Профилактика и лечение различных деменций — одна из самых актуальных в медицине. По причине улучшения качества жизни и тенденции к «старению» населения земли, количество пациентов с деменцией увеличивается.
Форм деменций, как, следовательно, и причин ее развития множество. Здесь мы рассмотрим одну из них — сосудистую деменцию.
«Старик, читающий газету»
Ф. Майкл Вуд
(1983?)
Терминология
Термин "сосудистая деменция" используется независимо от того, является ли механизм сосудистых поражений ишемическим или геморрагическим (следствием постинсультных когнитивных нарушений), а также одиночным или множественным инфарктом.
«Сосудистое когнитивное нарушение» (VCI) описывает широкий спектр когнитивных нарушений, вызванных цереброваскулярным заболеванием, от легких когнитивных нарушений до деменции.
«Постинсультная деменция» или постинсультное когнитивное расстройство могут поражать до одной трети выживших после инсульта больных. Для определения «постинсультной деменции» используется множество классификаций, диагностических критериев и описательных синдромов. В большинстве случаев нейропсихологические синдромы перекрывают друг друга. Таким образом, постинсультная деменция отвечает за значительное количество синдромов сосудистого когнитивного нарушения (VCI), кроме того, она включает подгруппы пациентов с собственно постинсультной деменцией и других сосудистых нарушений, не отвечающие критериям деменции. Дифференциация последних нарушений, не отвечающая критериям деменции, обычно основывается на ограничениях в повседневной жизни. Термины «постинсультная деменция» и сосудистая деменция не являются синонимами. Часто используемый второй термин, появился в течение прошлого века. Сегодня сосудистая деменция представляет собой концепцию, которая включает в себя не только множественные корковые и / или подкорковые инфаркты, но и одиночные инфаркты, не инфарктные поражения белого вещества, кровоизлияния и сниженную перфузию как возможные причины деменции. Таким образом, сосудистую деменцию можно считать подгруппой сосудистого когнитивного нарушения, представляющей полностью развитую деменцию после четко идентифицированного сосудистого события.
Распространенность сосудистой деменции
Сосудистая деменция является второй наиболее распространенной формой деменции после болезни Альцгеймера и составляет не менее 20% случаев деменции .
На долю сосудистой деменции (116 на 10 000 человек) приходится не менее 20–40% всех диагнозов деменции (697 на 10 000 человек) (Cao Q., eta.l, 2020).
Распространенность деменции в первый год после инсульта колебалась от 7% в популяционных исследованиях первых инсультов (исключая деменцию, предшествующую инсульту) до 41% в стационарных исследованиях (включая повторный инсульт и деменцию ло инсульта) (Pendlebury S.T., Rothwell P., 2009).
Приблизительно 36 миллионов человек во всем мире страдают деменцией, и ожидается, что это число достигнет 66 миллионов к 2030 году и 115 миллионов к 2050 году. Сосудистая деменция является второй наиболее распространенной формой деменции после болезни Альцгеймера и составляет не менее 20% случаев деменции. На долю сосудистой деменции (116 на 10 000 человек) приходится не менее 20–40% всех диагнозов деменции (697 на 10 000 человек) (Cao Q., et al, 2020). По некоторым данным, сосудистая деменция регистрируется у 6-12 человек старше 70 лет на 1000 населения этого возраста.
У людей в возрасте от 65 до 84 лет распространенность легких форм VCI, не соответствующих критериям, необходимым для диагностики деменции, выше, чем при сосудистой деменции. Частота конверсии в деменцию, госпитализации и смертности у этих пациентов значительно выше, что позволяет предположить, что люди с легким VCI являются важной целевой группой для предотвращения неблагоприятных исходов
Распространенность деменции в первый год после инсульта колебалась от 7% в популяционных исследованиях первых инсультов (исключая деменцию, предшествующую инсульту) до 41% в стационарных исследованиях (включая повторный инсульт и деменцию ло инсульта) (Pendlebury S.T., Rothwell P., 2009). Инсульт является основной причиной инвалидности. Исследования и терапия исторически были сосредоточены на физических последствиях инсульта, в то время как когнитивные нарушения - важный аспект выживших больных после инсульта - были слабо разработанными аспектами лечения и реабилитации больных.
