Циклотимия ( по материалам статьи Giulio Perugi, Elie Hantouche and Giulia Vannucchia ., 2017 )

    В отличие от определения DSM-5 ( классификация психических расстройств в США) , основанного на рецидиве гипоманиакальных и депрессивных симптомов низкой степени выраженности , циклотимия лучше определяется с точки зрения развития нервной системы как преувеличение циклотимического темперамента или расстройства личности.  Нарушение эмоциональной регуляции с чрезвычайной нестабильностью настроения и реактивностью - основные признаки симптоматики циклотимии. Текущие эпидемиологические и клинические исследования показали высокую распространенность и обоснованность выделения циклотимии как отдельной формы биполярного аффективного расстройства , часто связанной с множеством сопутствующих заболеваний с тревожностью, нарушением контроля за импульсами, употреблением психоактивных веществ и так называемыми «личностными» расстройствами.  К сожалению, при циклотимии многие пациенты получают правильный диагноз и , следовательно , запоздалое лечение после многих лет болезни, когда выраженность осложнений уменьшает уже возможность достижений полной ремиссии. Терапевтическая модель, сочетающая акцент на симптоматических проявлениях циклотимии с перспективой коррекции темперамента , представляется эффективным подходом для пациентов с циклотимией с ее сложными клиническими проявлениями. Нестабильность настроения является недостаточно изученной темой , несмотря на доказательства ее клинической значимости. Нерешенные проблемы касаются диагностического разграничения и возможных взаимосвязей с нарушением регуляции эмоций, наблюдаемой при других нарушениях развития мозга.  Психиатрам необходимо подтвердить или опровергнуть специфику циклотимии и улучшить ее распознавание на раннем этапе жизни, особенно в молодости.  

   Циклотимия характеризуется ранним началом, постоянными, спонтанными и реактивными колебаниями настроения, связанными с различными тревожными и импульсивными формами поведения, что приводит к очень богатой и сложной клинической картине этого психического расстройства.  Современные диагностические критерии для циклотимического расстройства (DSM-5 и ICD-10), подчеркивающие только эпизодические симптомы смены настроения, могут вводить в заблуждение как с диагностической, так и с терапевтической точек зрения. Реактивность и нестабильность настроения, а также большинство психологических оттенков , изменения поведения  и межличностных последствий должны рассматриваться как основные признаки циклотимии. Критерии DSM-5 для расстройств личности класса B и C и определения эмоционально нестабильных и гистрионических расстройств личности в ICD-10 описывают многие из этих характеристик с разных точек  зрения. Как следствие, отличие от гистрионических или пограничных расстройств личности в основном зависит от предпочтений  и образования врача - психиатра , а не в зависимости от реальной клинической картины психического расстройства. 

   Нарушение регуляции эмоций, характеризующееся интенсивными и быстрыми изменениями настроения обеих полярностей и склонностью к чрезмерной реакции на внешние раздражители, особенно в межличностном поле, представляет собой основу темперамента и, следовательно,  циклотимии. Различные степени эмоциональной дисрегуляции, связанные с изменениями "энергии" ( активности )  и мотивации, описаны при расстройствах личности группы В и при всех нарушениях нервного развития. Тот факт, что все эти состояния сопряжены с циклотимией с трудностью модулирования своего поведения во время эмоциональных состояний, указывает на общую нейробиологию жтих расстройств. Наблюдение структурных и функциональных нарушений в нейронной сети, ответственных за сохранения "эмоциональной информацию", таких как гиперреактивность миндалины и регуляторный дефицит орбито-фронталбьной,  префронтальной коры головного мозга, согласуются с понятием сниженной эмоциональной регуляции у пациентов с пограничным расстройством личности. Аналогичные результаты были получены у пациентов с биполярным расстройством (BD) и нестабильностью настроения (чрезмерная активация в парагиппокампе / миндалине и таламусе и снижение вовлечения стимулов в вентролатеральную префронтальную кору, , что ясно указывает на то, что эмоциональное возбуждение может мешать когнитивной обработке информации и у этих пациентов. Другими словами, некоторые дисфункции развития неврной системы, в частности , миндалевидного и лобно-лимбического контуров могут представлять собой общий нейробиологический  субстрат эмоциональной дисрегуляции, участвующей в разных и, по-видимому, отдельных клинических формах психических расстройств. 

