Бессонница и ее лечение

Лечение нарушений сна в клинике доктора Минутко 

От результатов объективных исследований к жалобам и анамнезу бессонницы

В чем заключаются особенности работы нашей клиники от консультаций неврологов и психиатров других медицинских учреждений?

В своей работе с пациентом , страдающим любым психоневрологическим расстройством, в частности, бессонницей , врачи нашей клиники предпочитают начинать с результатов объективных , а не субъективных исследований - жалоб пациента и сбора информации о нарушениях сна и особенностях жизни в прошлом. Однако, это не означает отказ от традиционного подхода к лечению бессонницы, поскольку, в конечном итоге, от результатов исследований мы все равно придем к клиническим симптомам и полноценному анамнезу нарушений сна, перенесенных заболеваний и тех лекарств, которые пациент принимал до обращения к нам за медицинской помощью.

Почему перед началом лечения бессонницы мы стараемся выявить ее причины и механизмы развития у нашего пациента? 

Эффективность терапии бессонницы обусловлена предварительной, качественной диагностикой ( клинической, психологической, инструментальной, лабораторной ) пациента с психоневрологическим синдромом, который мы обозначаем слово "бессоница". Так, например, мы стараемся выявить причины и механизмы нарушений сна , с помощью нейрофизиологических методов исследований, например, исследований ( мониторинга) биоэлектрической активности мозга во время сна и оценки фаз сна или лабораторных методов: оценка динамики уровня гормона шишковидной железы и гормонов стресса на протяжении суток по слюне, триптофана, глицина и гамма-аминомасляной кислоты и ферментов печени в крови пациента.  Если при желании пациента нам предоставляется возможность провести генетическое исследование, то несомненно, лечение нарушений сна окажется более эффективным.  

Почему в круг исследований пациента мы также включаем те объективные показатели , которые связаны с перенесенными в прошлом или текущими заболеваниями?

Одним из основных принципов работы нашей клиники мы считаем оценку мониторинга объективных показателей и результатов исследований , касающихся тех заболеваний которые были у нашего пациента в прошлом или есть в наличии в настоящий момент времени. Это , особенно, важно при лечении бессонницы , поскольку , на наш взгляд, большая ее часть носит вторичный характер и обусловлена какими-то заболеваниями.  

Инструментальная диагностика

Какие изменения на электроэнцефалограмме характерны для нарушений сна?

У пациентов с бессонницей выявлен более высокий уровень общего обмена веществ (метаболизма) в головном мозге во время бодрствования, по сравнению с периодом сна. Активность биоэлекрической активности мозга в покое в альфа–зоне и на других частотах выше, чем у лиц, не страдающих бессонницей. Выячвлены также положительная корреляция между уровнем метаболизма и альфа–активностью с левой стороны, в случаях, когда глаза пациентов открыты. Отсюда можно сделать вывод, что повышенная альфа –активность, фиксированная на электроэнцефалограмме  у пациентов с бессонницей, связана с интенсивным метаболизмом головного мозга. Напротив, повышенная сонливость, отрицательно коррелирует с абсолютной альфа–активностью во всех местах фиксации электродов на скальпе пациента при пробуждении. Уменьшение альфа –активности отражает снижение активности в подкорковых структурах головного мозга (ствол мозга, гипоталамус, средний мозг, лимбическая система). Отсюда , методы повышающие альфа - индекс , например ,  бета или тета -тренинг при биологической обратной связи или акупунктура ( Shenmen) уменьшает абсолютную альфа мощность, при этом снижается уровень возбудимости индивидуума и стимулируется сонливость.

Почему при нарушения сна проводят сомнографию? 

 Все особенности сна легко выявляются при помощи полисомнографии. На пациента надевают не вызывающие помех и дискомфорта датчики, после чего он засыпает. Приборы фиксируют множество параметров организма во время сна, компьютер анализирует все тонкости, подлежащие коррекции. В результате исследования лечащий врач узнаёт о сне пациента необходимую информацию. Исследование структуры ночного сна с помощью полиграфические или даже мониторинга сна - это именно та процедура, которая помогает понять, что происходит с человеком вне периода бодрствования.

Почему для психиатра важно знать продолжительность REM- фазы сна? 

 Продолжительность REM–фаза сна уменьшается при «эндогенной депрессии», поэтому длительность этой фазы учитывается при лечении антидепрессантами. В настоящее время, сотрудники нашей клиники проводят исследования фаз ночного сна на дому у пациентов с помощью суточного мониторирования электрической активности мозга. 

Для чего необходимо исследование вегетативной нервной системы при лечении нарушений сна? 

 Стадии сна и функциональные ритмы активности вегетативной нервной системы можно оценить с помощью 24-часового анализа электрокардиограммы с высоким разрешением. Функцию парасимпатической вегетативной нервной системы оценивают, фокусируясь на высокочастотном (HF) диапазоне сигнала вариабельности сердечного ритма. У нормальных людей парасимпатическая активация и замедление частоты сердечных сокращений происходят в начале сна и усиливаются перед пробуждением. Активация парасимпатической системы во время сна должна замедлять частоту сердечных сокращений, которая становится более быстрой при REM активности . Эта методика объективно оценивает изменения циклов сна. 24-часовая запись электрокардиограммы во временной или частотной области является признанным методом оценки активности вегетативной нервной системы. Во временной области чаще всего используются два измерения. Общая HRV измеряется с помощью SDNN, парасимпатическая активность — с помощью RMSSD, а симпатическая активность — с помощью заполнения. В частотной области симпатическая активность измеряется с помощью низкочастотного диапазона. Высокочастотный диапазон является измерением чисто парасимпатической вегетативной нервной системы без перекрытия с другими симпатическими влияниями. 

Лабораторные исследования

Как меняются показатели общего анализа крови и ферментов печени у пациентов с нарушениями сна? 

Несмотря на то, что классическим методом исследования нарушений сна считается полиграфические исследования, фиксирующие разные процессы , связанные с изменением структуры сна. Однако, и лабораторные исследования бессонницы могут быть интересны для врачей. Исследователи обнаружили повышение ферментов печени у пациентов с нарушениями сна. Уровни  ферментов печени (ALT, γGT) выше у пациентов с бессонницей с короткой продолжительностью сна по сравнению с пациентами с нормальной продолжительностью сна.   Возможно, этот результат связан с повышенным употреблением веществ, вызывающих зависимость, в частности, алкоголя  у пациентов с объективной продолжительностью короткого сна.  Эритроциты, гемоглобин и гематокрит значительно увеличены у пациентов с бессонницей с короткой продолжительностью сна в первую ночь по сравнению с пациентами с нормальной продолжительностью сна.  Эта разница не были столь очевидны, когда подгруппы были классифицированы в соответствии со второй ночью исследования ( Johann A., et.al., 2017). 

История лечения бессонницы в нашей клинике

Почему в первые годы работы нашей клиники мы учились у лучших сомнологов страны?

До появления возможности проведения качественной сомнографии  в условиях нашей клиники , мы много лет сотрудничали с лабораторией Медицинского центра Управления Делами Президента Российской Федерации. На базе этого медицинского учреждения проводились качественные обследования больных нашей клиники с тяжелыми нарушениями сна с помощью респираторного мониторинга, а также проводился подбор оптимального режима вентиляции легких.

Советы по улучшению качества сна 

Какие основные советы мы первоначально даем людям , страдающим бессонницей?  

Изменения режима дня, питания, образа жизни (например, исключить длительный дневной сон) часто помогают лечению бессонницы. Перед тем как начать лечение мы всегда советуем пациенту попробовать изменить свои привычки и соблюдать требования к гигиене сна: 

• спальня должна быть тихим местом, предназначенным исключительно для сна.
• регулярные привычки ложиться спать и засыпать улучшают качество сна.
• соблюдение регулярного режима сна улучшает качество сна.
• алкоголь не является подходящим снотворным средством.
• упражнения на расслабление помогают переключиться на сон.

Психотерапия

Почему мы считаем психотерапию обязательной при лечении бессонницы? 

