Антидепрессанты в пожилом возрасте

Общие принципы фармакотерапии психических расстройств в пожилом возрасте  

В чем особенности использования психотропных препаратов в пожилом возрасте?  

Общие рекомендации по лечению психотропными препаратами пожилых людей предполагают осторожное лечение из-за повышенной уязвимости к эффектам этих лекарств, а также возрастных фармакокинетических изменений, способствующих снижению выведения многих препаратов.  Кроме того, сопутствующие заболевания и количество препаратов увеличиваются с возрастом, и, следовательно, риск взаимодействия препаратов и побочных эффектов также. В целом, сопутствующая патология, большое количество лекарств и изменения в фармакологической динамике, а также фармакологической кинетике делают пожилых людей более склонными к побочным эффектам, которые могут быть особенно опасными. В то же время, оптимальное лечение в пределах одной и той же возрастной группы может существенно отличаться из-за больших
различий в сопутствующих заболеваниях и слабости с увеличением возраста.   Вопреки распространенному мнению, согласно которому потребление психотропных средств оказывает негативное влияние на когнитивную функцию пожилых людей, даже долгосрочное, аккуратное и строго по показаниям использование этих лекарственных средств нередко представляется здесь полезным.  Пожилые пациенты более чувствительны к побочным эффектам психотропных препаратов (лечение начинают с небольших доз и затем медленно наращивают) и нередко принимают большое количество разных медикаментов, причем комбинации здесь могут быть достаточно опасными. 

Антидепрессанты

В чем особенности фармакотерапии депрессии пожилого возраста?

В литературе отмечены положительные эффекты терапии антидепрессантами на память пожилых людей. Однако, эффективность фармакотерапии, например, антидепрессантов в пожилом возрасте более низкая, чем в молодом, отсюда возрастает значимость использования физиотерапии и психотерапии. По срокам приема антидепрессантов, пациенты пожилого возраста также требуют большего времени приема этих препаратов. Более 20 антидепрессантов были одобрены в США "Управлением по контролю за продуктами и лекарствами" (FDA) для лечения депрессии у пожилых людей. Пожилые люди должны принимать препараты в более низких дозах лекарств, чем молодые пациенты, из-за изменений в фармакологической кинетике (например, снижение почечного или печеночного клиренса) или взаимодействия с лекарственными средствами.  С другой стороны, дозы лекарств должны аккуратно титроваться до полной и эффективной дозы взрослого человека у пациентов, которые фиксируют у себя частичные ответы на лечение, но без существенных побочных эффектов. 

Эпидемилогия

Какой процент пожилых людей принимает антидепрессанты? 

Доля пожилых людей, принимающих антидепрессанты, высока (17–73%) и увеличивается с возрастом (Hansen D., et.al., 2007).

Показания к назначению антидепрессантов в пожилом возрасте

С какой целью пожилым больным назначаются антидепрессанты? 

Большинству пациентов назначаются антидепрессанты не только с целью лечения расстройств тревожно-депрессивного спектров, но также и по другим показаниям, таким как сон (миртазапин), боль (дулоксетин), аппетит (миртазапин) или отказ от курения (бупропион).

Лечение нарушений сна антидепрессантами

Какие препараты рекомендуют для лечения бессонницы в пожилом возрасте? 

Геронтологи предпочитают лечить нарушения сна в пожилом возрасте антидепрессантами ( миртазапин , тразадон , эсциталопрам ) или препаратами , влияющими на уровень мелатонина ( агомелатин ). 

Лечение боли антидепрессантами

Какие антидепрессанты наиболее часто назначаются пациентам с хронической болью? 

 Сетевой мета-анализ показал, что, за исключением дулоксетина и милнаципрана  нет полноценных исследований антидепрессантов для лечения взрослых с хронической болью (Birkinshaw H., et.al., 2023). 

Какая эффективность трициклических антидепрессантови ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина при лечении боли? 

