Агрессия у детей и подростков

Терминология 

Агрессия

Что понимается под терминами "агрессия"

 "Агрессии" - «проявлении любой формы определенного и наблюдаемого "причиняющего вред" поведения по отношению к любой цели» (Ramirez, J. M., & Andreu, J. M., 2006).   

Почему важно выделять различные типы агрессии? 

Агрессию можно разделить на многочисленные подтипы, которые могут проявляться как адаптивными, так и дезадаптивными способами, преимущественно в зависимости от контекста.  Для оценки различных подтипов агрессии в клинических популяциях разработаны различные шкалы и опросники. Агрессивное поведение часто бывает сложным и неоднородным, а между подтипами может быть разная степень совпадения, что усложняет и без того сложный ландшафт агрессии. Тем не менее, различие между адаптивной и дезадаптивной агрессией, а также между подтипами агрессии, которые являются импульсивными, аффективными, реактивными и/или нерегулируемыми, полезно с эвристической точки зрения и может способствовать лучшему выявлению лиц и типов агрессии, которые являются подходящими кандидатами для биомедицинских исследований или терапии. Хотя дихотомия послужила основой для разработки теорий агрессии, ясно, что агрессивные действия могут быть достаточно сложными, чем предполагает дихотомическая модель. Например, агрессивный поступок может быть спланирован и хладнокровен в момент совершения, но также может быть мотивирован гневом и желанием причинить вред другому, примером чего является трагическое массовое убийство в школах. 

Адаптивная и патологическая агрессии

Какое значение придается терминам , "адаптивная агрессия" и "патологическая агрессия"?

 "Адаптивная агрессия" определяется как оптимальное поведение, обусловленное активностью центральной нервной системы и способствующее эволюционной адаптации (Connor D., 2002). "Адаптивная агрессия" - важная часть нормального развития, необходимая для достижения ( реализации) краткосрочных и долгосрочных легко узнаваемых целей, включая приобретение ресурсов, защиту личности или группы и установление доминирования в социальных группах. "Адаптивное агрессия" служит многим просоциальным целям, таким как конкуренция в академических занятиях, спорте и/или бизнесе.

Почему общество может пытаться бороться с "адаптивной агрессией"?

 "Адаптивная агрессия" может причинить много вреда и страданий обществу. Примером является насилие со стороны местных банд. В бандах группы людей устанавливают иерархию лидеров, защищают «территорию», иногда с применением насилия, и могут заниматься воровством ресурсов по примеру хищников. Все эти виды поведения являются адаптивными согласно приведенному выше определению, но при этом могут явно причинять вред отдельным людям и обществу. Адаптивное агрессивное поведение, которое угрожает общественным нормам, обычно требует вмешательства со стороны психосоциальных, семейных, образовательных, ювенальных или уголовных органов правосудия или политико-экономических институтов в определенных обстоятельствах.  

Насколько эффективно биологическая терапия "адаптивной агрессии"? 

Адаптивная агрессия не требует и вряд ли покажет положительный ответ на биомедицинское вмешательство. 

Что понимается под термином "патологическая агрессия"?

"Неадаптивная агрессия" ассоциирована поведением, обусловленным нарушениями со стороны центральной нервной системы и чаще встречается у людей с психическими или неврологическими заболеваниями. Иногда ее называют "патологической агрессией", неадаптивная агрессия концептуализируется как крайность нормального распределения агрессивного поведения в общей популяции (Waltes R, et.al., 2013). "Патологическая агрессия" возникает в ответ на минимальную или отсутствующую провокацию. Она характеризуется тенденцией быть резкой, импульсивной, неадекватно интенсивной и частой, а также нередко слишком продолжительной (Jensen P., et al. 2007).  

Можно ли контролировать "патологическую агрессию"? 

Посторонние наблюдатели за поведением ребенка, уязвимого к патологической агрессии, часто сообщают, что ребенок «потерял контроль», что предполагает крайнюю степень нарушения регуляции эмоций и поведения. Аналогично и родители или другие близкие ребенку лица также могут лишь ограниченно контролировать проявления патологической агрессии. 

Насколько эффектна терапия патологической агрессии? 

Когда патологиченская агрессия носит тяжелый характер и возникает в контексте психопатологии, лечение должно включать биомедицинскую терапию в дополнение к психотерапии и социальным мерам.

