Коронавирусное заболевание (COVID-19) предрасполагает пациентов к тромботическим и тромбоэмболическим событиям из-за : 1) чрезмерного воспаления, 2) активации и повреждения эндотелиальных клеток, 3) активации тромбоцитов и гиперкоагуляции. Пациенты с COVID-19 имеют протромботическое или тромбофилическое состояние с повышением уровней нескольких биомаркеров тромбоза, которые связаны с тяжестью заболевания и прогнозом. Несмотря н ато, что некоторые биомаркеры коагулопатии, связанной с COVID-19, включая высокий уровень фибриногена и D-димера, были обнаружены в начале пандемии, появилось много новых биомаркеров тромботического риска при COVID-19. Представляют интерес новейшие биомаркеры и платформы для оценки риска тромбоза у этих пациентов, включая маркеры активации тромбоцитов, агрегации тромбоцитов, активации или повреждения эндотелиальных клеток, коагуляции и фибринолиза. а также биомаркеры недавно выявленного поствакцинального тромбоза с синдромом тромбоцитопении.
У пациентов с коронавирусной болезнью (COVID-19) обычные нарушения свертывания крови имитируют нарушения других системных коагулопатий, связанных с тяжелыми инфекциями, такими как диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, но заболевание также имеет некоторые отличительные черты. Тромбоз глубоких вен и легочная эмболия часто обнаруживаются у пациентов с COVID-19; заболеваемость зависит от того, проводится ли рутинный скрининг (УЗИ) и от тяжести заболевания, с более высокой распространенностью у пациентов в отделении интенсивной терапии. В метаанализе 49 исследований, включающих 18 093 пациента, сообщаемая совокупная частота венозной тромбоэмболии (ВТЭ) составила 17,0%, с частотой 33,0% в исследованиях, в которых использовался систематический скрининг (28% исследований), и частотой 9,8. % среди тех, кто полагался на клинический диагноз. Крупные рандомизированные контролируемые исследования у госпитализированных пациентов с COVID-19, в которых не проводили скрининг на ВТЭ, выявили более низкую частоту ВТЭ на 6–10% при использовании антикоагулянтов в профилактических дозах и на 4–8% при лечении. Систематические обзоры показывают, что у пациентов с COVID-19 в отделении интенсивной терапии частота ВТЭ составляет 28%, хотя последние обзоры предполагают частоту 19–24% при использовании клинической диагностики и 36–46% при использовании рутинного скрининга.
Также часто сообщается о тромбозе поверхностных вен и катетерном тромбозе у пациентов с COVID-19. Подобно венозному тромбозу, артериальный тромбоз может поражать все органы, с ишемическим инсультом, системной артериальной эмболией, острым коронарным синдромом и ишемией конечностей и брыжейки, которые, как сообщается, возникают у 1–5% пациентов с COVID-19. Кроме того, сообщалось о наличии in situ образования микрососудистых тромбов, особенно в малом круге кровообращения.
Помимо тяжести заболевания, наличие тромбоза и повышенный уровень маркеров свертывания крови являются важными факторами, определяющими прогноз у пациентов с COVID-19. В начале пандемии у госпитализированных пациентов с COVID-19 часто наблюдались нарушения уровней биомаркеров свертывания крови, включая фибриноген, D -димер и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), и было рекомендовано рутинное измерение этих биомаркеров.
Растворимые биомаркеры воспаления, коагуляции и активации иммунной системы
У меньшинства пациентов заражение коронавирусом тяжелого острого респираторного синдрома 2 (SARS-CoV-2) приводит к тяжелому мультисистемному заболеванию, характеризующемуся в основном воспалительными и тромботическими процессами, повреждающими ткани хозяина. Совокупные данные теперь свидетельствуют о том, что степень запуска конкретных путей определяет или, по крайней мере, предсказывает более тяжелую траекторию течения COVID-19.