Для пациентов, страдающих бессонницей как первичным расстройством сна, а не как симптомом другого заболевания, мета-анализы показали эффективность познавательно-поведенческой терапии с высокими показателями эффективности. 

Какие основные модули познавательно- поведенческой терапии мы используем при лечении бессонницы?

К основным модулям психотерапии нарушений сна относятся: 

• образование в области нарушений сна (информация о «правилах гигиены сна» и основные сведения о сне и его нарушениях).
• техники релаксации (методы физической и психической релаксации, например, прогрессивная мышечная релаксация; управляемая визуализация).
• ограничение времени отхода ко сну (временное существенное ограничение времени, проводимого в постели ночью, до среднего количества сна с последующей корректировкой этого времени в недельном ритме; для этого рассчитывается средняя эффективность сна (время сна/время отхода ко сну) за одну неделю; в случае высоких значений (например, >90%) время отхода ко сну на следующей неделе увеличивается, например, на 30 минут, а в случае низких значений (например, <80%) время отхода ко сну на следующей неделе сокращается, например, на 30 минут.
• терапия, направленная на контроль стимулов (повторяющаяся связь обстановки для сна с поведением «сон» достигается путем просьбы к пациенту не заниматься никакой деятельностью, кроме сна в постели, и вставать с постели, если он не может заснуть в течение 15–30 минут).
• когнитивные техники (психологические методы, направленные на снижение тревожности или на изменение неправильных когнитивных установок, связанных со сном и бессонницей (например, таких как «сон до полуночи — самый здоровый сон», «всем нужно 8 часов сна» или «если я не высплюсь, я не смогу нормально функционировать завтра»).
• тренинг образного мышления 

Фармакотерапия 

Почему мы стараемся не назначать пациентам снотворные препараты? 

Снотворные препараты не рекомендуются в качестве основного метода лечения бессонницы. Пациенты, страдающие вторичными расстройствами сна, также могут получить пользу от медикаментозного лечения в течение ограниченного времени. Исследования показали значительное улучшение латентного периода сна и его продолжительности сна при краткосрочном лечении бензодиазепинами и Z-препаратами ( золпидем и зопиклон, влияющие на небензодиазепиновые рецепторы ), но не без риска развития толерантности и зависимости. Побочные эффекты снотворных включают депрессию, дневную сонливость и ухудшение памяти. Они также могут уменьшить продолжительность быстрого сна. 

Антидепрессанты 

Какие антидепрессанты способны вызвать нарушения сна или, напротив его улучшить? 

Одни и те же механизмы патогенеза, которые вызывают психоневрологические расстройства, также могут вызывать бессонницу или, напротив,  сонливость. Лекарства, которые повышают активность серотонина (например, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), могут вызывать бессонницу, возможно, исключая эсциталопрам. В то время, как некоторые антидепрессанты двойного действия , действующие на рецепторы серотонина и норадреналина , например, миртазапин или тразодон , могут напротив, способствовать восстановлению сна.

Антипсихотики 

Почему в нашей клинике мы не назначаем антипсихотики для лечения сна? 

Фармакотерапия бессонницы только с помощью антипсихотиков может несколько улучшить сон, особенно, у пациентов с психозами. Дйствительно , многие психиатры полагают, что эти препараты препараты увеличивают общее время сна и уменьшают латентность, и число пробуждений во время сна. Однако, большое количество достаточно опасных побочных эффектов, в частности, при длительном приеме антипсихотиков, например, сонопакса, хлорпротиксена и кветиапина и тем более клозапина с целью улучшения сна , на наш взгляд, больше вредит больному , чем приносит ему пользу, напоминаяпословицу "из пушки по воробьям" . 

Мелатонин и его препараты 

Почему детям и пожилым людям с бессонницей часто рекомендуют прием мелаксена? 

Множество клинических исследований показало, что лекарство с низкой скоростью метаболизма мелатонина эффективно и безопасно для лечения бессонницы детей. Препарат, известный как мелаксен (PedPRM), является более слабым аналогом препарата Circadin ( циркадин), который одобрен в качестве лекарственного средства у пожилых людей в европейских странах. При назначении препаратов мелатонина с быстрым метаболизмом дети быстро засыпают, но пробуждаются рано, однако, и при этом все же происходит компенсация дефицита сна. Отметим, что мелатонин с медленным метаболизмом более эффективен, хорошо переносится детьми с бессонницей. 

Почему при нарушениях сна пациента самостоятельно пытаются лечить себя мелатонином? 

Многие пациенты для того , чтобы заснуть на ночь принимают мелатонин ( мелаксен ) , на наш взгляд, это неправильно, потому что у одного пациента уровень мелатонина в крови перед сном может быть снижен , а у другого , напротив, повышен. Кроме того, известно, что мелатонин противопоказан пациентам , страдающим заболеваниями печени. При отсутствии последних, и наличия показаний мы начинаем лечить пациента препаратами , влияющими на рецекпторы мелатонина , тем самым, повышая чувствительность к этому гормону ( агомелатин). 

Зачем надо отслеживать уровень мелатонина в крови или слюне у пациентов с бессонницей? 

Было показано, что нарушение суточной динамики гормона эпифиза - мелатонина, имеет место при многих психоневрологических расстройствах  улучшает сон. Этот гормон может повысить  эффективность сна, уменьшить число пробуждений и латентность ( период засыпания) сна и увеличить общее время сна. В нашей клинике мы исследуем суточные изменения уровеней мелатонина у всех пациентов на протяжении более 15 лет  ( чаще утром с 8.00 до 9.00 ) . По результатам этих исследований можно сделать следующие выводы: 

• измененные уровни мелатонина отмечаются у 96% больных с психическими расстройствами: сниженные уровни мелатонина фиксируются у 89% пациентов , повышенные - у 7% . Во всех случаях повышенный уровень мелатонина ( выше нормативных показателей ( 15,0-30,0 пг/мл) на час забора крови  отмечается чаще всего у мужчин (у женщин уровень мелатонина всегда несколько ниже, чем у мужчин)
• с возрастом у большинства пациентов уровень мелатонина снижается
• наиболее низкие уровни мелатонина выявляются у пациентов с расстройствами тревожного спектра, при депрессии может отмечаться , как снижение уровня мелатонина , так и его повышение ( на поздних этапах течения депрессии);
• при биполярном аффективном расстройстве в пожилом возрасте отмечаются низкие уровни мелатонина
• при психозах имеет место снижение уровня мелатонина  , но не достигающее по своим значениям самых низких показателей уровня мелатонина, обнаруживаемых, например, у больных с расстройствами тревожного спектра.
• по мере выхода из психоза уровень мелатонина повышается, что может указывать на то, что мелатонин является одним из индикаторов выхода из этого состояния;
• наиболее оправдано назначение агомелатина больным с расстройствами тревожного и аффективного спектров

Физиотерапия 

Какой протокол терапии светом можно считать оптимальным для лечения бессонницы? 

Проверенным способом лечения бессонницы, обусловленной низким уровнем мелатонина считается терапия светом, которую мы активно используем. Качественное лечение светом необходимо именно в том момент суток , когда мелатонин наиболее снижен ( у каждого пациента свой профиль динамики мелатонина в течении суток). Обычно фототерапию мы начинаем, устанавливая источник безопасного света ( современные аппараты для терапии светом исключает повреждение сетчатки глаза) на расстоянии 70 см от глаз пациента под углом 45 градусов , при этом продолжительность сеанса фототерапии постепенно увеличивается от 20 до 40 минут.

Почему при лечении бессонницы электрическим сном первоначально необходима качественная навигация фокуса стимуляции? 

Перед начало стимуляции определенных зон коры мозга переменным электрическим током мы проводим пациенту электроэнцефалографию и , если есть такая возможность, магнитно-резонансную томографию с исследованием трактов ( пучков волокон, связывающих между собой те структуры мозга, которые связаны с качеством сна. Это необходимо для определения точных параметров стимуляции мозга ( амплитуда, частота , продолжительность, фокус стимуляции ) и, следовательно качественного лечения нарушений сна. 