  Итак эмоциональную дисрегуляцию циклотимического типа следует рассматривать как нарушение развития.  Эта гипотеза эмпирически подтверждается наблюдением, что такая эмоциональная дисрегуляция встречается чаще, чем ожидалось, при широком спектре расстройств нервного развития, включая синдром дефицита внимания с гиперактивностью, расстройства аутистического спектра, синдром Туретта и интеллектуальную недостаточность. Как следствие, циклотимическую предрасположенность  следует понимать с точки зрения развития как результат очень сложных взаимодействий между конституцией и окружающей средой. Эти взаимодействия могут вызывать различные эффекты в зависимости от веса генетического и экологического фона у разных субъектов, а также периода развития, когда они становятся очевидными. По этой причине «клинически" можно встретить пациентов, у которых сосуществуют многие или все состояния, связанные с нарушеним регуляции эмоций. 

   С этой точки зрения легко понять, что предрасположенность к циклотимии может сильно влиять на взаимодействие между субъектом и окружающей средой. Преувеличенная эмоциональная чрезмерная реактивность в стрессовых ситуациях и межличностных отношениях может способствовать искаженному восприятию «травмирующих» переживаний, что приводит к личным историям, характеризующимся высоким уровнем эмоционального насилия, часто в разных контекстах. С другой стороны, поиск циклотимических ощущений может быть связан с тенденцией быть вовлеченным в потенциально опасные ситуации, которые облегчают возникновение реальных травмирующих событий. Наконец, интенсивная реактивность и нестабильность настроения неизменно связаны с рядом психологических и поведенческих последствий, которые могут представлять основные жалобы у многих субъектов. Выявление циклотимической природы определенных психологических нарушений и последствий их поведения требует опыта и тщательной клинической оценки. В большинстве случаев флуктуации настроения представляют собой привычное самочувствие пациентов, преходящие депрессивные симптомы могут быть неправильно отнесены к сопутствующим неприятным чертам личности , а суб витальные симптомы обычно связывают с особенностями характера.

  Повышенная реактивность  настроение выражается с особой чувствительностью к различным воздействиям окружающей среды. Циклотимические люди реагируют на позитивные события, быстро становясь чрезвычайно радостными, полными энтузиазма и активными, в некоторых случаях они на коротком отрезке времени  кажутся чрезмерно эйфорическими и импульсивными. Они реагируют на негативные события (реальные или предполагаемые) с непропорционально сильными реакциями подавления. Даже незначительные страдания могут спровоцировать широкий спектр эмоций и чувств, от необычной грусти до прострации, крайней усталости, мучений, отчаяния, даже до суицидальных мыслей. Когда раздражительность и импульсивность связаны, эти чувства могут осложняться плохо контролируемыми жестами и поведением . Под «средой» мы понимаем любые внешние стимулы: психологические (например, влюблённость, романтические отношения , проблеме в учебе или на работе )  , метеорологические, сезонные изменения или изменения часового пояса, физические ( неподвижность и гиперактивность) или химические (лекарства, алкоголь, наркотики). 

   Межличностная чувствительность и эмоциональная чрезмерная реактивность тесно связаны друг с другом, и они, кажется, представляют когнитивный и аффективный аспекты одного и того же психо (пато) логического измерения . Чувствительность отвержения также связана с заметными колебаниями самооценки в «замкнутом круге». Эмоциональная реактивность и чувствительность делают людей с циклотимией склонными к ощущению ранения также за незначительные критические замечания или воображаемые пренебрежения. Враждебность и гнев могут вызвать в лавине различные реакции против тех, кто, как предполагается, является источником их страданий. Эти реакции варьируются от небольших споров до ярости взрывов. Когда эмоциональная реактивность очень интенсивна, чувствительность может способствовать интерпретации и переоцененным идеям. Сепарационная тревога строго связана с нестабильностью циклотимического настроения и иногда с реактивностью. В некоторых исследованиях у взрослых с тревожными расстройствами и расстройствами настроения сообщалось о значительной связи между тревожностью при разлуке, межличностной чувствительностью и нестабильностью настроения циклотимического типа . Корреляция между тревожностью при разлуке как у детей, так и у взрослых и нестабильностью циклотимического настроения была воспроизведена в различных клинических популяциях. 