IL-6
Цитокин IL-6 является плейотропным медиатором воспаления и центральным стимулом острофазового ответа. Данные подтверждают важную роль IL-6 в патологическом воспалительном ответе, который вызывает тяжелую форму COIVD-19, поскольку высокие уровни IL-6 в сыворотке крови являются прогностическим фактором более тяжелых исходов у госпитализированных пациентов с COVID-19. Блокада - IL- 6 рецепторов улучшает выживаемость в этой группе больных. Следовательно, IL-6 является биомаркером тяжелого течения COVID-19, который также важен в его патогенезе. Однако, хотя IL-6 является прогностическим признаком более тяжелых исходов при COVID-19 , IL-6 нельзя использовать для разграничения между COVID-19 и другими причинами тяжелого заболевания (аналогично другим биомаркерам, обсуждаемым ниже), потому что метаанализ 19 исследований (1245 пациентов) показал, что хотя уровни IL-6 были повышены у пациентов с тяжелой формой COVID-19 уровни были значительно ниже, чем при сепсисе, не связанном с COVID-19, и остром респираторном дистресс-синдром. В целом данные поддерживают использование уровней IL-6 в качестве прогностического биомаркера более тяжелых исходов у госпитализированных пациентов с COVID-19, но конкретной связи с развитием тромбоза не установлено.
CRP
С-реактивный белок (СRP) является установленным маркером острого воспаления при многих болезненных состояниях. СRP вырабатывается в печени в ответ на воспалительные цитокины, особенно IL-6. Уровни как CRP, так и IL-6 повышены у пациентов с COVID-19 и положительно коррелируют с тяжестью заболевания и смертностью. Метаанализ 20 исследований, включающих 4843 пациента с COVID-19, выявил четырехкратное увеличение риска неблагоприятных исходов у пациентов с COVID-19, у которых был повышен уровень СRP. В большом анализе 2782 пациентов с COVID-19 из системы здравоохранения в Нью-Йорке, США, было обнаружено, что > 97% пациентов имели повышенные уровни СRP при поступлении, а высокие исходные уровни СRP были связаны с прогрессированием до критического состояния: острая почечная недостаточность, венозная тромбоэмболия и смертность от всех причин. Повышенные уровни IL-6, измеренные при поступлении в больницу, были связаны с прогрессированием до критического состояния и со смертностью от всех причин у пациентов с COVID-19 и уровнями СRP выше или ниже медианы, что предполагает дополнительную прогностическую информацию, полученную в результате измерения уровней IL-6. , хотя связь с возникновением тромботических событий специально не изучалась. В целом исследования показали положительную корреляцию между уровнями СRP и тяжестью течения COVID-19, и, в отличие от IL-6, было показано, что уровни СRP предсказывают риск тромбоза.
D - диммер
D -Dimer является основным фрагментом распада фибрина и используется как биомаркер коагуляции и фибринолиза. В условиях COVID-19 D - димер широко исследовался, и сообщалось, что его уровни повышены у большинства пациентов, госпитализированных с COVID-19. Уровни D - димера достигают пика примерно через 5 дней после госпитализации и выше у пациентов в критическом состоянии или у тех, кто впоследствии умер. Углубленное исследование уровней D -димера у 2377 госпитализированных пациентов с COVID-19 выявило ступенчатую связь между исходным и пиковым уровнем D .-уровни димеров и критическое заболевание, тромбоз, острая почечная недостаточность и смертность от всех причин. Уровни D -димера можно использовать для скрининга тромбоза, при этом более высокие уровни D -димера обнаруживаются у пациентов с COVID-19 и венозной тробомэмболией , чем у пациентов без последней , как было показано в нескольких отдельных исследованиях, так и в систематическом обзоре 47 исследований. Другой обзор 71 исследования показал, что уровни D -димера можно использовать для выявления пациентов с COVID-19, которым требуется КТ-ангиография легких для диагностики легочной эмболии, с пороговым уровнем D -димера ≥1000 мкг/л.
