Государственная психиатрическая больница и частная психиатрическая клиника

   Сегодня в нашей стране стационарную психиатрическую помощь можно получить в государственной психиатрической больнице и частной психиатрической кликнике. В США эта модель была кардинально изменена в 1965 году, когда федеральные деньги стали доступны через Medicare и Medicaid, которые оплачивали медицинскую помощь в общественных больницах, но не в учреждениях для пациентов с психическими заболеваниями в возрасте от 21 до 64 лет. В последующие десятилетия место стационарной психиатрической помощи значительно изменилось: от государственных больниц до психиатрических отделений общего профиля как в государственных, так и в частных больницах.  Отмечу, что в России большинство психиатрических услуг  оказывается в наркологических клиниках , чо на мой взгляд, представляет серьезную  проблему, как для персонала этих клиник , так и для больных. Деинституциализация в России приводит к росту частных клиник , которые лечат психические расстройства и следовательно к более жесткой конкуренции между ними , с другой стороны - государственные психиатрические больницы стали оказывать платные услуги в большем объеме ( при том же сравнительно низком уровне качества) , в первую очередь, за счет палат с "повышенном уровнем комфорта" ,  в -  третьих , сайты агрегаторы предлагают услуги врачей психиатров, которые согласны лечить тяжелые психиатрические расстройства на дому , на достаточно примитивном уровне , без качесвтенной диагностики и мониторинга эффективности и безопасности терапии.

  В настоящее время частная стационарная психиатрическая помощь  осуществляется главным образом в двух местах: специализированных отделениях  ( для наркологических больных с использованием палат реанимации) в больницах общего профиля (часто не для получения прибыли, если речь идет о действительно лечении психических расстройств , а не о наркологии ) и частных психиатрических , а точнее наркологических , клиниках. 

  Следует отметить, что не так уж большое количество больных, страдающих психическими расстройствами нуждается в госпитализации в психиатрическую больницу. По моему мнению, эта цифра не превысит 7-8%. от общего числа пациентов с психическими расстройствами. Средние сроки пребывания больного в частной психиатрической клинике в России ( по данным нашей психиатрической клиники , функционирующей с 2003 года) соответствуют трем неделям. Мой опыт знакомства с частными психиатрическими клиниками Германии, Швеции, Дании , Турции , Польши и ряда других стран говорит о том, что средние сроки лечения чв частной психиатрической больницы здесь соответсвуют 1, 5 месяцам. Отмечу в, что в большинстве психиатрических клиник западных стран частныепсихиатрические клиники больше внимания уделяют психотерапии , чем психофармакологии , а восточных стран - нетрадиционной ( с национальными особенностями ) и классической фармакотерапии. Крайне редко мне приходилось видеть в частных зарубежных психиатрических клиниках физиотерапевтические методы лечения ( исключая транкраниальную магнитную стимуляцию ) и комплиментарную медицину вшипроком смысле этого слова , биологическую обратную связь и бригадные формы работы с пациентами, качественную лабораторную и инструментальную диагностику , например , диффузионное тензорное изображение и функциональную визуализацию мозга , исследование когнитивных вызванных потенциалов и мониторинг структуры ночного сна или концентрации психотропных препаратов в крови, фармакологические генетические исследования или диагностику всего экзома.

   В США почти 60% всех расходов на психическое здоровье приходится на государственные источники финансирования. Процент расходов на психиатрическое лечение для всей стационарной помощи практически в большинстве стран , включая Россию, по - видимому, за последние 20 лет  снизился с 45% до 30%. , однако,  общие расходы на здравоохранение существенно выросли за этот период, то есть менее защищенные слои пациентов получили от государства значительно меньшее финасирование?!  В то же время, в США во многих некоммерческих общественных больницах, в которых имеются стационарные психиатрические отделения, большинство пациентов покрываются Medicare и Medicaid.

