Биполярное аффективное расстройство

Патогенез биполярного аффективного расстройства

Какой основные механизмы развития биполярного аффективного расстройства?

Дисбаланс трансмиттеров и нарушения регуляции каналов кальция окислительный стресс и избыточная продукция форм азота, воспаление тканей мозга - лишь некоторые из факторов, связанных с патогенезом биполярного аффективного расстройства. Биологические процессы, лежащие в основе патогенеза биполярного расстройства  включают нарушения развития мозга, хронобиологии и пластичности его клеток.  Это расстройство также отличает патологическая гибель нейронов, нарушения трофики тканей мозга, стресс эндоплазматической  сити; а также дисфункция митохондрий.

Связи между какими структурами мозга нарушаются при биполярном расстройстве? 

Предполагается, что аномальное созревание связей мозга  лежит в основе нарушения регуляции эмоций у пациентов с биполярным расстройством . В свою очередь, измененное развитие мозга приводит к нарушению связей коры мозга с его лимбической системой. Эти связи зависят от ассоциаций между структурами мозга посредством трактов белых волокон  , таких,  как крючкообразный пучок волокон  (uncinate fasciculus) -  соединяющий лимбическую систему височной доли с лобной долей, в частности,  связывание префронтальной -орбито-фронтальной коры и височных лимбических областей, включая гиппокамп, миндалину, а также цингулум ( cingulum.) - крупный ассоциативный пучок нервных волокон белого вещества, имеющий С-образную форму, залегающий внутри поясной извилины, огибая мозолистое тело, и соединяя различные области лимбической системы: поясную кору, лобные, темные и парагиппокампальные отделы и играет ключевую роль в регуляции эмоций, памяти и когнитивных функций.

Ось "гипоталамус-гипофиз-надпочечники"

Насколько информативен дексаметозоновый тест при диагностики биполярного расстройства?

  Пациенты с биполярным расстройством  имеют гиперактивную ось "гипоталамус - гипофиз - надпочечники" (HPA), высокий уровень системного кортизола и отсутствие супрессии его циркулирующих уровней в тесте подавления дексаметазона или тесте дексаметазон / кортикотропин-рилизинг-гормон (DEX / CRF). Кроме того, у субъектов с повышенной восприимчивостью, таких как родственники первой степени, также было показано, что у них повышенные исходные уровни кортизола и аберрантные ответы на тест DEX / CRF.  

какую роль играют глюкокртикоидные рецепторы в патогенезе биполярного расстройства?

Глюкокортикоидный рецептор (GR) является наиболее важным фактором в формулировании ответа кортизола; он связывается с гормоном в цитозоле и переносит его в ядро, где он функционирует как фактор транскрипции. Действие GR зависит от  молекулярного комплекса, состоящего из нескольких белков-шаперонов и кофакторов, включая FK506-связывающий белок 51 (FKBP51). Эксперименты на людях in vitro показывают, что сверхэкспрессия FKBP51 снижает аффинность связывания гормонов и ядерную транслокацию GR, тогда как высокие уровни этого шаперона вызывают нечувствительность к GR и повышают периферические уровни кортизола у  приматов. Интересно, что этот гормон, действующий через внутриклеточную сверхкороткую петлю отрицательной обратной связи для активности GR, может стимулировать экспрессию FKBP51.

Изменения в каких генах способствуют состоянию стресса при биполярном расстройстве? 

По сути, биологические и психосоциальные стрессоры перепрограммируют активность генов, изменяя эпигенетические модификации, таким образом повышая риск заболевания у предрасположенных людей, а также вмешиваясь в траекторию болезни у людей с выраженным фенотипом. Среди предполагаемых эпигенетических модификаций изменения в метилировании ДНК были неоднократно подтверждены  у биполярных пациентов. Знаменательно, что в мышиной модели длительное воздействие глюкокортикоидов вызывает изменения в метилировании ДНК в гене FKBP5 . В исследованиях на людях такие изменения были отмечены в гене Fkbp5 у пациентов с сопутствующим стрессовым состоянием при биполярном аффективном расстройстве , а именно, посттравматическим стрессовым расстройством.Таким образом, метилирование FKBP5 может быть одним из путей, по которым система HPA действует в ответ на стрессовые сбои в патогенезе биполярного расстройства.

Циркадные ритмы при биполярном аффективном расстройстве

Какую роль играют циркадные ритмы в патогенезе биполярного расстройства?

Одна из гипотез возникновения биполярного аффективного расстройства связана с нарушением циркадианных ритмов , так как оно доминирует при данном психическом расстройстве.   При расстройствах настроения очень часто встречаются метаболические заболевания, тогда как циркадные колебания в печени, желудке, жировой ткани и кишечнике очень сильны. Пептиды, которые играют роль в метаболизме и питании, включают грелин, орексин, лептин и холецистокинин демонстрируют заметный циркадный ритм активности.

Какие общие звенья патогенеза можно выделить при биполярном расстройстве? 

  Никотинамидные кофакторы NADPH / NADP + и NADH / NAD + в последнее время были признаны незаменимыми партнерами CLOCK, NPAS2 и SIRT1, устанавливая непосредственную связь между окислительно-восстановительным статусом клетки и циркадными ритмами. Известно, что полученный из мозга нейротрофический фактор (BDNF) и его рецепторная тирозинкиназа B (TrkB) играют решающую роль в эффектах антидепрессантов и стабилизаторов настроения, и оба они имеют сильный циркадный ритм экспрессии в гиппокампе.

Окислительный стресс при биполярном аффективном расстройстве

В чем выражается окислительный стресс при биполярном аффективном расстройстве? 

 Постоянным звеном патогенеза биполярного расстройства является окислительный стресс, что делает биомолекулы восприимчивыми к окислительному и нитрозативному повреждению. Уровни дофамина (DA) заметно повышаются во время мании, а DA продуцирует активные формы кислорода (ROS) и хиноны, которые могут окислять белки. Перепроизводство ROS и активных форм азота наряду с нарушением поддержания баланса антиоксидантными системами может привести к повреждению липидов, белков, ДНК и РНК. Кроме того, присутствие ROS/активных форм азота в митохондриях приводит к окислению митохондриальной ДНК (мтДНК), белков и липидов. Окислительный стресс приводит не только к мутациям в ДНК и повреждению цепи переноса электронов, но также к изменениям проницаемости мембран, механизмов защиты митохондрий и уровня кальция. 

Почему центральная нервная система особенно уязвима для окислительного стресса?

Почему центральна янервная системы особенно уязвима для окислительного стресса?Центральная нервная система особенно уязвима для окислительного стресса, поскольку мозг использует большое количество кислорода, что увеличивает выработку свободных радикалов и ROS.  ROS представляют собой свободные радикалы, содержащие кислород; они образуются как побочный продукт переноса электронов и создаются преждевременной разрядкой электронов из комплексов вблизи начала электрон-транспортной цепи. Этот процесс приводит к образованию супероксидных анионов (O 2 • -). Супероксиддисмутаза  превращает супероксидные радикалы в перекись водорода (H 2 O 2 ); каталаза (CAT) и глутатионпероксидаза (GPX) превращают H2O2 в воду и кислород. В нормальных условиях от 1% до 5% кислорода, потребляемого клеткой, образует ROS; напротив, в условиях митохондриального повреждения, такого как воздействие митохондриального токсина или избыток кальция, конверсия кислорода в ROS увеличивается. Чрезмерное потребление питательных веществ также может продуцировать большое количество ROS, потому что электрон-транспортная цепь может быть перегружена электронами, вызывая их беспорядочное высвобождение.  Неспособность устранить ROS может привести к окислительному повреждению клетки, включая перекисное окисление липидов, ДНК и белков (например, рецепторов и ферментов). Кластеры железо-сера, участвующие в транспорте электронов в комплексах I и III, наиболее уязвимы к окислительному повреждению. 

Какие стадии биполярного расстройства сопровождаются выраженным окислительным стрессом?

   Зависящие от стадии изменения окислительного стресса чаще регистрируются на поздних стадиях, чем у пациентов с ранними стадиями, что может быть частью прогрессирующей недостаточности компенсаторных механизмов с течением времени, что приводит к снижению когнитивных функций и резистентному биполярному расстройству и может частично лежать в основе процесса стадирования. 

Воспаление при биполярном аффективном расстройстве

Какой тип и тяжесть воспаления имеет место при биполярном расстройстве?

     Изучение биологических путей, которые могут объяснить наблюдаемую связь, показывает, что нарушение регуляции воспаление может быть общим фактором, лежащим в основе сердечно-сосудистых и биполярных расстройств. Имеющиеся данные показывают, что хроническое легкое воспаление на периферии и в головном мозге возникает при биполярном расстройстве в то время как дисрегуляция системных и мозговых воспалительных процессов также вызывает и усугубляет атеросклероз, гипертонию , диабет и ожирение . Модели на животных показали, что периферические цитокины достигают головного мозга благодаря различным механизмам, включая неплотный мозговой барьер, активный транспорт, активацию эндотелиальных клеток, связывание с рецепторами цитокинов. 

Как фазы биполярного расстройства соотносятся с процессом нейровоспаления?

     У биполярных пациентов основные эпизоды настроения любой полярности приводят к воспалительной реакции, которая была убедительно показана в нескольких исследованиях. Это проявляется в увеличении уровней провоспалительных цитокинов  ( PIC ) и С-реактивного белка в периферической крови. PIC включает наиболее важный интерлейкин 1 (IL-1), IL-6 и фактор некроза опухоли-альфа (TNF-α).  Было показано, что лечение стабилизаторами настроения и устранение острых аффективных обострений нормализуют уровни некоторых PIC, таких как IL-6, но не TNF-α, тогда как хроническое воспалительное состояние на низком уровне сохраняется даже у пациентов с эутизмом.

Уровни каких цитокинов повышены при маниакальной и депрессивной фазах биполярного расстройства?

Уровни провоспалительных цитокинов, таких как IL-1, IL-2, IL-4, IL-6 и FNO -α , повышены во время мании, в то время как IL-6 повышен во время депрессия. О стадийном влиянии на цитокины свидетельствует тот факт, что провоспалительные цитокины IL-6 и FNO-α повышаются как на ранней, так и на поздней стадии, тогда как противовоспалительный IL-10 повышается только на ранней стадии биполярного расстройства. Известно, что эти провоспалительные цитокины, а также С-реактивный белок (СРБ) обладают проатерогенным эффектом, что действительно объясняет связь между биполярным и сердечно-сосудистым заболеванием . '

Какое влияние оказывает процесс воспаления на транссмиттеры нервной системы при биполярном расстройстве?

 Известно, что провоспалительное состояние активирует фермент, разрушающий триптофан и серотонин, индоламин-2-3-диоксигеназу (IDO), уровень которого повышен в плазме пациентов с биполярным расстройством. Активация этого фермента приводит к повышенному потреблению триптофана, что снижает доступность серотонинергической нейротрансмиссии, а также вызывает выработку вредных катаболитов триптофана с нейротоксическими эффектами. Также было показано, что активность дофаминергической системы снижается в ответ на воспаление , в то время как цитокины усиливают обратный захват моноаминовых нейротрансмиттеров, тем самым снижая их интрасинаптические концентрации в головном мозге. 

