Постановка диагноза
Почему не стоит ставить практически всем больным психиатрической больницы диагноз "шизофрения"?
"Шизофрения" - диагноз, который часто и ошибочно ставят слишком многим пациентам, особенно, лечившимся в психиатрических больницах. На самом деле слишком расплывчатые критерии "шизофрении": бред, галлюцинации, формальные нарушения мышления, безразличия, отсутствие воли, во - первых, используются психиатрами при постановке диагноза даже не в полной мере ( почему-то наличие бреда и галлюцинаций уже объявляется "шизофренией"), а , во-вторых, такой диагноз ничего не говорят нам о причинах и механизмах возникновения "шизофрении", а , следовательно, не имеют никакого отношения к лечению. "Шизофрению" считают психозом, объявляют хроническим и неизлечимым психическим расстройствам, нередко относятся к больным с таким диагнозом, как к прокаженным, что , конечно, сильно вредит больному и членам его семьи( стигма). На самом деле "психоз" ( старое и затертое в психиатрии слово, которое и сами врачи определяют по-разному ) может, даже, если следовать сомнительным критериям "шизофрении", может встречаться у самых разных пациентов, от депрессии до деменции. Когда на консультации я спрашиваю пациентов или их родственников, на основании чего вам поставили диагноз "шизофрения". то чаще слышу такие ответы: "лечился в психиатрической больнице", "давно наблюдается в психоневрологическом диспансере", "поставил диагноз профессор", "психиатрам виднее" и пр. Понятно, что все это не имеет никакого отношения к "шизофрении" . Еще одна беда, практическим всем больным после психиатрической больнице психиатры назначают нейролептики, причем, редко не один препарат, а несколько. Выбирают, эти препараты привычным способом "проб и ошибок", включая и дозы этих лекарств.
Причины возникновения
Почему бессмысленно искать причину шизофрении?
Полагаю, что если мы действительно стараемся помочь больному, то нам для начала надо найти причину его, так называемой "шизофрении". Если мы начнем ее искать в Интернете, то удивимся, что по большому счету мало кто ищет причину шизофрении. В большинстве случаев, там чаще всего пишут о наследственности и о каких-то "вредных генах". Однако, многие родственники больного говорят , что "в роду ничего подобного не было", а психиатры не назовут вам ни одного гена, который приводит к "шизофрении". Еще одна популярная причина - инфекции, чаще вирусы группы герпеса, но вы же знаете, что почти все люди переболели какими -либо инфекциями и если бы загадочные вирусы были причиной "шизофрении", то , наверное, все люди лечились бы в психиатрических больницах. Многие люди полагают , что причиной шизофрении являются сильные переживания, но, опять-таки, у каждого из-нас они были , и мы что все сошли с ума? Советую вам даже не пытаться искать причину шизофрении, потому что ее найти просто невозможно, а по большому счету и не нужно, поскольку ее вообще нет и быть не может поскольку "шизофрения" на самом деле, химера. Если бы такую простую истину знали пациенты, их родственники, психиатры, чиновники от медицины и исследователи, получающие за поиск не- ведомо большие гранты, то, наверное, все бы очень удивились и расстроились.
Механизмы развития
Почему и зачем психиатры рассказывают о механизмах развития "шизофрении"?
По банальной логике, если нет причины у болезни, то ее и вовсе нет, не говоря уже о механизмах ее возникновения. Однако, если вы так думаете, то ошибаетесь. Механизмы "шизофрении" обычно "хорошо" знают психиатры, которых заставляли ходить на лекции фармацевтических компаний и слушать мнения седовласых профессоров - психиатра, которые получали деньги от этих компаний за рекламу нейролептиков ( ведь надо же как-то обосновать почему "шизофрению" надо лечить этими препаратами). Какой же механизм чаще всего отводится "шизофрении"? В первую очередь, вам скажут о "дофамине" , "выброс "которого "надо блокировать" при психозе, конечно, как вы уже догадались нейролептиками.
Лечение шизофрении
Почему больной шизофренией попадает в психиатрическую больницу и что там с ним делают?
