Биологическая психиатрия и смежные специальности

Решение вопросов биологической психиатрии невозможно без представления о взаимосвязи психиатрии с неврологией, иммунологии и эндокринологии. Нервная, иммунная и эндокринная системы представляют собой и в структурном, и в функциональном отношении взаимозависимое одно целое. Воздействием на нервную системы можно добиться изменений в иммунном статусе и корректировать гормональные сдвиги и наоборот, лечение психических расстройств потенциально возможно с помощью препаратов, используемых в иммунологии или эндокринологии. Представление об изменениях на макро и микроструктурном уровнях организма при психических расстройствах позволяет определить причины и механизм их патогенеза, прогнозировать результаты терапии, контролировать ее эффективность и безопасность в плане побочных эффектов и осложнений. Представляет интерес характер влияния психопатологических симптомов и синдромов на различные системы организма человека и наоборот.

Организм больного человека рассматривается как единое целое, не только на уровне клинической семиотики, ограниченном симптомами и синдромами, а также особенностями течения и исхода психических расстройств, но и на уровне этиологии и патогенеза

Поиск взаимосвязей и параллелей симптоматики психических расстройств и биологических механизмов их возникновения представлялся настолько захватывающим и перспективным в плане диагностики и лечения психических болезней, что избежать соблазна систематизировать накопленные в этом направлении сегодня сведений достаточно трудно. 

В зарубежной литературе мы встречаемся с подобными работами в отечественной же психиатрии, они, скорее - исключения, в нашей специальной литературе доминируют несистематизированные статьи, во многом не понятные для клиницистов, врачей – практиков своими терминами и сокращениями.

Биологическая ориентация ни в коей мере не умоляет значимость в генезе и проявлениях психического расстройства психологических особенностей больного и тех социальных факторов, которые вследствие стресса, чаще затяжного, чем острого, провоцируют возникновение психического расстройства.

Вероятно, несмотря на равное значение биологического, психологического и социального фактора в генезе и лечении психических расстройств, направление терапии и реабилитации должно быть от биологического, через психологический к социальному фактору, а не наоборот. Например, нельзя изменив социальную ситуацию решить проблему психического расстройства, скорее, напротив, это приведет к его декомпенсацию и рецидиву болезни. Напротив, укрепляя организм больного и обучив его навыкам преодоления стресса, можно решиться и на изменение социально – трудового статуса больного.  Здесь нет жесткой последовательности, постепенно открывая «биологические», а затем и «психологические двери» в социальный мир, мы возвращаем психического больного человека к полноценной и самостоятельной жизни.

В большинстве случаев, когда больной попадает в поле зрения психиатра, а тем более если он оказывается в условиях стационара, на первый план выходят именно биологические аспекты психиатрии, будь то вопросы диагностики или контроля эффективности и безопасности лечения. И здесь лишний раз убеждаешься в том, что в происхождении, течении и исходе психического расстройства огромную роль играют именно биологические факторы: наследственные и приобретенные во внутриутробном периоде или раннем детстве заболевания, наличие хронических инфекций и интоксикаций, хронических соматических и неврологических заболеваний, перенесенных травм мозга. Именно они создают «уязвимость мозга», оставляют свои следовые влияния и рисуют неповторимую и индивидуальную картину психопатологических и соматоневрологических нарушений тех или иных психических расстройств.

На мой взгляд, в основе любого психического расстройства в первую очередь лежат изменения со стороны нервной, иммунной и эндокринной систем организма. Это своего рода базис («три кита»), а надстройкой являются психопатологические симптомы и синдромы. Вероятно, в меньшей степени, на течение психического расстройства оказывает влияние сердечно – сосудистая и дыхательная системы и далее органы пищеварения, мочевыделения.

Исходя из подобной точки зрения врачу-  психиатру представляется крайне необходимым знание основ неврологии, иммунологии, эндокринологии, кардиологии, пульмонологии, гастроэнтерологии и других разделов внутренней медицины. Однако, в условиях развития современной медицины, с ее не прекращающейся дифференциацией и все усиливающейся специализацией это практически оказывается невозможным, отсюда вытекает значимость совместных консилиумов специалистов в разных областях медицины, когда речь идет о лечение психически больного человека. Сталкиваясь с соматоневрологическими нарушениями, распознавая их психиатр в дальнейшем может, пригласив более узкого специалиста уточнить лечение и сделать последнее более эффективным.

