0
Будьте первым и оцените материал!

Лечение биполярного расстройства в клинике доктора Минутко 

Почему важно доверять не словам и впечатлениям психиатра, а результатам объективных исследований при подозрении н аналичие у пацинета биполярного расстройства? 

Для того, чтобы минимизировать субъективный фактор мы начинаем лечение пациента с выраженными и продолжительнымиколебаниями настроения не с постановки клинического диагноза, а с оценкой результатов объективных методов исследования, которые позволяют нам выйти на причины и механизмы возникновения психического расстройства у конкретного пациента

Исследования

Какие клинические , инструментальные и лабораторные методы исследования необходимо провести перед началом лечения пациента с подозрением на выраженнеы и продолжительные колебания настроения?

Лечение биполярного аффективного расстройства  требует индивидуального подхода ( персонализированная терапия) , тщательного опроса близких и родных пациента, клинического тестирование с помощью специальных шкал, ряда инструментальных и лабораторных методов исследования, необходимых для выявления причин и механизмов развития биполярного расстройства с постоянным контролем его эффективности и безопасности.

Генетические исследования

С какой целью больным с биполярным аффективным расстройством назначают генетическое исследование?

В идеале подтверждение диагноза биполярного аффективного расстройства, выбор мишени терапии, а также оптимальных препаратов для лечения этого расстройства (фармакологическая генетика) следует проводить с помощью исследования полного генома. 

Что показали генетические исследования биполярных расстройств? 

Семейные и близнецовые исследования оценивают наследуемость биполярных расстройств в 90%. Самое крупное на сегодняшний день исследование ассоциаций по всему геному (GWAS) выявило 64 независимых локуса по всему геному, связанных с биполярными расстройствами, предлагая понимание биологических процессов, вовлеченных в биполярные расстройства, включая регуляцию ионных каналов (например, CACNA1C, ANK3), трансмиссию в синапсах и сигнализацию трансмиттеров (например, GRIN2A, ODZ4), пластичность тканей нервной системы(например, NCAN, SYNE1), а также клеточную сигнализацию и пути развития (например, TRANK1). Некоторые локусы пересекаются с факторами риска шизофрении, депрессии, психических расстройств, начинающихся в детстве, и проблемного употребления алкоголя, что указывает на общую генетическую архитектуру (Mullins, N.,et.al., 2021). Генетические варианты, связанные с биполярными расстройствами, не могут надежно предсказать индивидуальный риск, течение заболевания или ответ на лечение, и только несколько периферических маркеров показали хороший уровень доказательств для биполярных расстройств. 

Нейрофизиологические исследования

В чем особенности электроэнцефалограммы больных с биполярным аффективным расстройством?

Электроэнцефалограмма пациента с биполярным аффективным расстройством проявляется феноменом гиперсинхронизации альфа - активности. 

Радиологические исследования

 

https://cdn.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/blobs/1c1d/8675426/9d3c70de3df1/HBM-43-56-g008.jpg

 

Магнитно-резонансная томография 

Что показывает магнитно-резонансная томография при биполярном аффективном расстройстве?

Структурная и функциональная визуализация мозга показывает ассоциацию биполярного аффективного расстройства с аномалиями в цепях (сетях) нейронов, связанных с обработкой эмоций и системой вознаграждения. Увеличенные объемы билатеральных желудочков и уменьшенные объемы гиппокампа, миндалины и таламуса, а также уменьшение толщины коры в передней поясной, парацингулярной, верхней височной извилинах и вентролателальной префронтальной областях обнаружены у пациентов с биполярным расстройством. Магнитно-резонансная томография (воксельметрия) показывает увеличение серого вещества таламуса и коры мозга при приеме лития и атрофические эффекты в билатеральных затылочных извилинах. Атипичные антипсихотики «второго поколения» связаны с меньшей площадью поверхности коры в ростральной средней лобной извилине, типичные антипсихотики «первого поколения» - с большей площадью поверхности в левой нижней теменной извилине. Фракционная анизотропия ниже у пациентов с биполярным расстройством в 29 из 44 регионов, с наиболее выраженными изменениями в мозолистом теле и поясной извилине; высокая фракционная анизотропия связана с более поздним началом и более короткой продолжительностью расстройства.

Что показали исследования визуализации мозга при биполярном расстройстве? 

Продольные исследования визуализации мозга показали, что биполярные расстройства связаны с прогрессирующими изменениями мозга, включая истончение коры и уменьшение объема серого вещества, особенно в префронтальной, височной и теменной коре, миндалевидном теле и гиппокампе. Исследования белого вещества у людей с биполярным расстройством с использованием диффузионной магнитно-резонансной томографии (dMRI) обнаружили нарушения в лобно-лимбических регионах белого вещества (WM), важных для регуляции эмоций и обработки вознаграждения (Phillips M., & Swartz H.,2014). Исследования функциональной визуализации мозга связали измененную префронтальную, миндалевидную, височную и вентральную активность полосатого тела во время задач на эмоции и вознаграждение с биполярным расстройством (Sepede, G,et.al., 2020). 

С какими методами исследования биполярного аффективного расстройства сопоставляются результаты структурной и функциональной визуализации мозга?

Исследования мозга, полученные с помощью структурной и функциональной магнитно-резонасной томографии, направлены на изучения связи между структурами мозга ( на микро и макроуровнях), генами ( гены- кандидаты, исследования клинического экзома и полногеномные исследования, наследственная предрасположенность) , окружающей средой ( инфекциями , интоксикациями, социально-трудовым статусом и др.), поведением ( феноменология, клиническая, психопатологическая симптоматика) , фармакологией ( лекарственные препараты) , биохимией ( биомаркеры)  и биофизикой ( физиотерапия) и широко изучались при многих психических расстройствах, включая биполярное аффективное.