   В 2012 году было подсчитано, что расходы на здравоохранение в США составляли 17% от валового внутреннего продукта США, что многие считают слишком высоким. В доступной мне литературе я не смог найти подобную статистику в России. Во всех случаях,  стационарное лечение вносит значительный вклад в эти расходы, и предпринимаются усилия по сокращению «ненужного» пребывания пациентов в стационаре психиатрической больницы. Реадмиссия  ( повторные поступления в больницу ) пациентов с острым инфарктом миокарда, застойной сердечной недостаточностью и пневмонией по любой причине в течение 30 дней с момента включения в индекс ( отчетность)  наказывается Центрами Medicare и Medicaid Services. Эти меры не распространяются на психиатрические госпитализации в США , но обратная картина, насколько мне известна в России . По словам врачей психиатров , работающих в государственных психиатрических больницах Москвы их наказывают "рублем" за слишком большие сроки госпитализации ( больше 2-3 недель) и за повторные поступления пациентов в психиатрическую больницу.  Это наказание налагается, несмотря на отсутствие доказательств того, что эти реадмиссии действительно предотвратимы.

   Многие  врачи - психиатры считают, что деинституциализация , которая привела к сокращению государственных психиатрических больниц, а впрочем, и многих районных больниц общего профиля одтолкнуло главных врачей  от качественной медицинской помощи  до грани злоупотребления своим служебным положением, в частности, наметив разрыв между заработной платой главных врачей и оплатой труда рядов психиатров больницы. Критерием приема в психиатрическую больницу  стало определение неизбежной опасности больного для себя и окружающих , а не клинической необходимостью, как таковой в широком смысле лечения больных, страдающих психическими расстройствами. Прием в психиатрическую больницу  рассматривается как "сбой амбулаторной системы" (психоневрологического диспансера ) , а не необходимый и ожидаемый компонент комплексной системы лечения сложных психических расстройств. Эти изменения повлияли на характер стационарных психиатрических услуг и процессы оказания медицинской помощи. 

   Как в России , так и за рубежом  в 70-х и 80-х годах, прошлого века в психиатрической больнице  основное внимание уделялось стационарному отделению как сообществу с возможностью  проведения психосоциальных мероприятий ( отделение первого психотического эпизода, лечебно - трудовые мастерские и пр.). Напомню читателю моего Блога , что в конце 80-х годов мы первые в СССР организовали кооператив "Аметист" , предназначенный для реабилитации больных, страдающих психическими расстройствами и алкоголизмом, а в 1991 г. провели первый Всесоюзный съезд , посвященный реабилитации больных в условиях рыночной экономики. Количество вовлеченных в реабилитационный процесс больных доходило почти до сотни , имелось два швейных цеха, строительные бригады , сотрудники кооператива , а в дальнейшем , Объединения "Реабилитация" , организованного под эгидой Всесоюзно Общества Красного Креста и Красного Полумесяца , проводили мероприятия по профилактике и раннему выявлению  лиц , страдающих психическими расстройствами.  Для наших пациентов было обычной практикой получать индивидуальную, семейную , а также групповую психотерапию как часть лечения. Кроме того, специальные бригады выезжали на дом к пациентам и вместе с ними наводили порядок в доме, занимались с детьми и приобретали продукты. К сожалению, бесконечные проверки со стороны  налоговых и правоохранительных органов привели по нашей инициативе к закрытию , как кооператива "Аметист" , так и объединения "Реабилитация" в 1992 году ( времена были такие). 

  В России было опубликовано множество книг , статей и сборников о том, как правильно  организовать и обеспечить стационарную психиатрическую помощь в государственной психиатрической больнице .  Более свежие тексты по психиатрии , касающиеся  психиатрической больницы, следуя духу времени ,   сегодня гораздо меньше фокусируются на психосоциальной и гораздо больше на биомедицинской составляюшей психиатрической помощи.  Теперь почти все внимание уделяется безопасности и быстрому назначению, а , впрочем, и быстрым и хаотичным выборам перепарата и его дозы , причем, как обычно методом "проб и ошибок" , пока лекарство не начнет "работать". Теперь психофармакологическое лечение  составляют большую часть всей психиатрической помощи. Для примера, число назначений антидепрессантов увеличилось за последние 10 лет в три раза, а антипсихотиков в 2,5 раза .   Сегодня эти препараты назначает не только психиатр, а любой врач , даже не  разбирающийся в побочных эффектах этих медикаментов.  Как только стационарный пациент не считается опасным, он обычно выписывается из психиарической больницы в дневной стационар  ,даже если у него сохраняются бред или галлюцинации. Получается , что в частной психиатрической клинике лечение будет более качественным , по сравнению с государственной психиатрической больницей. Если за границей  при средней продолжительности пребывания в психиатрической больнице уже около недели диагностика и логистика уже просто невозможны , а встречи с  членами семьи и организация последующего ухода за больным стали центральным элементом лечения. Конечно, с точки зрения тех, кто платит за больничную помощь (например, страховые компании) деинституциализация была как никогда успешным мероприятием, но , что от этого выиграли больные и их родственники? 