   Страх быть осужденным или отвергнутым, а также беспокойство после разлуки может привести к покорному поведению и постоянному участию в оскорбительных отношениях, а также к «патологическому альтруизму», описанному как тенденция чрезмерно радовать других. В этом контексте могут быть сформулированы патологическая ревность и склонность к проверке границ межличностных отношений. С другой стороны, чрезвычайная чувствительность к одобрению, комплиментам и положительным вознаграждениям может определять своего рода зависимость, связанную с прошлым и настоящим  поведением. Чрезмерная самоуспокоенность, чередующаяся с гневом-враждебностью, часто нарушает межличностные отношения, семейную жизнь или социальное функционирование. Бурная молодость прослеживается у многих из этих людей, периодически рассказывающих об истории своих бурных отношений с окружающими людьми. 

    Совместное существование противоречивых и противоположных темпераментных установок ( например, поиск новизны и уклонение от вреда) может представлять другой источник стресса для некоторых циклотимиков . Стремительное и самостимулирующее поведение может быть связано с тревожными реакциями . В некоторых случаях могут возникать полномасштабные нарушения контроля над импульсами, такие как патологическая азартная игра и компульсивная сексуальность у мужчин, или компульсивная покупка товаров и переедание у женщин. С этой точки зрения циклотимия может представлять собой предрасполагающий фон для злоупотребления наркотиками и зависимости от них из-за сочетания стремления к острым ощущениям, импульсивности и высокой чувствительности к веществам (включая любые виды запрещенных наркотиков и алкоголя, а также снотворных и седативных средств). 

   Связь между циклотимическим темпераментом и биполярным аффективным расстройством  выражена на разных уровнях. Так особенности темперамента 1) можно считать фактором уязвимости для начала полномасштабного эпизода BD и большинства сопутствующих этому расстройству состояний; 2) могут влиять на течение биполярного расстройства и клиническую выраженность депрессивных, маниакальных или смешанных эпизодов; 3) требуют особого подхода к лечению сопутствующего расстройства настроения.

    Как DSM-5, так и ICD-10 признают, что циклотимическое расстройство часто наблюдается у родственников пациентов с BD и что у некоторых пациентов с циклотимией в конечном итоге развивается BD. Наблюдение циклотимического темперамента у детей и подростков с депрессией считается одним из самых сильных предикторов дальнейшего развития биполярного расстройства .        У взрослых циклотимический темперамент считается выражением биполярного диатеза и связан с частыми депрессивными или смешанно-депрессивными рецидивами. Циклотимические особенности темперамента, такие как «лабильность настроения», «энергетическая активность» и «мечтательность», оказались специфичными для выявления униполярных депрессивных расстройств, которые переключались на гипоманию .

     Основная часть наследия некоторых авторов 70-80 х годов  в современную эпоху биполярности состояла в том, чтобы прояснить клиническую картину биполярности путем интеграции основных аффективных темпераментов, последовательности эпизодов настроения, феноменологии цикличности и реакции на лечение, но во всех случаях , нет сомнений в важности темпераментов в формировании и клинической выраженности аффективных расстройств. 

       Ниже приведены некоторые наблюдение за симптомами и лечением циклотимией : 

  • Гипертимический темперамент, экзогенная цикличность, последовательность MDI (цикл мания-депрессия-интервал) и хорошее профилактическое действие лития. В этих случаях профилактика новых циклов, вероятно, осуществляется посредством контроля эпизодов гипомании и уровней гипертимии во время свободных интервалов.
  • Сложный циклотимический темперамент (возбудимые и лабильные аффективные признаки), эндогенная цикличность, распространенность биполярного  расстройства -II типа , последовательность DMI и быстрая цикличность. Основная клиническая проблема наблюдается во многих случаях, когда быстрая цикличность сохраняется после первого года адекватного лечения.