Что показали совместные исследования полного генома и визуализации мозга биполярного аффективного расстройства?

Исследования биполярного аффективного расстройства выявили новые генетические варианты, связанные с изменчивостью объемов определенных структур мозга, например таких как гиппокамп (Hibar, D. P.,et.al., 2015).  

Почему нельзя проводить жесткие параллели между результатами нейровизуализации и биполярным аффективным расстройством?

Биполярное аффективное расстройство - это широкая диагностическая категория с разнообразными клиническими характеристиками (симптомами), вероятно, включающими связанные между собой базовые подтипы (т. е. "биотипы", которые подразделяют или стратифицируют обычные диагностические категории). Эти подтипы, вероятно, различаются по базовому генетическому и экологическому риску, ответу на лечение, психическими, неврологическими и соматическими расстройствами, как сопутствующей патологией, клиническому течению, прогнозу и патогенезу.

Что такое "эндофенотип" и в чем преимущество его исследования по сравнению с оценкой клинической симптоматики?

В отличие от клинической симптоматики, показатели, полученные с помощью магнитно-резонансной томографии, были предложены в качестве «эндофенотипа» - или маркера, более тесно связанного с базовой биологией биполярного аффективного расстройства. Такие маркеры могут иметь более простую генетическую архитектуру и быть более полезными для изучения этиология, патогенеза и терапии психического расстройства по сравнению с его клиническими симптомами (фенотипами поведения). Эти "эндофенотипы" мозга in vivo могут помочь определить причинно-следственные связи между гетерогенными изменениями симптомов и генетическими факторами, связанными с тем или иным психическим расстройством (Holland, D.,et.al., 2020). 

Что показывает визуализация мозга при биполярном аффективном расстройстве? 

Большое количество структурных и функциональных данных визуализации мозга связывают биполярное аффективное расстройство с аномалиями в цепях (сетях) нейронов, ассоциированных с обработкой эмоций и системой вознаграждения (Phillips, M. L., & Swartz, H. A., 2014).

Общий анализ крови и биохимические исследования

Что показывают общий анализ крови и биохимические исследования при биполярном расстройстве?  

Общий анализ крови при выраженном стрессе отличается повышенным количеством лимфоцитов, депрессия сопровождается уменьшением числа эозинофилов, а первые признаки выхода из рецидива биполярного расстройства - сопровождаются увеличением числа этих клеток. При маниакальном психозе отмечается повышенное отношение нейтрофилов к лимфоцитам. Уровень меди у пациентов с биполярным аффективным расстройством выше, чем у здоровых людей, что свидетельствует о нарушении цикла мочевины (или метаболизма аргинина). Уровни изоцитрата в спинномозговой жидкости повышены у пациентов с биполярным расстройством. Напротив, уровень цинка снижен, в частности, во время депрессивной фазы психоза. Уровни таких аминокислот, как аргинин, глутамин, глицин, D - серин и пируват в крови выше при биполярном расстройстве, тогда как сывороточные уровни L - серина ниже у пациентов с этим психическим расстройством.  Пациенты с биполярным расстройством имеют более высокие сывороточные уровни α-кетоглутарата, который является ключевым метаболитом в цикле лимонной кислоты, но также и обязательным субстратом для 2-оксоглутарат-зависимых диоксигеназ. Нейронный тест при биполярном аффективном расстройстве может отражать проявления депрессии (рецепторы бета- эндорфинов и серотонина, коррелируют с выраженностью ангедонии и тревоги соответственно), тяжесть аффективного расстройства рецепторы дофамина) и его механизмы развития (каналы кальция).

Какие биологические маркеры выделяют при биполярных расстройствах?

Были найдены убедительные доказательства повышенных уровней реакции пробуждения кортизола у эутимических пациентов с биполярными расстройствами по сравнению с контрольной группой, и наводящие на размышления доказательства повышенных уровней С-реактивного белка (как в «ремиссии», так и у маниакальных пациентов, повышенных уровней инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF-1) у маниакальных пациентов и повышенных уровней антител против рецептора NMDA у пациентов с биполярными расстройствами. Однако эти маркеры не являются специфическими для биполярных расстройств, поскольку они также появляются при других психиатрических или воспалительных состояниях. 

Клинические исследования

Какие клинические шкалы используются для диагностики и оценки выраженности симптомов биполярного расстройства?

Одним из главных критериев диагностики считается наличие цикличных, сменяющих друг друга, полярных колебаний настроения от депрессивной угнетенности до маниакальной активности. Наиболее часто используемой шкалой оценки выраженности мании является рейтинговая шкала мании молодого человека (YMRS), заполнение которой занимает 15-30 минут. Шкала включает 11 пунктов, из которых четыре (раздражительность, скорость и количество речи, содержание мыслей и деструктивное/агрессивное поведение) оцениваются от 0 до 8, а семь (приподнятое настроение, повышенная двигательная активность-энергия, сексуальный интерес, сон), расстройство речи и мышления, внешнего вида) от 0 до 4 (Young R., et.al., 1978). Также выделяют шкалу Янга, а для оценки депрессии шкалу Гамильтона и опросник Бека

Комплексная и персонализированная терапия

Почему для эффективной терапии биполярного расстройства необходим комплексный подход к лечению? 

Здесь необходимо комплексная терапия ( фармакотерапия, физиотерапия, психотерапия, адъювантная и альтернативная терапия), длительное наблюдение за пациентом, просветительская ( психообразования) работа с родственниками. 

Фармакотерапия

Первоначальные исследования выявили изменения в головном мозге у пациентов с биполярным расстройством, принимающих и не принимающих определенные препараты , что указывает на то, что можно измерить влияние фармакотерапии на структуру головного мозга (Mitsunaga, M. et.al., 2011). 

Какие препараты предложены для лечения биполярного расстройства?

