Апатия

Амедео Модильяни

«Портрет польской женщины»

(1919)

Апатия

Что понимается под термином «апатия»?

1.

      Термин «апатия» на первый взгляд прост, но на самом деле сложен для определения. Первая мысль, что речь идет о безразличии ко всему, вторая - об исчезновении мотиваций, побуждений, каких -либо желаний, а третья об отсутствии воли или абулии. В первом случае мы пользуемся обывательским представлением об апатии, во втором – пытаемся дать определению психологический оттенок, в третьем – вообще, «заходим на другую территорию», касающуюся нарушений воли, то есть отсутствия цели, на достижение которой надо затратить определенные усилия, которых уверяют пациенты у них нет. Чаще всего, апатию обычно определяют, как дефицит мотивации, который приводит к снижению интереса и участия в различных видах деятельности. Она также выражается через познавательные, поведенческие и эмоциональные аспекты жизни. Апатия – также симптом, который нередко встречается в исходных случаях шизофрении (ранее обозначили как дефект) и многих неврологических расстройствах. Большинство авторов предлагает рассматривать апатию, как многомерное явление. Пользуется популярностью и модель апатии, построенная на концепции мотивации. 

Питер Пауль Рубенс

«Голова старика»

(1615-1618)

Можно ли считать апатию нейропсихиатрическим синдромом?

В зарубежной литературе апатию описывают, как нейропсихиатрический синдром, близкий к дегенеративному расстройству нервной системы и традиционно связывают с более слабыми результатами лечения.     По мнению зарубежных авторов, "апатия" была впервые определена R. Marin (1990) более 30 лет назад как расстройство сниженной мотивации, не связанное со снижением уровня сознания, когнитивными нарушениями или эмоциональным стрессом. Однако, в отечественной литературе попытки определения апатии были гораздо раньше, по крайней мере лет 50 назад (Мелихов Д.Е). Эволюцию определения апатии можно найти у Miller D., et al., 2021).

Авраам Блумарт

«Голова старика»

(1625-1628)

Какая распространенность апатии при дегенеративных заболеваниях нервной системы?

Апатия распространена среди неинфекционных заболеваний, включая болезнь Альцгеймера (24%–85%), лобно-височную деменцию (50%–100%), болезнь Хантингтона (52%–76%), прогрессирующий над -ядерный паралич 20%–92%), болезнь Паркинсона (17%–70%), деменцию с тельцами Леви (35%–100%), сосудистую деменцию (43%–89%) и легкие когнитивные нарушения (10,7%–44,8%) (Lanctôt K., et.al., 2023). 

Распространенность апатии при дегенеративных заболеваниях нервной системы

Лобно-височная деменция (75%)

Деменция с   тельцами Леви (67%)

Легкие когнитивные нарушения (32%)

Сосудистая деменция (66%)

Болезнь Паркинсона (43%)

Болезнь Альцгеймера (54%)

2.

На основании каких симптомов у пациента предполагается наличие апатии?

Тот факт, что в западной литературе апатию большинство психиатров считают нейропсихиатрическим синдромом дегенеративного заболевания нервной системы, конечно, отражается и на критериях ее диагностики. Например, пациенты не соответствуют критериям апатии, если ее симптомы можно лучше объяснить другими факторами, такими как "умственная, физическая или двигательная инвалидность, изменения уровня сознания или прямое воздействие употребления веществ", вызывающих зависимость. Наконец, чтобы соответствовать критериям апатии, эти симптомы должны быть достаточно серьезными, чтобы вызывать нарушения в личной, социальной, профессиональной и/или других сферах деятельности. Диагностика апатии проводится на основании ее клинических критериев, размеров и продолжительности существования симптомов, критериев исключения и тяжести. В частности, пациенты должны соответствовать критериям синдрома когнитивных нарушений или деменции и демонстрировать по крайней мере один симптом по крайней мере в двух из следующих измерений: снижение инициативы, снижение интереса и снижение эмоционального выражения/реагирования. Наконец, чтобы соответствовать критериям апатии, эти симптомы должны быть достаточно серьезными, чтобы вызвать нарушение в личной, социальной, профессиональной и/или других областях функционирования.

Какие симптомы считают спутниками апатии?

