Атопический дерматит и аллергия

Введение 

Какое заболевание занимает первое место по затратам на лечение кожных болезней?  

В отчете о глобальном бремени болезней сообщается, что кожные заболевания по-прежнему остаются четвертой по величине причиной не летального бремени болезней, а атопический дерматит занимает первое место по бремени болезней среди кожных заболеваний (Laughter, M. et.al., 2021). 

Терминология 

Что понимается под термином "аллергия"? 

"Аллергия" описывает громадное созвездие заболеваний, которое включает: сенную лихорадку (аллергический ринит), астму, атопический дерматит, пищевую аллергию, лекарственную аллергию и угрожающей жизни патологии, опосредуемой тучной клеткой и известной как анафилаксия.  Атопия является фундаментальным компонентом механизма развития  аллергических расстройств. 

Что означает термин "аллергические заболевания"? 

Термин "аллергические заболевания" объединяет разные расстройства, которые имеют общий патогенез, вызванные иммунной дисрегуляцией и последующим потенциально опасным воспалением (так называемое "заболевание гиперчувствительности").

Что понимается под термином "аллерген"? 

  Аллергия была определена как результат иммунной реакции на специфические типы преимущественно белковых антигенов, известных как аллергены. 

Какие известны аллергены? 

Существует множество аллергенов,  включая пыльцу, споры плесени, шерсть  животных, укусы насекомых, продукты , препараты и др. Патогенез аллергия включает в себя иммунорегуляторные дисфункции.

Что означает термин дерматит?

"Дерматит" ("экзема") — это неинфекционное воспаление эпидермиса и дермы, проявляющееся в виде различных высыпаний, включая эритему, отек, воспалительный инфильтрат, папулы, везикулы, чешуйки, серозные корки и лихенизацию. В зависимости от стадии и интенсивности заболевания эти изменения кожи могут возникать одновременно в различных сочетаниях или развиваться последовательно. Термин «дерматит» буквально означает «воспаление кожи»; однако его использование в дерматологии ограничено подгруппой неинфекционных воспалительных заболеваний кожи со схожими клиническими проявлениями. Поэтому микоз (грибковая инфекция кожи), псориаз или воспалительные угри не будут называться «дерматитом», хотя воспаление кожи является их неотъемлемой характеристикой. 

Можно ли считать острый или хронический дерматит экземой? 

В зависимости от страны и дерматологической школы термин «экзема» может относиться к острому дерматиту (например, в США) или хроническому дерматиту (например, в Германии). Более того, некоторые авторы утверждают, что «экзема» означает дерматит с известной причиной, в то время как «дерматит» подразумевает, что окончательный диагноз еще не установлен.

Можно ли считать "атопический дерматит" синонимом слова "экзема"?

Вероятно, использование  термина «экзема» как синонима «атопического дерматита» крайне нежелательно, поскольку это вводит в заблуждение врача и вызывает путаницу. Можно считать, что атопический дерматит — лишь одно из многих заболеваний в спектре дерматита и экземы. 

В чем отличие "атопического дерматита" от "экземы"? 

"Экзема" ("диффузный нейродермит", "атопический дерматит") представляет собой воспалительное заболевание кожи , которое периодически обостряется.  "Атопический дерматит" - наиболее часто используемый термин, и его популярность, по-видимому, растет. Учитывая, что "экзема"- это не специфический термин, описывающий морфологические проявления нескольких форм дерматита, рекомендуется использовать более конкретный термин. "Экзема" также является наиболее часто используемым термином как пациентами, так и врачами. Несмотря на консенсусное заявление для атопического дерматита по-прежнему используется множество различных терминов, включая "атопическую экзему", "экзему", "детскую экзему", "атопический дерматит", "сгибательную экзему" и "атопический нейродерматит". Таким образом, можно сказать, что "Атопический дерматит" это хроническое воспалительное заболевание кожи, характеризующееся сильным зудом и экзематозными поражениями в типичных анатомических областях (Spergel, J. M., & Paller, A. S., 2003).