Для лечения биполярного аффективного расстройства предложены следующие препараты : 

  • нормотимики (стабилизаторы аффективного состояния),
  • антиконвульсанты,
  • антидепрессанты,
  • антипсихотики 

  • В редких случаях психиатры назначают транквилизаторы и снотворные. 

    Однако, выбор препарата для лечения биполярного расстройства не может носить хаотичный характер - способом "проб и ошибок", как впрочем и определение его оптимальной дозы, поэтому всегда в нашей клинике  перед началом лечения любого психического расстройства , вкдючая биполярное , необходимо сделать нейронный тест , фармакогенетическое исследование и электроэнцефалографию, а также посмотреть концентрацию препарата и его активного метаболита в крови пациента.  

    Литий

    Лечение каким препаратом можно отнести к терапии биполярного расстройства первой линии?

    Литий, препарат первой линии для лечения биполярного расстройства , как при биполярной депрессии , мании так и при смешанных эпизодах , обладающий многочисленными нейропротекторными, нейротрофическими и нейропластическими эффектами.  В дополнение к стабилизатору настроения, обычно используемому для улучшения патогенеза биполярного расстройства, литий обладает активностью антидепрессанта. Было высказано предположение, что терапевтические эффекты лития частично связаны с его антиоксидантными свойствами

    Какую роль сыграл литий в раскрытии этиологии и патогенеза биполярного расстройства? 

     Биологические исследования биполярного аффективного расстройства позволили сформулировать несколько гипотез , касающихся этиологии и патогенеза этого психического расстройства , причем эти гипотезы нередко пересекаются между собой в своих основных положениях. Отчасти, эти гипотезы были сформулированы на основе анализа механизма действия лития , как известно, препарата, достаточно эффективного при терапии биполярного аффективного расстройства. 

    Какие особенности терапии препаратами лития с целью профилактики рецидивов биполярного аффективного расстройства?

    Литий является эффективным профилактическим средством для предотвращения будущих маниакальных и депрессивных эпизодов ( рецидивов биполярного расстройства) , и было показано, что он снижает количество самоубийств и общую смертность . Введение лития было связано с воздействием на биологические системы на различных уровнях - от молекулярных эффектов на экспрессию генов и передачу сигналов до нейротрофических эффектов на структуру мозга. 

    На какие структуры мозга направлен терапевтический эффект лития? 

     Лечение литием ассоциируется с нормализующим эффектом на связи между структурами мозга (показатели коннектома), связанные с манией. Более того, сдвиги индексов коннектома, связанных как с манией, так и с депрессией, пропорциональны изменению симптомов. Наконец, влияние лечения литием на функцию миндалевидного тела  различается в зависимости от исходного настроения.

Противоспалительные препараты 

Какие противоспалительные препараты могут быть использованы при лечении биполярного расстройства? 

    Клинические испытания с участием пациентов с BD продемонстрировали обнадеживающие результаты для различных групп противовоспалительных средств. Когда аспирин, целекоксиб, инфликсимаб, N -ацетилцистеин (NAC), омега-3 жирные кислоты и пиоглитазон вводили в качестве адъювантной терапии, они оказались эффективными в снижении депрессии, связанной с биполярным расстройством. 

Психотерапия

  • психотерапия, направленная на выработку адекватной оценки собственного состояния, умению распознавать начало депрессивного или маниакального эпизода, контролю аффекта;
  • программа биологической обратной связи;

  • схема - терапия биполярного аффективного расстройства 

    В чем заключаются особенности "схемы -терапии" биполярного расстройства?

    Ранние неадаптивные схемы (EMS) представляют собой "потенциального посредника" между ранним неблагоприятным опытом и биполярным аффективным расстройством во взрослой жизни.   Young  et.al. определяют "схемы" как «широкие, всепроникающие темы или паттерны, состоящие из воспоминаний, эмоций, когниций  и телесных ощущений, касающихся самого себя и своих отношений с другими, сформированные  в детстве в значительной степени».  Как и другие психические расстройства, BD связана с широким спектром EMS. Лица с более высоким риском развития BD, выявленным по повышенному баллу по шкале гипоманиакальной личности, показали повышенную тяжесть большинства схем. Наиболее значимыми схемами этой группы лиц были повышенные права/величие и уязвимость к вреду или болезни и пониженное эмоциональное торможение. В другом исследовании, проведенном Hawke & Provencher, пациентов с BD  отличались от пациентов с униполярной депрессией более высокими схемами поиска одобрения / поиска признания и права даже после учета текущих депрессивных симптомов. Другие авторы затем определили семь схем, потенциально отличающих пациентов с униполярной депрессией и биполярным расстройством, и обнаружили более тяжелые схемы в биполярной группе. 

    Какие психические расстройства можно лечить с помощью "схемы - терапии"? 

    По данным Hawke et al ., "схема-терапия" - новый подход к лечению сложных психических расстройств, таких как пограничное расстройство личности, — также может быть полезна при лечении биполярного аффективного расстройства.  Схемы вызывают эмоциональную боль, дискомфорт или истощение и снижают активность в различных сферах жизни. Человек может справиться со схемами тремя основными способами: смирение: принятие схемы как правдиво отражающей реальность и следование ей.; избегание: избегание потенциальных триггеров схемы; сверхкомпенсация: действие вопреки схеме. Идентификация схемы может быть сложной задачей. Раскрытие схем может быть легче во время аффективных эпизодов, потому что схемы могут быть хорошо компенсированы в период ремиссии. Идентификация схемы может быть сложной задачей. Раскрытие схем может быть легче во время аффективных эпизодов, потому что схемы могут быть хорошо компенсированы в период ремиссии.  Депрессивные и (гипо)маниакальные эпизоды могут различаться активирующими событиями и лежащими в их основе схемами или копингами.

    Можно ли считать "схему- терапию" эклектичным методом психотерапии? 