Какое влияние оказывают провоспалительные цитокины на мозговой нейротрофический фактор? 

Провоспалительные цитокины также вызывают снижение нейротрофинов и, в частности, снижение уровня мозгового нейротрофического фактора (BDNF), что приводит к уменьшению репарации нейронов, уменьшению нейрогенеза и повышенной активации глутаматергического пути, что также способствует апоптозу нейронов. Примечательно, что сывороточный BDNF был связан как с изменениями настроения при биполярном расстройстве, так и при ишемической болезни сердца. 

Какая связь между воспалением и окислительным стрессом? 

   В дополнение к прямому влиянию воспаления на истощение запасов моноаминов и на инициацию и поддержание атеросклероза известно, что воспаление вызывает окислительный и нитрозативный стресс, включая повреждение липидов, ДНК и белков, митохондриальную дисфункцию и, как следствие, усиление апоптоза, клеточных мембран. повреждение и агрегация белков. 

Патологический стресс при биполярном расстройстве

Какие патологические процессы, связанные с патогенезом биполярного расстройства запускает патологический стресс? 

Представляет интерес гипотеза , рассматривающая формирования биполярного аффективного расстройства на основе модели реакции на стресс. Связь между стрессовыми событиями и рецидивами эпизодов неоднократно обнаруживалась у пациентов с биполярным расстройством. Психологический стресс также может активировать воспалительные реакции в головном мозге . 

Можно ли считать депрессию защитной реакцией на стресс? 

Теоретическая модель описывает депрессивный эпизод как репаративную реакцию на вызванное стрессом микро повреждение нейронов, которое может перейти в хроническое воспаление тканей мозга. Сердечно-сосудистые нарушения и атеросклероз могут быть побочными продуктами этого процесса.

Какую роль в развитии биполярного расстройства играют нарушения со стороны вегетативной нервной системы?  

Один из механизмов воздействия психологического и социального стресса как на периферический, так и на центральный воспалительный каскад координируется вегетативной нервной системой. Таким образом, высвобождение норадреналина и адреналина следует за активацией симпатической системы и вызывает активацию как альфа-, так и бета-адренорецепторов на иммунных клетках, тем самым инициируя высвобождение про-воспалительных цитокинов через ядерный фактор каппа-бета (NF-kB). каскад

Повышенная активность 

Почему эксперименты на животных с помощью стимуляторов способствуют раскрытию патогенеза биполярного расстройства? 

     Исследование механизмов патогенеза биполярного аффективного расстройства проводились не только на людях, но и на животных , в частности, мышах , у которых повышенная активность была индуцирована с помощью стимуляторов , в частности, амфетамина , при этом у подопытных мышей возникали не только состояния , напоминающие манию или некоторые психозы , по крайней мере, с проявления психомоторной ажитации. Еще одна потенциальная модель генерации мании у мышей вызывалась за счет изменения гена , играющего важную роль в генерации ритмов активности в цикле "сон-бодрствование". Картины, напоминающие манию у подопытных мышей включали в себя уменьшение продолжительности сна и увеличение активности , также как и усиление "вознаграждающего" эффекта кокаина. Интересно отметить, что эти изменения психического состояния мышей исчезали после применения лития.

Нейротоксичность при биполярном расстройстве

Как отражается на клинической картине биполярного расстройства нейротоксичность?

  Существует все больше свидетельств того, что маниакальные и  депрессивные обострения оказывают нейротоксическое действие, повреждая нейроны, а также глиальные элементы в мозге. Нейропрогрессивная природа биполярного расстройства клинически проявляется в виде увеличения частоты и тяжести эпизодов, повышенного суицидального риска, а также когнитивных и функциональных нарушений.

Патологическая анатомия биполярного аффективного расстройства

Размеры каких структур мозга меняются при биполярном аффективном расстройстве? 

     У некоторых пациентов с биполярным расстройством  наблюдается прогрессирующее течение патологических процессов, которое характеризуется усиливающимися изменениями в анатомии мозга, включая уменьшение объема гиппокампа  увеличение размера бокового желудочка и уменьшение толщины коры мозга.  Эти анатомические изменения связаны с функциональными нарушениями. 

Что показали посмертные исследования мозга больных с биполярным расстройством? 

  Еще один подход к изучению патофизиологии биполярного аффективного расстройства представляют собой пост - мортальные исследования мозга, пациентов, страдающих биполярным аффективным расстройством. Эти исследоания показали уменьшение плотности и морфологии олигодендроцитов. Другие исследования показали изменения в экспрессии генов. Отметим, что в подобных исследованиях сложно отдифференцировать эффект медикаментов от последствий биполярного аффективного расстройства. Некоторые авторы отмечали здесь изменение регуляции генов, ответственных за процессы миелинизации , причем,  изменения олигоденроцитов напоминали те, которые отмечались и в посмертных исследованиях мозга больных шизофренией. Последние  исследования показывают изменения в гистонах ацетиляции у некоторых пациентов с биполярным расстройством.

Клиническая картина биполярного аффективного расстройства

Депрессивная фаза биполярного аффективного расстройства

Какими симптомами проявляется депрессивный синдром биполярного аффективного расстройства?

Сниженное настроение, двигательная и ментальная заторможенность - признаки депрессивной фазы биполярного аффективного расстройства.  Повышенный аппетит, сонливость и выраженная усталость чаще наблюдаются при биполярной депрессии и могут быть связаны с ожирением и перееданием. 

Какие симптомы маниакальной фазы биполярного расстройства можно отнести к нарушениям двигательной активности? 

Симптомы депрессии у больных биполярным расстройством часто проявляются нарушениями двигательной активности (двигательный компонент депрессии может включать, как замедленность, так возбуждение и раздражительность), отсутствием удовольствия от ранее приятной деятельности (ангедонией) и нежеланием что-либо делать (ареактивным настроением). Психологический дискомфорт обычно выражается в невнимательности или субъективной «затуманенности» с затруднением запоминания и сохранения информации. Двигательный компонент депрессии может включать, как замедленность, так возбуждение (Parker G, Spoelma M.,2021). Независимые, негативные жизненные события и хронические стрессоры предшествующего периода предсказывают риск биполярной депрессии и замедленное восстановление после эпизодов депрессии, но не мании. 

Маниакальная фаза биполярного аффективного расстройства

Какими симптомами проявляется маниакальный синдром биполярного расстройства?

Повышенный фон настроения, быстрое течение мыслей, двигательная активность считаются признаками маниакальной фазы биполярного аффективного расстройства. Включение в характеристику мании повышенной энергии вместе с нарушением настроения повышает специфичность диагноза мании, а повышение и ускорение двигательной активности, речи и мыслей еще более типично для маниакальных пациентов, чем повышенное или экспансивное настроение.   Диагноз мании требует наличия дополнительных симптомов (по крайней мере трех – или четырех, если настроение раздражительное), включая завышенную самооценку или грандиозность (идеи величия), снижение потребности во сне, повышенную болтливость, "полет идей" или субъективное ощущение скачки мыслей, повышенное отвлечение, усиление целенаправленной активности и чрезмерную вовлечение в деятельность, как правило, с негативными для больного последствиями. Человек, у которого имеет повышенная уверенность в своих возможностях и отмечается импульсивность во время маниакального эпизода, может тратить большие суммы денег, позже переживая значительный финансовый стресс. Таким образом, причинно-следственную связь выводов о том, что уровни стресса и проблемы в отношениях коррелируют с тяжестью мании, может быть трудно интерпретировать. Известно, что психологические и социальные переменные могут формировать и влиять на течение биполярного аффективного расстройства. Мания может формировать то, как человек интерпретирует социальные обстоятельства, поскольку в маниакальном состоянии люди становятся менее чувствительными к негативной информации.  

Как можно отличить манию от гипомании?

Гипомания дифференцируется от мании только на основании исхода, поскольку о гипомания  «недостаточно серьезна, чтобы вызвать выраженные нарушения», а также не требует госпитализации и не включает симптомы психоза.  Особенностью мании является «отчетливый период аномально и стойко повышенного, экспансивного или раздражительного настроения и постоянно повышенной активности или энергии, продолжающийся не менее одной недели и присутствующий большую часть дня, почти каждый день (или любую другую продолжительность, если необходима госпитализация). Настроение при мании часто лабильно и поэтому легко меняется в ответ на внутренние или внешние стимулы.  

Способен ли пациент в маниакальном состоянии покончить жизнь самоубийством? 

Стойкая лабильность настроения может быть связана с непредсказуемо изменчивым поведением, включая мысли о самоубийстве.  Включение в характеристику мании повышенной энергии вместе с нарушением настроения повышает специфичность и вероятность диагноза мании, при этом усиление и ускорение двигательной активности, речи и мыслей более типично для маниакальных пациентов, чем повышенное или экспансивное настроение (Cassidy F, et.al., 1998). 

Какую роль играет тревога в прогнозе течения маниакальной фазы биполярного расстройства? 

Пациенты с манией и смешанными симптомами с большей вероятностью будут иметь симптомы тревоги, что предсказывает и более длительное время восстановления. Более того, симптомы тревоги во время мании связаны с более высоким риском суицида и агрессивного поведения. 

Смешанные синдромы биполярного аффективного расстройства

Что понимается под "смешанными синдромами" биполярного расстройства и как часто они встречаются? 

Частота смешанных проявлений при мании  варьируется широком диапазоне от 20 до 80%. Несмотря на литературу, детально описывающую состояния эйфорического, экспансивного, дисфорического и раздражительного настроения, имеется мало доказательств того, что дальнейшее уточнение особенностей настроения, за исключением выявления симптомов смешанного аффекта, существенно влияет на результаты лечения биполярного аффективного расстройства.  Пациенты с манией и смешанными симптомами с большей вероятностью будут иметь симптомы тревоги, что предсказывает и более длительное время восстановления. Более того, симптомы тревоги во время мании связаны с более высоким риском суицида и агрессивного поведения (Jain R, et.al., 2017). Смешанные эпизоды чаще возникают у больных с более высоким риска суицидального поведения, наличием сопутствующих психических и соматических болезней , функциональных нарушений, пост-маниакальной депрессии и хронического течения. 

Эутимия

Какими симптомами характеризуется эутимия при биполярном расстройстве?

Было бы неправильно игнорировать качественные особенности состояния психической сферы в состоянии эутимии. С одной стороны, во время ремиссии этого расстройства остаются нарушения внимания и мышления (в меньшей степени - памяти), с другой последние могут усилится сопутствующими заболеваниями, например, инфекционными и приемом психоактивных сеществ, нередко, алкоголя. Когнитивные нарушения не устраняются антипсихотиками, антидепрессантами и нормотимиками, а сохраняются во время ремиссии у значительной части пациентов с биполярным аффективным расстройством.

Нарушение сна при биполярном аффективном расстройстве

Какое значение имеет нарушение сна при биполярном расстройстве и почему эти нарушения способствую возникновению коронарного синдрома?

