Нарушение сна у детей 2-3 лет

                    Сон долгое время считался пассивным явлением, но теперь ясно, что это период интенсивной мозговой деятельности, включающий более высокие функции коры. В целом, сон влияет на каждый аспект развития ребенка, особенно на более высокие когнитивные функции (проблемы со зрением считаются пятой по значимости для родителей). Около трети всех детей страдают от нарушений сна, распространенность которых увеличивается среди некоторых  популяций детей, таких как дети с особыми потребностями, дети с психическими или соматическими расстройствами  и дети с аутизмом или задержкой развития. Сон является циклическим, физиологическим состоянием, из которого индивидуумы выходят спонтанно.

           Сон -  период интенсивной мозговой деятельности, включающий более высокие функции коры со значительной физиологической активностью,  мозг считается более активным во время сна, чем во время бодрствования. Младенцы и маленькие дети проводят большую часть своего времени в состоянии сна, поэтому полагают, что сон важен для развивающегося мозга и организма. К 3-летнему возрасту ребенок проводит большую часть  времени , своей жизни , во сне , чем в период бодрствования. Примерно 25% детей в возрасте до 5 лет испытывают те или иные проблемы со сном.

            Существуют два основных нейробиологических процесса, которые, как полагают, регулируют сон и бодрствование, - это циркадный процесс, внутренние часы, которые диктуют периоды бодрствования и сна на основе светло-темного цикла ( дня - ночи ) , и гомеостатический процесс, при котором потребность в сне нарастает во время бодрствования и изчезает после сна. Циркадный ритм на самом деле составляет около 25 часов в отсутствие синхронизации с сигналами из окружающей среды, что дольше, чем 24-часовой часовой день. Сигналы световой экспозиции, свет или темнота, сигнализируют о засыпании или пробуждении, поэтому световое воздействие на детей до наступления сна может помешать началу сна. Многие другие социальные и экологические сигналы влияют на циркадный ритм, включая приемы пищи, температуру окружающей среды, шум, процедуры сна, физическую активность, боль и лекарства. Существует также циркадный ритм для других функций, включая секрецию эндокринных гормонов, температуру основного тела и сенсорную обработку.

          Гомеостатический процесс - это механизм, который включает в себя как бы "долги сна", накопленные в часы бодрствования, что приводит к увеличению скорости засыпания. Во время сна ультрадиапазонный ритм определяет время и продолжительность состояний сна. Ультрадиапазонный ритм относится к чередованию двух разных типов сна, т. е. отсутствию движения глаз (NREM) и быстрому движению глаз (REM) во время сна. Каждый тип связан со своимми уровнями возбуждения, реакции со стороны вегетативной нервной системы , активности мозга и мышечного тонуса.

        Сон NREM классифицирован на четыре различных этапа в соответствии с электроэнцефалографическими изменениями. Этапы представляют собой разные степени глубины сна и возбуждения, причем этап 1 является самым поверхностным, а этап 4 является самым глубоким. Дифференциация сна NREM на четыре отдельные стадии завершается в возрасте 6 месяцев. Отличительные электроэнцефалографические характеристики:

Этапы NREM

• Стадия I или сонливость, смешанная частота (тета, альфа и дельта), изолированные острые переходные процессы вознкиновения пиков, медленное движение глаз
• Стадия II, заметные веретена сна и комплексы К
• Стадия III, дельта-замедление составляет 20-50% эпохи 30 секунд
• Стадия IV, дельта-замедление составляет 50% или более эпохи 30 секунд.