      «Циклотимическая депрессия», вероятно, является наиболее распространенным проявлением биполярности, поскольку она касается по меньшей мере 50% пациентов с депрессией , обращающихся в психиатрические клиники.   Подобные данные  были зарегистрированы у пациентов с депрессией и в общей медицинской практике. Хотя циклотимия может быть связана с BD I, она чаще наблюдается у пациентов с BD II. Большое исследование, проведенное во Франции, показало, что 88% основных депрессивных пациентов с циклотимическими признаками принадлежали к подтипу BD II. У большей части этих субъектов циклотимический темперамент присутствует с детства или юности, но четкие клинические проявления могут быть вызваны стрессом  связанным с событиями в жизни  и в более позднем возрасте и по сути в любом возрасте.  С этой точки зрения циклотимия является темпераментной основой («базовым состоянием») многих депрессий II типа. Депрессивные фазы обычно преобладают в клинической картине или, во всяком случае, пациенты с циклотимией сообщают только о депрессивных симптомах, едва осознавая гипоманиакальные фазы. Несмотря на это, гипомания очень распространена и характеризуется в основном раздражительностью, расторможенностью и импульсивностью, а не восторгом или эйфорией. 

      «Примат» циклотимического темперамента также отражается в его влиянии на течение биполярного расстройства  с точки зрения цикличности, сопутствующей патологии и осложнений, таких как суицидальность и устойчивость к препаратам. Циклотимия связана с ранним началом биполярного расстройства  в детском или подростковом возрасте и с экстремальной спонтанной или медикаментозной цикличностью и нестабильностью настроения. Наконец, эмоциональная дисрегуляция, связанная с циклотимическим темпераментом и другими расстройствами нервно- психического развития, по-видимому, является наиболее распространенным субстратом высоких показателей коморбидности при тревожности, контроле над импульсами, а также при расстройствах, вызванных употреблением алкоголя и психоактивных веществ и  часто наблюдается в биполярных образцах и у пациентов с нарушениями развития нервной системы. 

      Что касается клинических проявлений эпизодов BD, «циклотимическая депрессия» часто показывает атипичный функционал , такие как гиперсомния, гиперфагия, обратные суточные вариации и отмеченные усталости ( «свинцовый паралич») . Атипичные признаки часто сопровождаются различными сопутствующими признаками, тесно связанными с лежащей в основе эмоциональной дисрегуляцией: реактивностью настроения, межличностной чувствительностью, тревогой расставания, панической и фобической тревогой, обсессивно-компульсивными симптомами, соматизацией, жалостью к себе, субъективным или явным гневом, ревностью. , подозрительность и переоцененными  замыслами. 

    Суицидальность - это реактивное, а иногда и импульсивное поведение, часто вызываемое реальными, воспринимаемыми или бредовыми переживаниями  в различных сферах жизни, как правило, межличностными отношениями, финансовыми проблемами, проблемами со здоровьем. Циклотимическая нестабильность настроения, связанная с экстремальной эмоциональной реактивностью, импульсивностью и быстрым переходом от торможения к растормаженностью , может играть важную роль в суицидальном поведении, обеспечивая необходимую энергию и драйв. Связь между нестабильностью конституционального настроения и суицидальным поведением была подтверждена несколькими исследованиями на разных выборках пациентов с расстройствами настроения и при  попытках самоубийства . Значительно более высокие показатели суицидальных мыслей и насильственных и ненасильственных попыток наблюдались у субъектов с циклотимическим темпераментом по сравнению с субъектами без такового.

