Судорожные синдромы и психические расстройства

       По оценкам специалистов эпилепсия  поражает  50 миллионов человек во всем мире с частотой 40-70 / 10000 в год ( эпилепсия затрагивает главным образом детей, поскольку примерно две трети судорожных приступов  начинаются в первые годы жизни). Согласно статистике Фонда эпилепсии, заболеваемость вновь возрастает у пожилых людей, а распространенность составляет 3% к тому времени, когда человек достигает 75 лет. Это говорит о том, что у пациентов, которые находятся в возрасте от 30 до 40 лет, начало повторных генерализованных тонико-клонических припадков может быть вторичным, возникающим в результате продолжения простых парциальных  приступов, часто означающих наличие основной центральной патологии ( ЦНС ) или общее ухудшение состояния здоровья, такие патологические состояния , как  эндокринные или метаболические болезни.

       Десятилетия назад эпилепсия считалась нозологической формой в сфере психиатрии ( психической  болезнью) , но теперь постановка диагноза и назначение лечения по умолчанию остается прерогативой невролога , требуя опыта или, по крайней мере, знакомство с подобными клиническими проявлениями, связанными в том числе и с другими соматическими  и психическими заболеваниями.

        Диагноз эпилепсии является клиническим, а результаты электроэнцефалографии (ЭЭГ) подтверждают диагноз, если они положительные, но не исключает его, если они отрицательные.  До 20% пациентов с клиническим диагнозом эпилепсии имеют  нормальную ЭЭГ, в то время ,  как у 2% населения в целом могут быть выявлены  характерные спайко-волновые аномалии ЭЭГ. Обычная ЭЭГ, по-прежнему являющаяся первым методом  - выбором в амбулаторной практике, дополняется непрерывным мониторингом ЭЭГ (cEEG) и телемедициной -  видео мониторингом ЭЭГ, что имеет решающее значение для подтверждения диагноза судорожного расстройства, когда налицо  диагностические неопределенности или где решение о лечении основано на подобном подтверждение диагноза.  Роль этих диагностических модальностей варьирует  от поддерживающих до незаменимых, например, при дифференциации психогенных неэпилептических припадков по сравнению с другими доступными диагностическими процедурами. Пациенты, проявляющие признаки психического заболевания, часто требуют гораздо более сложного подхода.

      Mirsattari et al. (2011) недавно показал , что даже в отсутствие обычных аномалий ЭЭГ и сканирования обычной компьютерной томографии (КТ) комплексная оценка, включающая магнитно-резонансную томографию мозга (МРТ) и телемедицину  видео ЭЭГ, может иметь первостепенное значение. Телеметрию здесь  трудно недооценивать при принятии решения о прекращении приема  противоэпилептических препаратов (AED) - в одном исследовании телеметрический мониторинг приводит к изменению лечения почти  в 75% случаев. Действительно, клинические проявления эпилепсии можно легко принять за разнообразие соматических  и даже хирургических состояний, включая травму головы, фебрильные судороги, менингоэнцефалит и опухоли. Другие состояния, которые могут быть обычно ошибочно диагностированы при эпилепсии, включают, но не ограничиваются ими, гипогликемию, нарушения сна, мигрени, транзиторные ишемические атаки , нарушения пароксизмального характера (движения ) и транзиторную глобальную амнезию (TGA).

       КТ головного мозга имеет ограниченную ценность, но МРТ может оказать диагностическую помощь при выявлении мезиального височного склероза (МТS) ( MTS является наиболее распространенной причиной TLE). Это заболевание характеризуется атрофией гиппокампа с гистологической картиной потери нейронов и глиоза, что проявляется в увеличении сигнала на последовательности МРТ с ослаблением инверсии Т2 / флюидов (FLAIR) и уменьшением сигнала на последовательностях восстановления инверсии. Исследования спектральной  однофотонной эмиссионной томографии (SPECT) оказались малоинформативными , особенно при диагностике TLE, периодически  приводящие к ложной латерализации , но было обнаружено, что иктальная OFECT  и SISCOM (вычитание иктального спектра, основанная на МРТ), обеспечивают дополнительную диагностическую информацию при  исследовании пациентов с тяжелой формой  эпилепсии. Недавние достижения в представлении тензора диффузии (DTI) кажутся многообещающими для  определения субстрата болезни. Магнитоэнцефалография (MEG), отражающая состояние электрической активности в нейронах, обеспечивает лучшую точность локализации очага эпилептогенной активности по сравнению с ЭЭГ за счет устранения артефактов из окружающих тканей и высокого временного разрешения. Этот метод используется в некоторых центрах для предварительной хирургической оценки и был признан важным диагностическим методом в «неубедительных» случаях. 