             Когда ребенок входит в сон 1-го этапа NREM, то отмечаются  урежение движений тела и ослабление реактивности. Этот этап составляет приблизительно 2% -5% от общего сна, причем большинство из этого времени приходится на начало периода сна. Затем следует сон второго этапа, что считается началом истинного сна. Он характеризуется уменьшенными движений глаз, уменьшением мышечного тонуса и замедлением дыхания и частоты сердечных сокращений. Ребенок может свободно перемещаться и перемещаться в постели. Около половины общего времени сна проводится на второй этап, причем большинство времени этого этапа  приходится на середину ночи. Третий и четвертый этапы почти идентичны и называются дельта, глубокий или медленный сон. Эти стадии характеризуются расслабленным положением тела, медленным ритмическим дыханием и снижением частоты сердечных сокращений. Возбуждение затруднено, и если ребенка разбудить , то он окажется смущенным и дезориентированным. Преобладание медленного сна наблюдается в ранние часы периода сна и составляет примерно 20% от общего времени сна.            Сон REM характеризуется сериями быстрых движений глаз, электроэнцефалографической активностью, подобной активности бодрствующего состояния, мышечного расслабления и периодом ярко запоминающихся снов. Наблюдаются подергивания  мышц, мимика и вокализации, связанные со сном, и частые изменения в дыхании и сердечном ритме. Расслабление мышц в присутствии интенсивной активности мозга привел к  термину «парадоксальный сон», в результате которого расслабление мышц  защищает ребенка от физического влияние на действия во сне. Этот этап считается временем, в течение которого мозг «учится» на переживаниях дня. Доля сна REM наиболее высока в младенчестве (55%) и снижается примерно до 20-25% в возрасте до 5 лет.          

          При рождении циркадный ритм не полностью развит, поэтому сон может происходить так же легко , как в  дневные часы, так и ночью. Нормальный, полноценный новорожденный спит примерно 16-18 часов в день. Модель сна и бодрствования нерегулярна, причем самый продолжительный непрерывный период сна составляет 2,5-4,0 часа и часто синхронизируется с временем кормления.

            Три типа сна распознаются у новорожденных, так называемый "тихий сон" (эквивалент сна NREM), активный сон (эквивалент REM) и неопределенный сон. Тихий сон характеризуется минимальными движениями мышц и ритмическими циклами дыхания. Во время активного сна видны сосательные движения, подергивания, улыбки, нерегулярное дыхание и грубые движения конечностей (в отличие от типичного "паралича" сна REM, наблюдаемого в более позднем возрасте).

              В первые несколько недель жизни цикл сна состоит из активного и спокойного периодов сна в равной пропорции. Каждый цикл длится 50-60 минут, а сон начинается через активный (REM) сон. Каждый период сна заключает в себя  только один или два цикла сна. Таким образом, периоды сна являются более короткими и более частыми, чем у ребенка старшего возраста, что приводит к легкому прерыванию сна.

            Младенцы моложе 6 месяцев тратят 50% своего времени сна на сон REM, по сравнению с 20% у взрослых. У младенцев сон начинается с начальной активной стадии REM, в отличие от взрослых, которые обычно не входят в сон REM (до 90 минут в цикл сна). До 6 месяцев сон нельзя подразделить на четыре электроэнцефалографические стадии, наблюдаемые в зрелом возрасте (сонном образце). К 6 месяцам архитектура сна младенца очень похожа на архитектуру сна взрослого. Младенец обычно "дрейфует" со стадии 1 сна NREM в стадию 3 или 4, может вернуться на этап 1 и снова повторить цикл. После одного-двух циклов сна NREM ребенок входит в стадию REM. Первая треть ночи проводится главным образом в глубоком сне (NREM-этапы 3 и 4), а последняя половина - преимущественно 2-й этап NREM и REM.

           Ночной сон постепенно объединяется в течение первого года в единый непрерывный блок, а дневной сон постепенно уменьшается в течение первых 3 лет. 

           В возрасте 4 лет большинство детей больше не требуют дневного сна. Ночной сон должен постепенно уменьшаться, чтобы стать похожим на потребности взрослого в подростковом возрасте.

