Книга "Навязчивые состояния"

Содержание

Введение

Терминология

История

Зарубежная психиатрия

Франция

Германия

Австрия

Швейцария

Отечественная психиатрия

XIX век

ХХ век

Пропедевтика навязчивых состояний

Критерии оценки навязчивых состояний

Дифференциальная диагностика навязчивых, сверхценных и бредовых идей

Классификация навязчивых состояний

Обследование больного с навязчивыми состояниями

Психиатрическое обследование

Клинические шкалы

Самоотчеты больных

Неврологическое обследование

Нейрофизиологическое обследование

Соматическое обследование

Лабораторное обследование

Психологическое обследование

Диагностика навязчивых состояний

Дифференциальная диагностика

Возрастные особенности навязчивых состояний

Навязчивые состояния у детей

Навязчивые состояния в пожилом и старческом возрасте

Общая патология навязчивых состояний

Эпидемиология

Этиология

Биологический фактор

Эксперименты на животных

Психологический фактор

Социальный фактор

Клиническая психопатология

Восприятие

Навязчивые галлюцинации

Мышление

Навязчивые мысли

Навязчивые представления

Память

Навязчивые воспоминания

Эмоции

Тревога

Навязчивые фобии

Воля

Навязчивые влечения

Моторика

Навязчивые действия

Терминология

Эпидемиология

Этиология и патогенез

Клиника

Вовлечение в ритуал окружающих

Классификация

Контроль и проверка

Компульсии агрессии

Очищение

Упорядочивание

Накопление

Дифференциальная диагностика

Коморбидность

Частная патология навязчивых состояний

Невротические расстройства

Обсессивно-компульсивное расстройство

Эпидемиология

Этиология

Патогенез

Нейрохимические теории

Нейрофизиологические теории

Иммунулогические теории

Патологическая анатомия

Клиника

Течение

Диагностика

Социальная фобия

Неврастения

Генерализованное тревожное расстройство

Посттравматическое стрессовое расстройство

Ипохондрическое расстройство

Дисморфофобия

Агорафобия

Деперсонализационное расстройство

Личностные расстройства

Навязчивые люди

Ананкастное расстройство личности

История

Эпидемиология

Этиология

Патогенез

Клиника

Дифференциальная диагностика

Коморбидность

Аффективные расстройства

Шизофрения

Алкоголизм

Расстройства пищевого поведения

Неврологические расстройства

Соматические расстройства

Дерматологические расстройства

Трихотилломания

История

Эпидемиология

Этиология

Патогенез

Клиника

Дифференциальная диагностика

Лечение

Трихотилломания в детском возрасте

Гинекологические расстройства

Сексуальные расстройства

Лечение

Фармакологическая терапия

Психотерапия

Общие принципы психотерапии навязчивых состояний

Познавательно-поведенческая терапия

Бихевиоральная терапия

Экспозиционная терапия

Эксперименты, направленные на изменения поведения

Тренинг социальных навыков

Управление тревогой

Когнитивная терапия

Когнитивно-бихевиоральная терапия «феномена избегания»

Гипнотерапия

Суггестия

Психоанализ

Морита-терапия

Инструментальная психотерапия

Дистанционная терапия

Биологическая обратная связь

Компьютерная психотерапия

Психотерапия навязчивых состояний у детей

Семейная терапия

Нейрохирургия

Фокальная стимуляция структур мозга

Психосоциальная реабилитация

Психообразование

Самообразование

Заключение

Приложения

Приложение 1

Приложение 2

Приложение 3

Приложение 4

Приложение 5

Приложение 6

Литература

Частная патология навязчивых состояний

Большое количество психических и неврологических расстройств, а также некоторые соматические заболевания включают в себя в различной степени выраженности навязчивые состояния. Многие психиатры предпочитают говорить о спектре относящейся к обсессивно-компульсивным расстройствам.

Границы этого спектра представляются недостаточно очерченными и все же наиболее часто к расстройствам обсессивно-компульсивного спектра относят: невротические (обсессивно-компульсивное, неврастения, соматоформное, ипохондрия, диссоциативное дисморфофобия и др.), личностные расстройства (ананкастный, зависимый, пограничный, импульсивный, тревожное расстройство личности), расстройство привычек и влечений (трихотилломания, игровая зависимость, парафилии и др), шизофрения, аффективные расстройства, расстройства пищевого поведения, неврологические расстройства (тики, хорея Сиденгама, болезнь Паркинсона, эпилепсия, синдром Туретта), соматические (гипертоническая болезнь, атеросклероз) и детские болезни (детский аутизм, синдром Аспергера).