Надо ли лечить шизофрению, если ее нет, как нет ее причин и механизмов возникновения? "А куда нам деваться" - скажут родственники больного "шизофренией", если он ведет себя не адекватно, несет какой-то бред, слышит какие-то голоса, ведет себя неадекватно и вообще, несется не весть куда и не понимает, что он сошел с ума. Здесь вам в помощь психиатры и психиатрические больницы, включая частные клиники, которые попутно с основных лечением наркоманов, для того . чтобы больше заработать "лечат" и больных "шизофренией". Действительно, в психиатрической больнице пациента, во -первых, изолируют от общества , чтобы он сам себе и другим не навредил, а , во - вторых, начинают "лечить" нейролептиками, точнее заглушают ( но не лечат) психоз нейролептиками, ни особо обременяя себя ни выбором, ни количеством , ни дозами и не обращая особого внимания на побочные эффекты этих препаратов. Обычно родственники пациентов забирают из психиатрической клиник своего больного похожего на "овощ", располневшего и безразличного ко всему. Далее , понятно, что больного направят в психоневрологический диспансер, где он должен продолжать прием нейролептиков без надежды на их отмену.
Решение проблемы
Что делать , если вам или вашему родственнику поставили диагноз "шизофрения"?
Давайте для начала вообще забудем о диагнозе "шизофрения" , будем считать, что его вообще нет или , если так вам удобнее, предположим, что этот диагноз вам поставили ошибочно. Полагаю, что уже только от этого всем станет легче. Перед нами страдающий человек и члены его семьи, поэтому постараемся облегчить эти страдания насколько сможем. Как мы это сделаем? Здесь необходим забытый и потому непривычный подход, в котором нам надо знать что происходит с нашим пациентом, а не сразу бросаться диагноз "шизофрения", следуя во многом устаревшим протоколам и стандартам.
Как найти причину психического расстройства?
Каким образом мы можем уйти от мистики и найти причину психического расстройства?
Для того, чтобы найти причину психического расстройства для начала нам надо отойти от мистики и не считать, что причина этого расстройства не есть вселение дьявола, а результат того, что у больного что-то не так в организме, в характере или в его окружении. Начнем с организма и постараемся не забыть, что голова пациента , это - не воздушный шар, который летает сам по себе , а часть тела, что человек - это единой целое. Казалось- бы нас в первую очередь должен интересовать мозг нашего пациента или как говорят умные врачи "центральная нервная система". Ну что же , можно и так, ведь все дороги ведут в Рим и какая разница с чего начинать наш путь. Лично мне, правда удобно весь организм больного человека смотреть в полном объеме, потому что знаю, что причиной психического расстройства могут быть не только заболевания нервной системы, но также эндокринной, иммунной, сердечно-сосудистой и др. систем организма. Если вспомнить, что мы в XXI веке, а не в XIX, то при исследовании мозга мы можем воспользоваться современными и достаточно объективными технологиями. Правда , для опытного психиатра многое скажет и простая электроэнцефалограмма, которой больше 100 лет, и простой снимок магнитно-резонансной томографии , знакомая медицине не менее 50 лет. Не понимаю, зачем многие психиатры отказываются от этих объективных и проверенных методов исследования, ведь не игнорируют же кардиологи электрокардиограмму, гепатологи - ультразвуковое исследование печени, а онкологи - то же исследование тела с помощью магнитно-резонансной томографии.
Зачем нам электроэнцефалограмма и современные методы получения детального изображения мозга?
На самом деле, сегодня психиатр может более внимательно и детально смотреть, что происходит с мозгом человека с психическим расстройством и не ограничится вышеуказанными методами исследования, расширяя и дополняя их, например , другими нейрофизиологическими методами ( исследование структуры сна, вызванные потенциалы, реакция мозга на стимулы стресса и др.) и получая не только общее изображение мозга , но и представление о размерах его отдельных структур, прослеживая связи между ними или оценивая состояния мозга как в покое , так и во время какой либо активности. Мы , конечно, можем найти причину психического расстройства и по данным магнитно-резонансной томографии, например, если речь идет об опухоли мозга или большой кисте, но чаще всего с помощью современных технологий мы увидим последствия, объем и место поражения мозга, а если повезет , то и определим по некоторым его признакам и причину, например, специфическое повреждение оболочек отростков нейронов. Вы скажете зачем нам все это нужно? Да, для того, чтобы устранить выявленные нарушения и понять каким способом можно это сделать.
Зачем нам генетическое исследование?
Генетики давно работающие в области психиатрии хорошо знают, что не существует никакого "испорченного" гена и даже нескольких , которые способны вызвать психическое расстройство. А родственники больного и так знают, кто в роду был со странностями. Однако, на самом деле , генетика может дать нам ответы на много вопросов, например, каких расстройств у нашего пациента скорее всего нет , а какие есть и с какой вероятностью, к каким болезням есть уязвимость, по каким путям развивается болезнь, какие препараты бесполезны, а какие могут помочь нашему пациенту, как их правильно комбинировать между собой и какие побочные эффекты ожидать и пр ( исследование полного генома) . Вы скажите , а причем здесь вообще причина психического расстройства, ну с уязвимостью к его симптомам вроде бы как-то понятно, но на самом деле, с помощью генетики мы еще можем определить весь мир микробов у пациента и оценить их роль в возникновении болезни (мета-геном).