     Помимо EMS, "схема- терапия" распознает режимы схемы, которые представляют «те схемы или операции схемы — адаптивные и неадаптивные — которые в настоящее время активны для человека». Схемы «подобны признакам», а режимы «подобны состояниям».  Модусы постоянно меняются и различаются по продолжительности и содержанию у разных людей. Десять основных режимов образуют четыре кластера: детские режимы, дисфункциональные совладающие режимы, дисфункциональные родительские режимы и режим Здорового Взрослого.  Детские режимы включают «Уязвимый ребенок», «Злой ребенок», «Импульсивный/недисциплинированный ребенок» и «Счастливый ребенок». Три режима совладания отражают способы реагирования на уже упомянутую дезадаптивную схему: избегание (Отстраненный защитник), капитуляция (Уступчивый сдающийся) и сверхкомпенсация (Сверхкомпенсатор). Два дисфункциональных родительских режима состоят из требовательного и карательного режима (Критика). Десятый режим — это Здоровый Взрослый, который заботится о других режимах и справляется с жизненными требованиями, напоминая психоаналитический термин «эго».  Схематерапия уделяет повышенное внимание работе с модусами, посредством которой она воздействует на дезадаптивные схемы. Однако режимы и их смена при лечении больных  биполярного расстройства  до сих пор не исследованы.

    Психосоциальная работа

    Почему при лечении биполярного расстройства необходима социальная работа с пациентом? 

    Дополнительные психосоциальные вмешательства могут повысить приверженность фармакотерапии, уменьшить субсиндромальные симптомы и риск рецидива, а также улучшить психосоциальное функционирование и качество жизни. 

    Почему при лечении биполярного расстройства необходимо просвещение членов семьи для адекватного отношения к пациенту?

    Психообразование должно представлять собой часть каждого метода лечения биполярного аффективного расстройства , включая психотерапию, и состоять из следующих частей: обучение навыкам выявления и лечения продромальных состояний депрессии и мании;  постоянное управление стрессом и решение проблем;  создание индивидуальных стратегий выживания для предотвращения рецидивов;  развитие здорового образа жизни (например, сведение к минимуму употребления веществ, включая кофеин, регулярные физические упражнения и регулирование времени сна и бодрствования); предоставление рекомендаций по повышению приверженности к лечению; уменьшение последствий стигмы и отрицания болезни. 

Лечение БАР В Москве

Физиотерапия

Какой метод физиотерапии показал свою эффективность при лечении биполярного расстройства?

Физиотерапия биполярного аффективного расстройства, по большому счету недооценена и , как правило, ограничвается электросудорожной терапии. Однако , на самом деле здесь также эффективные и другие методы физиотерапии:

  • транскраниальная магнитная стимуляция;
  • электростимуляция ( электросудорожная терапия, стимуляция определенных регионов мозга с помощью переменного или постоянного токов)
  • введение препаратов с помощью назального электрофореза
  • светолечение;

Адъювантная терапия

Какие антиоксиданты следует использовать при терапии биполярного расстройства? 

  Оксиданты могут иметь решающее значение при психических расстройствах, поскольку они связаны с мембранозависимой патологией в центральной нервной системе. Некоторые оксиданты могут вызывать неблагоприятное увеличение других метаболитов, что может привести к специфическим психическим расстройствам. Как отмечалось ранее, биполярное расстройство  характеризуется перекисным окислением липидов и изменениями антиоксидантных ферментов. Следовательно, антиоксидантные соединения могут ослабить симптомы и могут быть использованы  в качестве дополнительной терапии. Например, миноциклин - антибиотик, по-видимому, оказывает нейропротекторное действие благодаря своей антиоксидантной активности, механизм, который также применим к лечению биполярного расстройства. Плохое питание часто связано с ОS и воспалением, что может повлиять на иммунную систему Ранние исследования показывают, что противовоспалительные средства, вероятно, будут полезны для пациентов с биполярным расстройством, проявляющих нарушение регуляции активности иммунной системы. 

Почему при лечении биполярного расстройства часто назначают витамин D?

   Добавки витамина D коррелируют со снижением маниакальных и депрессивных симптомов, но для подтверждения этих данных необходимы дальнейшие исследования эффективности конкретных доз. Фолиевая кислота и фолаты считаются полезными для лечения симптомов депрессии из-за их роли в синтезе нейротрансмиттеров и метилировании ДНК.  Было обнаружено, что пациенты с бпиолярным расстройством , перенесшие депрессивный, маниакальный или гипоманиакальный эпизод, имели значительно более высокие  концентрации магния в сыворотке по сравнению со здоровым контролем . Эти результаты позволяют предположить, что сывороточный магний можно использовать в качестве потенциального маркера патофизиологических изменений, сопровождающих острое  биполярное расстройство. Кроме того, в нескольких сообщениях отмечается изменение уровня меди в сыворотке у пациентов с биполярным расстройством . Исследование 133 пациентов с биполярным расстройством (23 с манией/гипоманией, 61 с депрессией и 49 с ремиссией) показало значительно повышенный уровень меди в сыворотке у пациентов на начальной  стадии заболевания по сравнению с пациентами на поздних стадиях заболевания . 

Терминология

Какое можно дать определение биполярному аффективному расстройству?        

Биполярное расстройство или маниакально-депрессивный психоз представляют собой хроническое психическое заболевание, характеризующееся сменой повышенного (маниакального) и сниженного (депрессивного) настроения, атакже смешанных эпизодов. Между симптомами обострений ( рецидивов) наблюдается период ремиссии (эутимия) , при которых человек чувствует себя здоровым, но результаты лабораторных и инструментальных методов диагностики могут выходить за пределы нормальных значений и в этот период..

Что означает термин "эутимия"? 