Насколько важна терминология для описания атопического дерматита?

Терминология не является предметом сложных академических дискуссий. Скорее, расхождения в номенклатуре создают ряд проблем. Во-первых, точная и последовательная номенклатура состояния важна для того, чтобы пациенты с атопическим дерматитом могли правильно запомнить и понять, что представляет собой их кожное заболевание. Во-вторых, правильная терминология является важным компонентом критериев включения в клинические испытания (Schmitt, J., et.al., 2010). Термин «атопический дерматит» связан с кодом ICD-9 691.8 и кодом ICD-10 L20.x. Однако термин «экзема» связан с кодом ICD-9 692.9 и кодом ICD-10 L30.9. Таким образом, использование этих различных терминов врачами может привести к систематическим ошибкам кодирования, которые имеют последствия для страховой медицины (Kantor, R., et.al., 2016).

Какие взаимосвязи изучает "психоиммунология"?

Психонейроиммунология исследует различные связи между поведением, нейроэндокринными функциями, иммунными реакциями и здоровьем.    В последние десятилетия многие исследования выявили множество связей между нервной, эндокринной и иммунной системами. Выраженный психологический стресс и аллергическое расстройство были связаны в клинической практике на протяжении веков. 

Что такое "аллергический марш"?

Так называемый "аллергический марш" представляет собой последовательное или одновременное выражение двух или трех аллергических заболеваний  и прогрессируюих от начальной стадии в детском возрасте до подросткового возраста и взрослой жизни.

История 

Когда впервые били описаны аллергические заболевания? 

Аллергические заболевания, такие как астма, аллергический ринит, пищевые аллергии и аллергические заболевания после укусов насекомых, были описаны с начала появления письменности. Клиническое состояние с симптомами, подобными астме, было описано 3500 лет назад в египетской рукописи, получившей название Ebers Papyrus.

Кто является автором термина "аллергия"? 

  В 1906 году австрийский педиатр Клеменс фон Пирке ( Clemens Von Pirquet) впервые использовал слово « аллергия» для описания странных, не связанных с болезнью симптомов, которые развивались у некоторых пациентов с дифтерией при лечении их антитоксинами лошадиной сыворотки. 

Какие открытия легли в основу клинической аллергологии? 

 Клиническая аллергология развилась на основе множества открытий: клинической эффективности иммунотерапии аллергена , гранул тучных клеток как основного источника гистамина у людей , идентификация IgE в качестве аллерген-специфического инициатора аллергических реакций  и лейкотриенового каскада на основе липоксигеназы в качестве клинически описанного медленно реагирующего вещества при анафилаксии. Эти и другие открытия сказались на современную практике диагностики и лечения  аллергии и клинической иммунологии. которая касается  30% людей в западных странах , страдающих различными аллергическими заболеваниями 

Как интерпретировалась астма в психосоматической медицине? 

Многие аллергические состояния долгое время считались психосоматическими нарушениями, которые плохо лечились вследствие наличия у пациентов  высокого уровня психосоциального стресса. Например, астма обычно упоминалась в большинстве ранних медицинских текстов как особая «астматическая нервозность» и интерпретировалась тем, что у многих детей она  было результатом реакции на конверсию от жизни с матерью, имеющей определенные черты характера.

Почему атопический нейродермит раньше называли "нейродермит"? 

 Ранние авторы , описывающие  атопический дерматит использовали термин «нейродермит» из-за убежденности в том, что зуд и цикл появления раздражения на коже , которые приводят к сыпи, были связаны прежде всего с «нервами» и эмоциями. 

Кто из врачей ввел термины "атопия" и "атопический дерматит"?