Риск развития инсульта или деменции в возрасте 65 лет в течение жизни 1:3 у мужчин и 1:2 у женщин. С изменением демографических показателей населения, увеличением продолжительности жизни и улучшением выживаемости после инсульта, абсолютное число пациентов с постинсультной деменцией будет увеличиваться. Однако из-за его связи с частотой инсульта, сосудистая деменция может быть уменьшена с помощью профилактики инсульта.
Классификация
Сосудистое когнитивное нарушение (VCI) описывает широкий спектр когнитивных нарушений, вызванных цереброваскулярным заболеванием, от легких когнитивных нарушений до деменции. У людей в возрасте от 65 до 84 лет распространенность легких форм VCI, не соответствующих критериям, необходимым для диагностики деменции, выше, чем при сосудистой деменции. Частота конверсии в деменцию, госпитализации и смертности у этих пациентов значительно выше, что позволяет предположить, что люди с легким VCI являются важной целевой группой для предотвращения неблагоприятных исходов.
Сегодня VCI разделено на легкие и серьезные подтипы в зависимости от уровня нарушения. Легкая VCI не подразделяется, но большая VCI (или сосудистая деменция) имеет четыре подразделения: постинсультная деменция, подкорковая ишемическая сосудистая деменция, мультиинфарктная (корковая) деменция и смешанная деменция. Пациенты часто сообщают о трудностях с когнитивными функциями высшего порядка, такими как планирование, организация и мониторинг поведения. Также часто сообщают больные о психопатологических симптомах и психологических проблемах, включая эмоциональную лабильность, тревогу, депрессию и апатию. Часто возникают другие неврологические симптомы, в том числе рефлекторная асимметрия, дизартрия (трудности с речью), нарушения походки и проблемы с равновесием, паркинсонизм, ригидность или недержание мочи. VCI из-за одиночного инсульта проявляется внезапно, в то время как симптомы , связанные с подкорковым повреждением, таким как лакуны и "болезнь белого вещества" (прогрессирующее возрастное ослабление связей между структурами мозга или пучков волокон , которые соединяют области мозга друг с другом), обычно развиваются более коварно
Причины сосудистой деменции:
- Инсульт;
- Хроническая церебральная ишемия;
- Инфаркты стратегических, наиболее уязвимых зон головного мозга.
Факторы риска возникновения сосудистой деменции: артериальная гипертензия, изменения липидного обмена (высокий холестерин), курение, сахарный диабет, гипергомоцистеинемия (высокий уровень гомоцистеина), авитаминоз (дефицит витаминов В6, В12, С, Е и фолиевой кислоты).
Факторы риска сосудистой деменции в значительной степени совпадают с факторами риска инсульта, наиболее заметными из которых является старение, женский пол и наследственность. Сосудистые факторы риска, такие как гипертония, диабет и ожирение, увеличивают риск появления сосудистой деменции. Депрессия в более позднем возрасте также связана с более высоким риском развития деменции от всех причин.
Защитные модифицируемые факторы риска включают высшее образование, профессию, социальные сети, когнитивную и физическую активность, а также соблюдение средиземноморской диеты (Markus H.S., Schmidt R., 2019).
Клиника
Варианты клинической картины сосудистой деменции
Сосудистые когнитивные нарушения выходят за рамки нормального процесса старения и основного возрастного сосудистого заболевания. Спектр этих расстройств широк и охватывает все состояния когнитивных нарушений, связанных с патологией сосудов, от легких нарушений до деменции. Клиническая картина сосудистой деменции отличается большим разнообразием и гетерогенностью, в первую очередь, в зависимости от поражения больших или малых сосудов атеросклеротическим процессом, эмболий, спазма сосудов, уменьшения кровотока в сосудах мозга, гематологических / реологических нарушений или выраженности гипоксии после ишемической травмы. В результате сосудистых нарушений может возникнуть: мульти-инфарктная деменция, простой, но с определенной локализацией инфаркт, лакунарные нарушения и постинсультный когнитивный дефицит.
Для сосудистой деменции характерны симптомы:
- очаговая неврологическая симптоматика (трудности артикуляции, глотания, ригидность мышц, замедленность движений);
- очаговые нейропсихологические дефекты, которые зависят от локализации зоны инфаркта мозга (здесь могут наблюдаться афазии, апраксии, синдром игнорирования половины пространства);
- нарушения процесса ходьбы, которые могут быть вызваны паркинсонизмом, спастикой или апраксией;
- прогрессирующая деменция;
- нарушенное мочеиспускание: частые позывы и раннее недержание мочи.