 Нарушения циркадных ритмов и циклов сна/бодрствования считаются основным фенотипом биполярного расстройства: нарушения сна наблюдаются очень рано при биполярных расстройствах, задолго до возникновения первого эпизода настроения, и являются заметными симптомами во время состояний настроения и у выздоровевших пациентов .  Потеря сна также распространена при ожирении, метаболическом синдроме, диабете и атеросклерозе. Короткая и продолжительная сна, о которой сообщают сами пациенты, связаны с повышенным риском коронарных событий. 

Какое влияние оказывает сон на иммунную систему организма?

Сон является мощным регулятором иммунной функции, стимулируя адаптивный иммунный ответ.   Недостаток сна предотвращает эти иммуноподдерживающие действия, в то время как длительное недосыпание вызывает воспалительную реакцию, характеризующуюся увеличением количества лейкоцитов и нейтрофилов, уровней цитокинов в сыворотке крови и С-реактивного белка. 

Течение биполярного аффективного расстройства

В каком возрасте обычно наблюдается дебют биполярного расстройства?

Биполярное расстройство  обычно начинается в подростковом или раннем взрослом возрасте после стрессового события. Его течение является злокачественным во многих случаях, отмеченных повторными аффективными эпизодами усиления тяжести, развитием расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, и множеством соматических заболеваний с повышенной заболеваемостью и смертностью.

Какие выделяют циклы течения биполярного аффективного расстройства?

По времени смены циклов биполярного расстройства психики можно наблюдать: быструю цикличность (4 и более эпизодов в течение года); ультрабыструю цикличность (больше 4-х эпизодов в течение месяца); ультрадианное биполярное (более чем 4 раза в неделю). 

Стадии биполярного аффективного расстройства и болезни организма

     Важно отметить, что соответствующие стадии психоза и биполярного аффективного расстройства, в частности,  — продромальный период, первый эпизод и хроническая фаза — отражают когнитивные и анатомические изменения головного мозга , которые можно предотвратить с помощью конкретных стратегий лечения, адаптированных к каждой фазе. Чтобы включить возникновение соматических расстройств и факторов риска в модель стадирования биполярного расстройства, необходимо точное описание их начала и последующего  течения. Существующая литература предполагает, что бремя различных соматических болезней является частью ранних стадий биполярного расстройства, особенно у пациентов с началом в очень молодом возрасте. Например, смертность от всех причин, за исключением самоубийств/убийств, является самой высокой при биполярном расстройстве с ранним началом. Неудивительно, что пациенты с биполярным расстройством в подростковом возрасте также имеют больше сопутствующих заболеваний, чем молодые люди с другими психическими расстройствами. Более 70% молодых людей с биполярным расстройством получают лечение от хронических заболеваний, таких как сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные/печеночные, неврологические, заболевания опорно-двигательного аппарата и органов дыхания. Более того, почти 30% молодых людей с биполярным расстройством получают лечение от двух и более расстройств не касающихся психиатрии.  В США распространенность ожирения у подростков с биполярным расстройством превышает 40 %, что на 20 % выше, чем у молодежи без биполярного расстройства. Интересно, что у пожилых пациентов с биполярным расстройством не было выявлено повышенной частоты соматических заболеваний . 

Прогноз течения биполярного расстройства

Какой прогноз течения биполярного аффективного расстройства?

По степени оценки разрушающего воздействия на психику и личность, биполярное аффективное расстройство  — одно из наиболее сохранных видов расстройств, но, тем не менее, требующее пристального внимания и своевременного лечения. Даже при самых грубых подсчетах, пациент может около половины жизни проводить в болезненном состоянии, что, конечно, приводит к его дезадаптации, проблемам в профессиональной деятельности, вносит дисгармонию в семейные отношения. В детстве и пубертатном периоде бывает сложным разделение биполярного расстройства личности и синдрома дефицита внимания и гиперактивности). Расстройства биполярного спектра сопровождаются высоким уровнем функциональных нарушений, безработицей, бездомностью и юридическими проблемами, с более низкой вероятностью вступления в брак и его сохранением, и неудовлетворенностью отношениями в семье (Suppes T, et.al., 2001).  

Классификация биполярного аффективного расстройства

Какие выделяют типы биполярного аффективного расстройства?

Биполярное расстройство I типа определяется наличием хотя бы одного маниакального эпизода в течение жизни, тогда как биполярное расстройство II типа определяется наличием как минимум одного гипоманиакального эпизода и одного депрессивного эпизода.     Особенностью мании является «отчетливый период аномально и стойко повышенного, экспансивного или раздражительного настроения и постоянно повышенной активности или энергии, продолжающийся не менее одной недели и присутствующий большую часть дня, почти каждый день (или любую другую продолжительность, если необходима госпитализация). Настроение при мании часто лабильно (т. е. меняется в ответ на внутренние или внешние стимулы).

Диагностика биполярного аффективного расстройства

В чем заключаются сложности диагностики биполярного аффективного расстройства?

Трудности диагностики биполярного расстройства заключаются в том, что на депрессивные эпизоды сам пациент склонен больше обращать внимания, поскольку они переживаются как неприятные, а вот периоды мании не воспринимаются таковыми и субъективно мало тревожат больного. Они по прошествии своем нередко вызывают приятные воспоминания и быть желаемыми впредь.  Отмечается склонность биполярного расстройства к прогрессированию по мере повторения все новых циклов, когда и гипомания переходит в более тяжелую манию (при которой человеку свойственно совершать необдуманные, порой опасные, поступки), и депрессивные эпизоды становятся все более длительными и тяжелыми, и представлять опасность не только психическому, но и физическому благополучию и самой жизни человека, поскольку именно депрессия лидирует в числе причин суицидов.

С какими психическими расстройствами неоюходимо дифференцировать биполярное аффективное расстройство?

Диагностика биполярного расстройства психики требует дифференциального подхода, так как многие проявления могут быть так же характерны и для целого ряда других психических расстройств. Так, некоторые симптомы биполярного аффективного расстройства проявляются при смешанных тревожных и депрессивных, психотических (шизоаффективных) расстройствах и расстройствах личности (фазы). Резкая смена аффекта бывает характерной для шизофрении. Споры межу психиатрами были разрешены, когда было принято компромиссное решение, и  выделена отдельная диагностическая единица — шизоаффективное расстройство. Психиатры также причисляют к биполярному аффективному расстройству циклотимию - мягкие и часто относительно быстрые колебания настроения, поскольку имеется картина перемежающихся, хотя и нечетко выраженных гипомании и депрессии. 

Суицид при биполярном аффективном расстройстве

У какого контингента больных биполярным аффективным расстройством повышен риск суицида? 

Смешанные эпизоды чаще возникают у больных с более высоким риском суицида, наличием сопутствующих психических и соматических болезней, функциональных нарушений, постманиакальной депрессии и хронического течения. Стойкая лабильность настроения может быть связана с непредсказуемо изменчивым поведением, включая мысли о самоубийстве. При биполярном расстройстве частота суицидальных попыток в течение жизни повышена (36,3%), однако, летальность не так высока, как утверждалось ранее . 

Коморбидность биполярного аффективного расстройства

Терминология

Что понимается под термином "коморбидность"?

"Коморбидность" следует определять по отношению к конкретному заболеванию, как любое дополнительное расстройство (болезнь) или  «любую отдельную дополнительную сущность, которая существовала или может возникнуть в течение клинического течения" первого заболевание  (Feinstein, A. R. (1970). Иными словами, то есть, два заболевания встречаются одновременно, чаще всего случайным образом.  Впоследствии Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM) расширило понятие коморбидности, используя его для обозначения совместного возникновения симптомов (APA, 2022). Поскольку многие диагнозы DSM, особенно расстройства настроения и тревожные расстройства, имеют перекрывающиеся симптомы, такое использование термина автоматически привело к появлению множества коморбидностей.  В соответствии с точкой зрения Крепелина, наиболее надежный способ установления психиатрического диагноза — это долгосрочное течение болезни. 

Психические расстройства часто ассоциируемые с биполярным расстройством

С какими психическими расстройствами часто сочетается биполярное аффективное расстройство?

Биполярное расстройство связано с широко распространенными сопутствующими психическими расстройствами и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, в диапазоне от 57% до 74%, а также и с сопутствующими соматическим и и неврологическими заболеваниями, которые встречаются более чем у 80% пациентов с биполярным расстройством. Также сообщается, что сердечно-сосудистые расстройства коррелируют с продолжительностью биполярного расстройства независимо от возраста. 

Обсессивно-компульсивное расстройство и биполярное аффективное расстройство

Как часто навязчивые состояния встречаются при биполярном аффективном расстройстве? 

Очевидная коморбидность между биполярным расстройством и обсессивно-компульсивным расстройством считается распространенным в психиатрии и связанным с нозологическими и терапевтическими последствиями. В отечественной психиатрии, в своей диссертации на степень доктора медицина Ю. В. Каннабих (1914) подчеркнул связь между колебаниями настроения и навязчивыми состояниями. Вероятно, большинство случаев коморбидного обсессивно-компульсивного расстройства, по-видимому, являются вторичными по отношению к эпизодам настроения, при этом его стабилизация является основной целью стратегий лечения. Такой подход к терапии навязчивых состояний ( как своеобразного варианта достаточно тяжелого биполярного расстройства) позволил бы нам более эффективно облегчить состояние больных с обессивно-компульсивным расстройством. Несколько авторов отмечали, что  обычно обессивно-компульсивное расстройство проявляется одновременно с первым эпизодом изменения настроения, а не возникает до или после него (Chen Y.et.al., 1995). 

Во время какой фазы биполярного расстройства чаще всего отмечаются навязчивые состояния? 

Было замечено, что у пациентов с биполярным аффективным расстройством сопутствующее возникновение обсессивно-компульсивного расстройства чаще проявлялось во время депрессии и реже смешанной мании (McElroy S., et.al., 1995).

Какие навязчивые состояния обычно связаны с биполярным расстройством?

 Было обнаружено, что несколько типов обсессий положительно связаны с такой коморбидностью , включая сексуальные, симметрию, агрессию, религиозные, загрязнение, запретные мысли, сбережение и, чаще всего. накопительство (Masi G., et.al., 2018). Что касается компульсий, то у лиц с сопутствующими заболеваниями отмечены более высокие показатели , контроля/проверки, повторяющиеся ритуалы, патологическая медлительность, поиск утешения и подсчеты и, чаще всего, соблюдение порядка (Masi, G., et.al., 2004). Напротив, были отмечены более низкие показатели контроля, мытья, заказа и повторяющихся компульсий (Zutshi A. et.al., 2007). У пациентов с такой коморбидностью наблюдалась значительно более низкая частота симптомов психоза по сравнению с группой больных с биполярным аффективным расстройством, причем это сочетание не ухудшало состояние когнитивной сферы больных (Gaetano R. ,et.al., 2020). 

Какие препараты следует назначать при сочетании навязчивых состояний с биполярным расстройством?

Мемантин, как вспомогательное средство, был более эффективен, чем плацебо, в уменьшении симптомов обсессивно-компульсивного расстройства (снижение среднего балла YBOCS более чем на 34%) во время маниакальной фазы (Sahraian A., et.al., 2017).  Арипипразол также показал эффективность в уменьшении навязчивых состояний (более чем на 34% снижение балла YBOCS) у пациентов с биполярным аффективным расстройством и обсессивно-компульсивном расстройством по сравнению с плацебо (91,30% против 4,34%). Данные по антидепрессантам кажутся более запутанными, поскольку они в значительной степени зависят от фазы биполярного расстройства, риска аффективного переключения и выраженности тревожно-обсессивных симптомов. 