Почему безопасно лечить бессонницу с помощью назального электрофореза пептидами или антидепрессантами?

Лечение нарушений сна , конечно, при отсутствии противопоказаний ( киста, опухоль мозга и др.) более безопасно и быстро можно проводить вводя через полость носа с помощью электрофореза те препараты, которые восстанавливают поврежденные регионы мозга , не влияя при этом на весь организм пациента ( целенаправленное воздействие) 

Дополнительная терапия 

Какая дополнительная терапия используется в нашей клинике для лечения бессонницы? 

Дополнительная терапия может включать в себя назначение пациенту: аминокислот , влияющих на качество сна (триптофан , глицин, аргинин , гамма - аминомасляная кислоты) , микроэлементов ( цинк) и макро-элементов ( кальций) , а также тех пробиотиков , которые способствуют увеличения числа тех бактерий , которые вырабатывают аминокислоты , необходимые для стабильно хорошего сна. Обычно перед началом такого лечения мы должны иметь представление о всех этих показателях и следовательно определить их в крови или в кале с помощью мета-генома или несколько проще исследования RS16.  FDA регулирует использование аминокислотных препаратов в качестве лекарств с 40-х годов прошлого века, поскольку они могут вызывать фармакологические эффекты, подобные обычным одно-молекулярным фармацевтическим препаратам.  Лечебное питание являются отдельной нормативной категорией FDA, отличной от одно-молекулярных химических фармацевтических препаратов и пищевых добавок. 

Почему при лечении нарушений сна важно комбинировать аминокислоты с фармацевтическими препаратами? 

Исследователи описали  пищевую модификацию вегетативной активности путем предоставления предшественников аминокислот и других средств, чтобы вызвать синхронизированное высвобождение трансмиттеров, связанных с циклами сна и болевыми синдромами. Совместное введение предшественников трансмиттеров с фармацевтическим препаратом может сохранить или повысить эффективность лекарства в самой низкой дозе. 

Альтернативная терапия 

Альтернативная терапия нарушений сна также используется в нашей клинике ( массаж шейной зоы, рефлексотерапия , фитотерапия) , конечно , при наличии показаний и отсутствия противопоказаний. 

Терминология

Сальвадор Дали 

"Сон"

Что понимается под термином "бессонница"? 

Нарушения засыпания и поддержания сна в совокупности называются "бессонницей" или "инсомнией". Они представляют собой типичный основной симптом «плохого сна».  

Какое нарушение сна называют "органической бессонницей"?

Нарушения засыпания и поддержания сна, которые негативно влияют на работоспособность или дневное самочувствие и которые не могут быть объяснены другими основными медицинскими проблемами, называются "неорганической бессонницей". 

Какие нарушения сна обозначают как "неорганическая бессонница"? 

 Нарушения засыпания  и поддержания сна, которые негативно влияют на работоспособность или самочувствие в дневное время и которые не могут быть объяснены другими лежащими в их основе медицинскими проблемами, можно назвать  "неорганической бессонницей" -  распространенным состоянием, от которого страдают 6% населения в западных промышленно развитых странах.

Могут ли возникать нарушения сна при переутомлении?

Бессонница может быть и у здорового человека при переживании неприятных моментов, нервном напряжении, интеллектуальном переутомлении, принятии важных решений в жизни. В этих случаях происходит возбуждение клеток коры головного мозга, которое переходит на подкорковые структуры. После решения проблем, устранение причины стресса, сон может нормализоваться и способность к засыпанию возвращается. Причинами нарушения сна могут быть внешние факторы:

К внешним причинам относятся:

• яркое освещение спальной комнаты;
• громкие звуки
• прием кофе в вечернее время;
• длительное использование гаджетов, особенно, вечером;
• работа за компьютером;
• работа в ночную смену, посещение ночных клубов;
• прием алкоголя или наркотиков 

История

В каком веке начались исследования бессонницы?

Факты, свидетельствующие о том, что сон для живого существа важнее еды, были получены учеными еще во второй половине XIX века. Современные же данные о том, из чего «состоит» сон, какова его структура, сформировались уже столетие спустя, благодаря появлению новых методов, позволяющих регистрировать биологическую активность мозга. 

Можно ли лечить депрессию лишением сна? 

В психиатрических больницах и в нашей клинике  ранее использовали при лечении депрессии такие методы, как «частичной депривации сна», метод лечение «гипнозом сна», «метод пролонгированного сна». Эти методы незаслуженно забыты, хотя успешно использовались отечественными психиатрами во второй половине XX века.

Какие способы борьбы с бессонницей предлагались известными психоневрологами 

• лежа в постели с закрытыми глазами и расслабленной мускулатурой, прислушивайтесь к тиканью механических часов. Следите за тем, чтобы посторонние мысли не отвлекали Вас, полностью сосредоточьтесь на этом звуке. Со временем выработается устойчивый условный рефлекс, который позволит засыпать быстро даже при воображаемом звуке часов.
• мысленно сосредоточьтесь на любом простом, элементарном предмете. Например, на карандаше. Особенно важно, чтобы представляемый предмет всегда был одинаковым. Оба способа основаны на том, что в коре головного мозга возникает суженный очаг возбуждения, который вызывает торможение в остальных отделах коры.
• сосредоточьтесь не счете, но не порядковом, а на «один, два, один, два...» это так же позволит создать суженный очаг возбуждения.
• сосредоточьте внимание на открывании и закрывании глаз, совмещая его с предыдущим упражнением.
• выберите предмет, который расположен у кровати так, чтобы на него можно было смотреть только подняв взгляд несколько вверх, при наступлении утомления — глаза можно закрыть.
• в любом положении — стоя, сидя или при ходьбе развивайте способность пользоваться только теми группами мышц, которые в данной ситуации напрягать необходимо, например, человек сидит на стуле в неудобной позе, напрягая мышцы спины, хотя в этом совершенно нет необходимости, излишне жестикулирует, растрачивая физическую энергию совершенно напрасно. Это вовсе не означает, что нужно снизить двигательную активность вообще; правильная физическая нагрузка способствует насыщению мозга кислородом, но нужно разумно распределять в течение дня нагрузку и отдых.

Из перечисленных способов выберите наиболее подходящий, по мере тренировок скорость засыпания придет в норму.

Кроме того, конечно следует воздержаться от употребления возбуждающих веществ: чая, кофе и проч., обеспечить доступ в комнату свежего воздуха, желательны прогулки перед сном.

Если нарушения сна длятся долго, они постоянны, меры самопомощи не помогают, то именно квалифицированный врач может оказать помощь в том, как избавиться от бессонницы.

Последствия бессонницы

Какую роль играет сон в жизни человека? 

 Сон необходим для здоровья и благополучия человека. Нарушенный сон снижает качество жизни и повышает уровень тревоги, является фактором риска обострения хронических болезней и появления новых (вторичных) заболеваний ( психических и неврологических расстройств, сердечно-сосудистых заболеваний и др.). 

Заболевания каких систем органов часто появляются у пациентов с бессонницей? 

Бессонница приводит к снижению качества жизни  и является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, диабета, депрессии и суицидальных наклонностей. Вероятно, бессонница также является фактором риска развития деменции, тревожных расстройств и алкогольной зависимости. Бессонница связана со значительным увеличением обращений за медицинской помощью, а также с более частым отсутствием на работе и снижением производительности труда. 

Анатомия и физиология сна

Какие реализуются в организме реализуются с помощью сна? 

Сон необходим для различных функций центральной нервной системы, включая настроение, память и когнитивную сферу. Сон влияет на симптомы  депрессии и восприятие боли. Циркадные ритмы инициируют и вызывают фазы сна, а также способствуют бодрствованию.

Какие аминокислоты и трансмиттеры влияют на качество сна?

Сон контролируется несколькими трансмиттерами, включая серотонин и ацетилхолин, которые вырабатываются из предшественников аминокислот триптофана и холина соответственно. Циклические трансмиттеры определяют стадии сна, включая дельта-фазу IV и быстрый сон. Адекватное производство и своевременное высвобождение этих трансмиттеров необходимы для регуляции циклов сна.