Некоторые авторы полагают, что трициклические антидепрессанты являются лучшими антидепрессантами для облегчения хронической боли, однако, и использование ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина уменьшило показатели боли и инвалидности у пациентов с хронической болью в спине (Ma T, et.al., 2024)

Почему антидепрессанты не стоит применять при лечении острой боли у пожилых людей? 

Риск вреда значительно выше при использовании антидепрессантов у пожилых людей с острой болью по сравнению с плацебо, что приводит к более частому  прекращению или отмене этих лекарств.

Мониторинг эффективности и безопасности антидепрессантов в пожилом возрасте

Почему при лечении пожилых больных антидепрессантами необходимо определять в крови концентрацию этих препаратов и их активных метаболитов?

Есть доказательства индивидуальной изменчивости сывороточной концентрации антидепрессантов, и эти различия, по-видимому, увеличиваются в пожилом возрасте. Сывороточная концентрация большинства антидепрессантов была в 1,5–2 раза выше у лиц старше 65 лет по сравнению с более молодыми лицами (Waade RB, et.al., 2012). Кроме того, риск сывороточной концентрации выше верхнего допустимого уровня удвоен среди пожилых по сравнению с молодыми
людьми (Hermann M, et. al., 2015). 

Побочные эффекты антидепрессантов в пожилом возрасте

Антидепрессанты какого профиля более безопасны при лечении депрессии у пожилых людей?

Больные пожилого возраста более чувствительны к побочным эффектам антидепрессантов (например, антихолинергическим эффектам трициклических антидепрессантов). Новые поколения антидепрессантов, таких как SSRI (СИОЗС) и SNRI, психиатры часто предпочитают более старым лекарствам, таким как трициклические антидепрессанты, из-за их более легкого профиля побочных эффектов.

Какие антидепрессанты в пожилом возрасте могут вызвать ортостатический колапс? 

Применение трициклических антидепрессантов или миртазапина может привести к ортостатическому коллапсу. Кроме того, эффект антидепрессантов в пожилом возрасте проявляется гораздо позже, чем в молодом.  

В каком случае изменения со стороны интервала QT требуют прекращения терапии селективными ингибиторами обратного захвата серотонина?

В 2011 году в связи с возросшей осведомленностью о зависимом от дозы риске удлинения интервала QT были выделены новые предупреждения, противопоказания и рекомендации по максимальным дозам как для циталопрама, так и для эсциталопрама (European Medicines Agency. 2011).

Какое влияние оказывают антидепрессанты на риск возникновения метаболического синдрома и сердечно-сосудистых заболеваний? 

Антидепрессанты могут оказывать прямое влияние на метаболический синдром (есть доказательства того, что эти лекарства могут вызывать увеличение веса, инсулинорезистентность и снижение основного обмена веществ), а также повышать риск возникновения сердечно-сосудистых нарушений. Так, шансы появления метаболического синдрома  у пациентов, принимавших антидепрессанты, были в два раза выше по сравнению с пациентами, которые не принимали антидепрессанты (Crichton GE, et.al., 2016). 

Антидепрессанты какого типа особенно опасны в плане метаболических и сердечно-сосудистых побочных эффектов?

Трициклические антидепрессанты – один из типов антидепрессантов, о которые связаны с увеличением веса, повышенным аппетитом и дислипидемией (Meijer W.,et.al., 2004). 

Фармакотерапия пациентов пожилого возраста хирургического профиля

Почему после хирургических операций людей пожилого возраста возрастает опасность для после назначений антидепрессантов бензодиазепинов? 

Больные, поступающие на операцию с депрессией (или с депрессией в анамнезе), подвержены неблагоприятным исходам, таким как увеличение продолжительности пребывания в стационаре, смертность и развитие послеоперационных депрессивных симптомов. Пациентам пожилого возраста, получающим антидепрессанты после хирургического лечения, часто назначают препараты, опасные для мозга, и, возможно, неадекватные дозы антидепрессантов. Кроме того, периоперационное применение бензодиазепинов и антихолинергических средств увеличивает риск делирия, повторной госпитализации, смертности и увеличения продолжительности пребывания в больнице

Миртазапин 

Какие дозы миртазапина следует использовать при лечении больных пожилого возраста? 