В ретроспективном анализе исходов у 195 пациентов с COVID-19, поступивших в отделение интенсивной терапии, в которых два из пяти отделений интенсивной терапии лечили пациентов с эскалацией антикоагулянтной терапии на основе протокола на основе уровней D -димера, антикоагулянтная терапия на основе D -димера была связана со снижением смертности и случаев почечной недостаточности. В проспективном исследовании с участием 803 пациентов, госпитализированных с COVID-19, все из которых получали антикоагулянтную тромбопрофилактику, протоколированное повышение дозы антикоагулянта на основе сочетания тяжести заболевания, массы тела и уровня D -димера было связано со снижением смертности (6,3%). против 11,8%; и тромботические явления (4,4% против 10,7%) по сравнению с пациентами, которых лечили не по протоколу. Однако вероятность превосходства использования терапевтических доз гепарина над обычной тромбопрофилактикой составила 97,3% при высоких D .-димерная когорта по сравнению с 92,9% в низком D -димерной когорте. В другом крупном открытом рандомизированном контролируемом исследовании с участием 615 госпитализированных пациентов с COVID-19 и уровнем D - димера выше нормального диапазона при поступлении в больницу терапевтическая антикоагулянтная терапия не улучшала клинические исходы, независимо от фактического уровня D - димера. В целом, большинство исследований поддерживают использование уровня D - димера в качестве маркера тромбоза.
Маркеры активации коагуляции
Более конкретную информацию о путях свертывания крови можно получить путем измерения биомаркеров, которые указывают на концентрацию специфических ингибиторов протеазы или пептидов активации. Считается, что при COVID-19 коагулопатия обусловлена экспрессией клеточного тканевого фактора (ТF), который в качестве маркера плазмы обнаруживается на внеклеточных везикулах. Комплекс TF-фактор VIIa задействует внешний путь коагуляции, приводя прямо (или косвенно через фактор IX) к активации фактора X и последующему превращению протромбина в тромбин. Активация протромбина дает фрагмент F1+2, который можно количественно определить в крови. Генерацию тромбина можно косвенно исследовать, измеряя комплексы тромбин-антитромбин. Повышенные уровни F1+2 были связаны с повышенным риском клинического ухудшения, а повышенные уровни комплексов тромбин-антитромбин сохранялись, несмотря на обнаруживаемую анти-Ха активность во время тромбопрофилактики.
Используя маркеры активации контактной и внутренней систем, исследователи показали, что повышение уровня калликреина в плазме (группа сериновых протеаз, указывающих на активацию контактной системы) в зависимости от тяжести течения COVID-19 связано с увеличением маркеров последующей активации фактора IX, фактор XI и протромбина. Эти изменения контактной и внутренней систем коагуляции были тесно связаны с активацией нейтрофилов и системы комплемента. Эти данные подтверждают гипотезу о том, что контактная активация из-за стойкого NETosis и активация комплемента могут быть важным ускорителем тромбовоспаления у пациентов с COVID-19.
Тесты коагуляции
Коагулопатия, связанная с COVID-19, характеризуется почти нормальным количеством тромбоцитов и протромбиновым временем у большинства пациентов, а также одинаково высокими уровнями D -димера и фибриногена. Напротив, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, коагулопатия потребления, которая наблюдается лишь изредка у пациентов с тяжелой формой COVID-19, характеризуется сниженным количеством тромбоцитов, повышенным уровнем D -димера, удлиненным протромбиновым временем и сниженным уровнем фибриногена. Как и при других тяжелых заболеваниях, появление лабораторных признаков диссеминированного внутрисосудистого свертывания связано с неблагоприятным прогнозом у пациентов с COVID-19.
Протромбиновое время
Протромбиновое время, которое оценивает внешний путь свертывания, измеряет ex vivo время, необходимое для свертывания плазмы после добавления избытка тромбопластина плюс оптимальная концентрация кальция. Хотя рутинная проверка протромбинового времени для оценки коагулопатии, связанной с COVID-19, была рекомендована в начале пандемии , этот параметр является нормальным или почти нормальным у большинства пациентов с COVID-19, при этом у пациентов с тяжелым заболеванием иногда сообщается об удлинении протромбинового времени.
Активированное частичное тромбопластиновое время
АЧТВ обычно нормальное у пациентов с COVID-19 и не связано с тяжестью заболевания. Удлинение АЧТВ может указывать на дефицит фактора свертывания крови, наличие специфических ингибиторов свертывания крови (таких как антитела к фактору VIII) или лабораторный артефакт из-за антител, которые взаимодействуют с фосфолипидами (таких как волчаночный антикоагулянт). У пациентов с COVID-19 документально подтверждено искусственное удлинение АЧТВ, вторичное по отношению к присутствию волчаночноподобных ингибиторов или повышенной распространенности резистентности к гепарину из-за высоких уровней фибриногена и фактора VIII.