Когнитивные сосудистые нарушения
VCI из-за одиночного инсульта проявляется внезапно, в то время как симптомы, связанные с подкорковым повреждением, таким как лакуны и "болезнь белого вещества» (прогрессирующее возрастное ослабление связей между структурами мозга или пучков волокон, которые соединяют области мозга друг с другом), обычно развиваются более коварно.
Психопатологические симптомы
При сосудистой деменции пациенты часто сообщают о трудностях с когнитивными функциями высшего порядка, такими как планирование, организация и мониторинг поведения. Также часто у больных встречаются психопатологические симптомы и психологические проблемы, включая эмоциональную лабильность, тревогу, депрессию и апатию. Больные с сосудистой деменцией отличаются появлениями апатии, однако, здесь меньше возбуждения или агрессии, тревоги и аберрантного двигательного поведения (возбуждение и агрессия более характерны для деменции смешанного типа), чем при деменциях другого типа.
Неврологические симптомы
Часто возникают другие неврологические симптомы, в том числе рефлекторная асимметрия, дизартрия (трудности с речью), нарушения походки и проблемы с равновесием, паркинсонизм, ригидность или недержание мочи.
Когнитивные нарушения
Какие когнитивные нарушения можно считать сосудистыми по своей природе?
Сосудистые когнитивные нарушения выходят за рамки нормального процесса старения и основного возрастного сосудистого заболевания. Спектр этих расстройств широк и охватывает все состояния когнитивных нарушений, связанных с патологией сосудов, от легких нарушений до деменции. Когнитивный дефицит при сосудистой деменции часто сопровождается психомоторными нарушениями и расстройством "исполнительного функционирования" (планирование, прогнозирование и пр.). Сложность спонтанного усвоения новой информации, чтения, ухудшение внимания, процесса речи и "мерцание" клинической симптоматики затрудняют лечение и реабилитацию больных сосудистой деменцией. У пациентов также может иметь место кортикальная (афазия) и субкортикальная (дизартрия) симптоматика, наблюдается и конфронтационные нарушения обозначения слов и интерпретации понятий. Визуально - пространственные нарушения возникают в результате поражения теменной или лобной долей мозга, при последнем поражении в клинической симптоматике также заметно нарушение исполнительного функционирования.
Постинсультная деменция
В чем особенности клинической симптоматики постинсультной деменции?
Обычные определения деменции подчеркивают наличие многогранных когнитивных нарушений и, в частности, дефицита памяти. Однако, при инсульте могут иметь место когнитивные проблемы при сохранной памяти. Транзиторная ишемическая атака также может быть связана с неблагоприятным прогнозом течения когнитивных нарушений. Отметим, что деменция после инсульта часто включает в себя сочетание «сосудистых» нарушений и дегенеративных процессов. Инсульт встречается преимущественно у пожилых людей, и поэтому пациенты с инсультом могут иметь пред инсультное когнитивное снижение различной степени тяжести.
Механизмы развития сосудистой деменции
Поскольку сосудистая деменция сочетает в себе изменения в разных регионах головного мозга, то здесь имеют место и разные причины и клинические проявления. Предполагаемые механизмы сосудистой деменции включают атеросклероз, заболевания мелких сосудов головного мозга, снижение мозгового кровотока, окислительный стресс и воспаление, эндотелиальную дисфункцию и нарушение гематоэнцефалического барьера (Iadecola C., 2013).
Поражение артериол
Наиболее частым сосудистым фактором, способствующим деменции, является болезнь мелких сосудов головного мозга, которая относится к патологическим изменениям в пенетрирующих и перфорированных артериолах головного мозга. Патологические изменения, вызванные поражением мелких сосудов, варьируются от отложения гиалина и гиперпластического склероза артериол до фиброза сосудов, который вызывает уплотнение и деформацию микрососудов, повреждая барьер между кровью и мозгом и приводя к лакунарным инфарктам, микроинфарктам и потерей миелина белого вещества (Thal D.et.al., 2012). Недостаточный кровоток приводит к кумулятивному повреждению тканей головного мозга в результате травм, связанных с низким кровтоком, таких как повреждение белого вещества, лакунарные инфаркты, атрофия мозга, микрокровоизлияния и микроинфаркты.
Хроническое снижение церебральной перфузии может быть вызвано стенозом сонной артерии, блокадой микроциркуляторного русла головного мозга или глобальной гемодинамической дисфункцией из-за сердечной недостаточности, остановки сердца или гипотонии.