Какие структуры мозга, медиаторы и гормоны влияют на качество сна? 

 Моноаминергические нейронные сети способствуют бодрствованию. Эти регионы включают базальный передний мозг (продуцирующий преимущественно ацетилхолин); locus ceruleus (расположенное под основанием четвертого желудочка) -  норадреналин; ядро дорзального шва (расположенное в стволе головного мозга) - серотонин; туберомамиллярное ( tuberomammilary ) ядро ​​(расположенное у основания заднего гипоталамуса) - гистамин; и вентральной тегментальной ( покрышки ) - дофамин. Орексин и гипокретин считаются возбуждающими нейропептидами, продуцируемыми нейронами в боковом и заднем гипоталамусе, которые способствуют бодрствованию.  Гамма-аминомасляная кислота (GABА) и глицин, которые продуцируются в преоптических областях (особенно в вентролатеральной преоптической области - VLPO) способствуют засыпанию и продолжительности сна.

Фазы сна

Какие фазы сна выделяют сомнологи? 

Сон здорового человека имеет свои особенные характеристики. Он состоит из медленной и быстрой фаз, которые попеременно сменяют друг друга. Период сна состоит из 4-х стадий, последовательно переходящих одна другую: дремота, поверхностный сон, сон умеренной глубины, глубокий сон.

Этиология

Может ли бессонница быть симптомов какого-то заболевания? 

Бессонница может быть симптомом основного заболевания или отдельным, чаще хроническим заболеванием (например, артрит, бронхиальная астма, сахарный диабет и др.). Нарушения дыхания во время сна (апноэ), изменение структуры сна, кошмарные сновидения, синдром ночной еды также считают причинами бессонницы. Расстройство сна наблюдается при многих психоневрологических расстройствах ( рассеянный склероз, невралгии, последствия черепно-мозговых травм , зависимости от алкоголя и наркотиков, расстройствах аффективного и тревожного спектров и др.). Взгляд на бессонницу в основном как на синдром  какого-то заболевания побудило многих врачей направлять основную часть своих усилий на лечение так называемого этой «первичной болезни». 

Какие неприятные ощущения нарушают качество сна? 

Бессонница может возникать и при заболеваниях, которые сопровождаются болью, кашлем, одышкой, зудом или общим плохим самочувствием и проходит, когда наступает выздоровление от этих болезней. 

Почему даже здоровые люди могут жаловаться на трудности с засыпанием? 

Сложности с  засыпанием, с которым периодически сталкиваются здоровые люди, бывает связано с нарушением режима, переживаниями, волнением перед отходом ко сну, убеждением что заснуть будет трудно. По мере решения проблем, устранения источника переживаний сон нормализуется, а временно утраченная способность засыпания возвращается.

Какие препараты могут вызвать нарушения сна? 

 Больным с сердечно-сосудистыми заболеваниям часто назначают статины, бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензин- превращающего фермента, а при депрессии - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Эти лекарства способны также  вызывать бессонницу. 

Какие препараты могут нарушить сон ребенка? 

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и рисперидон - антагонист рецепторов дофамина способны т усилить синдром беспокойных ног и проявления акатизии, что способствует нарушениям сна.  Многие вызывающие сон препараты препятствуют обратному захвату трансмиттеров, что приводит к увеличению концентрации нейронов в синапсе  с одновременным внутриклеточным истощением трансмиттеров, включая серотонин и ацетилхолин. 

Эпидемиология 

Как часто встречается кратковременная бессонница?

Периодическая (острая, кратковременная) бессонница имеет распространенность до 30% в течение года, но не обязательно требует лечения из-за своей короткой продолжительности. Женщины страдают от этого заболевания в полтора раза чаще, чем мужчины, и оно более распространено среди пожилых людей. Эпидемиологические исследования показали, что распространенность расстройств сна растет. Некоторые авторы полагают, что регулярные срывы ночного отдыха испытывает каждый пятый человек, лёгкие нарушения встречаются ещё чаще. Бессонницей страдаете 25 миллионов человек (ежегодно) в Соединенных Штатах. 

Клиника

Какие клинические симптомы типичны для бессоницы? 

Устойчивые формы бессонницы могут продолжаться недели или месяцы. Из-за этого человек постоянно чувствует себя утомленным, снижается работоспособность, ослабевает память, появляется раздражение. Человек поворачивается с боку на бок, пытается считать до бесконечности, затем встает, снова ложится, тревожные мысли появляются помимо воли, появляются воспоминания о каких -то негативных событиях и др.

Диагностика 

В каких случаях нарушений сна показано комплексное обследование? 

Если она сохраняется более четырех недель, имеет высокую интенсивность или связана с другими симптомами, показано комплексное обследование.  "Неорганическая бессонница" - достаточно распространенное состояние, поражающее 6% населения западных промышленно развитых стран (Morin, C. et.al., 2015). 

Классификации расстройств сна

Как можно классифицировать нарушения сна с клинической точки зрения? 

Классификация расстройств сна по трем основным симптомам — бессонница, дневная сонливость и двигательные феномены, связанные со сном, — позволяет ставить предварительные диагнозы, которые часто оказываются достаточно точными. На мой взгляд, бессонницу в свою очередь, можно разделить на три группы нарушений сна: сложность засыпания ( обычно при расстройствах тревожного спектра), периодическое прерывание сна в течение ночи ( например, при сосудистых нарушениях) и ранние пробуждения ( при аффективных расстройствах, в частности депрессии). 

Какие расстройства сна выделяются в его международной классификации?

Международная классификация расстройств сна прагматически разделяет расстройства на шесть основных категорий: 

• бессонница ( хроническое расстройство засыпания и поддержание сна),
• нарушения дыхания во сне ( синдром обструктивного апноэ сна, отличающийся повышенной дневной сонливостью),
• центральные расстройств повышенной сонливости (нарколепсия - чрезмерная дневная сонливость, катаплексия) ,
• парасомнии (нарушения функций организма, связанные с процессом сна:  лунатизм или снохождение (сомнабулизм), "ночные движения" , "подъем", ночной энурез);
• двигательные расстройства, связанные с сном ( "синдром беспокойных ног", проявляющий себя непреодолимым желанием двигать ногами, особенно, во время засыпания),  

• нарушения циркадного ритма сна ( сменная работа, смена часовых поясов, нарушения засыпания и поддержания сна, раннее пробуждение, дневная сонливость , нарушения со стороны желудочно - кишечного тракта) (Sateia, M. J., 2014). ICSD-3, Международная классификация расстройств сна). 

  Как классифицирует нарушения сна последняя Международная классификация ICD-11?

  Новая классификация ICD-11 (вступившая в силу с 1 января 2022 года) включает отдельную главу, посвященную расстройствам сна (глава 7 «расстройства сна и бодрствования»), чтобы подчеркнуть клиническую значимость расстройств сна. Классификация расстройств здесь частично перегруппирована и сделан акцент на прагматической стратегии симптоматического подхода. Однако, пациенты, сообщающие о проблемах со сном, как правило, не следуют структуре классификации, но высказывают три основных жалобы: 

• трудно заснуть или проспать всю ночь;
• дневная сонливость;
• движения, связанные со сном

Бессонница в структуре психических расстройств

Нарушения сна при расстройствах тревожного спектра

Какая связь между чувством тревоги и бессонницей? 

 Бессонница включает трудности с засыпанием, поддержанием сна в течение ночи или ранним пробуждением и невозможностью снова заснуть, что приводит к снижению качества или количества сна.  Бессонница тесно связана с тревогой. Теоретические модели предполагают двунаправленную связь между симптомами тревоги и бессонницей. 

Что из себя представляет "когнитивная модель бессонницы"?

  "Когнитивная модель бессонницы", предложенная Harvey (2002) , предполагает взаимосвязь между беспокойством и проблемами со сном. В частности, беспокойство по поводу сна и последствий недосыпания приводит к вегетативному возбуждению и эмоциональному патологическому стрессу.  Это запускает процессы внимания, фиксированного на проблемах со сном, которые усиливают проблем со сном. Чрезмерная озабоченность проблемами сна в сочетании с неправильным поведением и ошибочными убеждениями усугубляет бессонницу.  