Почему для психиатра важно знать основы неврологии, иммунологии и эндокринологии?
Если пациент или его родственники ,что-то слышали обо мне, то наверное, знают, что я не разделяю психиатрию и неврологию, полагая что это одна специальность, если кто-то считает по -другому , то пусть он мне скажет , кто лечит у детей задержку психического развития, панические атаки или деменцию? Что касается нарушений со стороны иммунной системы , то считаю, что в них стоит искать причины многих психических расстройств, начиная от инфекций, поражающих нервную систему и кончая аутоиммунных. Примером может быть аутоиммунный энцефалит , маской которого может быть, так называемая, "шизофрения". Опыт показывает , что нет ни одного психического расстройства, которое бы не сопровождалось гормональными нарушениями, многие заболевания эндокринных органов, например, щитовидной железы или надпочечников могут быть причиной психического расстройства, но всегда , принимать участие в механизмах его развития.
Чем нам может помочь нейропсихологическая консультация?
Сразу скажу , что если мы стремимся найти причину психического расстройства, то мы должны направить нашего пациент на нейропсихологическое исследование, а не какое-нибудь , устаревшее "патопсихологическое", которое так любят проводить все те психологи в нашей стране, которые как-то связаны с психиатрией. Значение нейропсихологии, становится более понятным если мы рассматриваем ее в контексте со всеми остальными исследованиями мозга, поскольку она наводит нас не только на очаги поражения, но и помогает под правильным углом выбирать и оценивать результаты нейрофизиологических исследований и магнитно-резонансной томографии. Я уже не говорю, о значение нейропсихологии и исследования личности в выборе правильного метода лечения и оценки его эффективности.
Как определить механизмы психического расстройства?
Почему не стоит исследовать пациентов с диагнозом "шизофрения" позитронную-эмиссионную томографию?
В психиатрии на самом деле проще выявить механизмы развития психического расстройства, чем найти его причины , поскольку первые ближе к его проявлениям, чем вторые, а также потому, что некоторые из механизмах сами становятся причинами симптомов. Использовать достижения современных исследований "химии мозга", конечно, можно, но очень сложно и не всегда стоит делать. Да, сегодня мы можем с помощью позитронной -эмиссионной томографии посмотреть "в живую" активность некоторых медиаторов нервной системы, но это как-то хлопотно и не очень полезно для нашего больного. полагаю, что лучше привлечь для этой цели современные иммунологические методы исследования , позволяющих нам косвенно, но деталь оценить состояние нейронов, других клеток мозга
Какие иммунологические тесты позволяют нам понять механизмы развития "шизофрении"?
Неврология гораздо быстрее "подружилась" с иммунологией, чем психиатрия, примером может быть множество тестов , которые используют неврологи, для выявления причины энцефалита, деменции или рассеянного склероза. В психиатрии иммунологические тесты , к сожалению, не востребованы. Мне не приходилось встречать психиатров способных качественно прочитать "нейронный тест", и через него выйти не только на механизмы развития психического расстройства, но и подобрать препараты для его лечения.
Каким образом эндокринологи помогают нам понять механизмы развития психоза?
Некоторые психиатры знают что такое дексаметозоновый тест и чем он полезен для диагностики и лечения депрессии, но почти совсем мало врачей понимают значение нейростероидов в плане их участия в механизмах развития психоза. На самом деле их значение для его диагностики и лечения любого психического расстройства трудно переоценить, посколку они говорят нам о выраженности психоза, эндокринных механизмах его развития и подсказывают варианты правильного лечения.
Лечение шизофрении
Какими препаратами можно лечить "шизофрению"?
Если мы знаем причины и механизмы психического расстройства , то мы знаем не только как быстро помочь пациенту, но и излечить его от болезни. Мы видим мишени терапии, понимаем какие инструменты нам необходимы , чтобы кардинально повлиять на симптомы. Конечно, нам не стоит бездумно лечить больного "шизофренией" нейролептиками, а сначала понять нужны ли нам они вообще и принесут ли они нам больше пользы или вреда. На самом деле, в распоряжении психиатра есть множество других препаратов, воздействующих на симптомы психического расстройства, например, те которые влияют на механизмы психического расстройства, например, слишком чувствительные рецепторы глутамата или ацетилхолина, каналы кальция и др. Правда, психиатры ими редко пользуются ( непонятно почему). Если же мы вынуждены назначать нейролептики, то давайте это делать не способом проб и ошибок,
Почему "шизофрению" можно лечить физиотерапией?