Анти-Ха анализ
Анализ анти-Ха используется для мониторинга эффекта лечения низкомолекулярным гепарином, нефракционированным гепарином или ингибиторами фактора Ха. Анализ анти-Ха лучше коррелирует с концентрацией нефракционированного гепарина, чем время активированного свертывания крови или АЧТВ. В этом функциональном анализе цитратную обедненную тромбоцитами плазму смешивают с известным количеством фактора Ха, и, в зависимости от уровня ингибирования фактора Ха, для измерения уровня фактора Ха используют анализ на основе свертывания крови или анализ со специфическим хромогенным субстратом. уровни остаточного фактора Ха. Уровень остаточного фактора Ха напрямую связан с концентрацией нефракционированного гепарина или низкомолекулярного гепарина. Поэтому, хотя и не рекомендуется для рутинного мониторинга, с рекомендуемым целевым диапазоном уровней анти-Ха 0,3–0,7 МЕ/мл. Ретроспективное исследование у 56 пациентов с COVID-19 показало, что персонализация дозы низкомолекулярного гепарина на основе анализа анти-Ха была независимо связана с более низким риском смерти, связанной с COVID-19.
Генерация тромбина
Генерацию тромбина можно оценить с помощью коммерчески доступных анализов ex vivo (таких как калиброванная автоматизированная тромбограмма; Diagnostica Stago) и in vivo путем измерения уровней протромбина F1+2. В анализах ex vivo образование тромбина измеряют после стимуляции плазмы ТF, чтобы оценить возможность образования тромбина. Учитывая, что большинство госпитализированных пациентов с COVID-19 будут получать антикоагулянтную тромбопрофилактику, образование тромбина можно оценить в присутствии полибрена или гепариназы в качестве нейтрализующего агента. Анализ образования тромбина был дополнительно модифицирован для коагулопатии, связанной с COVID-19, путем добавления эллаговой кислоты или PPP-Reagent HIGH (бедная тромбоцитами плазма (PPP) с высокой концентрацией TF) в качестве триггеров образования тромбина, чтобы можно было проводить измерения в плазме. содержащие гепарины и очень высокие уровни фибриногена.
Хотя некоторые исследования показали аналогичные уровни образования тромбина у пациентов с COVID-19 и у здоровых людей, другие показали повышенное образование тромбина у пациентов с тяжелой формой COVID-19, несмотря на лечение антикоагулянтами. Пиковые уровни тромбина были связаны с неблагоприятными исходами в ретроспективном исследовании у 99 пациентов с COVID-19. В другом исследовании у 127 пациентов с COVID-19 более длительное время задержки до образования тромбина и более низкий эндогенный тромбиновый потенциал были связаны с повышенным риском диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Повышенное отношение D-димера к потенциалу эндогенного тромбина указывало на более высокий риск серьезных нежелательных явлений. Ежедневный анализ образования тромбина (в сочетании с вязкоупругими тестами) может быть полезен для подбора антитромботических препаратов у пациентов с COVID-19. Одно исследование показало дозозависимое влияние гепарина на параметры образования тромбина, включая эндогенный тромбиновый потенциал и пиковый уровень тромбина. Другое исследование показало стойкое повышение образования тромбина у выздоравливающих пациентов при среднем периоде наблюдения 68 дней после инфицирования SARS-CoV-2
Вязкоупругие анализы
В отличие от обычных анализов на основе плазмы, которые отражают специфический путь свертывания, вязкоупругие анализы, такие как тромбоэластография (TEG; Haemonetics) и ротационная тромбоэластометрия (ROTEM; Instrumentation Laboratories), обеспечивают глобальную оценку динамических изменений характеристик сгустка с момента образования тромба, тромбоцитарно-фибринового сгустка, стабильности и лизиса в цельной крови. В ROTEM напряжение, возникающее после образования тромбоцитарно-фибринового сгустка в чашке, регистрируется с помощью штифта, подвешенного в чашке. Это натяжение записывается как «сила/амплитуда сгустка» и отображается на графике зависимости времени от амплитуды. В новом анализе TEG 6-s на основе картриджа для оказания медицинской помощи используется технология микрофлюидной резонансной частоты для оценки характеристик сгустка в реальном времени и предоставляется информация о прочности сгустка на разрыв, аналогичная той, что получена с помощью ROTEM.