Для того, чтобы оставаться в ментальном пространстве, связанном с понятием «апатия», посмотрим на то, в окружении каких слов, а с точки зрения медицины – терминов, апатия находится. Вероятно, к кругу таких симптомов, согласно отечественным авторам, следует отнести такие признаки депрессии, как раздражительность, тоска и тревога. Однако, при внимательном взгляде, на эти слова, нам покажется сложным совместить тревогу с апатией, поскольку, первую никак не свяжешь с безразличием, отсутствием мотиваций или волей. По-видимому, также далеко апатия стоит от раздражительности, если мне все безразлично, то что в этом «все» меня раздражает. Остается тоска или, если хотите, меланхолия, печаль, грусть, то есть «живые» и достаточно конкретные переживания, да еще нередко сопровождающиеся самообвинением и самоуничижением, сложностью принятия решений и бесперспективным взглядом на будущее. Все вышесказанное, как-то не вяжется с безразличием, которая скорее отражает «внутреннюю пустоту», вероятно, не связанную с мыслями о самоубийстве, ведь, «все равно», не значит «невыносимо».  Данные современной литературы подтверждают различие между этими двумя расстройствами, например, апатия и депрессия встречаются с различной распространенностью. 

Как дифференцировать депрессию от апатии?

Апатия, как проявление деменции следует отличать от депрессии поскольку они имеют разные риски возникновения и прогрессирования, например, в плане ее обратимости, и разные, хотя и перекрывающиеся, нейробиологические основы (примером такого "перекрытия" может быть ангедония и ее нейробиологические корреляты). Действительно, психиатры знают, что деменция при депрессии обратима, а отличие, допустим от деменции при болезни Альцгеймера или сосудистой деменции. Несмотря на то, что апатия представляет собой отдельный нейропсихиатрический синдром, отличить апатию от депрессии может быть непросто, поскольку оба состояния нередко возникают одновременно. Апатию традиционно связывают с неблагоприятными исходами, особенно, дегенеративных заболеваниях (например, болезнь Альцгеймера), и она, как правило, ассоциирована, как с более выраженным повреждением мозга, так и большей нагрузкой на тех людей, которые ухаживают за больным. Иногда больные с апатией, также жалуются на чувство слабости и пустоты («желания есть, но нет сил», «трудно собраться и сконцентрировать внимания», «в голове пустота»), однако, и эти состояния нельзя отнести к апатии, поскольку здесь часто идет речь не только о психических расстройствах, а о каком-то системном заболевании, например, затрагивающим эндокринные железы или иммунную систему и влияющим на общее состояние нервной системы. Если мы вспомним, что апатия характеризуется снижением инициативы и сужением интересов, уменьшением выраженности эмоциональной экспрессии и вообще слабой реакции на внешние события, то мы можем предположить, что она ближе стоит к дегенеративным болезням нервной системы, чем к расстройствам, связанным с изменениями настроения, то есть, аффективным.  Согласно последним диагностическим критериям, апатия сохраняется или рецидивирует в течение более 4 недель, представляет собой изменение обычного поведения пациента, вызывает значительные функциональные нарушения и не объясняется какими -либо конкретными причинами (можно добавить, что апатия признак органического повреждения мозга или энцефалопатии, при всем понимании общего значения последнего достаточно смутного термина).  Мета-анализ 10 исследований, в которых приняли участие более 22 000 человек, классифицированных как нормальные с точки зрения когнитивной сферы, показал, что апатия связана с двукратным увеличением риска когнитивных нарушений, т.е. мышления, памяти и внимания (Fan Z, et.al., 2021). Апатия и депрессия встречаются одновременно при деменции и перед состояниями, предшествующим ей, причем их одновременное возникновение имеет место у 14–38 % лиц с когнитивными нарушениями (Benoit M, et.al., 2012). В анализе, оценивающем взаимную корреляцию между пунктами, измеренными по шкале оценки апатии (AES) и шкале депрессии Гамильтона (HAM-D), было обнаружено, что две часто используемые оценки апатии и депрессии, пункты, связанные с уменьшением работы/интереса, психомоторной заторможенностью, энергией и отсутствием проницательности по HAM-D, имеют высокую корреляцию с общим баллом AES (Marin RS, et.al., 2993). Аналогичным образом, шкала гериатрической депрессии (GDS) включает три пункта, которые были проверены для оценки апатии, но баллы по этим пунктам вносят вклад и в общие рейтинги депрессии (Richard E, et.al., 2012). В литературе сообщалось, что апатия (но не депрессия) была связана с аберрантным двигательным поведением и расторможенностью, тогда как депрессия (но не апатия) была связана с тревогой, возбуждением, раздражительностью и галлюцинациями (Levy ML, et. al., 1998).

Какие диагностические критерии депрессии?

В отличие от апатии, депрессия имеет четко определенные диагностические критерии, представленные, например, в DSM-5, проявляющиеся по крайней мере пятью из девяти возможных симптомов, возникающих каждый день или почти каждый день в течение 2-недельного периода. Симптомы включают подавленное настроение и заметно сниженный интерес или удовольствие от деятельности, которые являются кардинальными симптомами — наличие по крайней мере одного из которых требуется для соответствия диагностическим критериям. Дополнительные симптомы включают значительное изменение веса, бессонницу или сонливость, психомоторное возбуждение или заторможенность, усталость или потерю энергии, чувство никчемности или чрезмерной/неуместной вины, снижение способности думать или концентрироваться, или повторяющиеся мысли о смерти.