Хоилинергический дефицит
Известно, что холинергическая дегенерация способствует снижению когнитивных функций. Первые заметные нарушения холинацетилтрансферазы были обнаружены в начале 1989 года при исследовании тканей головного мозга среди пациентов с деменцией, пациентов, перенесших инсульт (Wallin A., et.al., 1989). Ее снижение объяснялось когнитивными нарушениями и коррелировало с повышенной интенсивностью белого вещества, выявленного с помощью магнитно-резонансной томографии. Холинергический дефицит возникает тогда, когда очаговые, мультифокальные или диффузные сосудистые и ишемические поражения поражают структуры или головного мозга (например, базальные ганглии, таламус, белое вещество и префронтальную область) и прерывают цепи нейронов, связывающих регионы лобной доли с полосатым телом.
Какие механизмы развития сосудистой деменции?
Поскольку сосудистая деменция сочетает в себе изменения в разных регионах головного мозга, то здесь имеют место и разные причины и клинические проявления. Предполагаемые механизмы сосудистой деменции включают атеросклероз, заболевания мелких сосудов головного мозга, снижение мозгового кровотока, окислительный стресс и воспаление, эндотелиальную дисфункцию и нарушение гематоэнцефалического барьера (Iadecola C., 2013).
Воспаление
В каких тканях мозга имеет место воспаление при сосудистой деменции?
Воспаление при инсульте имеет как пагубные, так и положительные эффекты. Активация резидентных клеток (микроглии, астроцитов и эндотелиальных клеток), по-видимому, является защитной и способствует регенерации мозга, тогда как привлечение иммунных клеток с последующим увеличением экспрессии медиаторов воспаления, таких как реактивные виды кислорода, цитокины и хемокины , вместе с нарушением гематоэнцефалического барьера, может привести к отеку и смерти нейронов. Хроническая активация врожденных иммунных реакций может активировать нейротоксические пути, ведущие к прогрессирующей дегенерации. Поврежденные нейроны могут также активировать иммунологически опосредованное заболевание путем выделения хемокинов и активации микроглии. Несколько продольных исследований изучали связь между воспалительными маркерами и постинсультной деменцией, но значимая ассоциация здесь не была. установлена.
Клиника сосудистой деменции
Для сосудистой деменции характерны симптомы:
- очаговая неврологическая симптоматика (трудности артикуляции, глотания, ригидность мышц, замедленность движений);
- очаговые нейропсихологические дефекты, которые зависят от локализации зоны инфаркта мозга (здесь могут наблюдаться афазии, апраксии, синдром игнорирования половины пространства);
- нарушения процесса ходьбы, которые могут быть вызваны паркинсонизмом, спастикой или апраксией;
- прогрессирующая деменция;
- нарушенное мочеиспускание: частые позывы и раннее недержание мочи.
Больные с сосудистой деменцией отличаются появлениями апатии, однако, здесь меньше возбуждения или агрессии, тревоги и аберрантного двигательного поведения (возбуждение и агрессия более характерны для деменции смешанного типа), чем при деменциях другого типа.
Сосудистые когнитивные нарушения выходят за рамки нормального процесса старения и основного возрастного сосудистого заболевания. Спектр этих расстройств широк и охватывает все состояния когнитивных нарушений, связанных с патологией сосудов, от легких нарушений до деменции.
Диагностика сосудистой деменции
Современная диагностика сосудистой деменции должна проводиться с использованием клинических, психологических, нейрофизиологических, лабораторных методов исследований, а также методов, структурной и функциональной визуализации мозга: МРТ (магнитно-резонансной томографии, диффузионно- тензорной визуалиазции мозга), ПЭТ (позитронно-эмиссионной томографии).
Консультация сосудистого невролога и нейропсихолога
Всех пациентов с сосудистой деменцией в обязательном порядке должен смотреть сосудистый невролог. При этом можно выявить фокальные или распространенные симптомы поражения моторных нейронов (слабость, склонность мышц к спазму, повышенные рефлексы, особенно, изменение разгибательных рефлексов), экстрапирамидная симптоматика (замедленные движения, ригидность, паркинсонизм нижних конечностей) часто отмечается апраксия. Обязательно при сосудистой деменции нейропсихологическое исследование.