 Как известно, в психиатрии фармакологическая терапия для проявления своей эффективности требует времени , например, при терапии антидепрессантами не меннее двух недель, причем в именно в первые дни терапии наблюдается усиление суицидальных тенденций под влиянием многих антидепрессантов и , что тогда будет с пациентом , если мы его выпишем из психиатрическорй больницы,  допустим через 10 дней?  По моему опыту , в психиатрии эффективность в большей степени зависит не столько от дозы препарата  ( последнюю, конечно, стоит определять по концентрации психотропного препарата в крови , а не на глаз) , сколько от продолжительности его приема, а значит психиатру требует время , чтобы оказать действенную помощь своему пациенту.  Кроме того, мы знаем , что клиническая симптоматика многих психических расстройств "мерцает" и , если сегодня психическое состояние больного внушает нам оптимизм, то завтра и сам пациент и мы вместе с ним , констатирует явное ухудшение течение болезни. Мы также знаем, что проявления бреда могут охраняться более полугода, что есть пациенты , которых мы называем "носители голосов" , что пока мы не выйдем на определенную "точку невозврата "  симптомов, мы не имеем права выписывать больного  из психиатрической больницы. Короткие сроки пребывания в стационаре начинают зависить от неспецифических последствий стационарного лечения. 

   Клозапин изменил отношение многих психиатров к полипрагмазии - назначению более одного психотропного препарата из одного класса.   Раньше пациенты редко принимали более одного антипсихотического средства в день. Были пациенты, которые частично ответили на монотерапию клозапином, но все еще имели симптомы, несмотря на то, что они находились в верхних пределах ( "терапевтическое окно" )  безопасного дозирования клозапина.  Невозможность постоянного повышения дозы клозапина  и желание большей блокады D 2 -рецептора, привело психиатров к мысли о том, что галоперидол стоит добавить  в схему терапии. со  Эта конкретная комбинация стала довольно распространенной при лечении рефрактерных пациентов ( в последнее время предпочитают комбинировать арипипразол и клозапин в резистентных случаях психоза).  Под впечатление этих эффектов психиатры стали экспериментировать без всяких тестов , например , нейронного теста. Если вначале использовался неседативный антипсихотический препарат, и состояние пациента улучшалось, но возбуждение сохранялось, то к первому препарату добавлялся более седативный антипсихотический препарат, направленный на купирование симптомов тревоги.   Кроме того, необъодимость как-то реагировать на настроение больного  психиатры стали часто добавлять к антипсихотикам  антидепрессанты и стабилизирующие настроение лекарства ( нормотимики), причем, последние препараты , особенно, новые часто огорчали больных своими высокими ценами.

     Фармацевтические компании всегда играли главную роль в таком обучении психиатров, которое часто было полезным медицинским представителям , а не врачам, и , тем более, их пациентам. Обучение проходило часто за обедом, во время путешествий по разным странам , подчеркивая то , что было новым и "отличным по свое йэффективности" , при этом стало проблематично и являлось дурным тоном использовать ранее доступные психотропные препараты  , и многие психиатры становились  явными приверженцами  новых лекарств. Расходы на аптеку резко возросли, что привело к потере  прибыли, полученной от стационарных психиатрических служб, как государственных, так и тем более  частных.  