Термин «атопический дерматит» впервые был введен Зульцбергером и Уайзом в 1933 году, спустя десятилетие после того, как термин «атопия» был введен Кокой и Куком (Andersen, R. et.al., 2016). В 2004 году Всемирная организация аллергологов опубликовала консенсусное заявление, поддерживающее использование термина «экзема» вместо атопическогог дерматита или атопической экземы, с атопическими и неатопическими подтипами (Johansson, S. et.al., 2003).  Георг Райка оценил название «атопический дерматит» как «неудачный выбор термина», пояснив далее, что «недостаток заключается в выводе, сделанном на основе недавнего опыта, что это заболевание больше нельзя считать типичным атопическим  заболеванием» (Rajka, G., & Langeland, T., 1989). Европейская академия аллергии и клинической иммунологии (EAACI) предложила термин «синдром атопической экземы/дерматита (AEDS)» в качестве замены термину «атопический дерматит». Согласно предложению, АEDS был разделен на «не аллергический AEDS» и «аллергический AEDS», причем последний далее подразделялся на «аллергический АEDS, связанный с IgE» и «аллергический АEDS, не связанный с IgE». В той же статье атопия была определена как «личная или семейная предрасположенность к выработке IgE» (Johansson, S., et.al., 2001).

Эпидемилогия 

Какая распространенность аллергии? 

Аллергия в той или иной степени касается до 30% населения мира.  Распространенность аллергии и астмы возросла почти во всех странах мира и более распространена в западных и экономически развитых странах. Один из трех человек в мире страдает от какой-либо формы аллергического расстройства.

Этиология

Передается ли аллергия по наследству? 

Генетически опосредованная предрасположенность к продукции специфического IgE после контакта с аллергенами, клинически определяется как наличие признаков аллергической сенсибилизации по меньшей мере к одному экологическому аллергену.  Развитие аллергических расстройств включает в себя множество факторов, включая генетические компоненты (семейный анамнез),  , так и воздействие  окружающей среды (пыльца, озон и дизельное топливо и др.), а также другие факторы "жизненного стиля", включая диету матери, факторы репродуктивной физиологии и исходы родов , кормление грудью, питание детей и уровень витамина D, ожирение, физическая активность и психологический стресс.  Генетические причины играют определенную роль в развитии атопического дерматита.

Какие основные гипотезы этиология и патогенеза атопического дерматита? 

Библиометрический анализ показывает, что атопический дерматит является результатом взаимодействия между предрасположенностью, окружающей средой, пищевой аллергией, дефектами кожного барьера, изменениями кишечной микрофлоры и иммунными расстройствами. Из этих факторов патогенеза наиболее важным является нарушение функции кожного барьера. Распространенные варианты потери функции эпидермального барьерного белка филаггрина являются основным предрасполагающим фактором атопического дерматита. 

Патогенез

К чему приводит взаимодействие аллергена с тучными клетками? 

Аллергия  характеризуется продукцией аллергена специфического IgE, который связывается с тучными клетками и инициирует каскад молекулярных и клеточных событий, влияющих на отдельные системы и органы , например, кожу и дыхательные пути (ринит, астма , дерматит, крапивница) и несколько систем (анафилаксия). 

Что первично при атопическом дерматите повышение уровня IgE или повреждение кожного барьера? 

В настоящее время появляется все больше доказательств того, что выработка специфических IgE и развитие аллергии I типа на аллергены окружающей среды является явлением, вторичным по отношению к нарушению кожного барьера и воспалению при атопическом дерматите.

Какие изменения со стороны иммунной системы выявляются при атопическом дерматите? 

В патогенезе атопического дерматита играют важную роль иммунные клетки (Th2 и Th17) и связанные с ними цитокины (IL-31, IL-25, IL-33 и TSLP), участвующие в воспалительной реакции

Какое влияние оказывает микробиом на течение атопического дерматита? 

Дисбаланс кишечной флоры может быть фактором, приводящим к ухудшению состояния при атопическом дерматите, поэтому применение пробиотиков может регулировать здоровье кишечника, влияя на количество и численность кишечной микрофлоры и модулируя прогрессирующее течение этого расстройства.

Патологический стресс

"Что понимается под словом "стрессор"? 