Клинический диагноз
Оценка времени когнитивных нарушений является важным диагностическим маркером постинсультной деменции. Ошибки в когнитивных тестах часто наблюдаются после инсульта, но повторное тестирование через несколько недель показывает улучшения состояния когнитивной сферы. Поэтому окончательный диагноз постинсультной деменции должен быть отложен до 6 месяцев после инсульта. Определенные инфаркты (например, в доминирующей медиальной височной доли) связаны с конкретными когнитивными синдромами; однако, все равно следует ставить диагноз деменции по крайней мере через 6 месяцев после инфаркта.
Биологические маркеры «постинсультной деменцим»
Было предложено большое количество биологических маркеров для диагностики постинсультной деменции, включая индикаторы для генетических полиморфизмов, маркеры в спинномозговой жидкости и в сыворотке крови, воспалительных медиаторах и профилях периферических микро РНК. Кроме того, визуализация мозга является важным диагностическим инструментом при подозрении на постинсультную деменцию. Отметим, что роль компьютерной томографии ограничивается только демонстрацией типа и местоположения основного первичного поражения и указанием атрофии и выраженных изменений белого вещества. Таким образом, маркеры для постинсультной деменции могут включать в себя симптомы, выявленные при визуализации мозга, метаболические, генетические и воспалительные медиаторы.
Визуализация мозга
Методы нейровизуализации (FLAIR) выявляют при сосудистой деменции повреждения, проявляющиеся «феноменом гиперинтенсивности». Инфаркты могут быть обнаружены с помощью диффузионного - тензорного изображения, как изменения плотности белого вещества мозга. Электроэнцефалография и функциональная магнитно-резонансная томография показывает дефицит в той структуре мозга, где имел место инсульт.
Магнитно-резонансная томография является ключевым диагностическим инструментом современной визуализации мозга и обладает высокой чувствительностью и специфичностью в плане выявления патологических изменений, в том числе заболеваний небольших сосудов. Усовершенствованная мульти-модальная визуализация включает в себя визуализацию тензора диффузии для отслеживания состояния волокон, благодаря чему могут быть обнаружены изменения в сетях нейронов и трактов. Количественная визуализация мозгового кровотока и метаболизма с помощью позитронно-эмиссионной томографии может помочь дифференцировать сосудистую деменцию от других типов деменцим и показать взаимодействие между сосудистыми и метаболическими изменениями. Кроме того, могут быть обнаружены воспалительные изменения после ишемии в головном мозге, которые могут играть роль вместе с осаждением амилоида в развитии постинсультной деменции.
Генетические исследования
Гены, лежащие в основе постинсультной деменции и сосудистых когнитивных нарушений, могут включать те, которые разделяют сосудистую деменцию и болезнь Альцгеймера, а именно гены, участвующие в механизмах продуцирования или элиминации амилоида (APOE и, возможно, пресенилин и предшественник амилоида - APP). Они могут говорить о восприимчивости к развитию деменции после сосудистого повреждения головного мозга, объясняя, по меньшей мере, в частности, хорошо известное взаимодействие и синергизм между сосудистой деменцией и болезнью Альцгеймера. Полиморфизмы (SNP) в генах, участвующих в восприимчивости к развитию постинсультной деменции и сосудистых когнитивных нарушений включают» е4 аллель гена АPOЕ, хорошо известный фактор риска для болезни Альцгеймера, хотя его связь с сосудистой деменцией была и остается спорной. Другой зарегистрированный SNP находится в гене, кодирующем ангиотензин превращающий фермент (ACE), один из ферментов в системе «ренин-ангиотензин». Исследования, изучающие ACE SNP в качестве предиктора для оценки постинсультного снижения когнитивных функций противоречивы. Изучение ассоциации генома в когорте Роттердама выявило генетический локус, связанный с сосудистой деменцией, расположенный на Х-хромосоме, близкой к гену рецептора андрогена.
Лабораторные исследования
Кровь
Уровни гомоцистеина, витамина B12 и фолиевой кислоты были связаны с сосудистой деменцией; однако добавка витаминов группы В не влияла на частоту когнитивных нарушений или их снижения. В качестве предикторов сосудистой деменции были предложены: скорость оседания эритроцитов (ESR), C-реактивный белок, IL 6 и IL- 12.