 К сожалению, психические болезни и многие препараты, используемые для их лечения, в большинстве случаев, влияют на разные системы органов, одни в первую очередь на нервную, иммунную и эндокринную системы, другие на сердечно – сосудистую, третьи – на органы пищеварения и мочевыделения.

Безусловно, врачу - психиатру необходимо знать основы клинической неврологии, топику и особенности функционирования разных структур мозга, правильно оценить состояние вегетативной нервной системы при психических расстройствах , иметь представление о методах диагностики нервной системы, например,  магнитной  резонансной томографии, с учетом ее современных функциональных вариантов и спектроскопии активности разных структур мозга ; хорошо знать нейрофизиологические методы исследования от простой электроэнцефалографии с ее спектральным анализом до более сложных электрофизиологических методов , включая когерентный анализ и исследование вызванных потенциалов. Кроме того, важно правильно оценить систему артериального и венозного кровообращения мозга, причем последней в психиатрии, к сожалению, уделяется меньше внимания чем первой, хотя именно она во многом определяет уровень внутричерепного давления

 Особенно интересно анализировать те труды, которые посвящены исследованию при психических расстройствах одновременно нескольких систем организма, например, нервной, иммунной и эндокринной. Повторюсь, что я придерживается той точки зрения, что эти три системы несомненно представляют в структурно – функциональном плане одно целое, а клиническая практика с ее богатым материалом позволяет, как бы выборочно фокусировать внимание на пересечении психиатрии, неврологии, иммунологии и эндокринологии. Так при гипертрофической форме аутоиммунного воспаления щитовидной железы выявляется не только своеобразный эндокринный синдром, характеризующийся повышенным уровнем пролактина, более высокими показателями эстрогенов и тиреотропного гормона, но также и специфический иммунологический синдром с изменениями профиля цитокинов, в котором INF-a, TNF и IL – 1 превышают значение нормативных показателей, а уровни IL-2, IL-3, IL-6 оказываются ниже границ нормальных значений. (Иванова Г.П., Горобец Л.Н.,2009).

 Этим изменениям сопутствует и психопатологический тревожно – депрессивный синдром, чаще всего формирующиеся в рамках невротического расстройства или эпизодов депрессии. Причем некоторые симптомы соответствуют друг другу в большей степени, чем другие. Значение цитокина IL-6 здесь оказывается своего рода индикатором повышенного уровня тревоги и депрессии и напротив, IL-2 – показателем степени его снижения.  Выявляется положительная корреляционная зависимость между уровнем пролактина и показателями клеточного иммунитета: CD4 – Т-хелперами. и IL-1, IL-2, IL-6, TNF, INF-a., но отрицательная между - с CD8 T – супрессорами. Здесь также обнаруживается отрицательная корреляционная связь кортикостероидного гормона надпочечников ДЭГА с IL-1, IL-2, TNF, но обратная связь с антителами к TG Ab, TRO Ab, а также отрицательная корреляция эстрогенов с IL-1. Прогностическое значение в реализации иммунного ответа имеет сочетание психопатологических маркеров: алекситимический склад личности ( TAS)., личностная тревожность , тревожный ответ с эндокринными маркерами : пролактином, эстрадиолом, ЛГ и ДЭГА. (Иванова Г.П., Горобец Л.Н.,2009). Создается впечатление во- первых о частом сочетании этих трех синдромов, а во-вторых, о специфике патогенеза развития тревожно – депрессивных состояний. В сохранении гомеостаза в организме играют роль центральная и автономная нервная и эндокринные системы организма. Контроль над органами внутренней секреции осуществляет центральная нервная система, используя пути, идущие через гипоталамус. Ядра этой области не только регулируют активность вегетативной нервной системы, но и оказывают влияние на гипофиз при помощи нервно- гуморальных связей. Повышение кортизола при невротических реакциях играет защитную роль, а вызываемое кортикостероидами подавление иммунной системы служит превентивной мерой в отношении развития ее повышенной активности и развитием аутоиммунных процессов, способных существенно усилить патологическую биологическую реакцию организма на психотравмирующее воздействие.

У больных, страдающих невротическими расстройствами, а тем более находящимся в состоянии психоза эндокринная и иммунные системы организма , переходят на другой от здорового состояния  уровень функционирования , отличаются либо слабостью , либо силой реагирования

При невротических развитиях личности определены достаточно значимые нарушения механизмов иммуномодуляции.