Фармакологическое лечение циклотимии

     Хотя существует мало доказательных данных о влиянии сосуществующей циклотимии на реакцию BD на фармакологическое лечение, было показано, что у значительной части биполярных пациентов, демонстрирующих скудный, избыточный или аномальный ответ на обычное лечение, наблюдается циклотимический диатез. Современные  знания по этой теме в основном относятся к нескольким натуралистическим отчетам, клиническим наблюдениям и экспертным заключениям. Несколько исследований показали от легкой до умеренной эффективности стабилизаторов настроения, особенно лития  , но и вальпроат и ламотриджин также показали свою эффективность , по крайней мере, в профилактике депрессивных эпизодов, а также терапии эпизодов смены  настроения других полярностей ( т.  е. смешанные или гипоманиакальные) . Интересно, что реакция на литий, по-видимому, выше у пациентов с циклотимическим расстройством, чем при других психических расстройствах  , и, напротив, наличие циклотимии следует считать предиктором хорошего ответа на литий при различных расстройствах психики, Существуют также свидетельства того, что резистентные к антидепрессанту депрессии, отвечающие на литий, часто имеют "забытый" циклотимический фон. Не все данные по литию положительны: у пациентов с биполярным циклотимическим синдромом и , по-видимому, отмечается худшая реакция на литий по сравнению с гипертимикой  и у пациентов с циклотимическим расстройством реакция может быть ниже, чем у больных с BD I и II типов. 

    Использование антидепрессантов при циклотимии действительно постояно обсуждается. Трициклические антидепрессанты приводят к некоторым положительным результатам у пациентов с депрессией , тогда как СИОЗС ассоциировались не только с низким уровнем ответа , но и с ухудшением состояния . В частности, пациенты с циклотимией оказались более чувствительными к лекарствам и медикаментам, демонстрируя высокую частоту гипоманиакальных и смешанных манипуляций, вызванных антидепрессантами, и длительную нестабильность настроения, хроническое течение, быстрые циклы и повышенную суицидальность . Некоторые из этих пациентов могут также испытывать феномен «износа» , который описывается как возникновение рецидива или во время ранее эффективного поддерживающего лечения (что-то отличное от тахифилаксии). Обычно это состояние не реагирует на переход на другой антидепрессант и должно рассматриваться как признак биполярности. Аналогичные соображения могут быть сделаны в отношении использования антипсихотиков. По нашему опыту пациенты с циклотимией очень чувствительны к антагонизму D2, который может вызывать побочные эффекты, такие как депрессия, а мотивационный синдром и экстрапирамидные симптомы, чаще и в более низких дозах, чем у других пациентов с расстройством настроения. Индукция депрессии может в значительной степени способствовать дестабилизации в процессе течения заболевания.

   В отличие от классических биполярных заболеваний, лечение циклотимии требует специальных знаний.  Сочетание психотерапии и фармакотерапии, которые должны быть адаптированы к психообразованию, чтобы облегчить принятие расстройства и сосредоточиться на целях лечения. Основной целью фармакологических и психолого-образовательных вмешательств должна быть базовая дисрегуляция настроения, лежащая в основе большинства психологических дисфункций и поведенческих проблем этих пациентов.

Психотерапия и психообразования

      Полная стратегия лечения должна включать адаптированное психообразование и, в конце концов, психотерапию. Психообразовательный подход, структурированный или нет, должен быть принят с самого начала не так, как рекомендуется для пациентов с биполярными расстройствами . Психообразование направлено на достижение признания болезни, доверия к врачу, соблюдения лекарств и сосредоточения внимания на поведении и межличностных последствиях болезни в качестве целей терапии. Из-за темпераментной природы расстройства психообразование должно быть неотъемлемой частью каждого последующего посещения. Врач должен давать пациенту постоянную обратную связь, чтобы описать дисфункциональные изменения поведения  и межличностные пути их решения. Особенно важно периодически оценивать психологические аспекты циклотимии даже через несколько месяцев после начала терапии. 