Спинномозговая жидкость
Несмотря на то, что уровни Aβ-42 и TАУ- белка в спинномозговой жидкости являются чувствительными маркерами болезни Альцгеймера, они показали самую низкую специфичность при сосудистой деменции. Были получены перспективные исследования уровней, матрикс-деградирующих металлопротеиназ (MMP) в спинномозговой жидкости, таких как желатиназа A (MMP-2) и желатиназа B (MMP-9). Желатиназы приводят к протеолитическому разрушению гематоэнцефалического барьера. Кроме того, они участвуют в расщеплении миелина. Ишемия головного мозга индуцирует повышение желатиназы «А» и «В» в разные моменты времени после инсульта. Недавние исследования показали, что уровень MMP-9 в спинномозговой жидкости значительно выше у пациентов с сосудистой деменцией по сравнению с пациентами болезнью Альцгеймера, а также у пожилых здоровых людей и, следовательно, может помочь в дифференциальной диагностике этих деменцией. Другие маркеры спинномозговой жидкости также связаны с сосудистой деменцией, косвенным образом, в частности, с постинсультной деменцией - уровни α-1 антитрипсина, ингибитора активатора плазминогена-1 и аполипопротеина H.
Профилактика сосудистой деменции
Поскольку считается, что уже произошедшее разрушение сосудов мозга является мало обратимым, то лучшим средством борьбы с сосудистой деменцией является профилактика. Естественно, в первую очередь это относится к работе сердечно-сосудистой системы. Точная оценка и управление сосудистыми факторами риска являются ключевым приоритетом в лечении VCI, особенно на ранних стадиях заболевания, когда профилактические стратегии могут оказаться наиболее эффективными. исследования первичной профилактики показали, что лечение гипертонии, соблюдение средиземноморской диеты, физическая активность и отказ от курения могут снизить риск снижения когнитивных функций, данные об этих мерах для улучшения когнитивных функций при установленном VCI ограничены
Профилактика инсульта и сосудистой деменции
Профилактика может быть достигнута путем профилактики инсульта. В качестве стратегий лечения для ингибирования развития и смягчения выраженности и характера течения постинсультной деменции рекомендуется снижение артериального давления, прием статинов, нейропротективных препаратов и противовоспалительных агентов, но все же без убедительных доказательств эффективности этих средств лечения. Образ жизни, физическая активность, по - прежнему, считаются значимыми факторами профилактики инсульта.
Фармакологическая профилактика
Профилактика может быть достигнута путем профилактики инсульта. В качестве стратегий лечения для ингибирования развития и смягчения выраженности и характера течения постинсультной деменции рекомендуется снижение артериального давления, прием статинов, нейропротективных препаратов и противовоспалительных агентов, но все же без убедительных доказательств эффективности этих средств лечения. Образ жизни, физическая активность, по - прежнему, считаются значимыми факторами профилактики инсульта.ъ
Блокаторы каналов кальция
Существует два различных химических класса блокаторов каналов кальция: дигидропиридины (такие как нифедипин и амлодипин) и недигидропиридины (дилтиазем и верапамил). Амлодипин, также обладают противовоспалительным и антикоагулянтным действием, препятствуя свертыванию крови. Об ингибирующем действии блокаторов каналов кальция при вирусных инфекциях сообщалось в отношении верапамила, ингибитора вируса гриппа А, цилнидипина и манидипина - ингибиторов вируса японского энцефалита, а также ингибитора Ca V - каналов L-типа габапентина, эффективного против аренавируса геморрагической лихорадки (Berlansky S.,et.al., 2022). Амлодипина безилат блокирует потенциалзависимые кальциевые каналы L-типа в гладких мышцах периферических сосудов. Отмечалось усиление токсичности клоназепама при приеме амлодипина, при отравлении блокаторами каналов кальция также фиксируется изменение углеводного обмена, поскольку эти препараты блокируют потенциалзависимые кальциевые каналы L-типа в В- клетках поджелудочной железы и ингибируют высвобождение инсулина, что приводит к гипергликемии и гипоинсулинемии (Shah S., et.al., 2012). Основным методом терапии интоксикации амлодипином является поддерживающая терапия. Возможными антидотами блокаторов каналов кальция являются внутривенное введение кальция и глюкагон, но, к сожалению, глюкагон недоступен и не используется регулярно в некоторых странах.