Количество тромбоцитов
Во многих исследованиях сравнивали количество тромбоцитов у пациентов с COVID-19 и у здоровых людей, и в целом было показано, что наиболее тяжелые проявления COVID-19 были связаны с более низким количеством тромбоцитов, чем более легкие формы заболевания , и эта ассоциация была подтверждена результатами мета-анализа . Более того, количество тромбоцитов <100 × 10 9 /л гораздо чаще встречалось у пациентов с критическим течением COVID-19, чем у пациентов с тяжелым или среднетяжелым течением заболевания , при этом серийные измерения показали, что разница в количестве тромбоцитов между невыжившими и выжившими увеличивается во время госпитализации. Фракция незрелых тромбоцитов также показала некоторую полезность в прогнозировании исходов, таких как продолжительность пребывания в стационаре и госпитализации в отделение интенсивной терапии, в том числе в довольно крупных когортных исследованиях. Также было обнаружено, что средний объем тромбоцитов - биомаркер гиперактивности тромбоцитов, связан с тяжестью заболевания и возникновением тромбоза у пациентов с COVID-19 в небольших исследованиях и в метаанализе 15 исследований с наличием более крупных, более незрелые тромбоциты связаны с повышенным риском тромбоза
Активация тромбоцитов
Посмертные исследования лиц, умерших от COVID-19, показали высокую частоту тромбоцитарно-фибриновых микротромбов в таких органах, как легкие, сердце, печень и головной мозг. Агрегаты и гранулы тромбоцитов обнаруживаются в мазках крови и могут указывать на тяжесть заболевания; в одном исследовании на снимках всех пациентов с COVID-19, нуждавшихся в госпитализации в отделение интенсивной терапии, были обнаружены агрегаты и гранулы тромбоцитов, в то время как у пациентов, лечившихся вне отделения интенсивной терапии, эти особенности не наблюдались. Электронная микроскопия продемонстрировала скопление тромбоцитов, фрагментацию мембран и дегрануляцию.
После активации тромбоциты экспрессируют P-selectin, который связывается и активирует лейкоциты и расщепляется до растворимой формы. В небольших исследованиях случай-контроль с участием менее 50 пациентов в каждом экспрессия P-селектина тромбоцитов была значительно выше у пациентов с COVID-19, чем у здоровых людей из контрольной группы. а у пациентов с тяжелым течением COVID-19, чем в контрольной группе. лица с легким или бессимптомным течением заболевания Циркулирующие уровни растворимого P-селектина были значительно выше у пациентов с COVID-19, которым требовалась госпитализация в отделение интенсивной терапии, чем в здоровой контрольной группе, но не выше, чем у пациентов с COVID-19, которым не требовалось госпитализации в отделение интенсивной терапии в одном исследовании. Было обнаружено, что уровни растворимого P-селектина являются разумным предиктором интубации и смерти у пациентов с COVID-19. В ретроспективном анализе образцов от более чем 300 пациентов с COVID-19 уровень P-селектина в плазме при поступлении в больницу был тесно связан с последующим диагнозом ВТЭ и не зависел от тяжести заболевания
Активация тромбоцитов также приводит к поверхностной экспрессии лиганда CD40 (CD40L), который впоследствии расщепляется до растворимой формы, которая может стимулировать лейкоциты и стабилизировать агрегаты тромбоцитов. В исследованиях случай-контроль, включавших 50–100 пациентов, уровни циркулирующего растворимого CD40L были значительно повышены у пациентов с COVID-19 по сравнению с уровнями у здоровых людей из контрольной группы. Анализ 100 госпитализированных пациентов с COVID-19 показал, что уровни растворимого CD40L были независимо связаны с сочетанием тромбоза или смерти, но не только с тромбозом , тогда как другое поперечное исследование с участием 68 пациентов с COVID-19 не выявило различий. Более высокие уровни экстернализации тромбоцитарного цитозольного кальция и фосфатидилсерина также были связаны с повышенной вероятностью поступления в отделение интенсивной терапии у пациентов с COVID-19. Очень небольшое исследование показало более высокую экспрессию гликопротеина Ib и гликопротеина IX в тромбоцитах у восьми пациентов с COVID-19, чем у здоровых людей из контрольной группы. Другое исследование 36 пациентов с COVID-19 показало, что маркеры активации тромбоцитов вернулись к норме через 2–3 месяца после выписки из больницы.
