Какие побочные эффекты антидепрессантов? Насколько эффективно лечение антидепрессантами хронической боли?
Для пациента
. Традиционные средства, такие нестероидные противовоспалительные препараты эффективны при лечении хронической боли, но их эффективность ограничена побочными эффектами, толерантностью и возможностью развития зависимости. Помимо лечения депрессии, антидепрессанты также применяются при лечении хронической боли. В последнем случае дозы антидепрессантов ниже тех, которые необходимы для проявления собственно антидепрессивного эффекта. Более высокий риск побочных эффектов по сравнению с плацебо отмечается у всех антидепрессантов за исключением нортриптилина. Антидепрессанты также эффективны при лечении диабетической нейропатии или мигрени (Jackson K, St Onge E., 2003). У 20% больных, страдающих сахарным диабетом 2 типа более 10 лет, развивается диабетическая нейропатия. Пациенты с диабетической нейропатией часто страдают от сложных нарушений вегетативной нервной системы с сердечно-сосудистыми, гастроэнтерологическими, урогенитальными и другими симптомами, поэтому точное соответствие между риском побочных эффектов выбранного антидепрессанта и манифестными вегетативными симптомами представляется достаточно значимо
Наиболее распространенными побочными эффектами являются сухость во рту, головокружение, тошнота, головная боль и запор. Реже отмечаются учащенное сердцебиение, потливость и сонливость. Амитриптилин, миртазапин, дезипрамин, венлафаксин, флуоксетин имеют самый высокий риск возникновения побочных эффектов. Риск отмены из-за побочных эффектов самый высокий у дезипрамина, за которым следуют милнаципран, венлафаксин и дулоксетин.
Для врача
Более высокий риск побочных эффектов по сравнению с плацебо наблюдался для всех антидепрессантов за исключением нортриптилина. Трициклические антидепрессанты блокируют гистаминовые, холинергические и альфа1-адренергические рецепторы, что приводит к возникновению побочных эффектов, включая увеличение веса, сухость во рту, запоры, сонливость и головокружение (Kroenke K, et.al., 2009). Ингибиторы моноаминоксидазы взаимодействуют с тирамином, что может привести к тяжелой артериальной гипертензии, а также взаимодействуют со многими лекарственными средствами. Новое поколение антидепрессантов - избирательные блокаторы обратного захвата серотонина, представляют собой селективные препараты, действующие на один конкретный участок рецептора головного мозга, не вызывая активации нежелательных участков рецепторов или нейромедиаторов, таких как гистамин и ацетилхолин. Важно отметить, что в большинстве случаев эти побочные эффекты обычно появляются в начале лечения, тогда как терапевтический эффект может быть отложен. Механизм действия селективных ингибиторов серотонинаи норадреналина заключается в двойном ингибировании обратного захвата 5HT и NE. Однако селективность и интенсивность ингибирования различаются у препаратов этой группы, вероятно, объясняет различия в профилях побочных эффектов. Дулоксетин и венлафаксин более селективно ингибируют обратный захват серотонина в в более низких дозах по сравнению с милнаципраном. Милнаципран демонстрирует более высокую селективность в отношении норадреналина по сравнению с дулоксетином и венлафаксином. Побочными эффектами, возникающими с наибольшими доказательствами при лечении венлафаксином, являются рвота, сонливость и сонливость (Arnold P, et.al., 2009). Милнаципран демонстрирует наибольшую степень конкретных побочных эффектов, включая запор, рвоту, головокружение, тошноту, головную боль и сердцебиение, сухость во рту, приливы жара, гипертонию, бессонницу, потливость и тахикардия, однако, диаррея здесь возникает очень редко. При лечении миртазапином важными побочными эффектами являются головокружение, сонливость и седативный эффект. Также завиксирован седативный эффект, увеличение веса, головокружение, сонливость, сухость во рту и нарушения концентрации в качестве основных побочных эффектов, что, возможно, указывает на более сильный клинически значимый антихолинергический компонент основного механизма действия миртазапина. Флуоксетин провоцирует возникновение тошноты и сердцебиения. Однако селективные ингибиторы обратного захвата серотонина менее эффективны для обезболивающего лечения, что может быть связано со значительным норадренергическим компонентом в механизме облегчения боли антидепрессантами.
Для исследователя
Проспективные исследования у пациентов с хронической болью выявили побочные эффекты антидепрессантов, такие как нечеткость зрения, задержка мочи, запор и сухость во рту, а также антигистаминные побочные эффекты, такие как увеличение веса и седативный эффект. В экспериментальных условиях венлафаксин приводил к комплексным нарушениям вегетативной нервной системы дозозависимым образом даже в более низких дозах, что, возможно, указывает на непрерывный дозозависимый, а не на пороговый механизм возникновения норадренергических побочных эффектов (Lindauer A, et.al., 2008). Когнитивные функции не изменены в тех же условиях эксперимента, что соответствует преобладающему влиянию на центры вегетативного симпатического контроля и эфферентные адренергические пути. Индукция или ухудшение симптомов, вызванное введением плацебо, также называемое «эффектом ноцебо», может быть особенно актуально для тех пациентов, которые страдают от длительного заболевания с неприятными симптомами, такими как хроническая боль. Важно отметить, что по сравнению с другими анальгетиками побочные эффекты антидепрессантов обратимы и не связаны с какими-либо структурными повреждениями органов (Planes S, et.al., 2016).
Литература
Arnold P, Vuadens P, Kuntzer T, Gobelet C, Deriaz O. Mirtazapine decreases the pain feeling in healthy participants. Clin J Pain (2008) 24:116–9.
Jackson KC, II, St Onge EL. Antidepressant pharmacotherapy: considerations for the pain clinician. Pain Pract (2003) 3:135–43.
Kroenke K, Krebs EE, Bair MJ. Pharmacotherapy of chronic pain: a synthesis of recommendations from systematic reviews. Gen Hosp Psychiatry (2009) 31:206–19.
Lindauer A, Siepmann T, Oertel R, Jung A, Ziemssen T, Jaehde U, et al. Pharmacokinetic/pharmacodynamic modelling of venlafaxine: pupillary light reflex as a test system for noradrenergic effects. Clin Pharmacokinet (2008) 47:721–31.
Planes S, Villier C, Mallaret M. The nocebo effect of drugs. Pharmacol Res Perspect (2016) 4:e00208.
Добавить комментарий