           По оценкам разных исследователей , общая распространенность различных проблем со сном, сообщаемых родителями, колеблется от 25% до 50% в образцах дошкольного возраста до 37% в выборке сообщества 4-10-летних. Сообщалось также, что более 40% подростков имели значительные жалобы на сон. Ряд исследований показал, что подростки демонстрируют  недостаточный сон на регулярной основе. Проблемы со сном более распространены  у детей с психическими или соматическими расстройствами. По оценкам, распространенность тяжелых проблем сна у детей с аутизмом или распространенными задержками развития составляет более 40%. Более того, проблемы сна были ранжированы как пятая из " главных забот родителей", после болезни, нарушении питания, поведенческих проблем и физических аномалий. Было также отмечено, что родители больше заботятся о проблемах сна, чем о трудностях с языковым развитием, двигательным развитием, туалетом и прорезывания зубов.

          Проблемы со сном у детей и подростков оказывают значительное влияние на все аспекты их функционирования. Дети и подростки испытывают значительную дневную сонливость в результате недостаточного сна. Однако неадекватный сон у детей может проявляться не как сонливость, не зевание, а как «классические» проявления сонливости у взрослых. Вместо этого сонливость часто принимает форму настроения и поведенческих расстройств, таких как гиперактивность, плохое управление импульсом и нейрокогнитивные дисфункции, такие как плохое внимание, что приводит к значительным социальным проблемам и проблемам обучения. Более выраженные когнитивные функции, такие как когнитивная гибкость и способность рассуждать и мыслить абстрактно, а также другие нейропсихологические функции, такие как внимание и память, также встречаются при нарушениях сна. Кроме того, последствия неадекватного сна для здоровья включают увеличение случайных травм, а также вредное воздействие на сердечно-сосудистую, иммунную и различные метаболические системы, включая метаболизм глюкозы и эндокринную функцию. Проблемы со сном являются серьезной причиной переживаний для родителей и могут быть одной из основных причин стресса тех, кто  ухаживает за детьми, особенно , при хронических заболеваниях.

"История сна"

         Оценка проблем со сном связана с анализом поведения ребенка на протяжении всех 24 часов времени суток, с упором на привычки ко сну, ночное поведение, дремоту и дневное поведение.

           Вопросы, касающиеся детей грудного и раннего возраста, включают в себя "среду сна" (например, кроватку или родительскую комнату), "положение сна" (например, свернувшееся  или распростертое тело), ​​потребность во вспомогательных средствах сна (например, соска, качание, поглаживание), время  когда ребенок ложится спать и время последнего утреннего пробуждения, наличие привычного храпа, дыхания рта, потливости, гастроэзофагеального рефлюкса, ненормального поведения, поведения , вызывающего судороги и парасомнию, поведения в дневное время (раздражительность, гиперактивность, сонливость), количество дневного сна и их продолжительность, медикаментозное лечение, которое может повлиять на функцию сна, а также те вмешательства, которые родители делают для улучшения сна. 

        У детей школьного возраста запросы относительно сна и положение во время  сна должны быть заменены вопросами о событиях, которые происходят за 2-3 часа до начала сна.

         Дневник сна может помочь в определении точного шаблона сна и в сборе информации о времени сна, частоте и продолжительности ночных часов, частоте и продолжительности сна, времени утреннего пробуждения и общем времени сна. Данные должны собираться в течение как минимум 2 недель, включая выходные, чтобы отразить точную картину проблемы сна.

          Во время оценки любой проблемы сна важно учитывать культурные различия, поскольку определение  сна и ночного бодрства в значительной степени зависят от культурного уровня семьи.  Семьи должны оцениваться в свете их собственных культурных взглядов. Существует широко распространенное мнение о том, что все младенцы должны спать в одиночестве и  развития «спящего в ночное время», и что сон может повлиять на способность ребенка к независимому поведению.

 Осмотр ребенка

            Тщательный осмотр должен проводиться у любого ребенка с жалобой на сон, чтобы выявить "медицинские причины", которые могут нарушать сон, такие как средний отит (боль), хронический ринит (обструкция дыхательных путей) и экзема (ночной зуд). Обследование должно быть сосредоточено на причинах и последствиях расстройств, связанных со сном, выявления признаков нарушения развития , врожденные аномалии нервной системы или дыхательных путей,  дыхание рта, увеличенные миндалины или аденоиды, бульбарная дисфункция , цианоз, отеки или "сердечный шум".