В исследованиях, включавших более 100 пациентов, уровни 11-дегидротромбоксана B 2 в моче , маркера образования тромбоксана A 2 , возникающего после активации тромбоцитов, были выше у пациентов с COVID-19, чем у пациентов с пневмонией, не связанной с COVID-19 , и у пациентов с COVID-19, осложненных неблагоприятными событиями, чем у пациентов с менее тяжелым заболеванием. Точно так же уровни тромбоксана B 2 в сыворотке были значительно выше у пациентов с тяжелым заболеванием, чем у пациентов с легкой или бессимптомной формой COVID-19 или у здоровых добровольцев в одном исследовании.
Вирус SARS-CoV-2 и антитела к SARS-CoV-2 также могут играть непосредственную роль в активации тромбоцитов. В одном исследовании иммунные комплексы, содержащие рекомбинантный спайковый белок SARS-CoV-2 и анти-спайковый IgG, усиливали опосредованный тромбоцитами тромбоз in vitro после введения фактора фон Виллебранда (vWF), особенно в ответ на высокое напряжение сдвига, когда гликозилирование Fc-домен IgG был модифицирован, чтобы соответствовать аберрантному гликозилированию, ранее выявленному у пациентов с тяжелой формой COVID-19.
Принято считать, что SARS-CoV-2 требует экспрессии клетками-хозяевами ангиотензинпревращающего фермента 2 (ACE2) для облегчения проникновения в клетку и трансмембранной протеазы серина 2 (TMPRSS2) для примирования спайкового белка. Различные исследования не обнаружили доказательств экспрессии ACE2 или TMPRSS2 в тромбоцитах. Наоборот, другая группа наблюдала «надежную» экспрессию обоих белков, также демонстрируя, что связывание SARS-CoV-2 с тромбоцитами активирует ряд процессов, связанных с активацией и агрегацией тромбоцитов. Кроме того, мРНК, ассоциированная с SARS-CoV-2, была обнаружена в тромбоцитах двух из 25 пациентов с COVID-19, что позволяет предположить, что тромбоциты могут способствовать проникновению вируса независимо от ACE2. Исследование, анализирующее РНК тромбоцитов, показало наличие фрагментированного вирусного генома SARS-CoV-2 в тромбоцитах всех 17 пациентов с COVID-19, которые были протестированы. Кроме того, было показано, что тромбоциты быстро интернализуют вирионы SARS-CoV-2, независимо от присутствия ACE2, что приводит к запрограммированной гибели клеток и высвобождению внеклеточных везикул. Наконец, активное поглощение вируса было продемонстрировано мегакариоцитами.
Скопление тромбоцитов
Оценка с использованием анализатора функции тромбоцитов PFA-100 у 20 госпитализированных пациентов с COVID-19, не получавших антитромбоцитарную терапию, показала, что средние значения агрегации тромбоцитов находятся в нормальном диапазоне, подобно таковым у здоровых людей из контрольной группы 105. Небольшое исследование с использованием системы анализа общего тромбообразования у госпитализированных пациентов с COVID-19 продемонстрировало нарушение образования тромбоцитарных тромбов на ранней стадии заболевания по сравнению с более поздними стадиями заболевания и образованием тромбоцитарных тромбов у здоровых людей независимо от тяжести заболевания.