Эпидемиология саматической и неврологической коморбидности биполярного расстройства

Как часто сочетаются с биполярным расстройством соматические и неврологические заболевания?

   Частота коморбидности ( сочетания ) соматических заболеваний и биполярного расстройства  в среднем составляет почти  63%. В литературе даже встречаются работы показывающие , что уровень коморбидности биполярного аффективного расстройства  и различных соматических и неврологических  расстройств составляет около 96%. В настоящее время в исследованиях и клинической практике сообщалось, что к сопутствующим заболеваниям биполярного расстройства относятся заболевания головного мозга, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания органов дыхания, заболевания мочеполовой системы, эндокринные заболевания, заболевания системы крови, инфекционные заболевания и другие системные заболевания.

Какие соматические заболевания чаще всего выявляются при биполярном расстройстве?

  Среднее количество соматических нарушений у больного составляет  2,69. В первую пятерку коморбидных соматических заболеваний у больных биполярном аффективном расстройстве  вошли заболевания системы кровообращения (19%), заболевания нервной системы (18%), эндокринные и метаболические заболевания (17%), заболевания органов пищеварения (16%) и заболевания органов дыхания (8%)., болезни мочеполовой системы (4%), новообразования (2%), болезни крови и кроветворных органов (2%), травмы и отравления (2%), инфекционные болезни (2%), болезни опорно-двигательного аппарата, болезни соединительной ткани (2%), болезни кожи и подкожной клетчатки (1%). Исследователи обнаружили значительно более высокую частоту синдрома хронической усталости, мигрени, астмы, хронического бронхита, , гипертензии и язвы желудка у пациентов с биполярным расстройством .

Какие факторы способствуют коморбидности биполярного расстройства с соматическими и неврологическими заболеваниями?

   Больные биполярным расстройством  с коморбидными соматическими расстройствами имеют более высокий средний возраст, более низкий уровень образования, более длительное течение болезни, более поздний возраст дебюта, более низкий процент психотических отклонений , большее число госпитализаций, более высокое соотношение курения и употребления алкоголя, большее количество маниакальных эпизодов. Курение, количество депрессивных эпизодов, возраст дебюта и течение заболевания являются независимыми факторами риска сопутствующих соматических и неврологических заболеваний у пациентов с биполярным аффективным расстройством.  

Какие проблемы возникают при терапии биполярного расстройства осложенного соматическими и неврологическими болезнями?  

 Сопутствующая патология усложняет лечение и влияет на прогноз биполярного расстройства. Центральный принцип клинической коморбидности заключается в том, что у одного и того же пациента имеется два или более видов синдромов, которые относятся к разным нозологиям. Сопутствующая патология биполярного расстройства может ухудшить течение болезни, отсрочить реабилитацию, удлинить госпитализацию, увеличить вероятность возникновения рецидивов и повысить риск суицида, снизить качество жизни пациентов. Одно исследование показало, что коморбидность с соматическими заболеваниями  может ухудшить социальные и когнитивные функции пациентов с биполярным расстройством. Сопутствующие заболевания могут иметь важное влияние на выбор препаратов для лечения пациентов, так как возможно взаимодействие препаратов необходимых для лечения заболеваний. Более того, сообщалось, что средний возраст смерти у пациентов с тяжелыми психическими расстройствами, такими как биполярное расстройство, на 10 лет раньше, чем в общей популяции, а высокий уровень сопутствующих заболеваний считается значительным фактором риска. 

Какое влияние оказывает возраст на коморбидность биполярного расстройства с другими заболеваниями?

    У молодых пациентов с биполярным расстройством  наблюдались более высокие показатели сопутствующих заболеваний, которые были связаны с такими факторами риска, как вовлечение в нездоровый образ жизни, усиление побочных эффектов лекарств, более низкое качество медицинских услуг, биологическая предрасположенность и социально-экономический статус. Кроме того, возраст является еще одним фактором влияния, и исследование показало, что сопутствующие заболевания у пациентов с биполярным расстройством увеличиваются с возрастом. Некоторые исследователи предположили, что основными биологическими факторами, генетическими факторами и стрессами окружающей среды были вероятные объяснения высокого уровня коморбидности биполярного расстройства  и соматических заболеваний. 

Какие трансмиттеры нервной системы связывают биполярное расстройство с соматическими заболеваниями?

Исследования нейробиологии биполярного расстройства с сопутствующими заболеваниями показали, что изменения серотонина и дофамина также были важными факторами влияния. Вспышка и повышение уровня дофамина также были обнаружены при некоторых соматических  расстройствах, что указывает на то, что медицинские расстройства и биполярное аффективное расстройство  могут пересекаться с общей нейробиологической этиологией. 

  Интересно отметить, что  у пациентов с биполярным расстройством  в группе сопутствующей патологии было меньше психотических симптомов, чем в группе без сопутствующей патологии. 

Сердечно-сосудистые заболевания при биполярном аффективном расстройстве

Почему больные с биполярным расстройством склонны к сердечно-сосудистым заболеваниям?

В целом повышенная смертность от сердечно-сосудистых заболеваний при биполярном аффективном расстройстве составляет от 1,5 до 2,5 раз по сравнению с общей популяцией.  Такая высокая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний может быть объяснена тем фактом, что у пациентов с биполярным расстройством есть несколько сердечно-сосудистых факторов риска, таких как ожирение, гипертония, диабет и гиперлипидемия.  В США 75 % пациентов с биполярным расстройством имеют избыточный вес по сравнению с 60 % в общей популяции, и почти половина из них имеет индекс массы тела в диапазоне ожирения. Сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной повышенной смертности, намного превышающей риск, связанный с самоубийством.   

Эндокринные заболевания при биполярном аффективном расстройстве

С какой частотой при биполярном расстройстве выявляется метаболический синдром? 

«Метаболический синдром» представляет собой совокупность метаболических нарушений, которые предрасполагают к сердечно-сосудистым заболеваниям и широко распространены у пациентов с биполярным расстройством по сравнению с общей популяцией.  Повышенный риск метаболического синдрома среди людей с биполярным расстройством в настоящее время задокументирован в двенадцати странах Европы, Австралии, Азии, Северной и Южной Америки. Биполярные пациенты чаще страдают метаболическим синдромом, чем население в целом: от 36 до 49% по сравнению с 32% в общей популяции в исследованиях США и от 19% в Бельгии до 27% в Италии по сравнению с 8-17% в целом. населения в Европе. 

Исследование биполярного аффективного расстройства 

Зачем психиатру необходимо знать особенности биологического фенотипа пациента с биполярным расстройством? 

   Стратегическая основа и принципы персонализированной/прецизионной медицины предполагают, что идентификация биологического фенотипа пациента может улучшить результаты терапии и повысить экономическую эффективность за счет информирования о выборе индивидуального лечения (McIntyre R., et.al., 2020). Клинические характеристики биполярного аффективного расстройства определяются как внешними (например, социальными, экономическими, культурными), так и внутренними (например, генетическими) факторами, причем,  в динамическом взаимодействии между собой. Эти области также актуальны для исследователя, поскольку они помогают найти методы оценки течения заболевания и исходов биполярного расстройства (например, более высокий риск суицида у пациентов с биполярным расстройством с неблагоприятным опытом в детстве), а также определяют выбор оптимального лечения (Post R., et.al., 2017). 

Инструменты клинического исследования

Какие клинические шкалы используются для диагностики и оценки выраженности симптомов биполярного расстройства?

Одним из главных критериев диагностики считается наличие цикличных, сменяющих друг друга, полярных колебаний настроения от депрессивной угнетенности до маниакальной активности. Наиболее часто используемой шкалой оценки выраженности мании является рейтинговая шкала мании молодого человека (YMRS), заполнение которой занимает 15-30 минут. Шкала включает 11 пунктов, из которых четыре (раздражительность, скорость и количество речи, содержание мыслей и деструктивное/агрессивное поведение) оцениваются от 0 до 8, а семь (приподнятое настроение, повышенная двигательная активность-энергия, сексуальный интерес, сон), расстройство речи и мышления, внешнего вида) от 0 до 4. Также выделяют шкалу Янга, а для оценки депрессии шкалу Гамильтона и опросник Бека

 Наиболее часто используемой шкалой оценки выраженности мании является рейтинговая шкала мании молодого человека (YMRS), заполнение которой занимает 15-30 минут. Шкала включает 11 пунктов, из которых четыре (раздражительность, скорость и количество речи, содержание мыслей и деструктивное/агрессивное поведение) оцениваются от 0 до 8, а семь (приподнятое настроение, повышенная двигательная активность-энергия, сексуальный интерес, сон) , расстройство речи и мышления, внешнего вида ) от 0 до 4 (Young R., et.al., 1978)

Генетические исследования биполярного расстройства

С какой целью больным с биполярным аффективным расстройством назначают генетическое исследование?

В идеале подтверждение диагноза биполярного аффективного расстройства, выбор мишени терапии, а также оптимальных препаратов для лечения этого  расстройства ( фармакогенетика) следует проводить с помощью исследования полного генома или реже клинического экзома.     

Какую роль играет наследственность в возникновении биполярного расстройства? 

Исследования семей пациентов с биполярным аффективным расстройством, показывает, что риск возникновения аффективных расстройств  у родственников первой линии родства в 7-10 раз выше , чем в общей популяции. Риск возникновения большого депрессивного расстройства также увеличен здесь в 2 раза. Близнецовые исследования показывают увеличение риска на 80% в плане наследственной отягощенности. 

В чем заключается сходство результатов генетических исследований биполярного расстройства и шизофрении?

Исследования семей и близнецов также демонстрируют перекрестные отношения между биполярным аффективным расстройством , шизофренией и шизоаффективным расстройством. Последние исследования с использованием геном - расширенных данных среди пациентов с биполярным аффективным расстройством фиксировали риск , объяснимый генетическими вариациями ( свыше 30%) и поддержали гипотезу о перекрестных отношениях между биполярным аффективным расстройством, большим депрессивным расстройством и шизофренией, а также некоторыми другими психическими расстройствами. По крайней мере 6 регионов генома могут быть связаны с повышенным риском возникновения биполярного аффективного расстройства, включая субъединицу ( суб - блок) L - типа вольтаж зависимых каналов кальция. Исследование редких хромосомных делеций или дупликаций  не позволяют оценить риск возникновения биполярного аффективного расстройства в данном случае. Относительно новые исследования посвящены роли эпигенетических изменений при биполярном аффективном расстройстве , в особенности , речь идет о модификации хроматина. Проявлением эпигенетического эффекта можно объяснить влияние острого и хронического стресса на генез дебюта биполярного аффективного расстройства. Интересно отметить, что некторые психотропные препараты, например, клозапин ,оказывают влияние на экспрессию хроматин - модифицированных энзимов.

Лабораторные исследования биполярного аффективного расстройства

Что показывают общий анализ крови и биохимические исследования при биполярном расстройстве?  