Амлодипин
Среди различных классов препаратов, снижающих артериальное давление, которые оценивались для профилактики инсульта и деменции, блокаторы кальциевых каналов показали большую эффективность, чем другие классы препаратов против гипертонии (Georgakis M.. et.al., 2020). В эксперименте амлодипин ослаблял нарушения кратковременной памяти у пожилых мышей с гипертонией. Помимо способности снижать артериальное давление, амлодипин также оказывает защитное действие, модулируя воспаление в тканях мозга, изменяя проницаемость гематоэнцефалического барьера и снижая активацию микроглии (Gorelick PB, et.al., 2011). Амлодипин - дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов, схема его терапии выглядит следующим образом: 5 мг один раз в день в течение 2 недель, а затем 10 мг один раз в день в течение 50 недель.
Способы профилактики развития сосудистой деменции
Лечение сосудистой деменции
В нашей клинике мы отдаем придерживаемся принципов "персональной медицины", то есть мы лечим не диагнозы, а конкретно обратившегося к нам пациента. Персональный подход к диагностики и терапиии, высокое качество, системный подход и широкий объем методов диагностики и лечения залог оказания эффективной помощи пациенту с сосудистой деменицей.
Лечение сосудистой деменции должно, естественно, начинаться с обнаружения ( уточнения) причины и механизмов ее развития . Именно это и определит дальнейшую стратегию работы врача. Устранение причины, вызывающей разрушение и гибель клеток головного мозга — одна из первых задач лечения сосудистой деменции.
Чем раньше начато лечение, чем более точная и профессиональная диагностика проведена пациенту, тем более благоприятным будет прогноз лечения сосудистой деменции. Наша клиника проводит обследование и лечение пациентов с различными формами деменции в различных условиях:
- амбулаторное лечение ( приоритетно);
- стационарное лечение;
- терапия в условиях дневного стационара;
- дистанционное консультирование.
Мы используем различные методы диагностики и лечения сосудистой деменции: фармакотерапию, физиотерапию ( электро и магнтная стимуляция определенных регионов мозга, назальный электрофорез с нейропептидами , свтоетарпия, лазерная терапия и др.), психотерапию (инструментальная психотерапия - биологическая обратная связь, когнитивные и мета-когнитивные тренинги, гипнотерапия, экзистенциальная терапия), социотерапию (семейная терапия, социально-трудовая реабилитация) дополнительную ( микро и макроэлементы, аминокислоты, витамины, стабилизация микрофлоры организма) и альтернативную терапию (фитотерапию, массаж и др.) . от поддерживающей фармакологической терапии, тренингов когнитивной и социальной реабилитации — до различных методов инструментальной терапии.
Фармакотерапия
Ингибиторы холинэстеразы
Ингибиторы холинэстеразы — это лекарственные средства, рекомендуемые в качестве вариантов лечения деменции легкой и средней степени тяжести, вызванной болезнью Альцгеймера. Из семейства ингибиторов холинэстеразы при сосудистой деменции используются: донепезил, ривастигмин и галантамин. Эти препараты также широко используются при болезни Альцгеймера. Ингибиторы холинэстеразы ингибируют активность фермента ацетилхолинэстеразы и повышают уровень ацетилхолина за счет снижения скорости расщепления вещества. Снижение активности ацетилхолина и ацетилтрансферазы (маркеры холинергической нейротрансмиссии) характерно как для болезни Альцгеймера, так и для VIC, что повышает вероятность того, что эти препараты могут быть полезны при обоих деменциях У больных, принимавших донепезил или галантамин, были лучшие результаты в тестах на память и мышление, чем у пациентов , принимавших плацебо, но преимущества были скромными и недостаточно значительными, чтобы быть очевидными в повседневной жизни. о сравнению с плацебо побочные эффекты, такие как тошнота и диарея, чаще встречаются у больных, принимавших донепезил 10 мг и галантамин, но, вероятно, не донепезил 5 мг. Результаты исследований показали, что донепезил в дозе 10 мг оказывал наибольшее влияние на память и мышление, но вызывал больше побочных эффектов, чем донепезил в дозе 5 мг или галантамин.