Возбуждение 

Что понимается под термином "возбуждение"

"Возбуждение" определяется как состояние, характеризующееся чувством внутреннего напряжения, раздражительностью и беспокойством, а также внешними симптомами, включая чрезмерную двигательную активность."Враждебность" можно отнести к прроявлениям гнева, обусловленного негативным мышлением и отвращением к человеку или вещи и часто сопровождается желанием причинить вред другому. 

Враждебность и "враждебгная атрибуция? 

В чем отличия отпределения таких терминов, как "враждебность" и "враждебная атрибуция"? 

«Враждебная атрибуция» -  родственное "враждебности" понятие, которое включает интерпретацию неоднозначных стимулов окружающей среды как угрожающих и повышает риск реакции, проявляющейся агрессивным поведением. В целом, эти термины и концепции относятся к состояниям настроения или эмоциям, которые могут предшествовать агрессивному поведению или сопутствовать ему. 

Открытая и скрытая агрессии

Чем отличается "открытая агрессия" от "скрытой агрессии"? 

 Открытая агрессия характеризуется открытой и наблюдаемой реакцией на стимул, такой как физическая драка, уничтожение имущества или угрозы причинения вреда другим (Marsee M., et al. 2011; Connor D., 2017). Эта подкатегория агрессии обычно выявляется на ранней стадии развития. Она часто начинается в первый год жизни, ее частота значительно увеличивается по мере физического роста, в частности,  в возрасте от 3 до 4 лет, после чего следует неуклонное снижение, начинающееся в школьном и продолжающееся во взрослом возрасте. Например, около 80% малышей проявляют ту или иную форму открытой агрессии. К третьему классу около 12% детей бьют детей (наиболее распространенная форма ранней открытой агрессии).  

Почему "скрытая агрессия" связана с антиобщественным поведением? 

Напротив, скрытая агрессия является скрытой и проявляется в избегании прямой конфронтации, проявляющейся в таких действиях, как воровство, мошенничество, вандализм и ложь; такое поведение является предиктором неадекватной агрессии во взрослом возрасте (Olson S., et al. 2013; Connor D., 2017). Продольные данные Орегонского молодежного исследования, например, показали значительную индивидуальную эволюцию в скрытом антиобщественном поведении мальчиков за 5-летний период; мальчики, у которых наблюдалось увеличение скрытого антиобщественного поведения, имели относительно высокий уровень правонарушений среди несовершеннолетних и повторных правонарушений у взрослых (Patterson G., et al., 2005; Olson S., et al., 2013). Четкое определение всех перечисленных выше терминов и может помочь в идентификации , выявлении и лечении агрессивного поведения в клинической практике. 

Реактивная, проактивная и реляционная агрессии

Что понимают под терминами "реактивная агрессия", "проактивная агрессия" и "реляционная агрессия"?

 "Реактивная агрессия" и "проактивная агрессия " - это частично перекрывающиеся, но разные конструкции поведения с расходящимися лежащими в их основе физиологическими и патологическими сценариями. "Проактивная агрессия" - это преднамеренное, целенаправленное поведение. Теория социального научения часто объясняет это подражанием другим и стремлением к вознаграждению.  Напротив, проактивная агрессия" характеризуется сверхконтролируемым планомерным поведением, сопровождающимся низкой эмоциональной валентностью и низким возбуждением вегетативной системы. "Реляционная агрессия" относится к целенаправленному намерению причинить вред другому посредством социальных манипуляций (Björkqvist et al., 1992; Connor, 2002). Этот подтип агрессии, также известный как косвенная или социальная агрессия (Archer and Coyne, 2005), преобладает у женщин 

"Реактивная агрессия:

• выраженная эмоциональная заряженность,
• высокий уровень возбуждение вегетативной нервной системы,
• активация физиологических механизмов "борьбы-бегства" ( "бей или беги"). 

"Проактивная агрессия" 

• низкий уровень эмоциональной валентности
• слабая активность вегетативной нервной системы
• преднамеренное поведение
• подражание другим
• стремление к вознаграждению

"Реляционная ( косвенная, социальная) агрессия"

• целенаправленное намеренное причинить вред
• социальные манипуляции
• преобладает у женщин

Раздражительность и ее проявления

Почему в литературе по детской психиатрии разражительность относили к проявлениям агрессии? 