Какие расстройства тревожного спектра чаще всего проявляются бессонницей? 

  Двунаправленная связь между бессонницей и тревогой может различаться в зависимости от связанных с тревогой расстройств, таких как синдром пост-равматического стрессового расстройства ( PTSD) , генерализованного тревожного расстройства ( GAD) , панического расстройства (PD) , социального тревожного расстройства (SAD)  и обсессивно - компульсивного расстройства ( OCD) ; однако некоторые расстройства были изучены более широко, чем другие, в отношении сопутствующих симптомов бессонницы. 

В чем заключаются особенности нарушений сна при посттравматическом стрессовом расстройстве? 

   Исследования подтверждают связь между посттравматическим стрессовым расстройством и субъективными симптомами бессонницы, измеряемыми с помощью самостоятельных отчетов. PTSD также связано с объективными показателями бессонницы, измеренными с помощью электроэнцефалографии, полисомнографии или актиграфии. . В частности, исследования сна показали, что люди с посттравматическим стрессовым расстройством чаще испытывают трудности с поддержанием сна и эффективностью сна по сравнению со здоровыми людьми из контрольной группы и людьми с диагнозом бессонница без посттравматического стрессового расстройства . Что касается результатов лечения, было показано, что бессонница сохраняется даже после успешного лечения посттравматического стрессового расстройства. В то время как симптомы бессонницы улучшаются в ходе лечения посттравматического стрессового расстройства с помощью когнитивной -поведенческой терапии, они, как правило, остаются на клиническом уровне после лечения.

В чем заключаются особенности нарушений сна при генерализованном тревожном расстройстве? 

  Пациента с диагнозом "генерализованное тревожное расстройства  постоянно демонстрируют более выраженные нарушения сна по сравнению со здоровыми людьми из контрольной группы, как по субъективным ощущениям и объективным измерениям. 

Почему паническое расстройство часто сопровождается нарушениями сна? 

    Связь между симптомами бессонницы и панического расстройства также подтверждается субъективным самоотчетом.  Однако небольшое исследование женщин с паническим расстройством не выявило различий в объективных уровнях двигательной активности, измеренных с помощью электронного наручного устройства во время сна, по сравнению с контрольной группой . Плохое качество сна было связано с паническим расстройством у большой выборки американских ветеранов, служивших в Афганистане и Ираке.  В лонгитюдном проспективном исследовании было обнаружено, что бессонница в значительной степени связана с возникновением панического расстройства, что позволяет предположить, что бессонница может быть фактором риска развития панических симптомов. Что касается результатов лечения, некоторые исследования показывают, что лечение панического расстройства не влияет на сопутствующие симптомы бессонницы .

Может ли нарушаться сон при социальном тревожном расстройстве? 

   В исследованиях с использованием объективных показателей не было обнаружено существенных различий в показателях сна между людьми с социальным тревожным расстройством и здоровыми людьми из контрольной группы.  В большой выборке, проведенной с использованием общенационального исследования сопутствующих заболеваний, люди с социальным тревожным расстройством показали повышенную вероятность сообщения о симптомах бессонницы .  Кроме того, более низкое качество сна предсказывает более медленный и менее оптимальный результат лечения у людей, получающих когнитивно-поведенческую терапию по поводу социальной тревожности. 

Какие нарушения сна встречаются при обсессивно-компульсивном расстройстве?

   Исследования бессонницы при обсессивно-компульсивном расстройстве ( OCD) с использованием субъективных показателей неоднозначны: некоторые исследования обнаруживают связь между обсессивно-компульсивным расстройством и бессонницей , а другие нет.  Исследования с использованием объективных показателей сна при ОСD также противоречивы. Некоторые исследования обнаруживают аномальные паттерны сна с помощью ЭЭГ или полисомнографии. Коморбидные расстройства могут играть важную роль во взаимосвязи между ОCD и бессонницей. Например, в большой выборке сообщества люди с ОCD показали повышенную вероятность сообщения о симптомах бессонницы; однако эта взаимосвязь перестала быть значимой после учета сопутствующих расстройств настроения и употребления веществ, вызывающих зависимость. Таким образом, исследования бессонницы при расстройствах тревожного спектра  показывают, что проблемы со сном преобладают при тревожных расстройствах и что бессонница и тревога могут демонстрировать двунаправленную связь. Посттравматическое стрессовое расстройство,  генерализованное тревожное расстройство  и паническое расстройство  в значительной степени связаны с бессонницей после учета перекрытия между классами симптомов тревоги и депрессивных симптомов, в то время как ОCD и социальное тревожное расстройство больше не демонстрировали значимой связи с бессонницей. 

Какое влияние на качество сна оказывает когнитивная - поведенческая терапия расстройств тревожного спектра?

  Бессонница была значительно снята во время лечения познавательно - поведенческой терапией ( CBT)  по поводу тревоги при всех тревожных и связанных с ней расстройствах, даже при ограничении анализов пациентами с клиническими уровнями бессонницы. Однако у большинства из этих более тяжелых пациентов после лечения продолжали проявляться значимые уровни бессонницы. Исследователи также изучили, влияет ли бессонница на уменьшение симптомов тревоги в течение курса лечения CBT.  Исходная бессонница не оказала существенного влияния на исходы симптомов тревоги, предполагая, что люди с высоким уровнем бессонницы получают столько же пользы от лечения CBT для своих симптомов тревоги, сколько и люди с более низким уровнем бессонницы. . Таким образом, можно ожидать, что уменьшение симптомов тревоги во время когнитивной-поведенческой терапии при тревожных расстройствах уменьшит бессонницу.

Нарушения сна при психозах

 Влияют ли нарушения сна на появление бреда и галлюцинаций? 

Психозы, такие как шизофрения, были связаны с нарушениями сна с момента их первого клинического описания.  Действительно, нарушения сна часто встречаются при психозах: «Сон обычно нарушается... Многие больные не хотят спать, потому что хотят знать, что происходит ночью, или потому, что они боятся некоторого насилия над собой во время сна (Bleuler E., 1950). Рассказы пациентов также показывают понимание связи между переживаниями во время психоза и сном: «Голоса не дают мне заснуть»; «Чем больше я устаю, тем хуже им становится» (Waite F.,et.al., 2015). Известно, что лишение сна у здоровых людей приводит к возникновению психотических переживаний, таких как галлюцинации, причем, частота и тяжесть этих переживаний возрастают с увеличением времени, проведенного в бодрствовании (Bliss E., et al., 1959). 

Какие изменения в структуре сна отмечаются у пациентов с психозами? 

  Психиатрам известно, что у больных шизофренией, не принимавших лекарства, наблюдалось только увеличение латентного периода сна, уменьшение общего времени сна и снижение его эффективности (Chouinard S.,et.al., 2004). Кроме того, было обнаружено, что у пациентов, ранее не получавших лечение, наблюдался другой набор характеристик сна по сравнению с пациентами, ранее проходившими лечение. Среди пациентов с шизофренией также сообщалось о различных изменениях циркадного ритма, таких как фаза мелатонина и нерегулярность режима сна/бодрствования, причем,  ранее предполагалось, что они имеют этиологическое и, следовательно, терапевтическое значение для этого расстройства (Anderson G.,et.al., 2012). 

Как часто психиатры отмечают при шизофрении симптомы апноэ? 

Частота апноэ во сне также повышена у людей, страдающих шизофренией: около 15% пациентов имеют  значимые симптомы этого неврологического нарушения сна (Sharafkhaneh A.,et.al.,, 2005). 

Может ли прием нейролептиков стать причиной нарушений сна? 