Стресс можно рассматривать как психофизиологический процесс, который является результатом,  как субъективной оценки конкретной ситуации с точки зрения ее потенциальной опасности, так и способности (как воспринимаемой, так и фактической) справляться с этой потенциально неблагоприятной ситуацией. События / ситуации, представляющие потенциальную угрозу, называются стрессорами.  Сложные ситуации могут часто возникать в повседневной жизни, включая ежедневные неприятности (обычные стрессоры от взаимодействия с членами семьи, соседями, в школе / на рабочем месте), а также основные жизненные события, которые могут быть как положительными, так и отрицательными, например, требует значительного увеличения физических и психических усилий, например,  утрата значимого человека или потеря работы, приводящей к финансовому кризису. 

Как классифицируются стрессоры? 

Исходя из  продолжительности, стрессоры часто классифицируются, как  острые ( от минуты до часов), подострыми (менее одного месяца) или хроническими (от нескольких месяцев до нескольких лет).  Интенсивность стресса, даже при острых воздействиях , может иметь более длительные эффекты, которые могут сочетаться  с менее интенсивным стрессором, продолжающимся в течение более длительного периода времени. 

Почему для эффективного лечения аллергических заболеваний необходимо знать основы психоиммунологии? 

 Исследование в области психонейроиммунологии  фокусируются прежде всего на понимании взаимосвязи между восприятием психологического стресса (как сознательным, так и подсознательным) и последующим поведением, эндокринными и иммунными изменениями, происходящими в ответ на восприятие стресса.  Мозг воспринимает и реагирует на стрессоры и определяет как поведенческие, так и физиологические реакции.  Типичный ответ организма на изолированные эпизоды острого стресса адаптивен для защиты  организма , тогда как хронический стресс может приводить к дисрегуляции медиаторов и усугублять основную патофизиологию воспалительных заболеваний.  Существует множество известных факторов, которые могут повлиять на эти причинно-следственные связи, включая генетический фон (который может включать гендерные и расовые различия), предыдущий жизненный опыт и прошлые / нынешние воздействия на окружающую среду. Общим клиническим наблюдением является факт частой неблагоприятной зависимости между стрессом и заболеваниями человека. По оценкам различных источников, до 75% всех посещений кабинетов врачей связаны со стрессом. Это особенно заметно в отношении к  дисфункции на основе изменений в иммунной системы, такой как повышенная восприимчивость к инфекциям и различным аутоиммунным заболеваниям. 

Какое влияние оказывает патологический стресс на развитие и течение разных болезней

Патологический стресс также связан с заболеваемостью и смертностью от других воспалительных заболеваний, таких как рак, ВИЧ / СПИД, воспалительное заболевание кишечника и даже "иммунное старение", связанное с процессом  старения. Стресс также может вызывать постоянное увеличение активности симпатической нервной системы, включая повышение артериального давления, учащение сердечного ритма и секрецию катехоламинов, а также агрегацию тромбоцитов, которые могут объяснять, по крайней мере, частично, известную связь между стрессом, иммунным изменением и сердечно-сосудистыми заболеваниями.  Кроме того, нарушенный сон может модулировать отношения стресса и здоровья. 

Какая связь между затяжным стрессом , нарушениями сна и депрессией? 

Нарушение сна связано с неблагоприятными результатами физического здоровья, включая увеличение заболеваемости и смертности по сравнению с популяцией с адекватным характером и продолжительностью сна. Другие патологии, связанные с аллостатической перегрузкой от хронического стресса, включают депрессию , тенденции к нездоровому поведению  , диабет , дислипидемия  ; синдром раздраженной толстой кишки  и цереброваскулярные нарушения.

Почему особенности характера некоторых людей предрасполагают их к аллергии? 

   Клинические наблюдения, свидетельствующие о неблагоприятных последствиях психологического стресса для  болезни у пациентов с аллергией, подтверждаются исследованиями, которые продемонстрировали, что аллергические реакции могут быть модулированы настроением и психологическими стрессорами. Обнаруженна корреляция между показателя стресса и особенностями личности ( MMPI )  и реактивностью кожи в ответ на действие аллергена. Проблемы поведения и семейные конфликты предшествовали развитию астмы в нескольких детских популяциях.

