Безопасность транскраниальной магнитной стимуляции

1.

Какие показания для транскраниальной магнитной стимуляции?

При большом депрессивном расстройстве протоколы rTMS были одобрены в качестве варианта лечения во многих странах, однако, и другие психические расстройства также можно лечить этим методом терапии. Среди инновационных протоколов здесь наблюдалась тенденция к увеличению параметров (т. е. интенсивности стимуляции) в сторону предполагаемой более высокой эффективности. 

Какой побочный эффект транскраниальной магнитной стимуляции отмечен при терапии депрессии?

Мания, возникающая при этом лечении, была зарегистрирована как для низкочастотной, так и для высокочастотной rTMS у пациентов с униполярной и биполярной депрессией после стимуляции левой префронтальной коры (Xia, G., et.al., 2008).

Какое осложненние транскраниальной магнитной стимуляции считается самым опасным? 

Приступы судорог являются наиболее серьезным побочным эффектом транскраниальной магнитной стимуляции (ТМS). Однако, учитывая большое количество пациентов, получавших такую стимуляцию и небольшое количество судорог, можно утверждать, что риск возникновения судорог здесь очень низок.  Приступы были описаны как острые во время ТМS с протоколами одиночного импульса, ppTMS и rTMS. rTMS теоретически может вызывать припадки (1) во время или сразу (в течение нескольких секунд) после серий rTMS и (2) после rTMS с временной задержкой (т. е. во время последействия) из-за модуляции кортикальной возбудимости (т. е. "эффекта разжигания") (Wassermann, E. M.,1998) (нет никаких доказательств того, что последнее когда-либо происходило). Цифры трудно интерпретировать , но некоторые данные имеют ценность, в частности, было отмечено, что вероятность появления судорог во время TMS выше у пациентов с неврологическими или психическими расстройствами, при высокочастотной повторяющейся и глубокой  rTMS . В то же время, складывается впечатление, что любой тип человека с любым паттерном стимуляции может иметь припадок. По сути, все неврологические состояния со структурным повреждением мозга (например, инсульт, рассеянный склероз, черепно-мозговая травма, болезнь Альцгеймера и другие нейродегенеративные заболевания, менингоэнцефалит или внутримозговой абсцесс, паренхиматозный или лептоменингеальный рак) связаны с повышенным риском припадков. Широкий спектр исследований показал, что пациенты с психическими расстройствами также подвержены повышенному риску развития припадков. В частности, повышенный риск развития эпилепсии был зарегистрирован у пациентов с большой депрессией (Hesdorffer, D.et.al., 2012). Некоторые авторы полагают, что  у пациентов с депрессией риск развития приступов особенно повышен при сопуствующей деменцией или после перенесенного инсульта. Другими значимыми предикторами инцидентных приступов при депрессии являются недостаточный вес, курение , алкоголизм или злоупотребление наркотиками и одновременный прием цефалоспоринов и антиаритмических препаратов (особенно пропранолола) (Bloechliger, M., et.al., 2016). Повышенный риск развития судорог также был зарегистрирован при других нейропсихиатрических заболеваниях, таких как шизофрения, аутизм, биполярное аффективное расстройство и злоупотребление алкоголем (Bolton, P. F., et.al., 2011). 

Что такое "магнитная терапия судорог"?

В отличие от субконвульсивной rTMS, где целью является выбор параметров для минимизации риска судорог, оптимальная дозировка МSТ подразумевает выбор параметров, более эффективных для индукции судорог. MST относится к использованию TMS для преднамеренного вызывания судорог под анестезией для лечения депрессии или других серьезных нейропсихиатрических состояний (Lisanby, S.et.al., 2003). MST проводится под общим наркозом, поэтому необходимо, чтобы она проводилась в процедурном кабинете, оборудованном амбулаторной коляской и анестезиологической станцией, многопрофильной командой, включающей психиатра (или другого врача или медсестру с опытом проведения электросудорожной терапии), анестезиолога и медперсонал, которые наблюдают за пациентом во время процедуры и в период восстановления после процедуры до тех пор, пока не восстановится полная ориентация. MST обычно дается на 100% от максимального выхода стимулятора, на частоте 25–100 Гц, в одной серии продолжительностью до 10 сек. 

2.

Возможны ли нарушения слуха после тракраниальной магнитной стимуляции? 