Среди расстройств, относящихся к обсессивно-компульсивному спектру одни характеризуются большей компульсивностью (обсессивно-компульсивное расстройство, ипохондрия, дисморфофобия, нервная анорексия, депрессия), другие, сохраняя наклонность к обсессиям, тем не менее отличаются не столько компульсивным характером поведения, сколько импульсивным (импульсивный или пограничный тип расстройства личности, парафилии, патологическая игровая, трихотилломания, синдром Туретта). При внимательном взгляде на больных, проявляющих компульсивность, можно заметить в той или иной степени выраженности тенденцию к аверсии, к «феномену избегания», и, напротив, пациенты с импульсивностью стремятся к получению в той или иной степени разрядке, достижению, хотя бы хотя и временного, удовольствия.

Объединение обсессивно-компульсивных расстройств в рамки определенного спектра, отчасти исходит из фенотипической схожести повторяющихся мыслей (образов) и действий. Кроме того, были найдены и ассоциированные признаки обсессивно-компульсивного расстройства и других заболеваний из группы расстройств обсессивно-компульсивного спектра. К этим признакам можно было, в частности, отнести коморбидность и наследственную отягощенность, а также вовлеченность в патологический процесс одних и тех же структур мозга (сети нейронов) и нейромедиаторов. О необходимости создания интегральной группы психических расстройств, включающих в себя повторяющиеся мысли (образы), влечения и действия говорит и их сравнительно одинаковый ответ на фармакологическое и психотерапевтическое лечение.

Повторяющиеся стереотипы поведения нередко возникает вследствие неспособности отсрочить либо прекратить уже начавшееся действие.

Согласно общей модели генеза психических расстройствах, включающих в себя неконтролируемые повторяющиеся действия, их можно расположить на оси компульсивно-импульсивного диапазона.

На одном полюсе данного диапазона компульсивная часть, характеризующаяся поведением, направленным на уклонение или избегание ущерба (опасности), снижения уровня тревоги и уменьшение какого-либо риска для жизни.

На втором полюсе импульсивной части диапазона — рискованное поведение, подвергающее опасности, самоповреждению, но несмотря на это, в целом направленное на поиск удовольствий, удовлетворение, нередко искаженных потребностей, эмоциональной разрядки от накопившихся негативных эмоций. В компульсивную часть диапазона входит обсессивно-компульсивное расстройство, ипохондрия, дисморфофобия, нервная анорексия, к импульсивной части в первую очередь прилегают расстройства влечений (извращенные сексуальные влечения, различные зависимости), направленные на поиск удовольствий, нередко связанных с риском для жизни, здоровья, репутации и именно этим риском отчасти привлекающим к себе. Повторное переживание ярких эмоций, подготовка к «запрещенным действиям» уже сами по себе резко обостряют влечение и придают ему оттенок импульсивности.

В группу расстройств обсессивно-компульсивного спектра сегодня включают: обсессивно-компульсивное расстройство, дисморфофобию, ипохондрию, хронические тики, многочисленные расстройства влечений (трихотилломанию, патологическую склонность к азартным играм, непреодолимое влечение к покупкам, ониоманию, пироманию, клептоманию), расстройства пищевого поведения, различные зависимости и аутизм.

Поскольку многие из этих расстройств не сопровождаются интенсивным чувством тревоги, т.е. не относятся к психическим расстройствам тревожного спектра, возникает предположение о необходимости выделения в группе расстройств обсессивно-компульсивного спектра как бы двух кластеров расстройств, первый из которых включал бы в себя симптомы тревоги, второй — либо вовсе не имел их, либо предусматривал их слабую выраженность.

Обсессивно-компульсивное расстройство, специфические фобии, социальная фобия, паническое расстройство и посттравматическое стрессовое расстройство включают в себя страх, возникающий в ответ специфические стимулы или появляется в контексте более или менее определенных ситуаций. Результаты многих исследований показывают, что в при этих расстройствах фобии нередко поддерживаются преувеличенным, как бы искаженным мышлением, избирательным восприятием внешних сигналов опасности данных ситуаций.

При многих расстройствах тревожного спектра, включая, в первую очередь, и обсессивно-компульсивное, отмечается так называемый феномен избегания, представляющий из себя определенные паттерны поведения, которые проявляют себя в явной или скрытой форме. Так, в частности, при обсессивно-компульсивном проявляют себя различного рода ритуалы проверки, строгое следование заранее выработанным правилам. При специфических фобиях, например, при боязни полета на самолетах с целью избегания применяются различные транквилизаторы или спиртные напитки, при социальных фобиях — человек, начинает говорить тихим голосом, чтобы как можно привлекать к себе внимание или пытается побороть страх отвлечением внимания слушателей на демонстрацию того или иного рисунка.

По мнению Б.Д. Карварсарского (1980), у пациентов с различными формами неврозов могут наблюдаться различные навязчивые явления.

Для больных с неврастенией характерными являются навязчивые мысли ипохондрического содержания, фиксации которых могут способствовать различные соматические ощущения.