В промежутках между ними может быть «затишье» — ремиссия, когда не наблюдается ни той, ни другой симптоматики, и человек чувствует себя относительно здоровым, отмечая ровное настроение - эутимия.  

История 

Как обозначал Эмиль Крепелин биполярное аффективное расстрйоство?

Несмотря на изменение терминологии (от раннего циркулярного, маниакально-депрессивного психоза, би- и униполярного аффективного расстройства), о том, что такое биполярное расстройство, известно с давних времен, и описание этого состояния можно найти уже в древности.  Первая модель биполярного аффективного расстройства  была описана в середине XIX века во Франции. Позже  германский  психиатр Э. Крепелин   считал его не отдельной заболеванием , а одним из вариантов маниакально-депрессивной болезни (группы аффективных расстройств с благоприятным прогнозом), он также отметил диагностическую значимость периодичности течения этого психоза.

Кто из знаменитых людей страдал биполярным аффективным расстройство?

  Больные, страдающие биполярным аффективным расстройством , как правило, талантливы, среди них много писателей  (Пушкин, Лермонтов, Толстой, Гоголь  и др.) , художников ( Эль Греко, Пикассо , Перов , Саврасов и др.) , композиторов ( Мусоргский , Римский Корсаков и др.) многие и вообще людей , склонных к творчеству .

Эпидемиология

Какая распространенность биполярного аффективного расстройства? 

 Распространенность биполярного аффективного расстройства в течение жизни составляет 0,6% для биполярного расстройства – тип I (BD-I), 0,4% для типа II (BD-II) и 1,4% для субсиндромального биполярного расстройства – всего 2,4% для расстройств биполярного спектра в общей популяции. Существует согласованность в сообщениях о распространенности биполярных диагнозов у ​​молодых людей в разных странах. Средний показатель для возраста 7-21 лет составляет 1,8% ( вероятно, это выше, чем предполагалось ранее). Траектория развития этого расстройства еще окончательно не определена  исследованиями, однко, они что показывают, что распространенность биполярного расстройства I типа в течение жизни составляет 1%, а распространенность биполярного расстройства II типа - еще 1,1%. Большая часть населения (2,4%) демонстрирует подпороговые формы биполярного аффективного расстройства личности. 

В каком возрасте обычно начинается дебюи биполярного расстройства?

Мужчины и женщины находятся примерно в одинаковой степени риска, и средний возраст наступления болезни составляет 18 лет для биполярного I типа и 20 лет для биполярного II типа.

Можно ли считать, что биполярное аффективное расстройство часто имеет место у талантливых людей? 

Люди со способностями выше среднего преобладают в когортах пациентов с биполярным расстройством. 

Кто чаще болеет биполярным расстройством : мужчины или женщины?

Биполярное расстройство встречается примерно в равной степени у мужчин и женщин, а также среди этнических и культурных групп. 

Этиология биполярного аффективного расстройства

Почему этиология биполярного расстройства считается достаточно сложной? 

Биполярное аффективное  - это сложное заболевание, этиология которого включает в себя генетические и эпигенетические факторы, которые наряду со стрессами окружающей среды вызывают проявление этого заболевания. Этот диатез в настоящее время рассматривается как мультисистемная болезнь, которая не только влияет на работу мозга, но также приводит к таким сопутствующим заболеваниям, как сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, нарушения иммунитета и эндокринная дисфункция. Во всех геномных исследованиях не удалось обнаружить какой-либо один ген, который мог  объяснить частоту развития биполярное расстройство , что способствовало распространенному предположению, что это полигенное состояние. Вовлеченные гены взаимодействуют со стрессами, вызывая нарушение в биологических и механизмах гомеостаза. Выявляются  нарушения передачи глюкокортикоидов, иммуно-воспалительный дисбаланс, усиление окислительного стресса, нарушения метаболизма триптофана и нарушение обмена фосфолипидов со сдвигами в 1-углеродном цикле метионина и гомоцистеина.

Генетика

Какие генетические факторы предраспологают к развитию биполярного расстройства?

В 70% случаев существует наследственная предрасположенность к заболеванию. Повреждения в генах CACNAIС, rs 10006737, гена, кодирующего катехол-О-метилтрансферазу и дефекты 2,4,5,6,8,9,10,12,13,14,15,18,21, Х- хромосом способствуют возникновению биполярного аффективного расстройства.  Наследуемость составляет около 57% для BD-I и 46% для BD-II.  

Препараты и гормоны

Прием каких психоактивных веществ, антидепрессантов или гормонов может привести к биполярному расстройству? 

Прием некоторых психоактивных веществ и лекарственных препаратов (например, длительный прием селективных ингибиторов обратного захвата серотонина или нейростероидов) может быть в числе причин возникновения биполярного расстройства. Сдеди гормональных препаратов , провоцирующих это расстройство : гормоны щитовидной железы и нейростероиды,а психоактивных веществ - алкоголь и амфетамины. 

Органическое поражение мозга 

Поражение каких мозга  структур мозга может привести к биполярному расстройсту? 

К этим поражениям можно отнести нарушения развития мозга, его травмы и интоксикации, поражения эпифиза, гипоталамуса, миндалевидного тела и др.

Личность

Какие особенности личности предрасполагают к биполярному аффективному расстройству?  

Можно выделить черты личности , предрасполагающие к вознивнокению биполярного расстройства: среди них: колебания настроения, импульсивность, перфекционизм, категоричность суждений .

Хронический стрес

Какие факторы стресса могут способствовать дебюту и рецидивам биполярного расстройства? 

Затяжной стресс, нередко обусловленный проблемами в семьи , со сверстниками, начало учебы в новом месте, миграция - в числе причин биполярного расстройства.

Психические травмы детского возраста

Почему психические травмы в детстве считаются одной из причин возникновения биполярного аффективного расстройства?

