Бихевиоральная терапия (продолжение)

Читайте Бихевиоральная терапия, часть 1

Терапия поведения или бихевиоральная терапия (Lazarus A., 1958) объединяет большую группу методик, разработанных на основе положений бихевиоризма, теорий обучения, предполагающих, что поведение пациента обусловлено его прошлым опытом, результатами «научения» (обучения) и социальными отношениями. С точки зрения представителей бихевиоризма, состояние тревоги или страха может возникнуть у человека в потенциально опасной ситуации (безусловная реакция). Любые условия этой ситуации или стимулы, совмещенные во времени с появлением этих чувств, могут стать условными и приобрести способность самостоятельно вызывать страх и тревогу, т.е. сформируется условная реакция.

Основные варианты терапии поведения можно себе представить следующим образом:

• классическое обусловливание (управление стимулом, включение нового стимула, трансформация условий стимула, изменение интервалов предъявления стимула);
• оператное обусловливание — воздействие на последствия поведения или его результаты (позитивное подкрепление, негативное подкрепление, торможение);
• социальное обучение («научение») — построение социальной модели.

Классическое обусловливание

1. Управление стимулом:
   • выявление и исключение стимула запускающего условно-рефлекторную реакцию и патологическое поведение;
   • изменение постоянной величины подкрепляющего стимула;
   • изменение характера взаимосвязи между уже существующим значимым стимулом и безусловным раздражителем.
2. Включение нового стимула: формирование новой позитивной условно-рефлекторной связи сочетанием безусловного раздражителя с новым стимулом.
3. Трансформация условий ситуаций: изменение условий ситуации, облегчающих запуск условно-рефлекторной реакции, условий ситуации, в которой обычно возникает патологический стереотип поведения
4. Изменения интервалов предъявления стимула: угасание сформировавшегося патологического стереотипа поведения с помощью изменения промежутка времени пребывания в ситуации, провоцирующей неадекватное поведение

Оперантное обусловливание

1. Позитивное подкрепление
   • использование стратегии явного позитивного подкрепления желательной формы поведения с помощью внешней поддержки спонтанно проявляющегося адекватного поведения;
   • включение в терапевтический процесс тех стимулов, которые возникают после адекватной формы поведения и способны в дальнейшем позитивно мотивировать пациента;
   • самостоятельное позитивное подкрепление, позитивный самоконтроль своего состояния;
   • скрытое позитивное подкрепление

2. Негативное подкрепление

• наказание с помощью аверсивных стимулов, например, вызывающих ощущение боли или чувство страха (наказание не имеет стойкого позитивного эффекта, неадекватное поведение в дальнейшем проявляется более часто, появляется агрессивность и замкнутость, формируются невротические расстройства);
• включение негативных стимулов;
• преодоление негативного отношения к патогенной ситуации, подразумевающее период пребывания в неприятном эмоциональном состоянии

3. Торможение

• отсутствие подкрепления при определенных формах поведения, игнорирование неадекватного поведения (во время первой фазы, сразу после устранения подкрепляющего воздействия, происходит резкое усиление данной формы поведения, позже эти проявления ослабевают, как правило, однократное использование торможения оказывается неэффективным);

Социальное обучение

• моделирование ситуации, определяющей позитивное поведение пациента как результат взаимодействия со значимыми для него реальными людьми; моделирование в воображении адекватного поведения

Терапия поведения использует достижения теории двухфакторного обучения избеганию, согласно которой уклонение от ситуации при отсутствии ее реального тестирования приводит к снижению интенсивности страха, но в свою очередь подкрепляет патологическое поведение. Иными словами, в терапевтических целях необходимо преодолевать попытки пациента избегать той ситуации, в которой он ведет себя неадекватным образом.

Строгих показаний, как и противопоказаний к проведению терапии поведения нет. Отмечена ее высокая эффективность при лечение ряда патологических состояний: сравнительно простых фобий, сексуальных дисфункций, невроза навязчивых состояний, заикания, мигрени, головных болей, обусловленных эмоциональной напряженностью, первичных нарушений сна, различных форм зависимости, включая алкоголизм и зависимость от азартных игр. Рассматриваемые методики терапии в первую очередь акцентируют внимание психотерапевта на поведении пациента в различных ситуациях. Представляется, что такой подход не является ограниченным и догматичным, поскольку изучение психической сферы человека можно начинать с его поведения и в дальнейшем всесторонне исследовать личность пациента. Именно неадекватное поведение обнаруживает психические расстройства, является заметным для окружающих и может быть главной причиной обращения за медицинской или психологической помощью. Для восстановления достаточно адекватного уровня функционирования пациента иногда необходимо начинать психотерапию, нормализуя его внешнюю активность и поведение. Особое значение играет побуждение пациента к достаточной для уровня эффективной терапии активности и к адекватному поведению. Учитывая тот факт, что поведение с большим трудом поддается коррекции, психотерапевту для преодоления пассивной позиции, а, нередко и тревоги больного в отношении изменения своего поведения, приходиться прилагать большие усилия, постоянно контролирую те действия, которые совершает пациент и согласуя их с его социальной ролью в семье или на работе. Неудачи в изменении своего поведения приводят к чувству неспособности его изменить, а, следовательно, и к отсутствию желания что-либо менять.

В процессе терапии большое внимание придается планированию поведения, активности и деятельности в широком контексте значения этого слова. Трудно переоценить значение составления распорядка дня для пациента, который, ругая себя за неспособность изменить свое поведение, в то же время оправдывают его различными способами.

Прежде чем приступить к составлению распорядка дня, важно подчеркнуть принципы такого планирования:

• нет необходимости расстраиваться если что-то из планируемого не удалось выполнить;
• планируя свой день надо записывать только то, чем пациент намерен заниматься и тот промежуток времени который, он хотел бы потратить на это, не акцентируя внимания на необходимости завершения дел;
• важная сама попытка реализации планов;
• ежедневно составляйте расписание дня, планы должны быть расписаны по часам.

Для психотерапевта, ориентированного на изменение поведения пациента, имеет значение постоянная оценка не только стереотипов поведения, психического статуса, но и оценка эффективности проводимого лечения. Иногда это достигается с помощью специально проведенных количественных измерений различных показателей, в той или иной мере отражающих психическое состояние пациента. Для наглядности эти данные могут быть представлены в графической форме.На основании опыта практической работы мы рекомендуем придерживаться определенной последовательности психотерапевтической работы, ориентированной на изменение поведения пациента.