Механизмы бреда

          Разнообразие клинической симптоматики бреда , в частности, его содержания , этиологии и патогенеза , отсутствие в принципе его экспериментальных моделей ( практически невозможно установить конкретную связь между параметрами реакций у животных, например, такими как парное ингибирование импульса, условное избегание или скрытое торможение и изменениями в абстрактном представлении внешнего мира индивидом) - все это затрудняет исследование бреда , как при шизофрении , так и при других психических , неврологичес ких и соматических расстройствах. )

           Бредовые суждения имеют особую диагностическую важность при шизофрении, а современные методы лечения, в том числе,  антипсихотики, демонстрируют переменную эффективность по отношению к воздействию на бред.

              Бред  - это гетерогенная концепция с несколькими семиотическими сущностями (бредовые чувства или бредовое настроение, бредовое восприятие и бредовые суждения или убеждения), степенью систематизации (организация, связи идей  и пр. ), модальностями развития (интерпретирующие, творческие, интуитивные , или галлюцинаторные) и темы ( преследования,  вины, ипохондрии, величия и т. д.).

                В ряде случаев бывает сложно провести грань между бредом и сверхценными идеями ( некоторые психиатры выделяли "сверхценный бред") в том числе и теми , которые встречаются  в здоровой популяции населения.

                 Некторые авторы полагают, что claustrum - тонкая , сложной структуры пластинка серого вещества , прилегающая к внутреннему слою новой коры ( неокортекса) и расположенная под инсулярной корой является "ядром переднего мозга" и общим центром патогенеза бреда. В литературе сообщалось о  доказательствах структурных и / или функциональных изменений в claustrum при бреде и психозах. 

                Claustrum - представляет собой структуру  глубоко расположенного серого вещества, впервые открытую в восемнадцатом веке. С тех пор многие исследователи описывали необычную анатомию, онтогенез, гистологию, сосудистую систему и цитохимию claustrum. Однако,  роль и функции этой структуры мозга остаются неопределенными. Извилистая форма и относительно недоступное расположение клаустраума затрудняют его изучение обычными методами, но последние достижения в структурной и функциональной нейровизуализации выявили дисфункцию claustrum при ряде психопатологических синдромах и психических расстройств. 

             У приматов claustrum  тонкий в поперечном сечении, но широкий и удлиненный вдоль рострально-каудальной и дорзально-вентральной осей. Микроинъекции индикатора или лекарств и размещение регистрирующих электродов для электрофизиологических исследований осложняются  уверенностью в повреждении соседних структур, включая островную кору, внешние и внутренние капсулы и полосатое тело. Все основные гипотезы о функции claustrum, связаны с психическими процессами, которые необходимы для точной интерпретации сенсорной информации в контексте прошлого опыта. Эта функция «проверки действительности» нарушается при бреде , независимо от его модальности, содержания  или конкретных особенностей. 