Взаимодействие тромбоцитов и лейкоцитов
Уровни тромбоцитарно-моноцитарных и тромбоцитарно-нейтрофильных агрегатов повышены в крови пациентов с COVID-19, особенно у тех, кто нуждается в госпитализации. при этом самые высокие уровни наблюдаются у пациентов, лечившихся в отделении интенсивной терапии , что указывает на то, что тромбоциты – агрегаты лейкоцитов могут быть суррогатным маркером тяжести COVID-19. Уровни P-селектина в плазме у пациентов с COVID-19 являются предикторами последующей венозной тромбоэмболии (ВТЭ), независимо от тяжести заболевания. Кроме того, в крови пациентов с COVID-19 было обнаружено поглощение тромбоцитов лейкоцитами.
Активация и повреждение эндотелиальных клеток
Эндотелиальная дисфункция, в частности, последующее влияние на коагуляцию и ангиогенез, по-видимому, является важным медиатором патогенеза при COVID-19 . У пациентов с тяжелой формой COVID-19 существует взаимосвязь между степенью эндотелиопатии и выраженностью иммунного воспалительного ответа, а также степенью органной дисфункции даже после поправки на другие факторы риска, такие как возраст, пол и ИМТ . Добавление плазмы от пациентов в критическом состоянии с COVID-19 к культивируемым клеткам эндотелия микрососудов легких in vitro вызывало повреждение эндотелия, что свидетельствует об иммуноопосредованной эндотелиопатии. Инкубация эндотелиальных клеток микрососудов с высвобождаемыми тромбоцитами, выделенными от пациентов с COVID-19, индуцировала воспалительную гиперкоагуляционную эндотелиопатию, демонстрируя недооцененную роль тромбоцитов в патогенезе индуцированной COVID-19 активации эндотелия, которая не наблюдалась при использовании контроля. высвобождение тромбоцитов у здоровых людей. ACE2 сильно экспрессируется на эндотелиальных клетках и даже в большей степени в тканях пациентов с COVID-19, чем в тканях пациентов с гриппом или здоровых людей. Хотя считается, что ACE2 необходим для проникновения SARS-CoV-2 в клетки-хозяева, необходимы дальнейшие исследования, чтобы выяснить, является ли прямая инфекция наиболее частым триггером активации эндотелиальных клеток или паракринные пути являются доминирующим фактором воспаления эндотелиальных клеток.
Другие маркеры повреждения эндотелия и проангиогенеза
В дополнение к эффектам, опосредованным vWF, дисфункция эндотелиальных клеток вызывает гиперкоагуляцию через PAI-1, растворимый тромбомодулин и ингибитор пути TF. Кроме того, повышенные уровни tPA - основной профибринолитической сериновой протеазы, обнаруживаемой на эндотелиальных клетках, ее основного ингибитора PAI-1 и растворимого тромбомодулина были связаны с неблагоприятными исходами у пациентов с COVID-19, такими как дыхательная недостаточность, полиорганная недостаточность и смерть. Кроме того, как в сыворотке, так и в биоптатах легких была обнаружена повышенная экспрессия проангиогенных факторов, включая фактор роста эндотелия сосудов, индуцируемый гипоксией фактор 1α, IL-6, надсемейство 1А рецепторов фактора некроза опухоли (FNO) и надсемейство 12 рецепторов FNO. образцы от пациентов с COVID-19 . Кроме того, у пациентов с COVID-19 была задокументирована гиперцитокинемия, проявляющаяся повышением уровней IL-1β, IL-7, IL-9, IL-10 и TNF . В частности, повышенные уровни IL-6 и TNF являются маркером неблагоприятного прогноза и, вероятно, способствуют дисфункции эндотелия у пациентов с COVID-19.