Общий анализ крови при выраженном стрессе отличается повышенным количеством лимфоцитов, депрессия сопровождается эозинопенией, а первые признаки выхода из рецидива биполярного расстройства и формирования эутимии - сопровождаются увеличением числа эозинофилов. При маниакальном психозе отмечается повышенное отношение нейртрофилов к лимфоцитам. Уровень меди у пациентов с биполярным афективным расстройством выше, чем у здоровых людей, что свидетельствует о нарушении цикла мочевины (или метаболизма аргинина). Уровни изоцитрата в спинномозговой жидкости повышены у пациентов с биполярным расстройством. Напротив, уровень цинка снижен, в частности, во время депрессивной фазы психоза. Уровни таких аминоксилот, как аргинин , глутамин, глицин, D - серин и пируват в крови выше при биполярном расстройстве, тогда как сывороточные уровни L - серина ниже у пациентов с этим психическим расстройством.  Пациенты с биполярным расстройством имеют более высокие сывороточные уровни α-кетоглутарата, который является ключевым метаболитом в цикле лимонной кислоты, но также и обязательным субстратом для 2-оксоглутарат-зависимых диоксигеназ. Нейронный тест при биполярном аффективном расстройстве может отражать проявления депрессии (рецепторы бета- эндорфино и серотонина, коррелируют с выраженностью ангедонии и тревоги соотвестственно ), тяжесть аффективного расстройства ( рецепторы дофамина) и его  механизмы развития ( каналы кальция).

Гормональные исследования при биполярном расстройстве

Как меняется гормональный фон больных с биполярным аффективным расстройство?

Уровни лептина и кортизола в крови коррелирует с выраженностью депрессии, дегидроэпиандростерона и прегнеолона - с тревогой.  Противоположные направленности связи между гормонами щитовидной железы отмечаются в разные фазы биполярного расстройства: T4 ( позитивный эффект) , а также между T3 ( негативный эффект) , T3/FT4 и биполярным расстройством I-го типа согласуются с процессами преобразования T3 в T4 в организме (левотироксин оказывает положительное влияние на лечение смешанных состояний биполярного аффективного расстройства). 

Нейрофизиологические исследования при биполярном расстройстве

В чем особенности электроэнцефалограммы больных с биполярным аффективным расстройством?

Электроэнцефалограмма пациента с биполярным аффективным расстройством проявляется феноменом гиперсинхронизации альфа - активности. 

Магнитно - резонансная томография при биполярном аффективном расстройстве

Изменения в какой структуре мозга часто выявляются уже в  дебюте биполярного расстройства? 

Изменения в префронтальной области при биполярном аффективном расстройстве с помощью магнитно-резонасной томографии были непостоянны , в частности, касающиеся уменьшения объема отдельных структур мозга. Среди подкорковых структур мозга наиболее наиболее часто выявлялось увеличение объема полосатого тела и миндалины. Иccледования на близнецах показали, что изменения в полосатом теле достаточно характерны для биполярного аффективного расстройства, точнее являются маркером биполярности, отвечая , возможно за начало патологического процесса.

Что показывает магнитно-резонансная томография при биполярном аффективном расстройстве?

Структурная и функциональная визуализация мозга показывает ассоциацию биполярного аффективного расстройства с аномалиями в цепях (сетях) нейронов, связанных с обработкой эмоций и системой вознаграждения. Увеличенные объемы билатеральных желудочков и уменьшенные объемы гиппокампа, миндалины и таламуса, а также уменьшение толщины коры в передней поясной, парацингулярной, верхней височной извилинах и вентро-латеральной префронтальной областях обнаружены у пациентов с биполярным расстройством. Магнитно-резонансная томография (воксельметрия) показывает увеличение серого вещества таламуса и коры мозга при приеме лития и атрофические эффекты в билатеральных затылочных извилинах. Атипичные антипсихотики «второго поколения» связаны с меньшей площадью поверхности коры в ростральной средней лобной извилине, типичные антипсихотики «первого поколения» - с большей площадью поверхности в левой нижней теменной извилине. Фракционная анизотропия ниже у пациентов с биполярным расстройством в 29 из 44 регионов, с наиболее выраженными изменениями в мозолистом теле и поясной извилине; высокая фракционная анизотропия связана с более поздним началом и более короткой продолжительностью расстройства. До исследований трактов (состояния пучков волокон) in vivo оценка формы пучка белого вещества была недоступна, за исключением уровня "узких мест", например, мозолистого тела. Аномалии формы среднего сагитального отдела мозолистого тела были продемонстрированы у пациентов с шизофренией и биполярным расстройством.

Какие показатели исследования трактов мозга могут быть изменены при биполярном расстройстве? 

   Диффузионная-взвешенная визуализация (Diffusion-weighted imaging - DWI) широко используется для изучения изменений белого вещества у пациентов с психическими расстройствами. Методы, основанные на вокселе, такие как пространственная статистика на основе трактов (TBSS), могут использоваться для исследований мозга также при биполярном расстройстве.  Исследование состояния пучков волокон позволяет понять где и почему они изменены. Эти методы фокусируются на диффузии воды в трактах с использованием таких показателей, как фракционная анизотропия (FA), средняя диффузия (MD) или объем тракта. При DWI для каждого пучка волокон вариабельность формы проецируется в простое двумерное пространство, полученное из алгоритма  ( Isomap algorithm) - современного многомерного метода скейлинга.

Как меняются значения фракционной анизотропии при биполярном расстройстве?

Уменьшение FA обычно связано с изменениями микроструктурных свойств волоконных путей, такими как уменьшенный диаметр или плотность аксонов, повреждении миелина  или снижение когерентности белого вещества. Следовательно, уменьшение FA наблюдаемое у пациентов с биполярным расстройством может быть связанно либо с отсутствием созревания, либо с дегенеративным процессом аналогичным старению, или и тем и другим. Исследователи сообщали об изменениях FA по белому веществу лобной, затылочной и лимбической областей у пациентов с биполярным расстроством, включая такие тракты, как унциатный фасцикул (UF), переднее таламическое излучение, мозолистое тело ,  форникс, цигулум (CG ) и дугообразный ( аркуатный) фасцикул. Однако результаты исследований не были убедительными с точкой зрения изменений фракционной анизотропии ( некоторые авторы показали , уменьшенную FA в некоторых из этих путей, несколько исследований при этом не обнаружили никаких изменений в FA).

Какие изменения в дугообразном и крючкообразном пучках волокон можно выявить при биполярном расстройстве?

Мета-анализ исследований DTI указывает на то, что дугообразный пучок волокон (AF) является одним из важных регионов, имеющих отношение к биполярному расстройству. В то же время , изменения последовательно связаны с моделями шизофрении. Что касается UF,  следует отметить, что наблюдаемая тенденция к глобальному увеличению объема лобной части  UF у пациентов (контролируемых по изменчивости размера мозга по нормализации к пространству Talairach) согласуется с более ранними результатами исследования левого UF. Эта измененная форма тракта может возникнуть в результате аномальных процессов развития, такие как дефектная  обрезка отростков и синапсов нейронов , как это было установлено последними модели патогенеза биполярного расстройства.

Почему у больных с биполярным расстройством эмоции преобладают над процессами мышления?

   Подростковый возраст является временем начала биполярного аффективного расстройства, причем предполагается, что это расстройство  связано с искаженным созреванием белого вещества.  У пациентов с биполярным расстройством последние модели патогенеза предполагают разрушенную связь между корой и лимбической системой, что приводит к неспособности префронтальных отделов коры регулировать сверх-реактивную миндалину Нарушения пучка волокон, связывающего эти структуры может быть связана с нарушенной или измененной фронтальной связью, способствуя искаженной интерпретации, реакции и принятию решений в отношении эмоциональной информации.

Какое значение для патогенеза биполярного расстройства имеют изменения связей левой теменной коры? 

  Обнаружена тенденция  к уменьшению фронтальных волокон и увеличению париетальных волокон левой теменной коры (CG) у пациентов с биполярным расстройством. CG содержит волокна, идущие от субгенуальных  и передней цингулярной фронтальной областей  до ретроспективных височных областей и затылочной доли ( этот тракт связывает несколько частей лимбической системы и участвует в эмоциональном регулировании). Магнитно-резонансная томография пациентов с биполярным расстройством показывает изменения в левом полушарии.  Многие исследователи обнаружили доминирование структурно-функциональной активности в левом полушарии у здоровых взрослых; а утрата этой асимметрии связывалась с более высокими оценками невротизма.

Что можно выявить у больных с биполярным расстройством с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии? 

   Функциональные методы визуализации мозга использовать при исследовании маниакальных состояний достаточно сложно. Однако, и здесь были обнаружены изменения в префронтальной области . В одном из исследований было обнаружено снижение перфузии в суб - генуальной части префронтального кортекса во время депрессии и ее увеличение - в период мании. Подобное увеличение перфузии было обнаружено у маниакальных пациентов в области полосатого тела. Некоторые авторы отмечали , что при выполнении когнитивных тестов пациенты с биполярным аффективным расстройством демонстрировали повышенную активность в области вентролатеральной пре-фронтальной коры и миндалины.

Что показывают нейрохимические исследования биполярного аффективного расстройства? 

   Нейрохимические исследования изменений мозга при биполярном аффективном расстройстве включали в себя: позитронную - эмиссионную томографию (PET) и магнитную резонансную томографию. Непостоянные результаты исследований касались ,  лигандов серотонина и дофамина ( Strakowski et.al.). При проведении магнитно- резонансной спектроскопии многие исследователи обнаруживали при биполярном аффективном расстройстве снижение концентрации N- ацетил - аспартата ( NAA) в пре-фронтальной коре , что отчасти связывалось с активностью нейронов пре-фронтальной коры.  Вероятно, базальные ганглии и передняя часть цингулярной извилины показывают подъем уровня холина ( маркера интегративной активности клеточной мембраны) . Также отмечались и региональные изменения других метаболитов ( лактата, глутамата / гамма - аминомасляной кислоты ).

Организация помощи больным с биполярным аффективным расстройством 

Почему при биполярном расстройстве пациенты могут нуждаться в не добровольной госпитализации?

   При биполярном расстройстве заметны нарушения социального или профессионального функционирования, появляется необходимость госпитализации для предотвращения вреда себе или другим, или для не добровольной госпитализации должны присутствовать симптомы психоза. 

Почему пациентов с биполярным аффективным расстройством лучше лечить в условиях стационара?

   Обострения биполярного аффективного расстройства лучше лечить в стационаре, будь то депрессия или мания , а тем более смешанное аффективное состояние ( когда наряду с выраженной тревогой имеет место и депрессия , или когда во время мании пациент слишком раздражителен и пр.) Чем больше мы ограничим перемещение пациента в пространстве и контакты с другими людьми , в идеале – это постельный режим , как полагали старые психиатры. Больной в маниакальном состоянии способен наделать много глупостей , о которых будет потом жалеть долгие годы, а в состоянии депрессии ( примерно 20% больных ) – покончить с собой. Он не чувствует опасности в маниакальном состоянии , сексуально расторможен, знакомится со случайными людьми, раздаривая при этом деньги направо и налево , в депрессии считает свое положение безнадежным , не может принять решений и обвиняет себя во всех смертных грехах , при этом у него реально возникает деменция , правда обратимая , когда депрессия пройдет.