Какое влияние на развитие аллергических заболеваний оказывают стресс во время беременности и после родов? 

 Неблагоприятное воздействие стресса матери на иммунитет развивающегося плода и возможного возникновения постнатальной болезни общеизвестен. Психологический материнский стресс все чаще рассматривается как возможный перинатальный агент программирования развития плода.  Считается, что уровни  гормона роста (как материнские, так и эмбриональные) повышаются во время  пренатального стресса у матерей, а у ребенка повышен риск развития различных воспалительных заболеваний, включая аллергии и астмы.  Различные исследования на животных и человеке показали связь между стрессом у  матери и дисфункцией иммунной системы у детей.  Значительный  стресс в раннем детстве связан с атопическим иммунным профилем у детей, предрасположенных к атопии-астме (т.е. положительный семейный анамнез для атопии). 

Коморбидность

Почему атопический дерматит часто дебютирует с пищевой аллергией? 

 IgE-опосредованные аллергические расстройства могут проявляться клинически как любая комбинация конъюнктивита, ринита, астмы, атопического дерматита, непереносимости пищи и / или препаратов и / или анафилаксии. Хорошо известно, что атопический дерматит и пищевая аллергия часто являются самым ранним проявлением атопической предрасположенности у маленького ребенка. Почти у 50% детей с атопическим дерматитом развивается астма и у 75% развивается аллергический ринит.  

Клиническая картина 

Какая клиническая и гистологическая картина дерматита? 

Обычно они сопровождаются субъективным ощущением зуда (прурита), боли или жжения различной интенсивности. Гистологическая картина дерматита/экземы включает спонгиоз, акантоз, паракератоз или гиперкератоз в эпидермисе, а также лимфоцитарную и гранулоцитарную инфильтрацию верхнего слоя дермы и эпидермиса. Спонгиоз присутствует при всех заболеваниях, проявляющихся как экзема. 

Можно ли считать спонгиоз специфическим признаком экземы? 

Есть заболевания со спонгиозом, которые не относятся к спектру экземы, например, розовый лишай, рожа или микоз (Balan, R. et.al., 2021). 

Какие регионы кожи чаще поражаются при атопическом дерматите? 

Экзема  сопровождается мучительным зудом и сухой кожей. Часто экзема захватывает кожу головы, лица и руки пациентов. Золотые диагностические критерии атопического дерматита  были опубликованы в 1979 году Ханифином и Райкой  и отражают гетерогенность проявления заболевания в зависимости от расы и возраста (Hanifin, J. M., & Rajka, G., 1980). Например, при младенческом атопическом дерматите наблюдается дерматит лица, волосистой части головы и разгибательных поверхностей, тогда как при позднем детском и взрослом атопическом дерматите классически проявляется сгибательной экземой (Hanifin, J. M., & Rajka, G., 1980) (Akdis, C., et.al., 2006). 

 Течение

 В каком возрасте появляется и заканчивается атопический нейродермит? 

Диффузный нейродермит склонен к хроническому течению,  но ,обычно заканчивается после периода полового созревания. 

 Классификация атопического дерматита

 Какой вид атопического дерматита встречается чаще всего? 

Выделяют два типа атопического дерматита: внутренний и внешний. "Мягкий нейродермит" , не имеет дополнительной респираторной аллергии. Внутренний тип встречается чаще и может рассматриваться как предшественник внешнего. Внешний тип имеет повышенные уровни IgE антител в крови. 

Экзогенный атопический дерматит

Какой патогенез экзогенного атопического дерматита? 

Экзогенный атопический дерматит (экзогенная экзема) характеризуется нарушением кожного барьера, главным образом из-за мутаций филаггрина, и развитием специфических IgE к распространенным аллергенам окружающей среды, например, клещам домашней пыли, спорам грибов, пыльце, переносимой по воздуху, или пищевым продуктам (Tokura, Y., & Hayano, S., 2022). 

Эндогенный атопический дерматит 

Какой патогенез эндогенного атопического дерматита? 