Возможности физиотерапии в психиатрии явно недооцениваются. Психиатры обычно говорят об электро судорожной терапии, от которой при "шизофрении" многие врачи стараются отойти из-за ее побочных эффектов. На самом деле, слуховые галлюцинации можно лечить с помощью транс- краниальной магнитной стимуляции, нарушения памяти, внимания и мышления стимуляции слабыми токами иди введением с помощью электрофореза через носовую полость пептидов , восстанавливающих ткани мозга.
Можно ли устранить бред при "шизофрении" с помощью психотерапии?
Сегодня известно множество техник психотерапии , которая способствует ослаблению выраженности бреда , это не только когнитивная терапия, но и мета-когнитивные тренинги , позволяющие восстановить правильное мышление и на ставить акцент на латентных ( второстепенных ) факторов, а также биологическая обратная связь . выравнивающая биоэлектрическую активность мозга. При остром психозе психотерапия может бы краткосрочной и позитивной и часто сочетается с психотропными препаратами, опять-таки назначаемыми исходя из результатов исследования ( не исключено и кратковременное использование нейролептиков, под контролем концентрации этих препаратов в крови.
Приложение
Разные теории причин и механизмов развития "шизофрении"
Медиаторная теория
Опирается на то, что причиной болезни является избыток или недостаток нейротрансмиттеров центральной нервной системы: дофамина, серотонина, глутамата, аспартата, глицина, гамма-аминомаслянной кислоты (ГАМК). Медиаторы действуют на рецепторы, расположенные в нейронах, активируя или подавляя активные зоны головного мозга.
Вирусная теория
Согласно ее, некоторые нейроинфекции — вирусы герпеса, Эпштейн-Барр, вирус краснухи, цитомегаловирус, токсоплазма являются причиной шизофрении. Поэтому лечение шизофрении эффективно при использовании противовирусных препаратов при условии нахождения инфекционного агента у пациента.
Иммунологическая теория
Подтверждается исследованиями роли провоспалительных цитокинов в развитии шизофрении. При шизофрении наблюдается нарушение количества и функции интерлейкина 6 (IL-6), интерлейкина 2 (IL-2), гамма-интерферона, простагландина Е, циклооксигеназы-2 (COX-2), что приводит к аутоиммунным процессам в структурах головного мозга. Поэтому использование новых методов лечения шизофрении невозможно без определения иммунного статуса.
Наследственная
Наследственная предрасположенность является фактором развития шизофрении. Если риск развития шизофрении в общей популяции составляет 1%, то для монозиготных близнецов — 40%, для родственников первой линии —6,5%. Молекулярно-генетические исследования показали, что в патогенезе заболевания участвуют гены, связанные как с метаболизмом нейромедиаторов, так и с нейропластичностью. Например, ген DISC1 участвует в росте нейронов, передаче сигналов между синапсами, нейропластичности. Дефект гена приводит к появлению когнитивных и эмоциональных расстройств у пациентов с шизофренией. Новые методы лечения шизофрении направлены на коррекцию генома человека и невозможны без анализа ДНК и определение генных маркеров: DTNBP1 (локус 6p22.3), СOMT (локус-22q11, 21).
Когнитивная теория
Расстройства памяти, внимания, мышления связаны с нарушением метаболизма ацетилхолина и наряду с фармакологической коррекцией, новые методы лечения шизофрении направлены на восстановление познавательных функций. Это достигается тренингами когнитивных навыков.
Психоаналитическая теория
Основывается на теориях Карла Густава Юнга, который считал, что шизофрения — это внедрение коллективного бессознательного в психику пациента.
Существует много психотерапевтических эффективных новых методов терапии шизофрении, но, по общему мнению психиатров, они уступают медикаментозному лечению. Хотя психотерапия снижает риск рецидива болезни в 3—5 раз.
Органическая теория
Считается , что особенностями "шизофрении"является поражение различных областей головного мозга — дорсолатеральной, префронтальной зоны, орбитофронтального региона, дефицит функциональной активности височной коры, лимбической зоны и патологии среднего мозга.
Лечения "шизофрении"
Традиционная фармакотерапия
В большинстве психиатрических больниц и психоневрологических диспансеров лечение "шизофрении" традиционно с середины 50-х годов XX века основывается на использовании нейролептиков
Нейролептики подразделяют на классические и атипичные. Предполагается , что они купируют галлюцинации, бред, агрессивное поведение. Но имеют негативное влияние на познавательную сферу, вызывают паркинсонизм, дискинезию, гормональные нарушения.