    Необходимость быстрой выписки пациентов из государственной психиатрической больницы вынуждает психиатров принимать быстрые и нередко опрометчивые решения о начале приема психотропных препаратво , не дожидаясь диагностики , выяснения причин и механизмов возникновения психических расстройств. В то время как в былые годы пациент после того , как поступал в психиатрическую больницу , а затем наблюдался в течение нескольких дней без какого-либо специального медикаментозного лечения или обследования  для уточнения диагноза, эта практика теперь стала считаться слишком  расточительной для государства.  Поскольку значительная часть лиц, поступающих в психиатрические больницы и частные психиатрические клиники  с острымипсихозами -, также злоупотребляла психоактивными веществами, то  пациенты, поступающие в связи с обострением психоза, вызванного психоактивными веществами, часто получали еще больше лекарств и более высокие дозы препаратов, что наверняка,было н еочень полезным для их организма,  измотанного интоксикацией алкоголя или наркотиков. 

    К сожалению, планирование выписки из психиатрической больницы ,  иногда ближе к теории выписки , чем реальной жизни - план, который имеет смысл, но не может быть реализован из-за нехватки времени у психиатров, семей больных, которые не успевают даже отдохнуть от постоянной нагрузки , связанной с уходом . Как это не странно, но часто существуют препятствия для госпитализации в психиатрическую больницу , то есть для доступа к необходимой медицинской помощи, например ,  из-за проблем со страхованием мигранта - человек не застрахован, списки  для страхования пациента неточны, а у пациента нет  документации для заполнения заявления на получение амбулаторной медицинской помощи. Доступ к самостоятельному жилью является еще одной проблемой для психически больного человека ; для душевнобольных это - просто кошмар, поскольку они нередко вынуждены жить в неблагоприятной для их психического здоровья обстановке.  В мегаполисах, типа Москвы или Санкт - Петербурга все стоит  дорого,  социальное давление на человека огромно, а экологическая ситуация невозможна для проживания без болезней. Сообщалось, что различные программы «самостоятельног проживания », в которых психически больной помещается в жилье с небольшим количеством непредвиденных обстоятельств, сокращают использование в стационаре, но финансирование ограничено. И последние учреждения носят скорее показательный характер . 

      Поскольку сотрудники психиатрической больницы в связи с сокращением сроков пребывания больных в стационаре с меньшей вероятностью увидят результат своих усилий ( чтобы пациенты стали здоровыми ) - руководство больниц ы пытается  сосредоточить внимание на значении элементов ухода, в том числе  роли персонала в цепочке создания стоимости, особенно, это характерно для частных психиатрических клиник , но сегодня , конечно , коснулось и государственных психиатрических больниц. Персонал больниц жалуется на выгорание , бесмыссленость своей работы , то есть  лечения больных ( "мы не видимего  результата" ) разочарование в своей профессии.

    Сегодня как частные , так и тем более , государственные психиатрические больницы , особенно, региональные подвергаются непрекращающимся проверкам , например, направленным на снижение стоимости, с сокращением возмещения расходов и требованием частых проверок  на предмет необходимости продолжения пребывания больного в психиатрической больнице.

    В США  число частных психиатрических больниц достигло пика в 1992 году, составив 475, но уже  к 2004 году их число сократилось до 264.  В 2000 году в округе Вестчестер, штат Нью-Йорк, относительно богатом округе к северу от Нью-Йорка, было четыре частных психиатрические больницы; сегодня осталась только одна. В 2013 году частная коммерческая психиатрическая больница в Нью-Йорке закрыла свои двери, когда ей не удалось успешно договориться о новом контракте с крупнейшим профсоюзом.

    Сокращается число частных психиатрических клиник и в России , не выдерживая конкуренции с государственными психиатрическими больницами изза резкого снижения платежеспособности населения, дальнейшей поляризации общества  и неумолимым сокращением среднего класса.  В прошлом хорошо функционирующая частная психиатрическая клиника  могла быть сравнительно скромным источником  прибыли. для своего владельца, сегодня - она становится уже убыточной и все в большей степени приобретает черты благотворительности. Ландшафт кардинально изменился для больниц общего профиля и тем более для государственных психиатрических больниц . Заместитель директора по экономике  директор скажет вам, что психиатрические отделения работают не так хорошо в финансовом плане , как хирургические отделения ( особенно, где находятся пациенты с терапией инвазивной кардиологией и пациенты с нейрохирургического профиля )  или психоневрологические диспансер ( там ведь выдают платные справки).   Большинство отделений неотложной или неврологической помощи не пригодны  для безопасного содержания психиатрических пациентов даже в течение нескольких дней; эти отделения  также не способствуют быстрому восстановлению. В таких ситуациях можно безопасно лечить пациентаов, которые находятся в состоянии алкогольного опьянения и даже нерезко выраженного возбуждения, пока они не станут трезвыми, но не теми  пациентами, которые находятся в трезвом, но возбужденном состоянии при психозе. 