Интраэпителиальный подтип атопического дерматита  (эндогенная экзема) характеризуется преобладанием женского пола, нормальной функцией кожного барьера и отсутствием избытка аллергии I типа. Вместо этого в этой группе наблюдается повышенная распространенность аллергии на металлы, причем дефицит супрабазина может быть возможным предрасполагающим фактором . Однако неясно, является ли зарегистрированный избыток аллергии на металлы прямым следствием дефицита супрабазина, событием, вторичным по отношению к воспалению кожи (сигналы опасности, способствующие возникновению контактной аллергии), фактором, искажающим результаты, из-за более высокой распространенности аллергии на никель среди женщин, 

На основании каких лабораторных исследований можно классифицировать атопический дерматит? 

Атопический дерматит гетерогенное заболевание с широким спектром клинических проявлений, которые могут меняться со временем. Помимо разнообразия клинических проявлений (например, наличие экземы в сгибах кожи по сравнению с экземой вне сгибов), некоторые исследователи описали отдельные подтипы, основанные на не клинических признаках , например, наличие мутаций филаггрина (FLG) или сывороточного иммуноглобулина Е (IgE)].

Как классифицируют атопический дерматит на основании сывороточных маркеров?

На основе анализа сывороточных биологических маркеров можно разделить разделили взрослых пациентов с атопическим дерматитом  на четыре отдельных кластера: пациенты кластера 1 характеризовались высокой степенью тяжести симптомов, поражением больших поверхностей тела и самыми высокими уровнями легочного и активационно-регулируемого хемокина (PARC/CCL18), ингибитора тканевого MP1 и растворимого антигена CD14. Кластер 2 характеризовался низкой степенью клинической тяжести и самыми низкими уровнями IFN-альфа, ингибитора тканевого MP1 и фактора роста эндотелия сосудов (VEGF). Пациенты, сгруппированные в кластер 3, демонстрировали высокую степень тяжести и самые низкие уровни IFN -бета, IL-1, эпителиальных цитокинов IL-25 и IL-33 и тимусного стромального лимфопоэтина (TSLP). Пациенты в кластере 4 имели низкий уровень тяжести заболевания и самые высокие уровни IL-1, IL-4, IL-13 и TSLP

Диагностика

Чем обусловлена гипердиагностика атопического дерматита? 

Благодаря значительному присутствию термина "атопический дерматит" в общественном сознании и в социальных сетях, частому использованию этого термина в косметическом маркетинге и его популярности как среди пациентов, так и среди врачей, атопический дерматит, пожалуй, также является одним из кожных заболеваний, наиболее подверженных гипердиагностике в настоящее время. 

Лечение атопического дерматита

Какие новые методы лечения атопического дерматита? 

В дополнение к традиционным методам терапии (применение увлажняющих средств, топических кортикостероидов и иммуносупрессантов) в качестве новых вариантов лечения атопического дерматита были введены таргетные препараты, включая биологические препараты и ингибиторы янус-киназы (JAK). 

Какие препараты относились к первой линии терапии атопического дерматита?

До появления дупилумаба кортикостероиды и иммуносупрессанты были препаратами первой линии для быстрого контроля атопического дерматита средней и тяжелой степени.

Какой препарат был первым биологическим средством для лечения атопического дерматита? 

Дупилумаб был первым биологическим препаратом, одобренным для лечения атопического дерматита средней и тяжелой степени, и стал одним из наиболее перспективных методов лечения этого заболевания. 

В чем заключаются преимущества лечения атопического дерматита дупилумабом по сравнению с иммуносупрессивной терапией? 

По сравнению с традиционной иммуносупрессивной терапией, дупилумаб обладает хорошей безопасностью и может использоваться для длительного лечения атопического дерматита (Deleuran, M., et.al., 2020). Однако высокая стоимость может быть серьезным препятствием для применения дупилумаба. 

Можно ли лечить хронический риносинусит дупилумабом? 