Что из себя представляет клиническая модель апатии?

           Модель апатии R. Marin  et al. (1991) состоит из трех измерений: во-первых, когнитивного, во-вторых, сенсорно-моторного и в-третьих, аффективного. Эти авторы предлагают дифференцировать «синдром апатии» от «симптома апатии». «Синдром апатии», вызван отсутствием мотивации, тогда как «симптом апатии» является следствием когнитивных и / или эмоционально-аффективных расстройств.  Кроме того, R. Marin et al. (1991) предполагают, что синдром апатии соответствует «отсутствию мотивации», не связанной с ослаблением уровня сознания, когнитивных нарушений или эмоционального стресса.  Levy R., Dubois B. (2006) предлагают определять апатию, как количественное сокращение "самогенерируемого, добровольного и целеустремленного поведения".  Эти авторы предложили модель апатии с учетом: во-первых, апатии как синдрома, связанного с ослаблением целенаправленного поведения; во-вторых, анатомически, апатия может быть вторичной по отношению к дисфункциям или поражениям префронтальной коры.

Какие структуры мозга вовлечены в патогенез апатии?

   Для диагностики и терапии апатии необходимо понимать ее органический (патологоанатомический) субстрат, то есть те структуры мозга, которые оказываются вовлеченными в патогенез этого синдрома. Вероятно, здесь должна идти речь о поражении лобной и височной долей мозга, если говорить более точно префронтальной области и передней части поясной извилины. Действительно, мы знаем, что инсульты лобной доли часто сопровождаются симптомами апатии.
Нарушения каких систем медиаторов нервной системы имеют место при апатии?

На уровне медиаторов речь, скорее всего должна, идти о нарушениях системы нейронов, связанных с дофамином и глутаматом. Представляя задействованные в механизмах формирования апатии структуры и системы медиаторов, мы можем попытаться выйти и на способы лечения апатии. Исследователями была выявлена ​​значительная корреляция между апатией и депрессией у пациентов с инсультом в левом полушарии, вероятной болезнью Альцгеймера и большой депрессией. У пожилых людей без деменции апатия связана с патологией амилоида-β (Aβ), индексируемой по соотношению Aβ ₄₂ к t-tau в спинномозговой жидкости и бремени Aβ, показанному с помощью позитронно-эмиссионной томографии амилоида (Sun L, et.al, 2021).

3.

Почему пациентов с апатией сложно лечить?

Поскольку у пациента с апатией слабая потребность к двигательной активности (адинамия), отсутствие спонтанной речи и мотивации что-либо делать, затрудняет сотрудничество с пациентом, которому, по большому счету, отчасти «безразлично», что с ним будет дальше, а поскольку он еще часто не видит смысла в любой деятельности, в частности, в рекомендациях врача, то ему и нет смыла лечиться совсем.

Какими препаратами можно лечить апатию?

 К числу стимуляторов коры мозга можно отнести не так уж много препаратов. Вероятно, к этим лекарствам можно отнести атомоксетин (ингибитор пресинаптического транспортера норадреналина). Ряд психиатров предлагают для лечения апатии антидепрессанты со стимулирующим эффектом и антипсихотики (обычно в низких доза, например, арипипразол, являющийся стимулятором D1 нейронов коры мозга), также для борьбы с проявлениями апатии, рекомендовался и амисульпирид. Стимулировать нейроны можно и с помощью различных ноотропов (от нейропетидов и милдроната, до ноотропила), препаратов улучшающих обмен клеток мозга и мозговое кровообращения, включая те, которые улучшают состояние холинергических нейронов (глиатиллин, цитиколин и др.) и каналов кальция (циннаризин, амлодипин).

Почему пациенту нельзя назначать несколько препаратов из группы блокаторов рецепторов глутамата при лечении апатии?

Еще одна группа препаратов для лечения апатии – это лекарственные средства блокирующие рецепторы глутамата (NMDA и AMPA), в первую очередь, мемантин, который лучше сочетать его с достаточно высокими дозами глицина, поскольку действие мемантина и глицина направлено на разные сайты NMDA рецепторов, а также перампанель, топирамат и амантадин. Однако, стоит предупредить, что одновременное назначение этих препаратов достаточно опасно, в частности, для сердечно-сосудистой системы.

Какие антидепрессанты используются для лечения апатии?

 Для лечения апатии применяют и стимулирующие антидепрессанты, например, флуосетин, венлафаксин, милнаципран и имипрамин.

Какая психотерапия применяется для лечения апатии?

