Антидепрессанты и суицид

История 

Какие антидепрессанты повышают риск суицида? 

В 2003 году результаты рандомизированных контролируемых испытаний селективных ингибиторов обратного захвата серотонина показали, что эти препараты могут повышать риск самоубийства у молодых людей. В связи с этим американские и европейские органы власти выпустили предупреждения о повышенном риске суицидальных мыслей и поведения (суицидальности) у детей и подростков, принимающих антидепрессанты. В 2004 году было принято решение о том, что каждая упаковка антидепрессантов должна содержать такое предупреждение в «черном ящике» (Mann, J., et.al., 2006). В США это привело к быстрому снижению использования антидепрессантов среди детей младшего возраста от 2 до 5 лет. Аналогичное снижение было также отмечено в Канаде и Великобритании. В 2007 году были опубликованы отчеты, указывающие на то, что предупреждения о самоубийствах могли быть контрпродуктивными, потому что молодые лица, совершившие самоубийства в США показали внезапный рост на 14% (девушки на 33%) в 2004 году, после того как ранее непрерывно снижались с 1988 года (Bridge, J. et.al., 2008). Рост использования антидепрессантов в 2,1 раза в период с 1999 по 2002 год не сопровождался каким-либо существенным изменением ежегодного числа самоубийств. Эффект «черного ящика», по-видимому, прекратился в 2007 году, поскольку затем восстановилась тенденция к резкому росту использования антидепрессантов. После этого ежегодное число самоубийств снизилось и в 2010 году приблизилось к уровню, предшествовавшему предупреждению. 

Эпидемиология

Какое влияние оказывает гендер на риск суицида у пациентов , принимающих антидепрессанты?

За последние два десятилетия прослеживается тенденция к более частому обнаружению антидепрессантов в токсикологическом анализе при самоубийствах. Этого следовало ожидать независимо от какого-либо влияния антидепрессантов на риск самоубийства, поскольку использование антидепрессантов среди населения увеличилось на 240% в период с 1999 по 2010 год. На самом деле, любой препарат, который становится более распространенным в популяции, должен также становиться более распространенным среди самоубийц. В Японии в период с 1999 по 2003 год при отсутствии долгосрочных линейных трендовых эффектов ежегодное увеличение назначений новых антидепрессантов, в основном селективных ингибиторов обратного захвата серотоина было связано с ежегодным снижением показателей самоубийств, особенно среди мужчин (Nakagawa, A., et,al., 2007).

Какие пациенты более уязвимы по отношению к суициду? 

Суицидальное поведение чаще встречалось среди новых пользователей, среди «молодых» пожилых людей и людей иностранного происхождения, что позволяет предположить, что этим группам может потребоваться более интенсивная поддержка при начале терапии антидепрессантами. Более высокий риск фатального и нефатального суицидального поведения наблюдался среди «молодых» пожилых людей (75–79 лет), а попытки суицида чаще встречались среди новых пользователей антидепрессантов, родившихся в другой стране. В гендерно-стратифицированном анализе отсутствие брака или развод связаны с повышенным риском суицида среди мужчин. Образование и профессиональный опыт влияют на риск суицидального поведения только у женщин. Был отмечен более низкий риск суицидального поведения среди лиц в возрасте ≥85 лет по сравнению с лицами в возрасте 75–79 лет. Сопутствующая патология, хроническая боль, слабость и когнитивные нарушения, а также продолжительное горе могут усиливаться депрессией в большей степени у лиц, находящихся в стесненных социально-экономических ситуациях. 

Почему в домах престарелых нихкий риск суицида? 

У новых пользователей антидепрессантов, проживающих в домах престарелых, наблюдался более низкий риск как фатальных, так и нефатальных суицидальных поступков по сравнению с их сверстниками, проживающими в обществе. Частично это может объясняться тем, что персонал домов престарелых имеет больше возможностей для наблюдения за пожилыми людьми, проходящим лечение от депрессии (Brown, L. et.al., 2004). Пребывание в доме престарелых обеспечивает пожилым людям социальную сеть, что может уменьшить чувство одиночества. Более того, многим из новых пользователей антидепрессантов, проживающих в домах престарелых, антидепрессанты могли быть назначены для лечения  симптомов деменции, а не депрессии. 

Антидепрессанты, как фактор риска или профилактики суицида

Повышают ли риск суицида антидепрессанты? 