Лечение биполярного аффективного расстройства

Насколько эффективно лечения биполярного аффективного расстройства? 

 Несмотря на доказательства эффективности и безопасности фармакологического, психотерапевтического и социального лечения, большинство людей, страдающих биполярным аффективным расстройством, не достигают полного выздоровления ни с точки зрения врача, ни с точки зрения пациента. 

Насколько влияет на план лечения больного с биполярным расстройством детальная оценка состояния его аффективной сферы? 

   Несмотря на литературу, детально описывающую состояния эйфорического, экспансивного, и раздражительного настроения, имеется мало доказательств того, что дальнейшая уточнение особенностей  настроения, за исключением выявления симптомов смешанного аффекта , существенно влияет на результаты лечения биполярного аффективного расстройства.

Фармакотерапия биполярного аффективного расстройства 

Применение каких препаратов наиболее эффективно в терапии разных фаз биполярного аффективного расстройства? 

В настоящее время лечение биполярного аффективного расстройства в основном включает фармакотерапию, физиотерапию и психотерапию которые оцениваются и применяются в три фазы: маниакальная, депрессивная и эутимическая ( профилактика рецидивов). Выбор и комбинация  методов терапии биполярного аффективного расстройства определяется исходя из рассмотрения каждого случая индивидуально - персонализированная терапия. Препаратами первой линии для лечения мании являются антипсихотики, такие как кветиапин. Депрессия может эффективно лечиться кветиапином. Для профилактики рецидива биполярного расстройства наиболее эффективным препаратом первой линии считается литий (Marzani G, et.al., 2021). Поскольку использование некоторых антидепрессантов по отдельности может увеличить риск маниакальных эпизодов, в клинической практике обычно используется комбинированная терапия. Комбинация антипсихотиков, например, оланазпина и лития с вальпроатом более эффективна для профилактики маниакальных эпизодов, чем монотерапия (Sheikh M, et.al., 2022). 

Чем опасна монотерапия антидепрессантами больного с биполярным расстройством?

Монотерапия антидепрессантами увеличивает риск перехода к мании при биполярном расстройстве и усиливает колебания настроения этого психического расстройства. Большинство врачей рекомендуют назначение антидепрессантов  при биполярном расстройстве только в качестве дополнительной терапии к стабилизаторам настроения, поэтому врачам необходимы биомаркеры для диагностике этого расстройства, одними из которых могут быть лабораторные и инструментальные методы исследований. Для фармакологического лечения биполярного аффективного расстройства используются нормотимики — стабилизаторы аффективного состояния, способные предупредить быструю смену фаз. 

Терапия литием

Какой механизм терапевтического действия лития при биполярном расстройстве? 

Многие аспекты механизма терапевтического эффекта лития остаются неизвестными , но предположительно эффект данного препарата развивается за счет двух механизмаов , влияющих на сигналы нейронов :: с помощью  инозитол трифосфат ( InsP3) зависимых сигнаов и Wnt сигнальных путей, позднее , поскольку торможение синтеза гликогена происходит за счет влияния киназы - 3 бета ( GSK3B). Wnt/GSK3 путь представляет особый интерес при биполярном аффективном расстройстве , поскольку здесь конвергируются сайты действия различных психотропных препаратов, причем, не только лития.  Также предполагается , что гены влияют на развитие шизофрении и биполярного аффективного расстройства именно этим путем.

Почему литий рекомендуют для лечения биполярного аффективного расстройства?

Моно-терапия литием эффективна как при маниакальном, депрессивном, так и при смешанном рецидиве, имеет лучшие доказательства предотвращения новых эпизодов обострений, чем другие препараты, и более серьезную доказательную базу и зафиксированным риском длительного лития. 

Способствует ли литий снижению риска суицида? 

Литий связан со сниженным риском самоубийства у пациентов с биполярным расстройством , а также с само-повреждением и самоубийством в обсервационных исследованиях . 

Какой диапазон концентрации лития в крови оптимален для эффективного и безопасного лечения этим препаратом?

Биохимический мониторинг лечения литием, включая концентрацию лития в плазме, является стандартом медицинской помощи (S); целевой диапазон составляет 0,6–0,8 ммоль/л. Концентрация лития выше 0,8 ммоль/л связана с повышенным риском почечной недостаточности, особенно у женщин.  Стоит рассмотреть  другие варианты лечения, если литий неэффективен, плохо переносится или если пациенты вряд ли будут соблюдать режим лечения

Какой механизм терапевтического действия при терапии литием?

Почти 70 лет назад Джон Кейд обнаружил, что литий оказывает благотворное влияние на его пациентов, страдающих от «мании, слабоумия и меланхолии». Сегодня препаратом выбора при лечени биполярного аффективного расстройства считается литий.  Литий, препарат первой линии для лечения биполярного расстройства , как при биполярной депрессии , так и при смешанных эпизодах , который обладает многочисленными нейропротекторными, нейротрофическими и нейропластическими эффектами.  В дополнение к стабилизатору настроения, обычно используемому для борьбы с патогенезом расстройства, следует иметь ввиду, что литий обладает некоторой антидепрессивной активностью. Было высказано предположение, что терапевтические эффекты лития частично связаны с его антиоксидантными свойствами. Прекращение приема антидепрессантов у лиц с манией и смешанными проявлениями имеет важное значение, равно как и прекращение приема запрещенных веществ и алкоголя. Эффективность вальпроата при мании со смешанными проявлениями некоторые автор ыоценивают выше, чем у лития. Психофармакотерапия, направлена на профилактику и лечение маниакальных и депрессивных эпизодов.  Признаком неадекватном фармакологического лечения считается неблагоприятное, быстрое чередование циклов. Именно поэтому необходимо тщательно выбирать препарат, строго контролировать  дозировку  (не "методом проб и ошибок" , а на основании, например, психоиммуннологических тестов  и определения концентрации препарата и его активного метаболита в крови больного с целью определения его оптимальной дозировки. Несмотря на доступность современных фармакологических и психосоциальных методов лечения, биполярное расстройство может увеличить риск злоупотребления психоактивными веществами, суицида и смертности от сопутствующих заболеваний.

Антидепрессанты

Какое влияние на течение биполярного аффективного расстройства оказывают антидепрессанты?

   Существует риск перехода в манию или неустойчивость настроения во время лечения депрессии. Несмотря на то, что это часто отражает естественное течение расстройства, оно может усиливаться при моно-терапии антидепрессантами. По мнению ряда авторов, ингибиторы обратного захвата моноаминов двойного действия (венлафаксин, дулоксетин, амитриптилин и имипрамин)  несут больший риск спровоцировать переход к мании, чем препараты более узкого действия (особенно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина). Однако, с моей точки зрения, это положение ошибочно. 

Почему отмена антидепрессантов при лечении биполярного расстройства требует особого внимания психиатра? 

Прекращение приема антидепрессантов у лиц с манией и смешанными проявлениями имеет важное значение, равно как и прекращение приема запрещенных веществ и алкоголя.

Насколько эффективен при лечении биполярного расстройства агомелатин?

  Действие антидепрессанта агомелатин -  агониста рецептора мелатонина и слабого антагониста рецептора 5-HT 2C , вызывает усиление моноаминергической активности нейронов, указывая на регуляторную функцию мелатонина в моноаминергической передаче и соединяя циркадные и моноаминовые нейротрансмиттерные системы.

Почему биполярное расстройство рефрактерно ко многим стабилизаторам настроения?

      Рефрактерность к обычным стабилизаторам настроения является правилом, а не исключением, и таргетирование  на системы моноаминовых нейротрансмиттеров приводит к менее чем удовлетворительным результатам для многих пациентов. Нарушение регуляции циркадного ритма приводит к увеличению PIC, а затем TNF-α, INF-γ и IL-6 изменяют цикл сна / бодрствования и экспрессию циркадных генов посредством трансдукции NF-κB. Глюкокортикоиды демонстрируют сильные суточные изменения ритма и скачка уровня непосредственно перед пробуждением, когда уровень мелатонина падает до неопределяемых уровней в периферической крови.

Вальпроаты 

Какие недостатки терапии биполярного аффективного расстройства вальпратами? 

 Вальпроатам часто отводят место, эквивалентное литию, в качестве «стабилизатора настроения». Они имеют более слабую доказательную базу, по сравнению с литием, но обновленные натуралистические данные подтверждают его предпочтительную позицию перед другими вариантами лечения биполярного аффективного расстройства. Отметим, негативный эффект вальпроатом на печень.     Эффективность вальпроата при мании со смешанными проявлениями выше, чем у лития.  

Антипсихотики 

Какие антипсихотики можно использовать для профилактики рецидива биполярного расстройства? 

Было показано, что только ламотриджин, литий и кветиапин предотвращают рецидивы депрессии. Луразидон также, как и арипипразол предотвращает рецидивы депрессии при биполярном расстройстве . 

Побочные эффекты фармакотерапии

Какие побочные эффекты возможны в процессе фармакотерапии биполярного аффективного расстройства?

    Литий может вызывать увеличение веса и неблагоприятно влиять на метаболизм глюкозы, вальпроевая кислота связана с увеличением веса и резистентностью к инсулину, нейролептики второго поколения связаны с гиперлипидемией, повышенным риском развития диабета и увеличением веса, хотя степень увеличения веса зависит от того, какой антипсихотик используется. Однако следует подчеркнуть, что повышенный уровень смертности при биполярном расстройстве появился еще до появления современных фармакологических методов лечения .  

Заместительная терапия биполярного расстройства

Использование каких препаратов , не относящихся к психотропным, представляет интерес при лечении биполярного аффективного расстройства? 

При биполярном расстройстве когнитивная коррекция и фармакотерапия также может проводится с использованием мифепристона, галантамина, инсулина, эритропоэтина, Withania somnifera или цитиколина улучшали либо один, либо несколько показателей когнитивных функций с, особенно заметным эффектом когнитивных тренинов, мифепристона и эритропоэтина (Miskowiak K., et.al., 2019). Однако, при оценке результатов исследований нельзя исключать "псевдоспецифичность" (т.е. неспецифическое улучшение когнитивных функций вследствие связанного с лечением ослабления выраженности симптомов изменененного настроения). Некоторые авторы рекомендуют внедрение нейровизуализации для изучения того, нацелены ли возможные прокогнитивные методы лечения на аберрантную активность нейросхем и структурные аномалии, которые лежат в основе когнитивных нарушений.

Какое дополнительное лечение рекомендуется при биполярном аффективном расстройстве?