После воздействия транскраниального магнитного стимула у немногих взрослых наблюдалось временное повышение слуховых порогов. Отмечен риск ухудшения гиперакузии при выполнении стимуляции, применяемой к слуховой коре, около уха, у пациентов с rTMS, показанной для лечения звона в ушах, особенно когда гиперакузия уже присутствовала до rTMS (Lefaucheur, J., et.al., 2012). В более общем плане было обнаружено, что ранее существовавшие симптомы нарушения слуха, возможно, усугубляются rTMS, применяемой к слуховой коре, у 1–2,2% пациентов, лечившихся от звона в ушах или слуховых галлюцинаций. Проблемы безопасности слуха у взрослых следует решать путем: (i) использования хорошо подобранных и одобренных средств защиты органов слуха (беруши или наушники). 

Можно ли проводить транскраниальную магнитную стимуляцию детям? 

Показания транскраниальной магнитной стимуляции варьируются от тяжелых двигательных расстройств, таких как гемиплегический церебральный паралич, до нарушений нейроразвития, таких как расстройство аутистического спектра или задержка речевого и психического развития.  В большинстве исследований не сообщалось о побочных эффектах. В тех, которые сообщали о побочных эффектах, сообщалось только о легких, преходящих побочных эффектах, таких как головная боль.  

Можно ли проводить транскраниальную магнитную стимуляцию беременным? 

Исследования, специально направленные на проверку безопасности ТМS во время беременности, отсутствуют, однако, физика обычной клинической rTMS, по-видимому, совместима с беременностью. Модель конечных элементов показывает, что индуцированное ТМS электрическое поле, создаваемое катушкой в ​​форме восьмерки, прилегающей к левой дорсолатеральной префронтальной коре (DLPFC), составляет приблизительно 100 мВ/м, когда расстояние между катушкой и маткой составляет ≥60 см (Yanamalda et al., 2017). Это значение намного ниже порога безопасности для стимуляции миелинизированных центральных и периферических нервов (800 мВ/м), указанного в Руководящих принципах Международной комиссии по защите от неионизирующего излучения (McRobbie, D., 2011). 

3.

Почему перед проведением транскраниальной магнитной стимуляции целесообразна структурная и функциональная нейровизуализация? 

Вероятно, нейровизуализация необходима у пациентов со структурными аномалиями мозга, такими как инсульт, опухоль или рассеянный склероз, и когда транскраниальная магнитная стимуляция нацелена на область мозга за пределами моторной коры, что мы часто встречаем при психических расстройствах. Несмотря на то, что абсолютный риск возникновения судорог здесь остается низким ( Gaede G., et al., 2018), есть случаи, когда транскраниальная магнитная стимуляция, таргетированная вблизи очагов поражения мозга, вызывала судороги (Cogné M., et al., 2017). 

Как транскраниальная магнитная стимуляция влияет на когнитивную сферу? 

Общее воздействие онлайн-ТМS на когнитивные функции считается негативным, т. е. здесь отмечается снижение производительности во время или сразу после стимуляции, хотя есть некоторые заметные исключения, когда ТМS в сочетании с выполнением задач на рабочую память в режиме онлайн ее улучшало (Luber, B., & Lisanby, S. H., 2014). Однако, общее воздействие ТМS на когнитивные функции, как правило, слабое или умеренное, как в здоровом состоянии, так и при болезни.  В протоколах, используемых в базовых исследованиях на здоровых участниках, воздействие транскраниальной магнитной стимуляции на поведение, как правило, кратковременно (порядка минут), а размеры эффекта, как правило, также слабое или умеренное. Как в абсолютном, так и в относительном выражении воздействие ТМS на показатели поведения, такие как время реакции и частота ошибок, частота припоминания и точность, очень кратковременно и редко продлевает время стимуляции дольше, чем на десятки минут при фактической оценке. Неспецифические эффекты на когнитивные функции могут также возникать при слуховой и соматосенсорной стимуляции (например, сдвиги слухового порога) или легкие головные боли из-за сенсорной стимуляции и/или болевых симптомов, вызванных катушкой, вероятно, повлияют на когнитивные функции (внимание, память). Систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых испытаний rTMS в дорсалатеральной префронтальной коре (DLPFC) пришли к выводу, что активная rTMS не связана с генерализацией достижений в большинстве областей исследуемого когнитивного функционирования (McClintock, S. et.al., 2019).  

Какими навыками должен обладать специалист в области транскраниальной магнитной стимуляции?

 «Базовые навыки» специалиста  работающего с транскраниальной магнитной стимуляцией являются: (1) базовая эксплуатация устройства и настройка параметров для последующей стимуляции; (2) правильное обращение с катушкой, включая размещение (расположение, ориентация, наклон) катушки на скальпе участника, возвращение в выбранное место и поддержание выбранного положения и ориентации катушки в течение заданного сеанса стимуляции (с нейронавигацией или без нее); (3) идентификация двигательной "горячей точки" и определение "недвигательной целевой локализации"; и (4) оценка RMT и AMT) в соответствии с рекомендациями и процедурами IFCN. После того, как будующий специалист освоит эти основные навыки, их можно будет легко адаптировать к другим протоколам TMS (например, ppTMS, повторяющаяся/шаблонная TMS и т. д.). Тема «Продвинутые навыки» должна охватывать такие более специализированные протоколы TMS, которые могут быть необязательными для изучения всеми стажерами. Поэтому разработка или требование обучения таким навыкам может быть делом отдельных лабораторий, клиник или учреждений.