  Мы являемся также свидетелями того, что закрытие психиатрических больниц не сопровождается существенным улучшением амбулаторной помощи или работы психоневрологического диспансера. Некоторые владельцы частных психиатрических - наркологических клиник превратили больничные койки в резиденции ,  стали называть свои клиники психотерапевтическими ( меньше требований к лицензированию ) , поэтому пациент вроде бы становится амбулаторным, оставаясь на на самом деле на больничной койке, за которую можно платить, как если бы это был отель. Некоторые частные психиатрические клиники начали заниматься стажировкой и образованием персонала психиатрических больниц ( в нашей клинике стажировка персонала всегда была бесплатной , а в ряде случаев и платной ... для нашей клиники, поскольку включала и питание , и проживание стажеров на территории нашей клиники).

   В прошлом многие психиатры, работающие в государственных психиатрических больницах , после выписки больного продолжали  "заботиться" , не всегда правда бескорыстно ,  о своих теперь уже ставших "частными" пациентах. Похоже теперь этому "празднику" пришел конец, пациенты выписываются в дневной стационар , получают больше льгот от амбулаторного лечения , а врачи - психиатры больниц, теперь находятся под круглосуточным видеонаблюдением специально обученного для этой цели персонала. а главные врачи, как дети радуются возможности подсматривать за своими врачами. Когда критерии для поступления в психиатрическую больницу стали связывать с неизбежной опасностью больного для себя и окружающих , популяция пациентов в приемном покое  стала менее желательной и подходящей для индивидуально практикующих "налево" врачей.  Отметим, что многие частные психиатры , особенно, те которые работали нелегально или, реже легально , больше не имеют клинических привилегий ни в одной психиатрической больнице,  которая раньше неофициально направляла им пациентов.  

   Телепсихиатрия , еще практически не родившись , стала скукоживаться , как "шагреневая кожа" ограничениями со стороны  надзирающих за работой медиков учреждениями , телепсихиатрия находится в зачаточном состоянии,  но, вероятно, будет играть более важную роль в будущем, особенно, это касается психотерапии.

   В психиатрии  также произошли изменения в культуре по вызову психиатра на дом , теперь неврологи, чаще выезжают н адом кбольному , например, с деменцией или эпилепсией , с паническими атаками или обсессивно - компульсивным расстройством , чем психиатрами.  Часы выезда врача сокращены из-за опасений, что длительные периоды "обслуживания пациента"  приводят якобы "к серьезным медицинским ошибкам" ( вот парадокс? ). 

   Еще одна проблема психиатрических больниц - гериатрические пациенты,  которые  обычно имеют больше сопутствующих заболеваний, чем молодые пациенты с психическими расстройствами.  Психиатрические отделения в этом случае должны быть  подготовлены для размещения большего количества пациентов с ограниченными физическими возможностями (например, больше ванных комнат и душевых для людей с ограниченными возможностями). Однако, если основной диагноз - деменция и  симптомы, лежащие в основе запроса на госпитализацию, связаны с деменцией, то многие нормативные акты указывают, что эти пациенты не должны поступать в психиатрические больницы. Нередко такие пациенты должны лечиться в тех больницах , в которых есть палаты реанимации и соответсвующее обученный персонал, способный оказать помощь в случае инфаркта или инсульта. Многие дома престарелых , впрочем, как и интернаты для психически больных , не предназначены и не укомплектованы персоналом для ведения таких пациентов с психозами или тяжелыми соматическими расстройствами ,поэтому  и последние  регулярно отправляются из домов престарелых или психоневрологического интерената в случае психоза  в психиатрические больницы.