Связь между апноэ во сне и шизофренией, вероятно, частично опосредована повышенным индексом массы тела у пациентов с шизофренией, чему способствует длительное применение антипсихотиков и факторы образа жизни. Однако, возможен прямой вклад отдельных нейролептиков через их влияние на мышечный тонус верхних дыхательных путей. Симптомы гиперсомнии, такие как чрезмерная сонливость в дневное время и удлиненный период ночного сна, также часто наблюдаются у пациентов с шизофренией и, вероятно, также зависят от лекарств. Данные о распространенности парасомнии среди пациентов с шизофренией отсутствуют, однако, недавно появились данные об увеличении частоты кошмаров среди людей с психозами

Могут ли нарушения сна быть причиной бреда и галлюцинаций? 

 В последние несколько лет появилась программа исследований, посвященная дисфункции сна как предполагаемому причинному фактору, способствующему возникновению галлюцинаций и бреда, а также терапевтической цели (Harvey A., Murray G., 2011). Имеются доказательства, подтверждающие идею о том, что переживания во время психоза существуют в одном и том же континууме: связаны со схожими экологическими (например, травмой, употреблением каннабиса) и психологическими факторами (например, аномальными переживаниями, беспокойством); более легкие симптомы психоза чаще встречаются в семьях , больных психозами, чем в семьях без такого анамнеза; подростки, сообщающие об опыте переживаний, напоминающих психоз , подвергаются большему риску его развития во взрослом возрасте (Fisher H.,et.al., 2013).

Как часто нарушения сна отмечают психиатры при шизофрении? 

  Большинство исследований было сосредоточено на бессоннице, причем оценки распространенности значимой бессонницы среди лиц с диагнозом шизофрении варьируются от 36 до 80%, в зависимости от критериев набора участников исследования и используемого определения бессонницы (Freeman D., et.al., 2009). Тем не менее, даже самые низкие оценки подтверждают вывод о том, что частота бессонницы среди пациентов с шизофренией выше, чем в общей популяции населения.  

При каких психозах отмечаются нарушения сна? 

 Бессонница распространена у пациентов с психозами. Проблемы со сном здесь  могут возникать на любой стадии болезни, включая продромальный период, первый эпизод, острый рецидив и даже на этапах ремиссии. Заметим, что апноэ сна часто встречается у пациентов с психозами. Лечение бессонницы может сыграть определенную роль в профилактике и лечении психоза. Проблемы со сном коррелируют с когнитивными нарушениями . Вообще больные шизофренией имеют тенденцию к нарушению суточного ритма "сон - бодрствование". Эти аномалии суточного ритма могут быть вызваны уменьшением воздействия света из-за симптомов психоза, изменения уровня  мелатонина и дисфункцией супрахиазматического ядра.  

Нарушения сна при расстройствах аффективного спектра

Какие расстройства аффективного спектра сопровождаются бессонницей? 

Согласно мировой статистике, около 72% пациентов, страдающих психическими расстройствами, изначально оказались на приеме у врача с жалобами именно на нарушения сна. Бессонница является диагностическим критерием большого депрессивного расстройства (MDD) (  шкала оценки депрессии Гамильтона (HAM-D) и шкала оценки депрессии Монтгомери Асберга (MADRS) учитывают этот критерий). По наблюдениям психиатров бессонница наблюдается у более чем 90%  пациентов с депрессией. Существует двухстороняя связь между бессонницей и депрессией. Бессонница может быть фактором риска для последующего развития депрессии. У пациентов с бессонницей и расстройствами настроения бессонница предшествовала расстройству настроения у 41% пациентов, расстройство настроения предшествовало бессоннице в 29% случаев , и симптомы этих расстройств появились одновременно у 29%.   Бессонница также является маркером повышенного риска суицидального мышления и  фактором риска рецидива рекуррентного депрессивного расстройства у пациентов, имевших ее эпизоды последней в прошлом.

Течение бессонницы

Какие особенности течения "неорганической бессонницы"?

"Неорганическая бессонница" имеет хроническое течение, при этом более 70% людей с бессонницей соответствуют диагностическим критериям через год.

Врачи разных специальностей 

Кто лечит нарушения сна?

Разнообразие нарушений сна отражается в многообразии специальностей, участвующих в лечении этих пациентов - от врачей первичной медицинской помощи и семейных врачей, от психиатрии до неврологии, от пульмонологии до оториноларингологии и даже стоматологии. 

Нарушение сна во время беременности 

 Распространенность нарушений сна во время беременности

 Как часто встречается бессонница при беременности?

Согласно опросу Национального фонда сна, проведенному два десятилетия назад, почти 80% женщин отмечает нарушение сна в какой-то момент во время беременности. О бессоннице, по мнению некоторых авторов,  во время беременности сообщают от 5% до 38% женщин. на ранних сроках беременности, с распространенностью на поздних сроках беременности до 60%.

Как часто у беременных женщин появляется храп? 

 Храп чаще возникает во время беременности и может поражать до одной трети беременных к третьему триместру. с продольными исследованиями, показывающими, что частота привычного храпа увеличивается с первого триместра до третьего триместра. Распространенность объективно измеряемых нарушений дыхания во сне также увеличивается по мере течения беременности и колеблется от 4% до 70%.

Причины нарушения сна  во время беременности 

Какие факторы приводят к бессоннице в период беременности?

    Многие специфические для беременности изменения могут повлиять на непрерывность и структуру  сна, усилить  ранее существовавшие проблемы со сном  или привести к развитию расстройств сна de novo. Анатомические и физиологические факторы, такие как растяжение связок, сокращения матки или движения плода, приводят к нарушению сна и его фрагментации. Дыхательная система претерпевает значительные физиологические изменения, которые могут влиять на дыхание во время сна; а именно, функциональная остаточная емкость снижается на поздних сроках беременности с более выраженным уменьшением в положении лежа на спине. Повышение уровня репродуктивных гормонов и увеличение объема плазмы и интерстициального объема может привести к отеку верхних дыхательных путей и заложенности носа. Вместе с этими изменениями физиологический набор веса и его центральное распределение во время беременности могут влиять на дыхание во время сна. Метаболические физиологические изменения во время беременности также могут влиять на нарушения сна, такие как синдром беспокойных ног во время беременности. Например, потребность в фолиевой кислоте и железе выше во время беременности из-за растущего спроса на продукты для зачатия

Лечение нарушений сна во время беременности

Есть ли смысл принимать мелатонин во время беременности?

  Немедикаментозноелечение бессонницы во время беременности включает в себя хорошую гигиену сна, такую ​​как установление регулярных циклов сна и бодрствования, контроль стимулов, минимизация потребления жидкости перед сном для уменьшения частоты ночного диуреза, отказ от приема кофеина перед сном, минимизация ограничений на сон, устранение физического дискомфорта, познавательно-поведенческие терапия бессонницы (CBT-I), физические упражнения, медитация, иглоукалывание. Существуют опасения относительно введения экзогенного мелатонина во время беременности и его влияния на развитие ритмов сон- бодрствование и репродуктивную функцию у потомства, однако , экзогенный мелатонин также может иметь потенциально защитные эффекты для плода.

Какое место в лечении бесонницы занимают антигистаминные препараты?

    Антигистаминные препараты широко используются при беременности, причем несколько исследований подтверждают их профиль безопасности для людей. Беременные женщины, принимающие  тразодон или дифенгидрамин в одном испытании, имели улучшение продолжительности сна и эффективности сна по сравнению с плацебо через 2 и 6 недель. 

Почему опасно принимать во время беременности агонисты бензодиазепиновых рецепторов? 

  Снотворные агонисты бензодиазепиновых рецепторов (залеплон, золпидем и эзопиклон) представляют собой небензодиазепиновые препараты, которые действуют на рецептор гамма - аминомасляной кислоты А. Это наиболее часто назначаемые препараты от бессонницы, в том числе беременным. Однако , имеются сообщения о «синдроме гибкого младенца» у детей, рожденных от матерей, длительно принимающих диазепам во время беременности, а также существуют опасения по поводу неонатальных абстинентных симптомов при приеме бензодиазепинов. 