Миртазапин – один из немногих антидепрессантов, у которого наблюдался эффект на низких дозах. Это атипичный антидепрессант со значительным седативным эффектом, выраженным в режимах с низкими дозами, и из-за его отличительного профиля рецепторов и ожидаемого более низкого риска побочных реакций на лекарства, таких как снижение натрия в крови и кровотечение, миртазапин иногда используется в сочетании с другими антидепрессантами и может также быть предпочтительным антидепрессантом у пациентов со значительной сопутствующей патологией и большим количеством препаратов (Ionescu DF., et.al., 2015).

Суворексант 

Какой механизм действия суворексанта?

Суворексант ( belsomra) - это высокоселективный обратимый высоко аффинный антагонист орексиновых рецепторов ОX1R (Ki 0,55 нмоль/л) и OX2R (Кi 0,35 нмоль/л). Орексиновая нейропептидная сигнальная система является основным механизмом, обеспечивающим состояние бодрствования. Нервные клетки, продуцирующие орексин, расположены в гипоталамусе и влияют на нейроны мозга, ответственные за процесс бодрствования. Суворексант запускает физиологический процесс перехода мозга от состояния бодрствования ко сну путем обратимого блокирования связывания нейропептидов бодрствования (орексинов А и Б) с рецепторами ОХ1R и OX2R, тем самым подавляя процесс поддержание бодрствования.  Суворексант не обладает прямой фармакологической активностью или способностью связываться (Ki >10 мкмоль/л) с рецепторами гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), серотонина, дофамина, норадреналина, мелатонина, гистамина, ацетилхолина или опиоидными рецепторами. Суворексант не удлиняет интервал QТс в каких-либо значимых величинах. В диапазоне доз от 10 мг до 80 мг экспозиция суворексанта повышаетcя не cтрого пропорционально вследствие снижения абсорбции. Фармакокинетические параметры суворексанта у здоровых добровольцев и пациентов с бессонницей одинаковые. Новый препарат - белсомра (belsomra) также продемонстрировал свою эффективность и безопасность при лечении сна у пожилых людей .  

Литература

Birkinshaw H, Friedrich CM, Cole P, et al. Antidepressants for pain management in adults with chronic pain: a network meta‐analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2023;5(5):CD014682.

Crichton GE, Elias MF, Robbins MA. Association between depressive symptoms, use of antidepressant medication and the metabolic syndrome: the Maine-Syracuse Study. BMC Public Health. 2016;16:1–9.

Hansen DG, Rosholm J‐U, Gichangi A, Vach W. Increased use of antidepressants at the end of life: population‐based study among people aged 65 years and above. Age Ageing. 2007;36(4):449‐454.

Hermann M, Waade RB, Molden E. Therapeutic drug monitoring of selective serotonin reuptake inhibitors in elderly patients. Ther Drug Monit. 2015.37(4):546–549

Ionescu DF, Rosenbaum JF, Alpert JE. Pharmacological approaches to the challenge of treatment-resistant depression. Dialogues Clin Neurosci. 2015.17(2):111. Safety concerns: Escitalopram—Risk of QT interval prolongation. In: Monthly
report: 1111. European Medicines Agency. 2011.

Ma T, Qi H, Mao Y, et al. Comparative efficacy and safety of antidepressants for patients with chronic back pain: a network meta‐analysis. J Clin Pharmacol. 2024;64(2):205‐214

Meijer WE, Heerdink ER, Leufkens HG, Herings RM, Egberts AC, Nolen WA. Incidence and determinants of long-term use of antidepressants. Eur J Clin Pharmacol. 2004;60:57–61.
Waade RB, Molden E, Refsum H, Hermann M. Концентрация антидепрессантов в сыворотке у пожилых людей. Ther Drug Monit. 2012.34(1):25–30.