 Пациенты с биполярным расстройством , как правило, чаще испытывают ранние психические травмы , чем население в целом. В исследовании Watson et al. 12   человек с BD-I чаще, чем контрольная группа, подвергались физическому и эмоциональному насилию и пренебрежению в детстве. У лиц с биполярным расстройством ( BD) , подвергшихся жестокому обращению в детстве, BD развивается в более раннем возрасте (в 15,8 лет против 21,6 лет у пациентов, не подвергшихся жестокому обращению). Они также чаще переживают маниакальные (17,7 против 7,0) и депрессивные (30,4 против 12,0) эпизоды на протяжении всей жизни, и их симптомы, как правило, более тяжелые. Ранние неблагоприятные переживания связаны с течением и характерными чертами биполярного аффективного расстройства . Быстрая смена фаз связана с историей сексуального насилия и физического насилия. У пациентов с биполярным расстройством, переживших пренебрежение к себе, чаще наблюдается меланхолическая депрессия.  Жестокое обращение в детстве также увеличивает риск сопутствующего посттравматического стрессового расстройства и злоупотребления психоактивными веществами и сопутствующие тревожные расстройства в этой популяции здесь не редкость. Детская травма обычно негативно влияет на регуляцию аффектов, контроль импульсов и когнитивные функции. Она взаимодействует с унаследованными биологическими предрасположенностями и изменяет важные пути и процессы, такие как гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось, серотонинергические передачи, нейропластичность или циркадные ритмы. 

Патогенез биполярного аффективного расстройства

Какие основные механизмы развития биполярного аффективного расстройства?

Основная или одной причиной биполярного аффективного расстройства не найдено и врядли ее можно найти, поскольку в генезе этого расстройства, как и большинства психических расстройств, лежат изменения в биологическом , психологическом и социальном плане. В настоящее существует выделяют несколько механизмы развития психоза:

      Дисбаланс нейротрансмиттеров, окислительный стресс (ОS) и-  вот некоторые из факторов, которые связаны с патогенезом биполярного аффективного расстройства. Биологические процессы в патогенезе биполярного расстройства  включают нарушения хронобиологии и нейропластичности мозга. 

Большое количество исследований биполярного расстройства указывает на дисфункцию как региональной активации, так и мозговых сетей, поддерживающих регуляцию эмоций. Мета-анализ региональной активации показывает, что структуры, участвующие в нисходящем контроле (например, префронтальная кора), могут быть здесь гипоактивными , тогда как структуры, важные для восходящей аффективной значимости (например, миндалевидное тело) , ​​могут быть  гиперактивными. В свою очередь, дисбаланс между системами может привести к (гипо)мании и депрессии. Все больше доказательств также подтверждает существование связанных с биполярным расстройством нарушений в функциональных сетях (отображенных с помощью функциональной магнитно-резонасной томографии в состоянии покоя).

  • нарушения гормонального фона , например, в оси "гипоталамус-гипофиза-надпочечники" , "гипофиз - половые железы", шипофиз - щитовидная железа", изменения профиля нейростероидов, суточных колебаний мелатонина и др
  • особенности системы оксидантного стресса и дисфункции митохондрий; БBD также отличает дефектная апоптотическая, воспалительная, нейротрофическая, нейротрансмиттерная и кальциевая передача сигналов; окислительный и нитрозативный стрессы; стресс эндоплазматического ретикулума; а также митохондриальная дисфункция.
  • Постоянным звеном патогенеза биполярного расстройства является наличие окислительного стресса, что делает биомолекулы восприимчивыми к окислительному и нитрозативному повреждению. Уровни дофамина (DA) заметно повышаются во время мании, а DA продуцирует активные формы кислорода (ROS) и хиноны, которые могут окислять белки. Перепроизводство ROS и активных форм азота наряду с нарушением поддержания баланса антиоксидантными системами может привести к повреждению липидов, белков, ДНК и РНК. Кроме того, присутствие ROS/активных форм азота в митохондриях приводит к окислению митохондриальной ДНК (мтДНК), белков и липидов. 
  •    ОS приводит не только к мутациям в ДНК и повреждению цепи переноса электронов, но также к изменениям проницаемости мембран, механизмов защиты митохондрий и уровня кальция. Центральная нервная система особенно уязвима для ОS, поскольку мозг использует большое количество кислорода, что увеличивает выработку свободных радикалов и ROS.  
  •    ROS представляют собой свободные радикалы, содержащие кислород; они образуются как побочный продукт переноса электронов и создаются преждевременной разрядкой электронов из комплексов вблизи начала электрон-транспортной цепи. Этот процесс приводит к образованию супероксидных анионов (O 2 • - ). Супероксиддисмутаза  превращает супероксидные радикалы в перекись водорода (H 2 O 2 ); каталаза (CAT) и глутатионпероксидаза (GPX) превращают H2O2 в воду и кислород. В нормальных условиях от 1% до 5% кислорода, потребляемого клеткой, образует ROS; напротив, в условиях митохондриального повреждения, такого как воздействие митохондриального токсина или избыток кальция, конверсия кислорода в ROS увеличивается. Чрезмерное потребление питательных веществ также может продуцировать большое количество ROS, потому что электрон-транспортная цепь может быть перегружена электронами, вызывая их беспорядочное высвобождение.  Неспособность устранить ROS может привести к окислительному повреждению клетки, включая перекисное окисление липидов, ДНК и белков (например, рецепторов и ферментов). Кластеры железо-сера, участвующие в транспорте электронов в комплексах I и III, наиболее уязвимы к окислительному повреждению. 

Патологическая анатомия биполярного аффективного расстройства

     У некоторых пациентов с биполярным расстройством  наблюдается прогрессирование патологических процессов, которое характеризуется прогредиентными изменениями в нейроанатомии, включая уменьшение объема гиппокампа , увеличение размера бокового желудочка и уменьшение толщины коры мозга.  Эти нейроанатомические изменения связаны с функциональными нарушениями. 