Лечение шизофрении проводят в условиях стационара и на дому с посещением психоневрологического диспансера или амбулатории. Стационарная терапия необходима в период обострения заболевания для предотвращения тяжелых последствий. Длительность пребывания в больнице обычно составляет 2-3 недели. Поддерживающая и профилактика обострении болезни продолжается в психоневрологических диспансерах.
Не медикаментозные методы лечения стали использоваться обычно в качестве дополнительного способа к фармакотерапии. Они подразделяются на:
- психотерапию (индивидуальную, семейную, групповую), мета-когнитивные тренинги и др.;
- физиотерапию (транскраниальную микрополяризацию, транскраниальную магнитную стимуляцию, инсулиношоковую, электросудорожную терапия).
- дополнительную терапию
В клинике не используются стандартные схемы лечения "шизфрении", а препараты и не медикаментозные способы подбираются индивидуально, исходя из объективных показателей состояния конкретного человека (персонализированная терапия) .
Диагностика в клинике длится 7- 10 дней. Она включает в себя выявление причины заболевания, механизмов развития, прогноза течения, подбор методов лечения.
Комплексная диагностика включает в себя полный сбор информации о человеке — начиная с наследственной отягощенности и младенческого возраста. Опрашивается не только сам больной, но и его родственники.
В нашей клинике мы проводим следующие исследования:
- электроэнцефалография; исследование структуры ночного сна, реакция мозга на стимулы стресса. диагностика вызванных потенциалов — оценка реакции мозга на внешние раздражители (когнитивные, зрительные, слуховые, сенсорные);
- дуплексное сканирование сосудов головного мозга;
- магнитно-резонансная томография: структурная - диффузионное тензорное изображение и воксельметрия; функциональная в покое и при решение поставленных задач;
- генетические исследование ( исследование полного генома, включая фармакологическую генетику и мета-генома микробов организма)
- нейропсихологическое исследование — оценка мышления, памяти, внимания\ в обозначением пораженных отделов коры мозга и его подкорковых структур, исследование типа и структуры личности, определение чувствительности к разным методам психотерапии
- нейронный тест — выявление антител к нервным клеткам, отросткам, оболочкам, сосудам, нейроглии, аксонов, рецепторов и др.; висцеральный тест - оценка состояния разных органов и систем на клеточном уровне
- выявление бактерий, вирусов, простейших (вируса герпеса, Эпштейн-Барр, цитомегаловируса, токсоплазмоза, краснухи, кори и др.);
- исследования иммуннологического статуса пациента (клеточного и гуморального иммунитета, интерферонов, про-воспалительных цитокинов);
- анализ на гормоны и состояние эндокринной системы ( стероиды нейронов, гормоны гипофиза , щитовиджной железы, надпочечников, половых желез и др.):
- биохимический анализ крови;
- определение концентрации психотропного препарат и его метаболитов, с целью подбора дозировки, минимизации токсических эффектов;
Общими принципами лечения в нашей клинике являются:
- начало лечения только после получения результатов объективных исследованиях ( исключая случаи неотложной терапии)
- сотрудничество с больным на базе доверительных, уважительных, партнерских отношений; лечение в "терапевтической среде"
- совместное лечение под контролем родственников наших пациентов ( родственники вместе с больным находятся в стационаре) , непрерывный контакт с родственниками, консультирование их, информирование о лечение и образование в области психического расстройства; диагностика и лечение расстройств у близких родственников пациента
- раннее начало лечения при первом эпизоде; профилактика обострения психического расстройства
- комплексный подход ( фармакотерапия, физиотерапия, психотерапия, дополнительная терапия, альтернативная терапия)
- бригадная форма работы в пациентом( врач, клинический и социальный психологи)
- контроль безопасности лечения с помощью объективных критериев.
Медикаментозное лечение рекомендуется проводить, по возможности, одним нейролептиком при условии соблюдения безопасности в терапевтическом окне, при периодическом контроле концентрации препарата и его метаболитов в крови. Такой подход позволяет избежать побочных эффектов нейролептиков.
В нашей клинике также программы восстановления больных, например, «жилье под защитой» — самостоятельное проживание пациента одного или с родственниками, с целью полной адаптации к жизни в социуме и программы социально-трудовой реабилитации пациентов на рабочем месте в амубалторном центре.
Если Вы проживаете не в Москве то есть возможность получения помощи по Skype (psyclinic158)