013a, b; Polanowska et.al., 2013; Manenti et.al., 2015).

            Одна из техники tDCS предполагает воздействие слабым постоянным током на протяжении пяти дней (пятидневные сессии разделяются интервалом продолжительностью одна неделя).   Активный электрод устанавливается  на определенный регион лобной доли ( вблизи очага поражения), идентифицированный с помощью электроэнцефалограммы  (F3 = лево-лобный; F4 = право-лобный). Эти регионы фронтальной доли расположены областями мозга ,  находящимися выше нижней лобной извилины (областью обычно пораженной у пациентов с афазией после инсульта).

             Предполагается, что стимуляция F3 левого полушария будет связана со стимуляцией регионов, находящихся вблизи очага поражения. Рефферентный электрод при этом обыно устанавливается на контрлатеральном сосцевидном отростке.  Это место воздействия определяется с целью минимизации влияния электрического тока на правую фронтальную долю  во время стимуляции левой лобной доли  и наоборот для того, чтобы изолировать стимуляцию к только префронтальной коре (Datta et al., 2011). Также предполгается, что ток будет течь более низко от лобного сайта до контралатерального сосцевидного отростка, потенциально включая цели, важные для речи, такие как нижняя фронтальная извилина   (Chrysikou et.al., 2013). Четырьмя активными электродами при этом являются  F3-анод, F3-катод, F4-анод и F4-катод. В соответствии с широко используемыми и безопасными параметрами (Brunoni et.al., 2011; ), стимуляция проводится в течение 20 минут на уровне 2.0 мА, используя 5 × 5cm2 электроды губки (плотность тока: 0.80 μA/mm2) с наращиванием 30-х и периодом плавного снижения  вниз