                 Crick FC, Koch C. ( 1998) назвали claustrum  «дирижером оркестра»,  предполагая, что он способен синхронизировать деятельность мозга в разных временных масштабах сенсорных модальностей, позволяя генерировать единое восприятие внешнего мира ("сенсорное связывание"). Эта модель основана на центральном расположении claustrum для каждого полушария головного мозга, а также на его высокой "внутренней связности" и довольно однородной цитоархитектуре. Причем, claustrum способен сглаживать   различия во временной активности, происходящие в каждой модальности, которые происходят из одного и того же источника окружающей среды , таких, как размер и направление движения (визуальный), вербальные (слуховые) и вибрационные (соматосенсорные) пути активации, позволяющие воспринимать окружающий мир , как единый объект. Гипотеза "сенсорная интеграции / обнаружение совпадений была предложена Smythies et al. (2012)   и претерпела несколько уточнений. В своей последней итерации claustrum работает, как "детектор совпадений" или "детектор рассогласований", посредством усиления колебательной активности в реверберирующих клаустро-кортикальных цепях. Колебательная активность, возникающая в разрозненных кортикальных или подкорковых областях, предположительно может быть усилена, либо повышая перцептивную значимость мишени, либо как функцию целевого проявления (в этом случае причинно-следственная связь остается пока неясной). Гипотеза модуляции / переключения корковых функциональных сетей - впервые была изложена Reser et al. (2014).  Эта гипотеза основана на  анатомии клаустро-корковых сетей в префронтальной коре  обезьяны.  Переход между увеличенной синхронизацией (простой задачи) по умолчанию и центральным исполнительным сетью (положительной задачей), вероятно, опосредуется активацией третьей сети, "сетью значимости", описанной Seeley et al. (2007). Эта роль переключения для сети значимости недавно была подтверждена Goulden et al. ( 2014), а регионы, используемые как для основных, так и для центральных исполнительных сетей в этом исследовании, явно перекрывают клауструм, особенно в левом полушарии. Префронтальные области, задействованные как в режиме по умолчанию, так и в центральных исполнительных сетях, демонстрируют перекрывающиеся представления о claustrum, и интересно отметить, что стимул значимости также занимает видное место в вышеуказанных гипотезах  Исследования изображений, опубликованные до настоящего времени, приписывали активность в "сети значимости" островной коре (непосредственно прилегающей к клауструму), а не самому  клауструму.  Анатомия связи видов обезьян New World предполагает, что клаурус является вероятным центром этой сети. Goll et al. ( 2015) предложили, чтобы клауструм является ключевым местом модуляции избирательного внимания.

               При бреде мы встречаемся нарушением способности точно оценивать «достоверность» восприятия суждений относительно ментальных представлений внешнего мира. Разобщение  этого процесса позволяет пациентам принимать, даже охватывать, "конструкции реальности", которые содержат неправдоподобные или даже причудливые характеристики. Важнейшей особенностью клауструма во всех видах, изученных на сегодняшний день, является его повсеместная и взаимная связь с большинством областей коры головного мозга. Он является одной из наиболее значимых структур переднего мозга , обладающей максимальным количеством связей с другими структурами мозга с обширными кортикальными и подкорковыми проекциями. Организация структурных связей, определяемая трассирующими и / или электрофизиологическими исследованиями у кошек и обезьян, показывает,  как ростро-каудальную, так и медио-дорсальную топографию связей claustrum с сенсорной корой. В зрительной области ретинотопические связи с полосатой корой наблюдаются в дорзально-каудальном клауструме, тогда как слуховое представление [среднее и каудально-вентральное ) и соматомоторные представления - в другой  его части. Сообщалось также об обширных связях префронтальной коры с регионами,  локализованными в средне-вентральном и ростральном claustrum. 

                При шизофрении интенсивность бреда обратно пропорциональна объему левого клауструма и правой изолинии. Уменьшенный объем клауструма на левой стороне также положительно коррелирует с наличием бреда у пациентов, страдающих болезнью Альцгеймера. Уменьшение объема серого вещества наблюдалось в островной области пациентов с бредовыми идеями, связанными с биполярным расстройством. Wolf et al. ( 2013) также сообщили о снижении объема серого вещества в островной области, сопровождающемся увеличением объема белого вещества во внешней и внутренней капсулах у пациентов (без шизофрении), которые выссказывали бредовые идеи. Выраженность позитивных  симптомов (бред и галлюцинации) коррелировала со степенью потери объема в post mortem claustrum, демонстрируя, что значительно больший объем присутствует у пациентов с параноидальной шизофренией, но не у пациентов с диагнозом остаточной шизофрении , что согласуется с объемными результатами, описанными Cascella et al. 