Все больше молодых женщин, которые впоследствии покончили с собой, в последние несколько лет принимали антидепрессанты до и во время самоубийства. Прежние данные о том, что лица, совершившие самоубийство, «недолечены», неверны. Так, в одном из исследований, около 52% молодых женщин, совершивших самоубийство в 2013 году, принимали антидепрессанты в течение 12 месяцев до самоубийства. В период с 1999 по 2003 год антидепрессанты были обнаружены в токсикологических анализах у 23% молодых женщин, совершивших самоубийство, и в 39% случаев в период с 2009 по 2013 год. В 2013 году эта доля составила 41%.  Однако, после появления предупреждений в «черной рамке» о том, что антидепрессанты могут нести повышенный риск «суицидальности» у молодых людей, последовал рост числа самоубийств у лиц, не принимавших антидепрессанты.

Повышают ли риск суицида антидепрессанты у подростков? 

Что касается самоубийств среди лиц в возрасте 10–14 лет, то, учитывая их немногочисленность, можно сделать вывод лишь о том, что суицидальность, вызванная антидепрессантами, по-видимому, не является частью этиологической связи.

Литий как профилактика суицида

Уменьшают ли риск суицида препараты лития? 

Существуют некоторые доказательства того, что лечение литием может быть эффективным в снижении риска исходов, связанных с самоубийством, у пациентов с терапевтически резистентной депрессией (TRD) (Cipriani, A., et.al., 2005). Cистематический обзор 48 рандомизированных исследований (6674 участника), в которых изучалось влияние лития на риск самоубийства и преднамеренного самоповреждения у пациентов с расстройствами настроения, показал, что литий был более эффективен, чем плацебо, в снижении числа самоубийств и смертей от любой причины. Однако не было обнаружено явных преимуществ лития по сравнению с плацебо в предотвращении преднамеренного самоповреждения. При униполярной депрессии литий ассоциировался со снижением риска суицида, хотя доверительный интервал вокруг точечной оценки варьировался от существенного положительного эффекта до его практически полного отсутствия (Cipriani, A., et.al., 2013). 

Какие побочные эффекты лития?

Главной проблемой лития является его сранвительно узкое терапевтически/токсическое  соотношение, что требует регулярных тестов уровня в сыворотке крови. Передозировка лития может вызвать тошноту, рвоту, диарею, астению, атаксию, спутанность сознания, летаргию, полиурию, судороги и кому. Другие токсические эффекты лития включают грубый тремор, мышечные подергивания, судороги и почечную недостаточность. У людей, переживших эпизод отравления, может развиться стойкая нейротоксичность 

Литература 

Bridge, J. A., Greenhouse, J. B., Weldon, A. H., Campo, J. V., & Kelleher, K. J. (2008). Suicide trends among youths aged 10 to 19 years in the United States, 1996-2005. Jama, 300(9), 1025-1026.

Brown, L. M., Bongar, B., & Cleary, K. M. (2004). A Profile of Psychologists' Views of Critical Risk Factors for Completed Suicide in Older Adults. Professional Psychology: Research and Practice, 35(1), 90.

Cipriani, A., Pretty, H., Hawton, K., & Geddes, J. R. (2005). Lithium in the prevention of suicidal behavior and all-cause mortality in patients with mood disorders: a systematic review of randomized trials. American Journal of Psychiatry, 162(10), 1805-1819.

Cipriani, A., Hawton, K., Stockton, S., & Geddes, J. R. (2013). Lithium in the prevention of suicide in mood disorders: updated systematic review and meta-analysis. Bmj, 346.

Khan, A., Fahl Mar, K., Gokul, S., & Brown, W. A. (2018). Decreased suicide rates in recent antidepressant clinical trials. Psychopharmacology, 235(5), 1455-1462.

Mann, J. J., Emslie, G., Baldessarini, R. J., Beardslee, W., Fawcett, J. A., Goodwin, F. K., ... & Wagner, K. D. (2006). ACNP Task Force report on SSRIs and suicidal behavior in youth. Neuropsychopharmacology, 31(3), 473-492.

Nakagawa, A., Grunebaum, M. F., Ellis, S. P., Oquendo, M. A., Kashima, H., Gibbons, R. D., & Mann, J. J. (2007). Association of suicide and antidepressant prescription rates in Japan, 1999-2003. Journal of Clinical Psychiatry, 68(6), 908-916.