Клиническая картина биполярного аффективного расстройства

Какие выделяют Фазы биполярного аффективного расстройства?

Биполярное аффективное расстройство выражается в смене фаз депрессиной (включая субдепрессивную)  и маниакальной (включая субманиакальную). Выделяют несколько типов течения биполярного аффективного расстройства. 

Дифференциальная диагностика биполярного аффективного расстройства

Симптомы биполярного расстройства следует дифференцировать от шизоаффективного расстройства, расстройств аффективного и тревожного спектров, соматических ( в первую очередь заболеваний эдокринной системы) и неврологических заболеваний ( последствия органического поражения мозга, например, черепно-мозговой травмы или нейинфекции). 

Классификация биполярного аффективного расстройства

Как можно классифировать варианты биполярного расстройства? 

По скорости смены циклов биполярное аффективное расстройство можно разделить на заболевание:

  • с быстрой цикличностью ( четыре эпизода в течении года);
  • с ультрабыстрой цикличностью ( более четырех эпизодов в течение месяца);
  • с ультрадианной цикличностью ( более четырех эпизодов в неделю).

По типу течения болезни биполярное расстройство можно подразделить на:

  • на биполярный тип проявления с двумя типами аффективных нарушений с четким чередованием мании и депрессии с ремиссией и с неправильным чередованием фаз;
  • униполярный тип с доминированием какого -либо типа течения  - мании ( биполярное аффективное расстройство I типа) ,  депрессия ( биполярное аффективное расстройство - II типа) , смешанные формы

По виду:

  • тип первый: для него характерна классическая выраженность симптомов заболевания, а диагноз не представляет труда.
  • тип второй: при нем признаки заболевания менее выражены, болезнь не видна, близким людям сложнее понять, что необходимо обратиться к врачу и начать лечение биполярного аффективного расстройства.

Прогноз течения биполярного аффективного расстройства

  Несмотря на доступность современных фармакологических и психосоциальных методов лечения, биполярное расстройство может увеличить риск злоупотребления психоактивными веществами, суицида и смертности от сопутствующих заболеваний.   

Резистентное к терапии биполярное аффективное расстройство

В чем сложность определение резистентности во время терапии депрессивного эпизода при биполярном аффективном расстройстве?

 Сложность причин, механизмов развития и нередко запутанность клинической картины биполярного расстройства ( смешанные эпизоды ) обусловливают и высокий процент больных, не отвечающих на, казалось-бы , правильное лечение. Так , например, если биполярное аффективное расстройство первоначально проявляется в виде большого депрессивного эпизода и лечиться как униполярная депрессия мы можем встретится с ее резистеностью. Если у такого пациента плохой результат из-за возникшего при лечении смешанного состояния или ухудшения отдельных симптомов (например, бессонницы или возбуждения), можно считать, что у пациента депрессия, резистентная к лечению, хотя на самом деле было выбрано неправильное лечение

Фармакотерапия резистетного к лечению биполярного аффективного расстройства.  

Каким образом можно преодолеть резистентность к фармакотерапии эпизода тяжелой депрессии? 

Поскольку работ, посвященных преодолению терапевтической резистентности при биполярном аффективном расстройстве практически нет, стоит обратить внимание на исследования , касающиеся резистной к терапии депрессии. Во всех исследованиях депрессивные симптомы пациентов, которые соответствовали критериям резистентности к лечению, значительно улучшились при лечении комбинацией оланзапина/флуоксетина по сравнению с монотерапией оланзапином или флуоксетином. Также имеются данные о том, что дополнительное введение арипипразола наряду с терапией антидепрессантом эффективено у людей с тяжелой депрессией и неадекватным ответом на монотерапию антидепрессантами (Thase, M. E., et.al., 2008).  Литий является стабилизатором настроения par excellence, что делает его краеугольным камнем в лечении биполярного аффективного расстройства. Исследование, проведенное в 2011 году, показало, что наличие аллеля Val было связано с более низкой вероятностью отличного ответа на профилактику литием. Касаясь других методов лечения этого расстройства, можно отметить, что использование кетамина привело к значительному снижению уровня BDNF (Rybakowski, J. et.al., 2013). 

Физиотерапия резистетного к лечению биполярного аффективного расстройства

Какие методы физиотерапии используются при резистентных формах биполярного аффективного расстройства? 

Что касается нейростимулирующих методов лечения ( транскраниальной магнитной стимуляции) , одобрено их  использование у пациентов биполярным расстройством, которым не удалось достичь «удовлетворительного улучшения от одного приема антидепрессантов или нормотимиков. Кроме того, уже много лет известно, что электросудорожная терапия позволяет получить хороший эффект при резистентных формах биполярного аффективного расстройства.

Какие модели можно выделить для объяснения резистености психического расстройства к терапии?

В литературе предложены три модели болезни для объяснения ее резистентности к лечению. Первая заключается в том, что резистентная к лечению форма данного психического расстройства имеет ту же базовую нейробиологию, что и реагирующее на лечение заболевание, но его патогенез более серьезен и непонятен, поэтому  стандартное лечение оказывается недостаточным (Coplan, J., et.al., 2014). Это частично подтверждается доказательствами того, что резистентные симптомы депрессии могут ослабить свою выраженность при более высоких дозах лечения у некоторых пациентов. Вторичная резистентность к лечению может быть следствием либо прогрессирующих нейробиологических изменений (патопластики), либо ятрогенных эффектов. Альтернативно, резистентность к лечению может быть нейробиологически отличной от заболевания, поддающегося лечению. Подтверждая это, у некоторых пациентов болезнь показывает небольшую или никакую пользу от адекватного лечения с самого начала болезни, несмотря на доказательства точного определения цели (Kapur, S., et.al., 2000). Например, исследования с использованием протонной магнитно-резонансной спектроскопии показали, что уровни глутаматергических метаболитов особенно повышены в передней поясной коре при терапевтической резистентности по сравнению с уровнями у пациентов, которые реагируют на антипсихотики а генетические и посмертные исследования также указывают на глутаматергические пути при терапевтической резистентности.Следует также признать, что вторичная резистентность к лечению теоретически может быть следствием ятрогенных изменений в нейротрансмиттерных системах, отличных от тех, на которые в первую очередь нацелены препараты, из-за нецелевых эффектов рецепторов. Треть модель - гибридная, , в которой у пациентов наблюдается сочетание как того же патогене6за, что и у поддающегося лечению заболевания, так и дополнительных нейробиологических изменений, это означает, что стандартное лечение неадекватно.