Донепезил - ингибитор холинэстеразы, незначительно улучшает когнитивные функции у пациентов с сосудистой деменцией. Донепезил является ингибитором холинэстеразы второго поколения, который является неконкурентным, обратимым антагонистом холинэстеразы и обладает высокой селективностью в отношении ацетилхолинэстеразы по сравнению с бутирил-холинэстеразой. Обзор донепезила для лечения VCI сообщил о некоторых улучшениях когнитивных функций, активности в повседневной жизни и глобальных показателях изменений. Ривастигмин показал некоторые преимущества для лечения сосудистых когнитивных нарушений. Точно так же как и другие ингибиторы ацетилхолинэстеразы , ривастигмин оказывал некоторое положительное влияние на когнитивную функцию через 24 недели у людей с VCI. Галантамин является обратимым конкурентным ингибитором ацетилхолинэстеразы с минимальной ингибирующей активностью в отношении бутирилхолинэстеразы. В обзоре, посвященном изучению галантамина при VIC, сделан вывод о некоторых преимуществах по сравнению с плацебо в отношении когнитивных функций и общего клинического состояния
Блокаторы рецепторов глутамата
Мемантин дает небольшие клинические преимущества для когнитивных функций с достоверностью от низкой до умеренной.
Препараты разных групп
Метформин - противодиабетический препарат, может оказаться перспективным для лечения сосудистой и других видов деменции. Его эффекты обусловлены молекулярным действием, которое уменьшает окислительный стресс и воспаление, в дополнение к его гипогликемическим свойствам. Лечение бензоатом натрия улучшает когнитивные функции только у женщин с поздней фазой деменции (этот препарат также проявляет действие антипсихотика у пациентов с шизофренией).
DL-3-н-бутилфталид - синтетический препарат, разработанный на основе L-3-н-бутилфталида - природного соединения, экстрагированного из масла сельдерея. Этот препарат оказывает антиоксидантное, анти-апоптотическое и анти-тромботическое действие. Он также защищает от повреждения митохондрии (Wang S., et.al., 2018).
Подкорковая (ишемическая) сосудистая деменция является достаточно однородной и может быть особой для клинических исследований лекарственных средств, включая заболевания мелких сосудов, лакунарный инфаркт мозга и ишемические поражения белого вещества (Erkinjuntti T., 2002).
Литература
Cao Q., Tan C.-C., Xu W., Hu H., Cao X.-P., Dong Q., Tan L., Yu J.-T. The Prevalence of Dementia: A Systematic Review and Meta-Analysis. J. Alzheimer’s Dis. 2020.73:1157–1166.
Douiri A., Rudd A.G., Wolfe C.D. Prevalence of poststroke cognitive impairment: South London Stroke Register 1995–2010. Stroke. 2013. 44:138–145.
Erkinjuntti T. Subcortical Vascular Dementia. Cerebrovasc. Dis. 2002.13 (Suppl. S2):58–60.
Georgakis MK, Gill D, Webb AJS, Evangelou E, Elliott P, Sudlow CLM, et al.. Genetically determined blood pressure, antihypertensive drug classes, and risk of stroke subtypes. Neurology 2020; 95:e353–e361.
Gorelick PB, Scuteri A, Black SE, Decarli C, Greenberg SM, Iadecola C, et al.. Vascular contributions to cognitive impairment and dementia: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2011; 42:2672–2713
Iadecola C. The Pathobiology of Vascular Dementia. Neuron. 2013. 80:844–866.
Markus H.S., Schmidt R. Genetics of Vascular Cognitive Impairment. Stroke. 2019. 50:765–772.
Pendlebury S.T., Rothwell P.M. Prevalence, incidence, and factors associated with pre-stroke and post-stroke dementia: A systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2009.8:1006–1018.
Shah SK, Goswami SK, Babu RV, Sharma G, Duarte AG. Management of calcium channel antagonist overdose with hyperinsulinemia‐euglycemia therapy: case series and review of the literature. Case Rep Crit Care. 2012;2012:e927040
Solaimanzadeh I. Why Pulmonary Vasodilation May Be Part of a Key Strategy to Improve Survival in COVID-19. Cureus. 2021;13:e20746.
Thal D.R., Grinberg L.T., Attems J. Vascular dementia: Different forms of vessel disorders contribute to the development of dementia in the elderly brain. Exp. Gerontol. 2012. 47:816–824
Wallin A., Alafuzoff I., Carlsson A., Eckernäs S.-A., Gottfries C.-G., Karlsson I., Svennerholm L., Winblad B. Neurotransmitter deficits in a non-multi-infarct category of vascular dementia. Acta Neurol. Scand. 1989. 79.397–406.
Wang S., Ma F., Huang L., Zhang Y., Peng Y., Xing C., Feng Y., Wang X., Peng Y. Dl-3-n-Butylphthalide (NBP): A Promising Therapeutic Agent for Ischemic Stroke. CNS Neurol. Disord. Drug Targets. 2018;17:338–347.
Теги