На сегодняшний день дупилумаб одобрен для лечения иммунных заболеваний 2 типа, таких как астма и хронический риносинусит с полипами носа. Он также может использоваться для удовлетворения неудовлетворенных клинических потребностей при других воспалительных заболеваниях 2 типа . 

Какие моноклональные антитела можно использовать для лечения атопического нейродермита? 

В настоящее время исследуются многочисленные биологические препараты, включая моноклональные антитела против IL-31RA (немолизумаб) и моноклональные антитела против IL-13 (тралокинумаб и лебрикизумаб)

Какие ингибиторы JAK можно использовать для лечения атопического дерматита? 

Ингибиторы JAK представляют собой новый вариант лечения атопического дерматита. Аброцитиниб, упадацитиниб и барицитиниб — три пероральных ингибитора JAK, одобренных для лечения пациентов с атопического дерматита, наряду с местными препаратами руксолитинибом и делгоцитинибом.

Литература

Akdis, C. A., Akdis, M., Bieber, T., Bindslev-Jensen, C., Boguniewicz, M., Eigenmann, P., ... & Zuberbier, T. (2006). European Academy of Allergology and Clinical Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology/PRACTALL Consensus Group. Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults: European Academy of Allergology and Clinical Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology/PRACTALL consensus report. Allergy, 61(8), 969-987.

Andersen, R. M., Thyssen, J. P., & Maibach, H. I. (2016). Qualitative vs. quantitative atopic dermatitis criteria–in historical and present perspectives. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 30(4), 604-618.

Balan, R. A., Lozneanu, L., Grigoras, A., Caruntu, I. D., Balan, T. A., Giusca, S. E., & Amalinei, C. (2021). Spongiotic reaction patterns in autoimmune bullous dermatoses. Experimental and Therapeutic Medicine, 22(5), 1334.

Deleuran, M., Thaçi, D., Beck, L. A., de Bruin-Weller, M., Blauvelt, A., Forman, S., ... & Ardeleanu, M. (2020). Dupilumab shows long-term safety and efficacy in patients with moderate to severe atopic dermatitis enrolled in a phase 3 open-label extension study. Journal of the American Academy of Dermatology, 82(2), 377-388.

Kantor, R., Thyssen, J. P., Paller, A. S., & Silverberg, J. I. (2016). Atopic dermatitis, atopic eczema, or eczema? A systematic review, meta‐analysis, and recommendation for uniform use of ‘atopic dermatitis’. Allergy, 71(10), 1480-1485.

Hanifin, J. M., & Rajka, G. (1980). Diagnostic features of atopic dermatitis.

Johansson, S. G. O., Hourihane, J. B., Bousquet, J., Bruijnzeel‐Koomen, C., Dreborg, S., Haahtela, T., ... & Wüthrich, B. (2001). A revised nomenclature for allergy: an EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force. Allergy, 56(9), 813-824.

Johansson, S. G. O., Bieber, T., Dahl, R., Friedmann, P. S., Lanier, B. Q., Lockey, R. F., ... & Williams, H. C. (2004). Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization, October 2003. Journal of allergy and clinical immunology, 113(5), 832-836.

Laughter, M. R., Maymone, M. B., Mashayekhi, S., Arents, B. W., Karimkhani, C., Langan, S. M., ... & Flohr, C. (2021). The global burden of atopic dermatitis: lessons from the Global Burden of Disease Study 1990–2017. British Journal of Dermatology, 184(2), 304-309.

Rajka, G., & Langeland, T. (1989). Grading of the severity of atopic dermatitis. Acta dermato-venereologica. Supplementum, 144, 13-14.

Schmitt, J., Williams, H., & HOME Development Group. (2010). Harmonising outcome measures for eczema (HOME). Report from the first international consensus meeting (HOME 1), 24 July 2010, Munich, Germany.

Spergel, J. M., & Paller, A. S. (2003). Atopic dermatitis and the atopic march. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 112(6), S118-S127.

Tokura, Y., & Hayano, S. (2022). Subtypes of atopic dermatitis: From phenotype to endotype. Allergology International, 71(1), 14-24.