Дополнительные факторы
Было обнаружено, что уровни нескольких факторов комплемента повышены в плазме пациентов с COVID-19 (C3 , C5 ), C5a и растворимого C5b-9 и были связаны с тяжестью заболевания. Впоследствии в открытом нерандомизированном клиническом исследовании добавление ингибитора C5 - экулизумаба к стандарту лечения сравнивали со стандартом лечения только у 80 пациентов с тяжелой формой COVID-19, которые лечились в отделении интенсивной терапии; экулизумаб значительно улучшил 15-дневную выживаемость и оксигенацию. В соответствии с неизменно сильной связью между факторами комплемента плазмы и тяжестью заболевания проспективное обсервационное исследование у 134 пациентов с COVID-19 показало повышенную активацию системы комплемента (более высокие уровни C5a и растворимого C5b-9) у пациентов в критическом состоянии, что позволяет предположить прогностическая полmpe . Проспективное когортное исследование с участием 219 пациентов с COVID-19 выявило повышенный уровень C5a у умерших.
ACE2
Экспрессия ACE2 повышается в жидкости бронхоальвеолярного лаважа у некоторых пациентов с COVID-19 , и в отчете о клиническом случае было обнаружено повышение уровня ACE2 в сыворотке у пациента с острым респираторным дистресс-синдромом COVID-19 . Напротив, исследование с участием 85 пациентов не показало существенной разницы в уровнях ACE2 в сыворотке между SARS-CoV-2-позитивными пациентами и сопоставимыми SARS-CoV-2-негативными пациентами с аналогичными симптомами при поступлении в больницу , что указывает на то, что уровень ACE2 в сыворотке может быть бесполезен в качестве диагностического или прогностического маркера COVID-19.
Вакциноиндуцированная тромботическая тромбоцитопения
Вакцино-индуцированная тромботическая тромбоцитопения (VITT), также известная как поствакцинальный тромбоз с синдромом тромбоцитопении, была описана как редкое осложнение вакцинации против COVID-19, проводимой за 4–30 дней до появления симптомов. Диагноз требует наличия венозного или артериального тромбоза, чаще всего тромбоза чревного или церебрального венозного синуса, тромбоцитопении от легкой до тяжелой степени и положительного результата иммуноферментного анализа (ELISA) на PF4.
VITT чаще всего ассоциируется с вакциной ChAdOx1 CoV-19 (производимой AstraZeneca и Оксфордским университетом) и вакциной Ad26.COV2.S (производимой Janssen; Johnson & Johnson), обе из которых содержат рекомбинантные аденовирусные векторы. В одном отчете предполагается, что заболеваемость VITT составляет 3,6 на 1 миллион привитых среди тех, кто получил вакцину ChAdOx1 CoV-19, и 0,9 на 1 миллион привитых среди тех, кто получил вакцину Ad26.COV2.S. Был опубликован единственный случай возможного VITT, связанного с вакциной mRNA-1273 (произведенной Moderna), хотя диагноз был поставлен под сомнение. Проявления и патофизиология VITT очень похожи на таковые при гепарин-индуцированной тромбоцитопении с аналогичным присутствием антител, связывающихся с PF4. Эти антитела представляют собой молекулы IgG, которые активируют тромбоциты через низкоаффинные рецепторы FcγIIa тромбоцитов, что приводит к обширной активации тромбоцитов и состоянию гиперкоагуляции, которое вызывает ВТЭ.
Различные гематологические биомаркеры связаны с синдромом VITT, включая концентрацию тромбоцитов, продукты расщепления фибрина, такие как D -димер и фибриноген, антитела к PF4 и импедансную агрегометрию цельной крови. Пациенты с VITT обычно имеют количество тромбоцитов около 20 × 10 9 /л, но количество тромбоцитов <15 × 10 9 /л достаточно для диагноза VIТТ при наличии клинически выраженного артериального или венозного тромбоза. Очень низкое количество тромбоцитов (<10 × 10 9 /л) после вакцинации предполагает альтернативный диагноз острой иммунной тромбоцитопенической пурпуры, еще одного редкого поствакцинального осложнения, проявляющегося кровотечением, а не тромбозом. У большинства пациентов с ВИТТ концентрация D -димера заметно повышена, но у некоторых пациентов концентрация фибриногена может быть снижена, а другие маркеры свертывания крови, такие как международное нормализованное отношение и аЧТВ, имеют тенденцию быть нормальными. ELISA выявил высокие уровни антител к комплексам PF4-полианион почти в каждом зарегистрированном случае VITT с оптической плотностью> 2,0–3,0
Добавить комментарий