 Оксиданты могут иметь  значение при лечении психических расстройствах и биполярного расстройства, в частности, поскольку они связаны с мембранозависимой патологией в центральной нервной системе. Некоторые оксиданты могут вызывать неблагоприятное увеличение других метаболитов, что может привести к специфическим психическим расстройствам. Как отмечалось ранее, биполярное расстройство  характеризуется перекисным окислением липидов и изменениями антиоксидантных ферментов. Следовательно, антиоксидантные соединения могут ослабить симптомы и могут быть использованы  в качестве дополнительной терапии. Например, миноциклин - антибиотик, по-видимому, оказывает нейропротекторное действие благодаря своей антиоксидантной активности, механизм, который также применим к лечению биполярного расстройства. Плохое питание часто связано с окислительным стрессом  и воспалением, что может повлиять на иммунную систему. Некоторые исследования показывают, что противовоспалительные средства, полезны для пациентов с биполярным расстройствомДобавки витамина D коррелируют со снижением маниакальных и депрессивных симптомов, но для подтверждения этих данных необходимы дальнейшие исследования эффективности конкретных доз. Фолиевая кислота и фолаты считаются полезными для лечения симптомов депрессии из-за их роли в синтезе нейротрансмиттеров и метилировании ДНК.  Было обнаружено, что пациенты с бпиолярным расстройством , перенесшие депрессивный, маниакальный или гипоманиакальный эпизод, имели значительно более высокие  концентрации магния в сыворотке по сравнению со здоровым контролем . Эти результаты позволяют предположить, что сывороточный магний можно использовать в качестве потенциального маркера патофизиологических изменений, сопровождающих острое  биполярное расстройство. Кроме того, в нескольких сообщениях отмечается изменение уровня меди в сыворотке у пациентов с биполярным расстройством . Исследование 133 пациентов с BD (23 с манией/гипоманией, 61 с депрессией и 49 с ремиссией) показало значительно повышенный уровень меди в сыворотке у пациентов на начальной  стадии заболевания по сравнению с пациентами на поздних стадиях заболевания  Клинические испытания с участием пациентов с биполярным расстройством продемонстрировали обнадеживающие результаты для различных групп противовоспалительных средств. Когда аспирин, целекоксиб, инфликсимаб, N -ацетилцистеин (NAC), омега-3 жирные кислоты и пиоглитазон вводили в качестве адъювантной терапии, они оказались эффективными в ослаблении выраженности депрессии.

Физиотерапия биполярного аффективного расстройства

Какие методы физиотерапии используются для лечения биполярного аффективного расстройства?

Современная физиотерапия считается достаточно эффективным направлением лечения биполярного аффективного расстройства. Физиотерапия биполярного аффективного расстройства включает: электросудорожную терапию ( тяжелая депрессия с суицидальными мыслями, в частности), транскраниальную магнитную стимуляцию, а также стимуляцию постоянными и переменными токами определенной частоты, светотерапию. 

Психообразование при биполярном расстройстве

Почему при биполярном аффективном расстройстве необходимо психообразование?

      Психообразование представляет собой часть программы лечения биполярного аффективного расстройства , включая психотерапию, и состоит из следующих частей: обучение навыкам выявления и лечения продромальных состояний депрессии и мании;  постоянное управление стрессом и решение проблем;  создание индивидуальных стратегий выживания для предотвращения рецидивов;  развитие здорового образа жизни (например, сведение к минимуму употребления веществ, включая кофеин), регулярные физические упражнения и регулирование времени сна и бодрствования; предоставление рекомендаций по повышению приверженности к лечению; уменьшение последствий стигмы и отрицания болезни. Необходимо формировать у больного  настрой на преодоление болезни и борьбу с ней, а также осуществлять поддержку больного. Если периоды депрессии и мании становятся длительными или пациент не получает адекватного лечения, то необходима социальная реабилитация. Реабилитация проводится как амбулаторно, так и в стационаре нашими клиническими психологами и социальными психологами под руководством врача-психиатра.

Психотерапия биполярного аффективного расстройства

Что из себя представляет "схема - терапия" биполярного аффективного расстройства? 

Различные направления и формы психотерапии являются одним из основных методов лечения биполярного расстройства психики, поскольку именно при помощи них пациент получает возможность нормально функционировать, адекватно оценивать собственное состояние, своевременно распознавать начало разворачивания маниакального или депрессивного эпизода и контролировать собственный аффект.  Для лечения биполярного аффективного расстройства в нашей клинике активно используются методы "инструментальной псиотерапии"  ( стимуляция светом и звуком,  специально разработанные программы биологической обратной связи).  "Схема-терапия" впервые была предложена для лечения сложных психических расстройств, которые не отвечают на традиционную когнитивно-поведенческую терапию. "Ранние неадаптивные схемы" (EMS) представляют собой "потенциального посредника" между ранним неблагоприятным опытом и биполярным аффективным расстройством во взрослой жизни.   Young  J., et.al. (1994) определяют "схемы" как «широкие, всепроникающие темы или паттерны, состоящие из воспоминаний, эмоций, когниций  и телесных ощущений, касающихся самого себя и своих отношений с другими, сформированные  в значительной степени в детств ».  Как и другие психические расстройства биполярное расстройство связана с широким спектром таких неадаптивных схем . Лица с более высоким риском развития биполярного расстройства, выявленным по повышенному баллу по шкале гипоманиакальной личности, показали повышенную выраженность большинства схем. Наиболее значимыми схемами этой группы лиц были повышенные права/величие и уязвимость к вреду или болезни и пониженное эмоциональное торможение. В исследовании, проведенном Hawke & Provencher, пациенты с биполярным расстройством отличались от пациентов с униполярной депрессией наличие схем поиска одобрения / поиска признания и права даже после учета текущих депрессивных симптомов. Другие авторы определили семь схем, потенциально отличающих пациентов с униполярной депрессией и биполярным расстройством, и обнаружили более тяжелые схемы в биполярной группе. "Схема-терапия" - новый подход к лечению сложных психических расстройств, таких как пограничное расстройство личности, — также может быть полезна при лечении и биполярного аффективного расстройства.  Схемы вызывают эмоциональную боль, дискомфорт или истощение и снижают активность в различных сферах жизни. Человек может справиться со схемами тремя основными способами: смирение: принятие схемы как правдиво отражающей реальность и следование ей.; избегание потенциальных триггеров схемы; сверхкомпенсация: действие вопреки схеме. Идентификация схемы может быть сложной задачей. Раскрытие схем легче во время аффективных эпизодов, потому что схемы могут быть хорошо компенсированы в период ремиссии. Идентификация схемы может быть сложной задачей. Раскрытие схем легче во время аффективных эпизодов, потому что схемы могут быть хорошо компенсированы в период ремиссии.  Депрессивные и (гипо)маниакальные эпизоды различаются активирующими событиями и лежащими в их основе схемами или копингами. Помимо "ранних неадаптивных схем", "схематическая терапия" распознает "режимы схемы" (адаптивные и неадаптивные) — которые в настоящее время активны для человек». Схемы «подобны признакам», а режимы «подобны состояниям».  Модусы постоянно меняются и различаются по продолжительности и содержанию у разных людей. Десять основных режимов образуют четыре кластера: детские режимы, дисфункциональные совладающие режимы, дисфункциональные родительские режимы и режим Здорового Взрослого.  Детские режимы включают «Уязвимый ребенок», «Злой ребенок», «Импульсивный/недисциплинированный ребенок» и «Счастливый ребенок». Три режима совладания отражают способы реагирования на уже упомянутую дезадаптивную схему: избегание (Отстраненный защитник), капитуляция (Уступчивый сдающийся) и сверхкомпенсация (Сверхкомпенсатор). Два дисфункциональных родительских режима состоят из требовательного и карательного режима (Критика). Десятый режим — это Здоровый Взрослый, который заботится о других режимах и справляется с жизненными требованиями, напоминая психоаналитический термин «эго».  Схематерапия уделяет повышенное внимание работе с модусами, посредством которой она воздействует на дезадаптивные схемы (Martin, R., & Young, J., 2010).

Биполярное аффективное расстройство в пожилом возрасте

Терминология

  Биполярное аффективное расстройство пожилого возраста относится к пациентам с биполярным расстройством в возрасте 50 лет и старше. 

Эпидемиология

В каком возрасте чаще всего выявляется биполярное расстройство?

 Эпидемиологические исследования показывают, что биполярное расстройство поражает 0,5–1,0% пожилых людей, что ниже, чем распространенность 1,4%, зарегистрированная у пациентов в возрасте 18–44 лет (Kessler R., et.al., 2005).  

Продолжительность жизни пожилых пациентов с биполярным аффективным расстройством

Какая продолжительность жизни больных с биполярным расстройство?

Среди больных с тяжелыми и хроническими психическими заболеваниями наибольшее внимание было приковано к больным шизофренией, что привело к ошибочному предположению, что это расстройство несет наибольшее бремя медицинской заболеваемости и смертности.  Однако, исследования показали, что пациенты с биполярным расстройством имеют аналогичные, а иногда и более высокие показатели смертности из-за "общих заболеваний".   Ожидаемая продолжительность жизни при рождении, показатель смертности от всех причин, оценивается примерно на 10 и 11 лет короче для мужчин и женщин с биполярным расстройством по сравнению с общей популяцией, не страдающей психическими заболеваниями ( по некоторым данным, биполярное расстройство является тяжелым психическим расстройством с сокращением продолжительности жизни примерно на 10–20 лет). Смертность по медицинским причинам у взрослых с биполярным расстройством в 1,5–3 раза выше, чем у населения в целом и выше, чем у пациентов с большой депрессией. Эти цифры сопоставимы с предполагаемыми потерями 14 и 9,8 лет для мужчин и женщин с шизофренией. 

Чем обусловлен повышенный риск смертности при биполярном расстройстве?

Повышенный уровень смертности охватывает все естественные причины смерти, включая сердечно-сосудистые, цереброваскулярные, другие медицинские расстройства и внешние причины смерти. 

Соотношение биологического и хронологического возраста при биполярном аффективном расстройстве

Какое соотношение биологического и хронологического возрастов при биполярном расстройстве? 

При биполярном расстройстве биологическому возрасту предшествует (опережает) хронологический возраст, что приводит к преждевременному старению. 

Клиническая картина биполярного аффективного расстройства в пожилом возрасте

Как часто у пожилых больных с биполярным расстройством развивается деменция? 

При биполярном аффективном расстройстве лиц пожилого возраста доминируют нарушениями мышления, памяти и внимания, что говорит о повышенном риске слабоумия (деменции). Более высокая распространенность деменции обнаруживается при биполярном расстройстве по сравнению со здоровыми сверстниками и представителями других пациентов с психическими расстройствами (Chen M., et.al., 2015). 

Почему в клинической картине биполярного расстройства заметны когнитивные нарушения?

Выдвигались различные гипотезы о когнитивных нарушениях при биполярном расстройстве. Гипотеза когнитивного резерва утверждает, что пациенты с высоким IQ, уровнем образования или профессией менее склонны к развитию деменции. Считается, что у пациентов с биполярным расстройством этот резерв снижается из-за сосудистой нагрузки. Таким образом, считается, что риск развития деменции у пациента с биполярным расстройством со временем увеличивается (Ehrlich T.,et.al., 2022). 

Какие факторы определяют выраженность симптомов биполярного расстройства в пожилом возрасте?

Маркерами тяжести заболевания, которые предложены для пациентов с биполярным расстройством всех возрастов, являются: подтип I биполярного расстройства (Serafini G, et.al., 2019), наличие симптомов психоза , жестокое обращение в детстве , преобладающая полярность , высокая частота эпизодов и наличие воспаления клеток мозга (Wu X,  et.al., 2022). 