"Раздражительность" относится к повышенной склонности или уязвимости к чувству гнева и определяется как эмоциональное состояние, при котором человек «легко раздражается и провоцируется на проявления гнева» (Safer D., 2009). 

Чем раздражительность отличается от гнева и ярости? 

Как и раздражительность, термин "гнев" относится к эмоции. Однако от раздражительности его отличает то, что гнев может быть эмоциональным компонентом агрессивного поведения, причем, гнев является одним из возможных аффективных компонентов агрессивного поведения. Черта гнева связана с частотой, продолжительностью и интенсивностью гневных эмоций. В литературе по детской психиатрии обсуждение агрессии в значительной степени было вытеснено исследованиями раздражительности и классифицировано как деструктивное расстройство нарушения регуляции настроения (DMDD) в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам, пятое издание (DSM-5) (Американская психиатрическая ассоциация, 2013). Затем импульсивная агрессия была определена как состояние, поддающееся лечению, но позже была отмечена неудовлетворенная потребность в ее фармакотерапии. 

Этиология 

Какие основные причины агрессивного поведения детей и подростков? 

Факторы, вызывающие агрессию, заметно различаются у детей и взрослых. Однако, даже во взрослом возрасте биологические предрасположенности остаются основным фактором агрессии (Pappa, I., et.al., 2016). У детей решающую роль играют:

•  биологические факторы,
• ранние осложнения со здоровьем (например, родовые травмы или незначительные физические отклонения)
• влияние окружающей среды. 

Роль личности и конктекста в проявлениях агрессии

Какую роль играет контекст окружающей среды в проявлении агрессии?

Помимо оптимизированной/неоптимизированной функции мозга, контекст окружающей среды, в котором возникает агрессия, важен для определения того, проявляется ли агрессия адаптивным или неадекватным образом. Например, рассмотрим два сценария с одним и тем же г ребенком с синдромом дефицита внимания и гиперактивности, который в одиночестве идет домой из школы, и которого внезапно окружает банда подростков, намеревающаяся насмехаться, запугивать, а затем физически напасть на него. В сценарии (а) ребенок отвечает внезапной, бешеной, импульсивной сильной агрессией по отношению к нападавшим, которые на мгновение застигнуты врасплох. Используя это короткое прерывание с максимальной выгодой, ребенок безопасно убегает от столкновения с бандой. Теперь рассмотрим сценарий (б), в котором этот же ребенок приходит домой, откладывает выполнение домашнего задания, и устраивается перед компьютером, начиная играть от первого лица, чтобы успокоиться. Сильно поглощенный игрой, он не слышит, как мать велит ему выключить игру, вымыть руки и прийти обедать. Она повышает голос, приказывая ему выключить игру. Он отвечает внезапными, бешеными, импульсивными интенсивными словесными угрозами в адрес своей матери, швыряет предметы и бьет кулаком по стене.  

Клиническая картина 

Чем опасна агрессия дтеетй и подростков и почему она считается одним из показаний напарвления в психиатрическую клинику? 

Агрессивное поведение является одной из наиболее распространенных причин, по которой детей и подростков направляют в психиатрические клиники, поскольку оно сопутствует или является проявлением нескольких психоневрологических расстройств (Bambauer, K. Z., & Connor, D. F., 2005). Клинические проявления (уровни) агрессии у детей связаны со значительной индивидуальной, семейной и общественной опасностью, которая усиливается по своей выраженности и учащается с возрастом агрессивного ребенка. 

Агрессия в структуре психоневрологических расстройств 

В рамках каких расстройств встречается агрессивное поведение детей и подростков? 

Для описания агрессивного поведения используется ряд конструкций, включая симптомы (например, раздражительность или враждебность); диагнозы, например, "прерывистое взрывное расстройство" (IED), "деструктивное расстройство нарушения регуляции настроения" (DMDD), оппозиционно-вызывающее расстройство (ODD) или расстройство поведения (CD) (Американская психиатрическая ассоциация 2013); и поведение (например, импульсивность) (Ramirez, J. M., & Andreu, J. M., 2006). Это отсутствие четко определенной нозологии (психического расстройства) создает сложности для диагностики, которые, в свою очередь, влияют на способность врача разрабатывать и адаптировать оптимальные стратегии лечения для отдельного пациента. 