              Одна из гипотез, которую следует подтвердить в будущих исследованиях, заключается в том, что insula и claustrum могут действовать согласованно или могут быть компонентами более крупной сети нейронов, связанной с обработкой звука или «тестированием реальности». Эта сеть, вероятно, будет включать другие подкорковые ядра, такие как амигдала, которая также имеет широко распространенную связь с медиальными префронтальными областями и передней мандибулярной корой  (наряду с вокселями в регионе инсула-клауструм) проявляет повышенную активность, связанную с идеями отношения у больных с бредом. 

             За последние 30 лет объяснения психических расстройств в целом и генезис бреда, в частности, мигрировали из философских и феноменологических  к биологическим и компьютерным моделям его этиопатогенеза.

           Современные фармакологические и нейрохимические модели бреда включают дофаминергические (DA) и глутаматергические тракты.  Дофаминергическая модель  объясняет, почему препараты, которые в настоящее время используются для лечения пациентов с бредовыми идеями, независимо от причинно-патологической патологии, являются в основном антагонистами дофамина, которые проявляют свое действие, среди прочего, на уровне D2-рецепторов мезолимбического тракта.  Глутаматергическая модель  предполагает, что патологические глутаматергические системы приводят к нарушению путей DA, действу,я как "восходящий агент" в патофизиологических механизмах бреда. Считается, что глутаматергическая модуляция пути дофамина опосредуется через пирамидальные клетки в префронтальной коре  и вентральном гиппокампе, локализуясь на  интернейронах  (PV-IN) через постсинаптические рецепторы глутамата NMDA. PV-IN, в свою очередь, ингибирует пирамидальные клетки через GABA-A-рецепторы. Недостаточное ингибирование пирамидальных клеток префронтальной коры (PFC) было предложено в качестве варианта чрезмерного высвобождения глутамата в вентральной тегментальной области (VTA), что приводит  к избыточному высвобождению дофамина в ядрах accumbens. Гиперактивность мезолимбического дофамина связана с бредом , о чем свидетельствует наблюдение, согласно котрому  фенциклидин и кетамин ( оба , как известно, вызывают бред), влияют на глутаматергическую нейротрансмиссию в PV-IN PFC.

            Модель глутамата далее поддерживается совпадением бреда  при NHALE  - энцефалитом, характеризующимся наличием антител против глутамата (NMDA) -рецептора в крови и / или спинномозговой жидкости и , при которых бред присутствует у 90% пациентов с диагнозом этого энцефалита.

          Более лучший кандидат для DA модуляции клауструма может быть найден в системе каппа-опиоидных рецепторов (KOR). Было высказано предположение, что галлюциногенные и психотомиметическое действие алканизирующего агониста каппа-опиоидного сальвинорина-А может быть связано с чрезмерной активацией популяции рецепторов каппа кластрума . Следует отметить, что есть некоторые свидетельства того, что эффекты сальвинорина-А могут частично опосредоваться неопиоидной специфической активацией, например мозжечка.

            Сенсорное стробирование - это способность отфильтровывать нерелевантную информацию от воздействия окружающей среды и, таким образом, уменьшать нагрузку избыточной или ненужной информации в областях более высокой коры. Сенсорное стробирование обычно изучается с использованием парного ингибирования импульса, которое сравнивает компоненты P50 связанных с событием потенциалов от двух последовательных слуховых раздражителей (кликов), разделенных 500 мс. В нормальных условиях амплитуда Р50 уменьшается в ответ на второй раздражитель, и это объясняется адаптацией сенсорным стробированием. В комбинированном исследовании EEG и fMRI, Bak et al. предположили, что клауструм вместе с гиппокампом опосредует ингибирующие процессы подавления P50. У  здоровых людей субъект P50 уменьшался на 80-90% после второго импульса, тогда как амплитуда уменьшалась всего на 10-20% у пациентов с шизофренией. Снижение сенсорного стробирования также проявляется в других психотических процессах и связано с формированием психотических симптомов с помощью изменений скрытого торможения. Измененное скрытое торможение, в свою очередь, является предиктором эффективности лечения позитивных симптомов психоза. Сенсорное стробирование также является ключевым компонентом модуляции раннего внимания.