     Важно помнить, что большинство пациентов с циклотимией не соответствуют психообразовательному подходу, предложенному для «классических» форм биполярного аффективного расстройства . Психообразовательные модели для BD  не могут соответствовать основным психологическим, поведенческим и межличностным особенностям, связанным с циклотимией, и способны  вызвать у пациентов с циклотимией неприятное чувство непонимания.  Психотерапевты из Франции в свое время разработали психотерапевтическую групповую терапию, специфичную для циклотимии. Формат состоял из шести еженедельных двухчасовых сессий. Во время первого сеанса клиническое описание циклотимии предоставляется вместе с обсуждением причин и лекарств. Вторая сессия посвящена мониторингу перепадов настроения, оценке предупреждающих знаков, стратегиям борьбы с ранними рецидивами и планированию «позитивных» процедур. Сессии 3 и 4 посвящены оценке психологических уязвимостей, таких как эмоциональная зависимость, чувствительность к отторжению, чрезмерная потребность угодить и другие психологические недостатки. Когнитивные процессы, строго связанные с взлетами и падениями, рассматриваются на пятой сессии. Наконец, шестая сессия посвящена межличностным конфликтам . Хотя систематические долгосрочные данные последующего наблюдения недоступны, этот подход позволил получить многообещающие предварительные результаты с точки зрения лучшего понимания природы заболевания, меньшей оппозиции к лекарствам и лучшей приверженности к лечению в целом.

    Три основополагающих принципа должны определять принятие решений по фармакотерапии циклотимии в клинической практике: 1. Установить иерархию клинических приоритетов на основе степени тяжести и функциональных нарушений. 2. Нарисовать основные цели как в среднесрочной, так и долгосрочной перспективе, активно вовлекая и мотивируя пациента. 3. Следовать правилу «идите медленно и оставайтесь на низком уровне», учитывая, что эти пациенты чрезмерно чувствительны к воздействию лекарств. 

     Иерархический подход обычно подразумевает лечение текущего острого эпизода, обычно непсихотического депрессивного или смешанно-депрессивного состояния, часто хронического и с историей множественной недостаточности эффективности антидепрессантов. Лечение  острой фазой может потребовать от нескольких недель до нескольких месяцев. Положение сопутствующей патологии в этой иерархии (как обсессивно-компульсивное расстройство, панического расстройства , импульсивности, злоупотребленияы наркотиками / алкоголем и булимия) может варьироваться в зависимости от степени тяжести и воздействия на функционирование каждого пациента с учетом особенностей его личности. Например, серьезное злоупотребление алкоголем или наркотиками может иметь приоритет в фокусе терапии таких пациентов . Аналогичным образом, наличие суицидального риска и поведения, наносящего себе вред, требуют незамедлительной помощи

    Среднесрочной целью лечения является достижение в период от 6 месяцев до одного года относительной стабильности настроения, которая подразумевает уменьшение амплитуды и частоты взлетов и падений и усиление контроля над поведением. Для успеха лечения важно установить отношения сотрудничества с пациентом, подробно объясняя длительность периода лечения, конкретные цели на разных этапах терапии и напоминая эти концепции на протяжении всего периода лечения. Фактически, недостаточное вовлечение пациента может привести к тому, что он / она откажется от лекарств (особенно стабилизаторов настроения) перед очевидной неэффективностью или слишком медленным улучшением. Пациент должен быть информирован о том, что одни лекарства не похожи на другие , которые должны "толкать" , когда он  испытывает депрессию, и затем успокаивать его, когда он испытывает чрезмерную гиперактивность, беспокойство или нервозность. Доктор в данном случаев не "толкач". Как только достигается стабилизация настроения, долгосрочные цели терапевтической программы должны заключаться в улучшении функциональной адаптации и модификации дисфункциональных жизненных схем. 

    Всегда соблюдая самое важное и фундаментальное правило «идти медленно и оставаться на низком уровне», в нашей клинической практике мы зашиваем лечение как портные, ориентируясь на конкретные измерения на основе специфической клинической картины. Некоторые данные свидетельствуют о ценности перапаратов , стабилизирующих настроение, включая литий и некоторые противосудорожные препараты, как в среднесрочной, так и в долгосрочной перспективе . Использование антидепрессантов или антипсихотиков следует рассматривать для лечения депрессивных, тревожных или гипоманиакальных симптомов, но только в течение коротких периодов и после выхода из строя стабилизаторов настроения.