При истерии обессивно-фобические симптомы встречаются редко, трудно распознаются и отходят как бы на задний план, уступая место демонстративности, избеганию трудностей, «бегству в болезнь». В то же время пари истерии могут иметь место навязчивые представления, достигающие яркости зрительных и слуховых галлюцинаций.

Е.В. Колюцкая (2000) предлагает разделять обсессивно-фобическую симптоматику при невротических расстройствах на две большие группы: тревожно-фобические и обсессивно-компульсивные. К первых она относит паническое расстройство, агорафобии, генерализованное тревожное расстройство, социальные фобии, ипохондрические фобии, изолированные (специфические) фобии; ко вторым — обсессии (контрастные, загрязнения, ипохондрические, повторного контроля) и компульсии (ритуалы, моторные стереотипии, тики, синдром Туррета).

Hollander и коллеги (напр., Bartz и Hollander, 2006; Gamez и соавт., 2007; Hollander и соавт., 2008) утверждают, что обсессивно-компульсивное расстройство должно быть изъято из категории тревожных расстройств и перенесено в недавно созданную категорию расстройств обсессивно-компульсивного спектра. Состав этой категории на данный момент неясен. Hollander и коллеги (2008) считают, что эта категория должна включать в себя обсессивно-компульсивное расстройство в, обсессивно-компульсивное личностное расстройство, синдром Туретта, самоповреждающее поведение (трихотилломанию, расковыривание кожи, обкусывание ногтей), дисморфофобию и расстройства пищевого поведения.

В других публикациях Hollander и коллеги утверждают, что обсессивно-компульсивный спектр должен быть значительно шире и включать в себя ипохондрию, патологическое пристрастие к азартным играм, деперсонализацию, широкий спектр тикозных расстройств (включая синдром Туретта) и аутизм (напр., Bartz и Hollander, 2006). Из вышеперечисленных заболеваний создается впечатление, что ипохондрия проявляет себя достаточно большим количеством симптомов, напоминающих признаки обсессивно-компульсивного расстройства (напр., навязчивые сомнения, навязчивые проверки; Abramowitz и Moore, 2007; Neziroglu, McKay и Yaryura-Tobias, 2000), общую этиологическую модель (напр., когнитивно-поведенческие установки; Taylor и Asmundson, 2004) и принципы лечения (напр., когнитивно-поведенческие методы; Taylor и Asmundson, 2004).

Помимо расплывчатой концепции обсессивно-компульсивного спектра имеется ряд других моментов, вызывающих вопросы.

Изначально концепция спектра основывалась на предполагаемой схожести симптомов различных расстройств (напр., повторяющиеся мысли и повторяющиеся действия). Однако феноменология этих навязчивостей существенно различается; например, повторяющиеся действия при обсессивно-компульсивном расстройстве (т.е., компульсии) уменьшают дискомфорт, а повторяющиеся действия при трихотилломании (напр., выдергивание волос на голове) и при патологическом пристрастии к азартным играм (напр., постоянное участие в пари) доставляют удовольствие (Nestadt и соавт., 2001). Повторяющиеся действия при тикозных расстройствах больше схожи с неконтролируемыми, рефлекторными движениями мышц, чем с действиями, уменьшающими тревогу или доставляющими удовольствие.

Стремясь подтвердить концепцию обсессивно-компульсивного спектра, Hollander и коллеги утверждают, что между этими различными расстройствами также имеются сходства в плане коморбидности, моделей семейных отношений, нейробиологии и лечения (Hollander и соавт., 2008). Однако установленные типы коморбидности не подтверждают в должной мере тот факт, что эти расстройства следует отнести к одной категории (Bienvenu и соавт., 2000). Более того, обсессивно-компульсивное расстройство чаще ассоциировано с тревожными и аффективными расстройствами, а не с предполагаемыми расстройствами обсессивно-компульсивного спектра (Nestadt и соавт., 2001).

Связь между обсессивно-компульсивным расстройством и предполагаемыми расстройствами спектра также не подтверждена в плане нейробиологических корреляций (напр., O’Sullivan и соавт., 1997; Stein и соавт., 1997), семейной агрегации (Bienvenu и соавт., 2000) и реакции на медикаментозную и психосоциальную терапию. Лечение ОКР, — ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), метод экспозиции и подавления тревожной реакции — достаточно сильно отличается от эмпирически обоснованного лечения некоторых расстройств обсессивно-компульсивного спектра. К примеру, исследования трихотилломании показали, что при этом расстройстве эффективность СИОЗС не превышает эффективности плацебо (Christenson и соавт., 1991; Ninan и соавт., 2000; van Minnen и соавт., 2003). Отсутствуют данные, свидетельствующие об эффективности метода погружения при некоторых расстройствах обсессивно-компульсивного спектра, например, обсессивно-компульсивном личностном расстройстве, трихотилломании и аутизме.