Пациенту с апатией показана активирующая психотерапия, а также трудотерапия. В первую очередь такая психотерапия должна быть направлена на мотивацию (тренинги, усиливающие когнитивные процессы) и мотивацию к деятельности (игровой, творческой, обучающей) и борьбу с пассивностью пациента, то есть направленную на активацию поведения. Биологическая обратная связь, в частности, бета – тренинг (по показаниям, после проведения нейрофизиологического исследования) облегчает лечение апатии. Курсы телесно-ориентированной и двигательной терапии, особенно, проводимый в бассейне, помогает бороться с апатией

Как варианты дополнительной терапии используются при лечении апатии?

Не существует фармакологических методов лечения апатии (нет протоколов и стандартов ее терапии, но ясно, что она является отдельным нейропсихиатрическим расстройством, которое требует специального лечения. В том, что апатия тяжелое состояние нет сомнения и лечить ее гораздо сложнее, чем тоску, тревогу или раздражительность. Это позволяет считать апатию не только проявлением психоневрологического расстройства в полном значении этого слова, то есть, здесь мы имеем дело со сложным нейропсихиатрическим синдромом.  Дополнительная или комплементарная терапия апатии может включать витамины, стимулирующие кору мозга, например, такие как, тиамин или пиридоксин. Можно также назначить пациенту комплекс витаминов В. Некоторые аминокислоты (L-аргинин и D-серин), микро и макроэлементы (цинк, кальций) также способны активировать больного с апатией.  Однако, важно перед началом лечения определить уровень содержания в крови всех этих веществ. Вообще занятость и активирующий режим явно способствую борьбы с апатией.  Большую роль в такой терапии играют родственники пациента (в идеале во время активного лечения апатии пациент должен находиться рядом с родственниками, контролирующими и помогающими процессу терапии), которые, в то де время, не стараются относиться к пациенту, как к тяжело больному человеку. Известны стимулирующие свойства женьшеня и элеутерококка, можно назначать больному с симптомами апатии. Также известны варианты стимулирующей рефлексотерапии, направленные на лечение этого нейропсихиатрического синдрома.

Какими методами физиотерапии пытаются лечить апатию?

    Для борьбы с апатией пытаются привлечь методы стимуляции определенных полей коры мозга (переменным или постоянным током, магнитным полем, ультразвуком и пр.), то есть методы современной физиотерапии психических расстройств. Некоторые препараты лучше вводить больному в полость носа с помощью назального электрофореза, поскольку их легче дозировать и здесь меньше побочных эффектов, в связи с прямым воздействием на обонятельные луковицы и наличия доступа к орбитальной-фронтальной коре). Для лечения апатии можно также использовать барокамеру, способствуя насыщение крови и клеток мозга кислородом.

Литература

Benoit M, Berrut G, Doussaint J, et al. Apathy and depression in mild Alzheimer's disease: a cross‐sectional study using diagnostic criteria. J Alzheimers Dis. 2012.31(2):325‐334.

Fan Z, Wang L, Zhang H, et al. Apathy as a risky neuropsychiatric syndrome of progression from normal aging to mild cognitive impairment and dementia: a systematic review and meta‐analysis. Front Psychiatry. 2021.12.792168.

Lanctôt K., et.al. Distinguishing apathy from depression: A review differentiating the behavioral, neuroanatomic, and treatment‐related aspects of apathy from depression in neurocognitive disorders. Int. J. Geriatr. Psychiatry. 2023. Feb; 38(2): e5882. 

Levy ML, Cummings JL, Fairbanks LA, et al. Apathy is not depression. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1998;10(3):314‐319.

Levy R., Dubois B. Apathy and the functional anatomy of the prefrontal cortex-basal ganglia circuits. Cereb Cortex. 2006. Jul. 16(7):916-28.

Marin, R. S., Biedrzycki, R. C., & Firinciogullari, S. (1991). Reliability and validity of the Apathy Evaluation Scale. Psychiatry research, 38(2), 143-162.

Marin RS, Firinciogullari S, Biedrzycki RC. Источники конвергенции между показателями апатии и депрессии. J Affect Disord. 1993.28(1):7‐14. 

Miller DS, Robert P, Ereshefsky L, et al. Diagnostic criteria for apathy in neurocognitive disorders. Alzheimers Dement. 2021.17.(12):1892‐14.

Richard E, Schmand B, Eikelenboom P, et al. Symptoms of apathy are associated with progression from mild cognitive impairment to Alzheimer's disease in non‐depressed subjects. Dementia Geriatr Cogn Disord. 2012;33(2‐3):204‐209

 Sun L, Li W, Li G, Xiao S. Prefrontal Aβ pathology influencing the pathway from apathy to cognitive decline in non‐dementia elderly. Transl Psychiatry. 2021;11(1):1‐8