Выводы

При большом депрессивном расстройстве протоколы повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции одобрены в качестве варианта лечения во многих странах

Приступы судорог - наиболее серьезный побочный эффект транскраниальной магнитной стимуляции могут иметь место у пациентов с неврологическими или психическими расстройствами, при высокочастотной повторяющейся и глубокой стимуляции

После воздействия транскраниального магнитного стимула у небольшого количества людей наблюдалось временное повышение слуховых порогов

Транскраниальная магнитная стимуляция безопасна для детей и беременных женщин

Нейровизуализация перед проведением транскраниальной магнитгной стимуляции необходима у пациентов со структурными аномалиями мозга (инсульт, опухоль, рассеянный склероз), когда она таргетирована на область мозга за пределами моторной коры и имеет место психическое расстройство

Литература

Bloechliger, M., Ceschi, A., Rüegg, S., Jick, S. S., Meier, C. R., & Bodmer, M. (2016). Lifestyle factors, psychiatric and neurologic comorbidities, and drug use associated with incident seizures among adult patients with depression: a population-based nested case–control study. European journal of epidemiology, 31, 1113-1122.

Bolton, P. F., Carcani-Rathwell, I., Hutton, J., Goode, S., Howlin, P., & Rutter, M. (2011). Epilepsy in autism: features and correlates. The British Journal of Psychiatry, 198(4), 289-294.

Cogné, M., Gil-Jardiné, C., Joseph, P. A., Guehl, D., & Glize, B. (2017). Seizure induced by repetitive transcranial magnetic stimulation for central pain: Adapted guidelines for post-stroke patients. Brain Stimulation: Basic, Translational, and Clinical Research in Neuromodulation, 10(4), 862-864.

Gaede, G., Tiede, M., Lorenz, I., Brandt, A. U., Pfueller, C., Dörr, J., ... & Paul, F. (2017). Safety and preliminary efficacy of deep transcranial magnetic stimulation in MS-related fatigue. Neurology: Neuroimmunology & Neuroinflammation, 5(1), e423.

Hesdorffer, D. C., Ishihara, L., Mynepalli, L., Webb, D. J., Weil, J., & Hauser, W. A. (2012). Epilepsy, suicidality, and psychiatric disorders: a bidirectional association. Annals of neurology, 72(2), 184-191.

Lefaucheur, J. P., Brugières, P., Guimont, F., Iglesias, S., Franco-Rodrigues, A., Liégeois-Chauvel, C., & Londero, A. (2012). Navigated rTMS for the treatment of tinnitus: a pilot study with assessment by fMRI and AEPs. Neurophysiologie Clinique/Clinical Neurophysiology, 42(3), 95-109.

Lisanby, S. H., Luber, B., Schlaepfer, T. E., & Sackeim, H. A. (2003). Safety and feasibility of magnetic seizure therapy (MST) in major depression: randomized within-subject comparison with electroconvulsive therapy. Neuropsychopharmacology, 28(10), 1852-1865.

Luber, B., & Lisanby, S. H. (2014). Enhancement of human cognitive performance using transcranial magnetic stimulation (TMS). Neuroimage, 85, 961-970.

McClintock, S. M., Kallioniemi, E., Martin, D. M., Kim, J. U., Weisenbach, S. L., & Abbott, C. C. (2019). A critical review and synthesis of clinical and neurocognitive effects of noninvasive neuromodulation antidepressant therapies. Focus, 17(1), 18-29.

McRobbie, D. (2011). Concerning guidelines for limiting exposure to time-varying electric, magnetic, and electromagnetic fields (1 hz–100 khz). Health physics, 100(4), 442.

Xia, G., Gajwani, P., Muzina, D. J., Kemp, D. E., Gao, K., Ganocy, S. J., & Calabrese, J. R. (2008). Treatment-emergent mania in unipolar and bipolar depression: focus on repetitive transcranial magnetic stimulation. International Journal of Neuropsychopharmacology, 11(1), 119-130.

Wassermann, E. M. (1998). Risk and safety of repetitive transcranial magnetic stimulation: report and suggested guidelines from the International Workshop on the Safety of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, June 5–7, 1996. Electroencephalography and Clinical Neurophysiology/Evoked Potentials Section, 108(1), 1-16.