Когда преобладают смешанная реакция и настроение, пациенты с циклотимией получат небольшую дозу вальпроата (300-600 мг / день). Когда доминирует тревожно-депрессивная полярность, следует отдавать предпочтение ламотриджину, тогда как литий можно использовать у пациентов с выраженным циклическим течением данного психического расстройства . Некоторым пациентам может быть полезна комбинация малых доз лития (200–400 мг / день) и ламотриджина (25–100 мг / день). 

   Хотя антидепрессанты являются демонизированными и в некоторых случаях фактически могут представлять собой оружие, в реальной практике почти все пациенты с циклотимией получают антидепрессанты, и часто устанавливается правильный диагноз при повторяющейся, трудно поддающейся лечению, резистентной «депрессии». Действительно, пациенты с циклотимией обычно ощущают больший дистресс, связанный с депрессией и тревогой, а не гипоманиакальными симптомами или эмоциональной нестабильностью. По этой причине большинство пациентов ищут способы лечения депрессивных симптомов или тревожной коморбидности и лечатся антидепрессантами и седативными средствами. Доказательства относительно эффективности и безопасности антидепрессантов в этих группах населения по существу отсутствуют, но среди врачей существует широкое согласие о том, что использование этих препаратов должно тщательно контролироваться, чтобы минимизировать смену настроения и длительную дестабилизацию, индукция хронически устойчивых к лечению смешанно-депрессивных состояний и повышение суицидального риска. Наконец, поскольку циклотимия может быть предвестником полной биполярности, антидепрессанты могут быть ответственны за начало тяжелых маниакальных или смешанных эпизодов у некоторых людей. 

    Также верно, что отобранная субпопуляция циклотимиков может действительно выиграть от низких доз антидепрессантов. Как правило, следует по возможности пытаться постепенно удалять антидепрессанты и ненужные лекарства и вводить один или несколько конкретных стабилизаторов настроения. Как правило, антидепрессанты следует избегать с самого начала и резервировать в качестве выбора второй или третьей линии только для длительной тяжелой депрессивной или тревожной симптоматики, когда комбинированная терапия с различными стабилизаторами настроения не удалась. Возможным альтернативным вариантом при легкой депрессии с беспокойством или раздражительностью и нарушениями сна может быть кветиапин, также продемонстрирова эффективность при острой биполярной депрессии. Дозы не должны превышать 100 мг / день, потому что эти пациенты обычно жалуются на побочные эффекты при более высоких дозировках с последующим увеличением риска неадекватного лечения. В целом, использование антипсихотических средств должно быть ограничено с точки зрения как дозировки, так и продолжительности лечения. У пациентов с циклотимией в короткий период могут развиться психомоторные побочные эффекты, такие как двигательные нарушения, притупленный аффект, потеря мотивации и депрессия. Из-за этой повышенной чувствительности циклотимия также связана с повышенным риском раннего развития поздних психоневрологических побочных эффектов. В связи с этим используют антипсихотики первого поколения или препараты с селективной блокадой D 2 рецепторы следует избегать, если это не является строго необходимым. Другие антипсихотики с различными профилями рецепторов должны быть предпочтительными и использоваться в низких дозах. Например, 25-50 мг / день кветиапина, а также 2,5-5 мг / день оланзапина или 2-6 мг / день перфеназина могут быть полезны для лечения раздражительности, импульсивности и других возбуждающих явлений во время острого гипоманиакальное или смешанное состояние. 

    Коморбидность с тревожностью, отсутствием контроля за  импульсами, расстройствами пищевого поведения и дефицитом внимания у молодых людей очень распространена и представляет собой еще одну важную проблему лечения. Выбор методов лечения для каждого сопутствующего заболевания в основном основан на открытом клиническом опыте. Например, вальпроат, по-видимому, более эффективен, чем литий, в борьбе с тревогой, паническими атаками и внутренним напряжением, что очень часто встречается при смешанном депрессивном состоянии (и сверхбыстрой езде) . Когда тревожные расстройства, такие как паника и социальная тревога, или расстройство, связанное с употреблением алкоголя, присутствуют как сопутствующее заболевание, габапентин, кажется, может быть полезен . Коморбидная ОКР, вероятно, является наиболее сложным заболеванием для лечения, но к соджалени, часто сочетаемым с ним  и обычно требует сложных комбинаций различных стабилизаторов настроения с СИОЗС .