           Исследования

                  Полисомнография, методика мониторинга множества физиологических параметров во время сна, полезна при оценке расстройств сна, а также помогает дифференцировать  нарушения сна. 

                   Как правило, электроэнцефалограмма, движение глаз, электромиограмма, назальный воздушный поток, грудное и брюшные дыхательные усилия, электрокардиограмма, а также насыщение кислородом записываются непрерывно во время сна на компьютеризированную системе или на бумаге. Установлены стандартные критерии для оценки стадий сна и респираторных движений. С другой стороны, тест "множественной задержки сна" (MSLT) состоит из пяти фаз, которые записываются в течение дня с 2-часовыми интервалами. Задержка сна (время, необходимое для засыпания) и латентность REM (время до начала REM) записываются для каждого сна. Нормативные значения установлены для средней латентности сна, которая, как сообщается, колеблется от 12 до 18 минут, и, как отмечается, уменьшается с увеличением стадии сексуального развития. Патологическая сонливость определяется как средняя латентность сна менее 8 минут. Обычная бдительность у детей-подростков ассоциирована со средними задержками сна более 15 минут. Чтобы определить, является ли дневная сонливость следствием ненормального ночного сна, тест должен предшествовать накануне полисомнографией.

                Существует более 80 классифицированных расстройств сна, связанных с МКБ, и множество причин как сонливости, так и бессонницы. Каждое расстройство сна должно учитываться в контексте возраста, поскольку возраст влияет на презентацию сна; например, дыхание с нарушениями сна, приводящее к сонливости взрослых, может способствовать смерти у младенцев. Более того, огромное разнообразие внутренних и внешних факторов влияет на представление о нарушениях сна у детей, включая стадию зрелости нервной системы, соответствие размеров грудной стенки и степени ожирения.

              Диссомнии - это проблемы, при которых у ребенка возникают проблемы со  сном по ночам или с избытком сонливости в течение дня.  С другой стороны, парасомнии связаны с поведением или физиологическими событиями и особенностями организма , которые прерывают сон после начала сна и включают в себя фазы нарушения возбуждения, частичного возбуждения или нарушения перехода между стадиями сна. Точная распространенность парасомний неизвестна, как группа, они часто встречаются в возрасте 3-8 лет и дети, которые испытывают одну из этих проблем, скорее всего, испытывают симптомы другой проблемы со сном.

            Нарушение ассоциации начала сна связано главным образом с плохими привычками сна. Ночные приступы у младенца и ребенка дошкольного возраста являются обычным явлением; нормального ребенка, , отличаются от тех, кто  не имеет  способности успокаивать себя и возвращаться спать после пробуждения. 

         Дети учатся ожидать состояния, которые присутствуют во время сна, и становятся зависимыми от них, чтобы вернуться в режим сна после ночного пробуждения. Дети, которые привыкли засыпать на руках своих родителей во время качания или кормления бутылочкой, часто нуждаются в своих родителях, чтобы восстановить эти условия после ночного пробуждения и непреднамеренно должны быть обучены их родителями, чтобы ожидать эти условийя. Родители также испытывают стресс и глубокий дефицит сна, что может привести к негативному влиянию на общее функционирование семьи. Лечение  состоит из решительного устранения связи с внешними объектами / действиями, помещения младенца в сон в собственной кроватке и поощрения родителя покинуть комнату до того, как ребенок засыпает. Также было рекомендовано убрать дневной сон и отложить сон на час, так как они могут сделать ребенка более сонным и более склонным к засыпанию.