     Сканирование с помощью позитронно-эмиссионной томографии (PET ) было преобразовано из подтверждающего инструмента оценки аберраций в метаболизме глюкозы в довольно точный инструмент отслеживания / поглощения специфических лигандов, помогая локализовать и понять нейрохимическую основу патологии ЦНС. Наконец, с помощью комбинации функциональных МРТ (МРТ) и ЭЭГ стало возможным построить специфическое «картирование» мозга, бесценное при принятии хирургических решений у пациентов с эпилепсией. Наиболее перспективным представляется сочетание методов визуализации с ЭЭГ, ориентированных на различные физиологические уровни мозговой архитектуры.

        Несмотря на все  достижения в области визуализации мозга , принятие решений на основе клинической симптоматике и данных ЭЭГ по-прежнему являются основой диагностического подхода.  Когда  «органическая» причина очевидна, начало парциальных  или генерализованных приступов, считающихся вторичными по отношению к общему состоянию здоровья, может все же предполагать эпилепсию или, по крайней мере, сделать ее частью дифференциального диагноза. Кроме того, если вы добавите PNES (который может рассматриваться как часть расстройства конверсии) к клиническому проявлению тревоги, диагноз «истинной» эпилепсии, возможно, даже не рассматривается.

      Известны  годы дебатов о том, являются ли проблемы психического здоровья у пациентов с височной эпилепсией (TLE)  отдельными сопутствующими заболеваниями или неотъемлемыми частями одного и того же патогенетического процесса. Если некоторые расстройства, особенно аффективные, можно отнести к глобальному эмоциональному отклику на хроническую и изнурительную болезнь (т. е. понимания опасности  судорог, стигма, социальная изоляция и т. д.), то с  другой стороны, симптомы психоза гораздо сложнее объяснить. Состояния , напоминающие судорожной расстройство  per se, сравнительно просты для диагностики , особенно тогда , когда  клиническая картина  не продолжает развиваться дальше во времени с повторной картиной неврологического поражения , включая аномальное ощущение, моторные аномалии, измененный уровень сознания , дисрегуляция вегетативной нервной системы, аффективные, поведенческие изменения или комбинация всех этих симпмтомов. Приступы височной доли , самый распространенный тип эпилепсии  взрослых, также называются «сложными парциальными  припадками» или «психомоторной эпилепсией», которые также можно определить как хроническое неврологическое заболевание  с рецидивирующими судорогами в качестве основного характерного признака. Фактически, это, вероятно, следует рассматривать как спектр нарушений приступов, а не изолированную нозологическую единицу с по меньшей мере двумя подтипами, а именно мезиальной височной эпилепсией (MTLE) и латеральной эпилепсией височной  доли (LTLE) с эпилептогенным фокусом на наружной поверхности височной доли, , причем оба типа сосуществуют и / или генерируют друг друга. Этот тип синхронной активности нейронов кажется несколько уникальным из-за наличия ауры и так называемого «сумеречного» состояния сознания с плохим воспоминанием о предшествующих событиях.

         Классически презентация TLE будет включать в себя некоторую форму ауры, встречающуюся у 80% пациентов с эпилепсией, проявляющуюся соматосенсорными психопатологическими  автономными симптомами или их сочетанием. За этим следуют иктальные, постиктальные, а затем межиктальные состояния. Скрининг для выявления автоматизма (или "полунаправленных", казалось бы, автоматизированных движений), часто наблюдаемый в иктальном состоянии, должен стать нормой выявления в каждом клиническом контакте  с пациентом - это обычно упускается только из-за того, что свидетель автоматизмов может не обязательно учитывать важность последнего для отчета.  Примеры автоматизмов включают сжимание губ , пережевывание или глотание, подбор на пуговицах или другие повторяющиеся движения рук.  Пациенты часто бывают растерянными по отношению  к окружающей среде, собирают соседние объекты, такие как телефоны или карандаши, но в состоянии, подобном трансу, и, вероятно, не вспоминают о событиях.

        

       

   

Категория сообщения в блог: 
Теги: 

Добавить отзыв