Расстройства настроения сопровождаются нарушением циркадного ритма, что особенно распространено среди пациентов с циклотимией. Последние часто сообщают о нарушениях в циклах сна / бодрствования и показывают аномально колеблющуюся секрецию мелатонина и частые нарушения фазы сна (DSPD) . DSPD - это расстройство циркадного ритма, характеризующееся неспособностью заснуть и проснуться намного позже утром или ранним днем. Известно, что мелатонин и агомелатин обладают хронобиотическими свойствами. У пациентов с циклотимией восстановление циркадных ритмов через агонизм MT1 и MT2, повышение эффективности сна и уменьшение пробуждения во сне, может способствовать улучшению симптоматической настроенности, мотивационных аспектов и психосоциального функционирования. Эффективность мелатонина и агомелатина и важность ресинхронизации циркадных ритмов в терапии циклотимии заслуживают дальнейшего изучения.

Наконец, пациенты с циклотимией должны рассматриваться , как пациенты с высоким риском развития седативного злоупотребления (особенно бензодиазепины). Длительное применение седативных средств является частым осложнением у таких пациентов: наиболее очевидным эффектом является ухудшение лабильности настроения, раздражительности, импульсивности и когнитивных функций. Таким образом, представляется очень важным способствовать постепенному сокращению транквилизаторов  в соответствии
с адаптированными, но жесткими протоколами, выбирая лекарства с длительным периодом полувыведения для уменьшения симптомов абстиненции и тяги.

    В большинстве случаев лекарств и адаптированного психообразования достаточно, чтобы контролировать острую симптоматику и смягчать психологическую дисфункцию, связанную с циклотимическим темпераментом. Для меньшинства пациентов было бы полезно, чтобы фармакология  быть частью индивидуального пакета психотерапии. Исследования в этой области не продвинулись, и в настоящее время не существует жесткого или строгого формата психотерапии. Независимо от типа психотерапии, терапевт должен иметь в виду модель, согласно которой колебания настроения и циркулярность связаны с нервно-психическим расстройством и нарушением конституционального настроения.

   Циклотимическая нестабильность настроения является недостаточно изученной проблемой, несмотря на доказательства того, что этим состоянием может быть подвержено от 30 до 50% депрессивных, тревожных, импульсивных, пограничных и других расстройств личности. Многие пациенты получают правильный диагноз и лечение после многих лет болезни, когда суперпозиция осложнений уменьшает возможность полной ремиссии. Некоторые основные проблемы, касающиеся клинических, фармакологических, психологических и генетических исследований, все еще остаются открытыми. Существует много вопросов, касающихся его диагностического разграничения и возможных взаимосвязей с эмоциональной дисрегуляцией, наблюдаемой при других нарушениях нервного развития. Поскольку циклотимия имеет тенденцию проявляться в детском и подростковом возрасте, диагностика и лечение должны быть своевременными. 

     Терапевтическая модель, сочетающая акцент на симптоматических проявлениях с перспективой коррекции , по-видимому, представляет собой эффективный подход для циклотимических пациентов со сложными клиническими проявлениями, характеризующимися нестабильностью настроения, депрессией, возбуждением, беспокойством, плозим контролем импульсов, расстройствами,    связанными с употреблением психоактивных веществ. Создание специальных методов лечения и клинического ведения с самого начала предотвращает ненужные осложнения и риски, особенно связанные с воздействием антидепрессантов. Очевидно, что влияние раннего выявления и лечения на продольное течение циклотимии нуждается в подтверждении. По нашему опыту, долгосрочное проспективное наблюдение способствует постоянному значительному улучшению, особенно когда специфическая фармакотерапия и психообразование применяются к пациентам, никогда ранее не получавшим лечения.

   

Категория сообщения в блог: 

Добавить отзыв