           "Ограничительное расстройство сна" - это еще одно заболевание, наиболее типичным для дошкольников, чрезмерно требовавших перед сном внимания , чтобы задержать начало сна. У таких детей часто повторяются запросы на рассказы, просьбы воды , а поведения родителей перед сном часто бывает непоследовательным. Задержка сна начинается из-за сопротивления сну, которое определяется как требующее более 20 минут, чтобы заснуть после того как ребенок ложиться спать. Степень "потери сна" зависит от того, сколько времени ребенок должен засыпать, но достаточно часто, чтобы вызвать проблемы с поведением и обучением в течение дня. Правильное поведение родителей  включает в себя соответствующие процедуры для сна и постоянное время сна. Родители должны поощряться к тому, чтобы быть уверенными в своей способности к ограничениям выполнения  просьб ребенка, как днем, так и ночью.

           Неадекватная гигиена сна включает в себя те привычки, которые усиливают бодрствование и прерывают период сна, что приводит к снижению качества или количества сна и чрезмерной дневной сонливости. Примеры этих привычек включают в себя стимулирование активности перед сном, использование кровати для занятий, не связанных со сном (например, игра), сон  в неудобной спальне (например, слишком холодная или жаркая комната , яркий свет или шум). Непостоянное распорядок дня ( жизни) и неуместное дремота также являются основным фактором нарушающим сон и наоборот, соответствующая гигиена сна включает в себя те привычки и действия, которые способствуют началу и поддержанию эффективного сна. Поэтому рекомендуемое решение - это изменение среды сна, чтобы способствовать спокойному сну, и родители могут также принять такие поддерживающие процедуры для сна, как рассказывание историй.

              Недостаточный синдром сна является наиболее распространенной причиной чрезмерной дневной сонливости у детей и подростков. Это происходит тогда , когда ребенок не может получить достаточное количество сна для поддержания соответствующего бодрствования в течение дня. Обычный период сна у ребенка становится короче, чем ожидалось, по возрасту, и ребенок может испытывать сонливость или заторможенное поведение в дневное время, указывающие на неадекватный сон (например, невнимание, раздражительность и гиперактивность). Адекватный или оптимальный сон у детей не определен в литературе, а общий уровень сна, необходимый для качсественного функционирования, варьирует от индивидуума к индивидууму. Сообщается, что ребенку достаточно поспать, если он или она может легко заснуть ночью (менее чем за 20 минут), легко просыпаться в свое нормальное время бодрствования и не требует дневного сна (кроме случаев, когда это необходимо для развития) . Сообщалось, что около 45% учащихся средних школ заявили о необходимости дополнительного сна при опросах анкет. Дневники сна, продолжающиеся в течение 1-2 недель, и актриграфия могут использоваться для документирования длины сна. Сообщается, что правильное поведение родителей  состоит прежде всего в том, чтобы измененить режим дня таким образом , чтобы получить больше сна ночью.

           Синдром отсроченной фазы сна является наиболее распространенным синдромом искаженного суточного ритма, на который приходится около 10% всех жалоб на бессонницу. Это связано с дисфункцией супрахиазматического ядра, которое является циркадным хронометристом. Синдром отсроченной фазы сна связан с невозможностью заранее начать сон до определенного времени, и пациент обычно являетсяся подростком, который не может заснуть до 2-3 утра. Качество сна и длительность нормальны, но начало сна и смещение находятся в социально неподходящие времена, что приводит к жалобам на плохой сон.  Лечение заключается в поддержании точного по времени  утреннего пробуждения, и использование 1-4 мг мелатонина перед сном может вызвать сон. Ежедневное воздействие яркого света в течение 30 минут сразу после пробуждения каждое утро также рекомендуется, потому что оно помогает восстановить нормальный ритм. Мелатонин также успешно использовался для лечения расстройств сна у гиперактивных детей. В одном исследовании дозы 2,5-5,0 мг в ночное время обеспечивали быстрое успокоение и улучшенное качество сна, без побочных эффектов; дети, как правило, становятся более концентрированными  и общительными, с улучшением их дневного поведения.