Наряду с угнетением иммунитета, установлено повышение секреции АКТГ, что позволяет говорить о наличии определенных функциональных резервов гипоталамической – гипофизарной – надпочечниковой системы («ось стресса») при длительном течении невротических расстройств. АКТГ и кортизол (гормоны стресса) активно вовлечены в механизмы иммуномодуляции как через центральные механизмы регуляции , так и через непосредственное влияние на клетки иммунной системы .

Иммунология, эндокринология и неврология при всем своем казалось бы тесном соприкосновении с психиатрией, на практике до конца не интегрированы с этой специальностью. Остаются непонятными ни большинство связей между этими дисциплинами, ни общие закономерности. Временами складывается впечатление, что эти связи не параллельны во времени, что особенно заметно при попытке сопоставить динамику психопатологической симптоматики с результатами нейрофизиологических и особенно иммунологических исследований, последние достаточно инертны и претерпевают изменения обычно на протяжении месяца и более, как до дебюта психического расстройства, так и особенно после минования его острых симптомов. Изменение уровня функционирования психической сферы, а по большому счету адаптации организма человека к внешней среде, преломляясь через индивидуальные особенности личности, обязательно проявляются изменениями неврологического, иммунного и гормонального статуса. Биологические структурно – функциональные особенности нервной, эндокринной и иммунной систем организма позволяют рассматривать их как единое целое, при этом изменения в каждой проявляются определенными симптомами, а точнее синдромами в других системах.

Структурно – функциональные особенности нервной системы представляя собой основной фундамент психопатологических синдромов, уже включают в себя не только локальные и общие для всего мозга изменения, но и отражают определенную трансформацию реактивности, внешне проявляющую себя то расстройствами со стороны вегетативной нервной системы, а на более глубоком уровне - то ослаблением иммунитета, то эндокринными сдвигами.

Именно интегральный подход к нервной, иммунной и эндокринным системам организма, как на уровне каждой из них, так и на уровне взаимодействия между ними позволяет не только поставить правильный клинический диагноз, но и эффективно лечить больного человека. 

Воздействием на нервную систему, например, с помощью психотропных препаратов можно получить осложнения на гормональном и иммунном уровнях и наоборот. Влияя на иммунитет с помощью его стимуляторов или модуляторов, мы преодолеваем устойчивость психической болезни к действию психотропных средств. Воздействием на эндокринную систему гормональными средствами, например, эстрогенами, мы нередко получаем эффект и в отношении психического расстройства, а стероидами, влияем на иммунитет. Таких примеров, можно привести множество.

Приблизиться к выяснению характера взаимосвязей между психиатрией, неврологией, эндокринологией и иммунологией невозможно не зная основ биологии, а применительно к клинике и патологической анатомии, и патофизиологии.

Интеграции медицинских специальностей способствуют методы инструментальной и лабораторной диагностики и, вероятно, в первую очередь современные методы визуализации головного мозга.

Биологическая психиатрия при всей ее значимости для теории остается закрытой для многих клиницистов - практиков психиатрии, являясь в большей степени уделом исследователей. Этому способствует достаточно сложный понятийный аппарат биологической психиатрии, подразумевающий то своеобразную агглютинацию терминов, то   их двойное толкование в свете разных дисциплин, то ненужные сокращения.

Однако, психиатр, свободно владеющей терминологией биологической психиатрии оказывается в выигрыше по сравнению с теми врачами, которые не знают ее или недооценивают. Во - первых, он начинает хорошо понимать этиологию и патофизиологические механизмы развития психического расстройства, во – вторых, может помочь своим пациентом, лучше других врачей, объяснив основы болезни, обосновав методы ее лечения, а в- третьих , глубинный подход к организму больного обеспечивает и целостность ,  точнее системность, его лечения.

В нашей клинике мы часто практикуем врачебные консилиумы, приглашая известных в стране специалистов в области не только психиатрии, неврологии, эндокринологии и иммунологии, но также исследователей биологической психиатрии. Подобные консилиумы позволяют составить глубоко продуманную лечебную реабилитационную программу помощи пациенту, придерживаясь которой можно достичь больших успехов в терапии не только психического расстройства, но и в лечении неврологических и соматических нарушений, участвующих в его патогенезе.