Какие психические расстройства обычно связаны с агрессией у детей и взрослых? 

У детей агрессия часто связана с такими расстройствами, как оппозиционно-вызывающее расстройство, расстройство поведения и расстройства нейроразвития (NDD), тогда как у взрослых она связана с расстройствами личности, расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, и расстройствами настроения (Freitag, C.et.al., 2018). 

Почему расстройства , обусловленные нарушениями развития часто сопровождаются агрессивным поведением ребенка? 

Агрессия у детей не ограничивается расстройствами деструктивного поведения, но также встречается при основных NDD, включая синдром дефицита внимания и гиперактивности, умственную отсталость и расстройство аутистического спектра. Расстройство нейроразвития тесно связано с агрессией, отражая взаимодействие между характеристиками, связанными с NDD, такими как тревожность, импульсивность и дефицит внимания (Faay, M. et.al., 2017). Такое поведение часто возникает из-за трудностей в регуляции эмоций и контроле импульсов. Повторяющееся агрессивное поведение, такое как словесные оскорбления и насилие в школе или дома, часто приводит к госпитализации, что затрудняет интеграцию ребенка в общество. 

Агрессия в психиатрической больнице

Какой процент детей и подростков психиатрической больницы связан с агрессией?

Среди детей и подростков, находящихся на стационарном лечении в психиатрических больницах, 21,7% демонстрируют агрессивное поведение (van Kessel, K.et.al., 2012). Агрессия детей и подростков, находящихся в психиатрической больнице фиксируется на уровне почти 22% и связана с такими чертами личности, как тревожность, импульсивность и дефицит внимания.  Медицинский персонал столкивается с трудностями в поощрении изменения поведения ребнка с агрессией. Ключевыми факторами здесь считаются:

•  нежелание детей госпитализироваться,
• неосведомленность о границах поведения и сложность соблюдения социальных норм,
• восприятие агрессивного поведения как средства манипуляции окружающими для достиджения своих требований
• значительные усилия, необходимые для мотивации,
• высокие требования к адаптации к изменениям окружающей среды. 

Действительно, большинство детей не соглашаются на госпитализацию, что затрудняет их мотивациюрегулировать свое агрессивное поведение. Кроме того, дети с нарушениями развития часто испытывают трудности с распознаванием и соблюдением социальных норм. Следовательно, они могут не воспринимать агрессивное поведение как ненадлежащее и могут использовать его как инструмент для достижения своих требований, что еще больше усложняет усилия по изменению поведения. 

Какую роль играет медицинский персонал в проявлениях агрессии ребенка в психиатрической клиники? 

Замечено, что отношение детей к агрессии часто различается в зависимости от личности медицинского персонала, например, медсестры.  Кроме того, медсестры с трудом побуждают детей размышлять об их агрессивном поведении и испытывают замешательство относительно того, как инициировать рефлексивные обсуждения или способствовать более откровенным разговорам. Медицинскому персоналу часто не хватает опыта и знаний об особенностях развития детей и подростков. 

Какие особенности поведения поведения персонала психиатрической клиники способтвуют ослаблению проявлений агрессии? 

Агрессивных детей следует поощрять спокойно и объективно размышлять о своем поведении, уделяя особое внимание самоконтролю и регуляции эмоций. Установление правил, поощрений и меры по определению последствий следует считать особенно сложным. 

Почему для лечения детей с агрессивным поведением требуется длительное пребывание в условиях стационара? 

Стратегии поведения персонала должны быть направлены на управление «неконтролируемым» поведением путем подкрепления положительных действий и пресечения неприемлемых. Кроме того, медсестры понимают, что управление агрессивным поведением и поддержание мотивации детей требуют значительного времени и усилий. Длительная госпитализация увеличивает риск того, что дети откажутся от изменения поведения, что усложняет оказание помощи. 

Какие недостатки длительной госпитализации ребенка с агрессивным поведением? 

Несмотря на то, что длительное пребывание в психиатрической больнице позволяет проводить более качественную психотерапию и поощрять изменение поведения, оно также может приводить к негативным чувствам, таким как унижение, исключение и принуждение (Wallström, R, et.al., 2020). 

Лечение агрессии 

Какие методы терапии агрессии можно использовать в психиатрических больницах детского профиля?