Фармакологическая генетика при терапии биполярного аффективного расстройства

Какие генетические исследования позволяют прогнозировать резистеность биполярного аффективного расстройства? 

Показано, что генотип Val/Val и более высокие базовые уровни BDNF могут присутствовать у пациентов c шизофренией и биполярным расстройством, которые успешно реагируют на фармакологическое и нефармакологическое лечение. Однако все еще имеется мало доказательств, подтверждающих роль полиморфизма Val66Met и базовых уровней BDNF как предикторов ответа на лечение (Liberona A., et.al., 2024). Было показано, что BDNF вносит важный вклад в нейропластические изменения, описанные у пациентов с биполярным аффективным  расстройством, демонстрируя, что уровни сыворотки снижаются при депрессивных и маниакальных эпизодах, возвращаясь к нормальным уровням при эутимии. Однако, уровни BDNF имеют тенденцию снижаться по мере прогрессирования биполярного рпасстройства в течение нескольких лет и нескольких эпизодов (Post,  et.al., 2007). 

Исследования, посвященные биполярному аффективному расстройству

Что включает в себя контрольный список отчетности по резистентности к лечению психического расстройства для клинических испытаний?

В литературе практически отсутствуют данные о распространенности резистентного к лечению биполярного аффективного расстройства (будь то депрессия или мания). Контрольный список отчетности по резистентности к лечению биполярного аффективного расстройства для клинических испытаний следует использовать для демонстрации того, на каком основании отбираются пациенты с резистентным к лечению биполярным расстройством. В первую очередь нас будет интересовать правильно поставленный диагноз, а следовательно, необходимо ответить на следующие вопросы:  использовался ли стандартизированный диагностический инструмент, и если да, то какой? Была ли подтверждена стабильность диагноза, и если да, то как она оценивалась? Во-вторых, необходимо проверить адекватность лечения: перспективная оценка, адекватность дозы и продолжительность терапии, сколько курсов адекватного лечения потребовалось, имела ли место приверженность терапии и если да то каким образом (например, использование показателей уровня препарата в плазме) ? В - третьих,  отсутствие ответа на адекватную терапию подразумевает: шкалы и другие инструменты оценки, включая пороговые значения доз для дифференциации адекватного и неадекватного ответа и на протяжении необходимого отрезка времени. Здесь также имеет значение определение первичной или вторичной резистентности к терапии (если да, то как?) (Howes О., et.al., 2022). 

​​Выводы 

Терапевтическая резистентность включает триаду: правильный диагноз, адекватное лечение (с точки зрения дозы и продолжительности) и неадекватный симптоматический ответ.

Этиология, патогенез и клиническая картина биполярного расстройства сложна для оценки его резистентности к терапии?

Для преодоление резистентности к терапии биполярного аффективного расстройства следует сочетать фармакотерапию, физииотерапию и психотерапию

В литературе практически отсутсвуют исследования, посвященные терапевтически резистентным формам биполярного аффективного расстройства

Литература

Coplan, J. D., Gopinath, S., Abdallah, C. G., & Berry, B. R. (2014). A neurobiological hypothesis of treatment-resistant depression–mechanisms for selective serotonin reuptake inhibitor non-efficacy. Frontiers in behavioral neuroscience, 8, 189.

Howes O., et.al. Treatment resistance in psychiatry: state of the art and new directions. Mol Psychiatry. 2021 Jul 13;27(1):58–72.

Kapur, S., Zipursky, R., Jones, C., Remington, G., & Houle, S. (2000). Relationship between dopamine D2 occupancy, clinical response, and side effects: a double-blind PET study of first-episode schizophrenia. American journal of psychiatry, 157(4), 514-520.

Liberona A., et.al. Brain-Derived Neurotrophic Factor (BDNF) as a Predictor of Treatment Response in Schizophrenia and Bipolar Disorder: A Systematic Review. Int J Mol Sci. 2024 Oct; 25(20): 11204. 

Mitsunaga, M. M., Garrett, A., Howe, M., Karchemskiy, A., Reiss, A., & Chang, K. (2011). Increased subgenual cingulate cortex volume in pediatric bipolar disorder associated with mood stabilizer exposure. Journal of child and adolescent psychopharmacology, 21(2), 149-155.

Rybakowski, J. K., Permoda‐Osip, A., Skibinska, M., Adamski, R., & Bartkowska‐Sniatkowska, A. (2013). Single ketamine infusion in bipolar depression resistant to antidepressants: are neurotrophins involved?. Human Psychopharmacology: Clinical and Experimental, 28(1), 87-90.

Post, R. M. (2007). Role of BDNF in bipolar and unipolar disorder: clinical and theoretical implications. Journal of psychiatric research, 41(12), 979-990.

Thase, M. E., Trivedi, M. H., Nelson, J. C., Fava, M., Swanink, R., Tran, Q. V., ... & Berman, R. M. (2008). Examining the efficacy of adjunctive aripiprazole in major depressive disorder: a pooled analysis of 2 studies. Primary care companion to the Journal of clinical psychiatry, 10(6), 440.