Нарушение сна после родов 

    Предпочтительным методом вскармливания младенцев является исключительно грудное вскармливание в течение не менее 6 месяцев с продолжением ≥ 1 года из-за многочисленных краткосрочных и долгосрочных преимуществ, предоставляемых матери и ее ребенку.  В самые ранние послеродовые дни больше лекарств проникает в грудное молоко по сравнению с более поздними периодами из-за широких межклеточных путей между эпителиальными клетками молочных желез. В целом, лекарства с большей вероятностью попадут в грудное молоко, если они имеют высокие концентрации в материнской плазме, липофильны, имеют меньшую молекулярную массу и меньше связываются с белками.

    Нарушения сна - частое явление у женщин в послеродовом периоде. Гормональные сдвиги во время беременности и после родов , в частности , при кормлении грудью изменяют архитектуру сна, увеличивают нейронную активность, влияют на дыхательные пути и контролируют распределение жидкости. 

    Несмотря на относительно частые ночные пробуждения, матери испытывают минимальную бессонницу, неосвежающий сон, беспокойство, депрессию, дневную сонливость или утомляемость через 2 или 6 месяцев. Наиболее прочная взаимосвязь между сном матери и ребенка была в количестве эпизодов ночного сна и бодрствования. Следует отметить, что ни один из параметров сна младенца не был связан с тревожностью, депрессией, утомляемостью, сонливостью или тяжелым сном матери в любой период времени.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина 

Насколько опасно принимать селективные ингибиторы обратного захвата серотонина перед родами? 

    Среди селективных ингибиторов обратного захвата серотонина ( пароксетин, флувоксамин и сертралин) в основном покамзывают колебания уровней в плазме. крови Уровни циталопрама можно измерить у некоторых младенцев, хотя в большинстве случаев они относительно низкие. Флуоксетин и венлафаксин вызывают самые высокие концентрации в плазме младенцев, у некоторых младенцев до более 80% и 30% от предполагаемых терапевтических концентраций у взрослых, соответственно. Однако такие высокие концентрации редки; например, для флуоксетина, концентрации в плазме младенцев выше 10% от уровней в плазме матери были обнаружены только в 8 из 36 случаев (22%). 

Поступает ли в грудное молоко антидепрессанты, которые принимает кормящая мать после родов?

  Побочные эффекты на ребенка при грудном вскармливании , женщинами подвергшимися воздействию новых антидепрессантов через грудное молоко подозревались в некоторых случаях, и чаще после воздействия флуоксетина и циталопрама , чем после воздействия других препаратов . Наблюдаемые эффекты были в основном незаметными и неспецифическими и, возможно, даже возникли случайно. Например, в некоторых случаях для флуоксетина были описаны плач, раздражительность, уменьшение количества корма и водянистый стул . В единичных случаях для циталопрама сообщалось о гипотонии, коликах, снижении кормления и нарушениях сна

Основной фактор 

   Вследствие незрелой функции печени у новорожденных и постепенного развития метаболической способности лекарств младенческий возраст является центральным фактором, который необходимо учитывать при учете индивидуального анализа риска.

Агомелатин 

   Некоторые данные показывают, что грудное вскармливание безопасно по прошествии 4 часов после приема агомелатина. Для минимизации риска причинения вреда младенцу необходимы исследования с изучением более крупных выборок пациентов, включая пробы плазмы ребенка. Общее отсутствие данных о флувоксамине, венлафаксине, дулоксетине, бупропионе, миртазапине и ребоксетине позволяет предположить, что их лучше избегать в ожидании дальнейших исследований.

Индекс безопасности

    Был предложен специальный индекс безопасности для применения антидепрессантов кормящими матерями  Индекс выражается как отношение зарегистрированного числа младенцев с побочными эффектами после воздействия антидепрессанта через молоко и зарегистрированного общего числа младенцев, подвергшихся воздействию того же антидепрессанта, умноженное на 100. Предполагается, что значение ≤2 указывает на то, что препарат относительно безопасен; значение 2,1-10 указывает на то, что препарат следует применять с большой осторожностью, а значение выше 10 указывает на то, что препарат должен быть противопоказан кормящим матерям. Индекс имеет некоторые ограничения, такие как то, что он менее надежен, когда количество случаев в литературе невелико, и что он не принимает во внимание качество исходных данных, например, возникли ли предполагаемые нежелательные явления, скорее всего, случайно. или более вероятна причинная связь с воздействием антидепрессантов .. При применении индекса безопасности к случаям, зарегистрированным до 2007 г., расчетные значения составили 0,68 и 0,95 для сертралина и пароксетина и 3,5 и 5,3 для флуоксетина и циталопрама соответственно. 

Какой риск лечения антидепрессантами матери после родов? 

    В большинстве обзоров и руководств рекомендуется, чтобы выбор конкретного лечения основывался на индивидуальном анализе риска и пользы. В таком анализе как риск не вылеченного материнского заболевания для матери и младенца, риск / польза от конкретного лечения для матери и младенца, риск / польза от кормления грудью или без грудного вскармливания для младенца, возможные материнские риски об отказе от грудного вскармливания и о желании матери кормить грудью. Воздействие лекарств может быть связано с риском для младенца, но есть также риски , которые возникают при невылеченной депрессии, так и при отсутствии материнского молока для младенца. Следовательно, ни одно клиническое решение в контексте послеродовой депрессии не является полностью безопасным. 

Что лучше фармакотерапия или немедикаментозное лечение послеродовой депрессии? 

   Следует рассмотреть немедикаментозные методы , такие как психотерапия, особенно при депрессии легкой и средней степени тяжести. Для женщин с депрессией от умеренной до тяжелой, а в некоторых случаях также с тревожным расстройством, лекарства, как правило, являются наиболее подходящим методом лечения. Более того, для женщин с предыдущей послеродовой депрессией или женщин, которые лечились антидепрессантами во время беременности, антидепрессанты являются предпочтительным методом лечения при профилактике или новых эпизодах / рецидивах.

Есть ли смысл делать перерывы к кормлении и сливание грудного молока на фоне терапии антидепрессантами?

   Отказ от грудного вскармливания во время фазы пиковой концентрации, например, прием суточной дозы препарата вечером и отказ от грудного вскармливания в ночное время, лишь незначительно снизит потребление лекарств для младенцев. Сливание грудного молока и отказ от него для уменьшения воздействия не имеет большого значения. Во-первых, нет никаких указаний на то, что существует порог риска, который будет превышен, если воздействие на младенцев снизится до некоторой степени, например, на 30-50%. Во-вторых, отказ от грудного молока неявно подразумевает, что воздействие лекарств вредно, если ребенок питается только грудным молоком. В-третьих, процедура, например, 50% грудного вскармливания и 50% кормления из бутылочки, чаще всего заканчивается кормлением из бутылочки только через относительно короткий период времени.

Бессонница у детей

Терминология 

Что понимается под термином "поведенческая бессонница детства"? 

Бессонница у детей определяется,  как повторяющиеся трудности засыпания, нарушения продолжительности сна , его консолидации или качеством, которое возникает, несмотря на подходящее время и возможность наступления сна. Бессоница приводит к нарушению функциональных особенностей ребенка и / или семьи.  "Поведенческая бессонница детства" (BIC) чаще всего представляет собой отказ от сна или сопротивление засыпанию, замедленное начало засыпания (сна и / или  пробуждение в ночное время), которое требует  вмешательства родителей. 

Класификация 

Как классифицируют "поведенческую бессонницу" детства?

"Поведенческая бессонница детства" подразделяется на три типа: ассоциации сна, ограничения и комбинированный тип. 

Какие причины нарушений сна ребенка , связаны с различными ассоциациями? 

В типе ассоциации сна-начало сна ( засыпание) дети испытывают трудности с самостоятельным засыпанием, что обычно ассоциируются с засыпанием, связанными "с определенными обстоятельствами", такими как место ( собственная кровать , диван, кровать  родителей), присутствие человека (родителя) или деятельность (кормление из бутылки, качание , просмотр телевизора). Обычно эти обстоятельства необходимы для того , чтобы ребенок повторно заснул посреди ночи.

В чем особенности нарушений сна , связанного с ограничением времени засыпания? 