Эмоциональные и проблемы, и нарушения поведения, такие как тревожность и агрессия, можно скорректировать с помощью когнитивно-поведенческой терапии и фармакотерапии (Hirota T., & King B, 2023). 

Литература

Archer J. and Coyne SM: An integrated review of indirect, relational, and social aggression. Pers Soc Psychol Rev 9:212–230, 2005

Bambauer, K. Z., & Connor, D. F. (2005). Characteristics of aggression in clinically referred children. CNS spectrums, 10(9), 709-718.

Björkqvist K, Österman K, Kaukiainen A: The development of direct and indirect aggressive strategies in males and females. In: Of Mice and Women: Aspects of Female Aggression. Edited by Björkqvist K, Niemelä P. San Diego, CA, Academic Press; 1992, pp. 51–64

Connor DF: Aggression and Antisocial Behavior in Children and Adolescents: Research and Treatment. New York, NY. The Guilford Press, 2002

Faay, M. D. M., Valenkamp, M. W., & Nijman, H. (2017). Warning signs prior to aggressive behavior in child psychiatric units. Archives of Psychiatric Nursing, 31(1), 43–47.

Freitag, C. M., Boomsma, D., Glennon, J. C., Franke, B., & Holtel, A. (2018). Focused issue on conduct disorder and aggressive behaviour. European Child & Adolescent Psychiatry, 27, 1231–1234.

M. E. , Geoffroy, M. , Grallert, H. , Groen‐Blokhuis, M. , Hudziak, J. , Kemp, J. , Keltikangas‐Järvinen, L. , George, M. , Viara, R. M. S. , & Tiemeier, H. (2016). A genome‐wide approach to children's aggressive behavior: The EAGLE consortium. American Journal of Medical Genetics Part B: Neuropsychiatric Genetics, 171(5), 562–572.

Hirota, T. & King, B. H. (2023). Autism spectrum disorder: A review. JAMA, 329(2), 157–168.

Jensen, P. S., Youngstrom, E. A., Steiner, H., Findling, R. L., Meyer, R. E., Malone, R. P., ... & Vitiello, B. (2007). Consensus report on impulsive aggression as asymptom.across diagnostic categories in child psychiatry/ implications for medication.studies. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 46(3), 309-322.

Marsee MA, Barry CT, Childs KK, Frick PJ, Kimonis ER, Munoz LC, Aucoin KJ, Fassnacht GM, Kunimatsu MM, Lau. KSL: Assessing the forms and functions of aggression using self-report: Factor structure and invariance of the Peer Conflict Scale in youths. Psychol Assess 23:792–804

Olson SL, Sameroff AJ, Lansford JE, Sexton H, Davis-Kean P, Bates JE, Pettit GS, Dodge. K.A: Deconstructing the externalizing spectrum: Growth patterns of overt aggression, covert aggression, oppositional behavior, impulsivity/inattention, and emotion dysregulation between school entry and early adolescence. Dev Psychopathol 25:817–842, 2013

Pappa, I. , St, B. P. , Benke, K. , Cavadino, A. , Hakulinen, C. , Nivard, M. , Nolte, I. , Carla, M. T. T. , Bakermans‐Kranenburg, M. , Davies, G. , David, 

Patterson GR, Shaw DS, Snyder JJ, Yoerger K: Changes in maternal ratings of children's overt and covert antisocial behavior. Aggress Behav 31:473–484, 2005

Ramirez, J. M., & Andreu, J. M. (2006). Aggression and some related psychological constructs (anger, hostility, and impulsivity). Some, comments from a research project. Neuroscience & biobehavioral reviews, 30(3), 276-291.

Safer DJ: Irritable mood and the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Child Adolesc Psychiatry Ment Health 3:35, 2009

Waltes R, Chiocchetti AG, Freitag CM: The neurobiological basis of human aggression: A review on genetic and epigenetic mechanisms. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet 171:650–675, 2016

Wallström, R. Lindgren, E. & Gabrielsson, S. (2020). ‘Don't abandon me’: Young people's experiences of child and adolescent psychiatric inpatient care supporting recovery described in blogs. International Journal of Mental Health Nursing, 30(1), 117–125. 

Van Kessel, K, Milne, D, Hunt, K, & Reed, P. W. (2012). Understanding inpatient violence in a New Zealand child and adolescent psychiatric setting. International Journal of Mental Health Nursing, 21(4), 320–329.