 В "лимитирующем типе" ( ограничения) ребенок задерживается с засыпанием  или отказывается от него , в то время как у родителей возникают трудности установить точный предела времени для засыпания, тем самым, позволяя наступлению сна задерживаться. Если ребенок требует определенных обстоятельств для засыпания и возникают трудности с установкой родительского ограничения, диагноз комбинируется.

Этиология 

Какие основные причины нарушений сна в детском возрасте? 

Причин детской бессонницы почти всегда множество, причем, их выявление помогает врачу при характера нарушений сна, его оценке и разработке плана лечения. Оценка включает в себе выявление  соматических, неврологических , психических расстройств, в частности, нарушений развития; связанных с функциональными нарушениями неправильным поведением дома, в саду , в школе и любые связанные с этим проблемы для воспитателей или учителей. Также важно исключить наличие "синдрома апноэ сна" (OSA) или синдрома бесспокойных ног" (RLS) поскольку они также могут быть причинами нарушений сна.

Можно ли считать состояние дремоты частью сна? 

  Необходимо  определить, связаны ли трудности с началом сна (засыпанием) и / или подготовкой ко сну из-за несоответствующих / несогласованных "расписаний сна" или его графика. Например, у родителей могут быть свои представление, касающиеся "дремоты" как атрибута засыпания  вне развития ребенка, или непонимания несогласованных или неадекватных вариантов "дремоты" (например, относя период дремоты ко сну), что приводит к трудностям, регулирования расписаний сна. 

Какие причины нарушений сна у подростков? 

Незнание возрастных особенностей сна и его изменений по мере взроследние ребенка со стороны родителей могут привести к проблемам поведения ребенка перед сном, а не к более раннему началу сна и / или его поддержанию. Те же проблемы относятся к подросткам. "Переменные спящие режимы" ( разное время засыпания) , более поздние отходы ко сну сна и раннее время начала школы связаны с неуместной дремотой у подростков.  Подростки, которые часто испытывают чувство  дремоты, скорее всего, потребуют больше времени для того , чтобы заснуть, что еще больше нарушает "цикл сна".

Лечение нарушений сна у детей и подростков

Какой метод лечение детской бессонницы считается основным?

Коррекция  поведения детей и подростков - основа лечения детской бессонницы и должна предлагаться в качестве первоначальной терапии (или в сочетании с медикаментами) родителям и детям. Психотерапия направлена на то, чтобы помочь детям самостоятельно инициировать и поддерживать сон, что приводит к увеличению общего времени сна и улучшению его качества. Изменение поведения ребенка  обеспечивает как надежные, так и длительные улучшения сна, даже  у маленьких детей. Проблемы со сном у детей младше 5 лет уходят в 95% случаев, причем 80% после такой терапии достигаю стабильного сна как минимум на 3 месяца. Постепенное исчезновение стимулов, препятствующих засыпанию , засыпание в постели,  процедуры релаксации перед сном и запланированное время пробуждения также используются в качестве лечения маленьких детей. 

Почему лечение бессонницы у детей надо начинать с коррекции поведения родителей? 

Ключевым компонентом успеха является согласованность родителей при реализации конкретных способов засыпания. Возможно, некоторые вмешательства могут быть адаптированы для родителей при учете таких вопросов, как  совместное использование помещений для сна, стресс родителей, вызванный бессонницей ребенка и др.

Как коретировать нарушения сна у подростков? 

  Для детей старшего возраста и подростков часто рекомендуются стратегии поведения, направленные на уменьшение возбуждения перед сном, связанного с игровой деятельностью, конфликтами с родителями или обсуждением "горячих проблем" Гигиена сна здесь является особенно важной. Кроме того, часто рекомендуются прогрессирующая релаксация мышц, контроль стимулов сна и методы когнитивной поведенческой терапии, такие как остановка потока мышления, повышение его позитивного компонента и устранения беспокойства, связанного , например , с чтением литературы или просмотром взрослых фильмов перед сном. 

Нарушения сна у детей и подростков , страдающих психическими расстройствами

Какие психические расстройства чаще всего связаны с бессонницей детей и подростков? 

Субъективные жалобы на сон распространены у детей с тяжелым депрессивным расстройством, а также с расстройствами тревожного спектра. Данные объективного сна, по-видимому, более достоверно коррелируют в отношении тревожных расстройств и депрессии у подростков, чем при депрессивном расстройстве в период более раннего детства. Кроме того ,   двунаправленная связь существует между нарушениями сна и аффективными состояниями. Другими словами, неустойчивые эмоциональные состояния могут привести к постоянным проблемам сна, а хроническое лишение сна может привести к нарушенному поведению и плохому настроению.

Какие особенности сна у детей с синдромом дефицита внимания и повышенной двигательной активности? 

Вопрос о том  является ли повышенная активность адаптивным поведением , направленным на борьбу с дневной сонливостью и заторможенностью, то есть компенсаторным фактором остается открытым . И наоборот, связанные с трансмиттерами серотонином и норадреналином факторы, как-бы "окружающие" время сна, также могут быть ассоциированы  с его задержкой и уменьшением продолжительности сна у пациентов с синдромом дефицита внимания и повышенной активности. Кроме того, дефицит сенсорной интеграции, опосредованная фазовой задержкой циркадногоритма, эффекты рикошета стимуляторов и сопутствующие нарушения тревоги также способствуют бессоннице у детей с этим синдромом. 

Какие лекарства не стоит использовать для лечения нарушений сна при синдроме дефицита внимания и гиперактивности? 

 Лекарства, такие как альфа-агонисты (например, клонидин, гуанфацин) и мелатонин, могут быть полезны при лечении бессонницы у детей с синдромом дефицита внимания и повышенным уровнем двигательной активности; тогда как антигистаминые, седативные антидепрессанты (например, тразодон), бензодиазепины и агонисты рецепторов бензодиазепина, как правило, негативно влияют на активнгость ребенка в дневное время из-за эффектов синдрома лишения  и должны использоваться с осторожностью у детей.

Литература

Anderson G., Maes M. Melatonin: An overlooked factor in schizophrenia and in the inhibition of anti-psychotic side effects. Metabolic Brain Disease. 2012;27(2):113–119.

Bleuler E. In: Dementia praecox or the group of schizophrenias. Zinkin J., Lewis N., editors. International Universities Press; New York: 1950.

Bliss E., Clark L., West C. Studies of sleep deprivation—Relationship to schizophrenia. AMA Archives of Neurology and Psychiatry. 1959;81(3):348–359

Chouinard S., Poulin J., Stip E., Godbout R. Sleep in untreated patients with schizophrenia: A meta-analysis. Schizophrenia Bulletin. 2004;30(4):957–967

Fisher H., Caspi A., Poulton R. Specificity of childhood psychotic symptoms for predicting schizophrenia by 38 years of age: A birth cohort study. Psychological Medicine. 2013;43(10):2077–2086. 

Freeman D., Pugh K., Vorontsova N., Southgate L. Insomnia and paranoia. Schizophrenia Research. 2009;108(1–3):280–284

Harvey A., Murray G. Sleep disturbance as transdiagnostic: Consideration of neurobiological mechanisms. Clinical Psychology Review. 2011;31(2):225–235

Johann А., et.al. Insomnia with objective short sleep duration is associated with longer duration of insomnia in the Freiburg Insomnia Cohort compared to insomnia with normal sleep duration, but not with hypertension/ PLoS One. 2017; 12(7): e0180339.

Morin, C. M., Drake, C. L., Harvey, A. G., Krystal, A. D., Manber, R., Riemann, D., & Spiegelhalder, K. (2015). Insomnia disorder. Nature reviews Disease primers, 1(1), 1-18.

Sateia, M. J. (2014). International classification of sleep disorders. Chest, 146(5), 1387-1394.

Sharafkhaneh A., Giray N., Richardson P., Young T., Hirshkowitz M. Association of psychiatric disorders and sleep apnea in a large cohort. Sleep. 2005;28(11):1405–1411

Waite F., Evans N., Myers E., Startup H., Lister R., Harvey A., Freeman D. The patient experience of sleep problems and their treatment in the context of current delusions and hallucinations. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice. 2015