Течение биполярного аффективного расстройства в пожилом возрасте

В чем заключаются особенности течения биполярного расстройства в пожилом возрасте?

Клиническое течение биполярного расстройства у пожилых людей очень вариабельно: заболевание остается стабильным у одних пациентов, но, по-видимому, прогрессирует у других. Прогрессирование заболевания может привести к резистентности к лечению, сокращению времени между обострениями и снижению когнитивных функций. Известно, что при биполярном расстройстве бессимптомные интервалы со временем сокращаются, причем, с каждым эпизодом риск рецидива увеличивается. Однако похоже, что такое ускорение цикла справедливо только для первых трех эпизодов. После этого ускорение уменьшается и продолжительность бессимптомных эпизодов становится более стабильной.  Тяжесть как депрессивных, так и маниакальных симптомов снижается в старшем возрасте. 

Соматические болезни у пожилых людей с биполярным расстройством

Какие заболевания пожилого возраста часто коморбидны биполярному расстройству?

При биполярном расстройстве распространены сопутствующие заболевания: мигрень, астма, гиперлипидемия, гипертония, заболевания щитовидной железы, остеоартрит, эпилепсия, заболевания почек, пневмония, хроническая обструктивная болезнь легких, диабет, сердечно-сосудистые заболевания и инсульт. 

Почему сердечно - сосудистые заболевания часто встречаются у пожилых людей с биполярным расстройством?

Различные болезни, в первую очередь сердечно-сосудистые и желудочно-кишечные часто отмечаются у пожилых больных с биполярным расстройством. 

Факторы, способствующие рецидивам биполярного расстройства у пожилых людей

Какие факторы, связанные с процессом старения способствуют рецидивам биполярного аффективного расстройства? 

Старение сопровождается ограничением социальных связей, утратой друзей, недостаточной поддержкой членов семьи, выбором пассивного образа жизни, снижение мобильности, увеличение числа случаев плохого здоровья и другими проблемами - все это способствует обострению биполярного расстройства и его неблагоприятному течению.  Гипотеза прогрессии поражения мозга утверждает, что каждый эпизод настроения, особенно с маниакальными и психотическими симптомами, токсичен для мозга. 

Гериатрические эксперименты при биполярном расстройстве

Что показал проект Global Aging & при исследовани биполярного аффективного расстройства?

 Global Aging & Проект «Гериатрические эксперименты при биполярном расстройстве» (GAGE-BD) был начат в 2018 году.  Этот проект финансируется Премией Инициативы стратегических исследований Боудена Мэсси в области биполярного расстройства и сегодня объединяет более 20 международных исследователей, собравших данные данные как минимум о 2200 пациентах с биполярным расстройством пожилого возраста (Sajatovic M, et.al., 2022). Что касается возраста начала заболевания, в проекте GAGE-BD сравнивались пациенты с ранним и поздним началом биполярного аффективного расстройства (EOBD и LOBD). Оказалось, что пациенты с EOBD не отличались по тяжести депрессивных и маниакальных симптомов и функционированию от пациентов с LOBD. Второй отчет GAGE-BD показал, что смешанные симптомы (т. е. одновременно депрессивные и маниакальные симптомы) часто встречаются у пациентов пожилого возраста и связаны с более выраженным ухудшением повседневной деятельности (Eyler L., et.al., 2022).  

Магнитно-резонансная томография у пожилых людей с биполярным аффективным расстройством

Какие изменения белого веществ отмечаются у пожилых больных с биполярным расстройством? 

Обзор визуализации мозга показал, что у части пациентов с биполярным расстройством старение сопровождается выраженной потерей серого и белого вещества, что может способствовать неблагоприятным исходам. 

Лечение биполярного расстройства у пожилых людей

Почему у пожилых больных с биполярным расстройством повышается риск возникновения побочных эффектов от фармакотерапии?

    При назначении лекарств пожилым людям важно учитывать наличие сопутствующих соматических заболеваний и когнитивных нарушений. Кроме того, из-за изменения фармакологической кинетики и фармакологической динамики пожилые пациенты более уязвимы к побочным эффектам и лекарственным взаимодействиям. Антипсихотики связаны с повышенным риском многих соматических заболеваний, включая респираторные заболевания, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания щитовидной железы, желудочно-кишечные, скелетно-мышечные и почечные заболевания, поэтому не стоит их назначать больным пожилого возраста. Снижение дозы лития часто требуется у пожилых пациентов: рекомендуемые уровни в сыворотке составляют 0,4–0,8 ммоль/л для возраста 60–79 лет и 0,4–0,7 ммоль/л для возраста 80+ (Yatham L., et.al., 2018). Здесь необходима особая осторожность во избежание нефропатии и интоксикации. 

Лечение литием больных пожилого возраста с биполярным расстройством

В чем особенности лечения пожилого больного с биполярным расстройством препаратами лития? 

 В процессе лечения биполярного аффективного расстройства пожилой возраст сам по себе не должен быть причиной отказа от лечения литием. Врачи должны внимательно следить за уровнем лития в сыворотке и функцией щитовидной железы и почек и в случае побочных эффектов не прекращать прием лития сразу, а переходить на альтернативный препарат с более предпочтительным профилем побочных эффектов.    При биполярном расстройстве сердечно-сосудистые заболевания также появляются в более молодом возрасте, чем в общей популяции (Westman J, et/al/, 2013). Большая группа наблюдателей за старением (Биобанк Великобритании, N = 501 461 человек) сообщила, что у больных с биполярным аффективным расстройством при приеме лития изменение смертности было в 4,6 раза ниже по сравнению с пользователями антипсихотиков, поэтому литий можно рассматривать как «геропротекторную добавку» (Chen P, et.al., 2022). 

Дополнительная терапия биполярного расстройства в пожилом возрасте

Прием каких витаминов у пожилых больных с биполярным расстройством повышает эффективность лечения? 

Целевая группа ISBD OABD провела систематический обзор пищевых добавок при OABD. Авторы предоставили доказательства низкого качества о связи между диетическими вмешательствами (например, витаминами B12 и D) и улучшением аффективных, когнитивных и общих результатов лечения (Olagunju A., et.al., 2021).

Литература

Каннабих Ю. В. : "Циклотимия (Cyclothymia), ее симптоматология и течение" (1914). 

American Psychiatric Association . Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth edition—Text Revision (DSM-5-TR) American Psychiatric Association; Washington, DC, USA: 2022

Cassidy F, Murry E, Forest K et al. Signs and symptoms of mania in pure and mixed episodes. J Affect Disord 1998;50:187‐201.

Jain R, Maletic V, McIntyre RS. Diagnosing and treating patients with mixed features. J Clin Psychiatry 2017;78:1091‐102

McIntyre RS. Mixed features and mixed states in psychiatry: from calculus to geometry. CNS Spectr 2017;22:116‐7

McIntyre RS. In vivo phenotyping, mechanism‐informed treatments, domain‐based psychopathology and nomological networks: a strategy for treatment discovery and development in bipolar depression. Bipolar Disord 2020;22:657‐9

Parker G, Spoelma MJ. Melancholia defined with the precision of a machine. J Affect Disord 2021;282:69‐73

Post RM, Altshuler LL, Kupka R et al. More childhood onset bipolar disorder in the United States than Canada or Europe: implications for treatment and prevention. Neurosci Biobehav Rev 2017;74:204‐13

Young RC, Biggs JT, Ziegler VE et al. A rating scale for mania: reliability, validity and sensitivity. Br J Psychiatry 1978;133:429‐35.

Woldeyohannes HO, Soczynska JK, Maruschak NA et al. Binge eating in adults with mood disorders: results from the International Mood Disorders Collaborative Project. Obes Res Clin Pract 2016;10:531‐43.

Chen Y.W., Dilsaver S.C. Comorbidity of panic disorder in bipolar illness: Evidence from the Epidemiologic Catchment Area Survey. Am. J. Psychiatry. 1995;152:280–282.

Feinstein, A. R. (1970). The pre-therapeutic classification of co-morbidity in chronic disease. Journal of chronic diseases, 23(7), 455-468.

Gaetano R., de Filippis R., Segura-Garcia C., De Fazio P. Impact of Bipolar Disorder and Obsessive-Comulsive Dioserder comorbidity on neurocognitive profile: A mini-review. Psychiatr. Danub. 2020;32:346–350

Masi, G., Perugi, G., Toni, C., Millepiedi, S., Mucci, M., Bertini, N., & Akiskal, H. S. (2004). Obsessive-compulsive bipolar comorbidity: focus on children and adolescents. Journal of affective Disorders, 78(3), 175-183.

Masi G., Berloffa S., Mucci M., Pfanner C., D’Acunto G., Lenzi F., Liboni F., Manfredi A., Milone A. A naturalistic exploratory study of obsessive-compulsive bipolar comorbidity in youth. J. Affect. Disord. 2018;231:21–26

McElroy S.L., Strakowski S.M., Keck P.E., Tugrul K.L., West S.A., Lonczak H.S. Differences and similarities in mixed and pure mania. Compr. Psychiatry. 1995;36:187–194. 

Sahraian A., Jahromi L.R., Ghanizadeh A., Mowla A. Memantine as an Adjuvant Treatment for Obsessive Compulsive Symptoms in Manic Phase of Bipolar Disorder. J. Clin. Psychopharmacol. 2017;37:246–249

Zutshi A., Kamath P., Reddy Y.C.J. Bipolar and nonbipolar obsessive-compulsive disorder: A clinical exploration. Compr. Psychiatry. 2007;48:245–251.Chen MH, Li CT, Tsai CF, et al.. Risk of subsequent dementia among patients with bipolar disorder or major depression: a nationwide longitudinal study in Taiwan. J Am Med Dir Assoc 2015; 16:504–508

Chen P, Eyler LT, Gildengers A, et al.. Demographic and clinical characteristics of antipsychotic drug-treated older adults with bipolar disorder from the Global Aging & Geriatric Experiments in Bipolar Disorder Database (GAGE-BD). Psychopharmacol Bull 2022; 52:8–33.

Ehrlich TJ, Ryan KA, Burdick KE, et al.. Cognitive subgroups and their longitudinal trajectories in bipolar disorder. Acta Psychiatr Scand 2022; 146:240–250

Eyler LT, Briggs FBS, Dols A, et al.. Symptom severity mixity in older-age bipolar disorder: analyses from the Global Aging and Geriatric Experiments in Bipolar Disorder Database (GAGE-BD). Am J Geriatr Psychiatry 2022; 30:1096–1107.

Kessler RC, Berglund P, Demler O, et al.. Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2005; 62:593–602

Martin, R., & Young, J. (2010). Schema therapy. Handbook of cognitive-behavioral therapies, 317.'

Marzani G, Price Neff A. Bipolar Disorders: Evaluation and Treatment. Am Fam Physician. 2021;103:227–239 

Olagunju AT, Morgan JA, Aftab A, et al.. A review of the evidence base for nutrition and nutritional supplements in older adults with bipolar disorder: a report from the OABD task force. J Frailty Aging 2021; 10:241–246

Sajatovic M, Dols A, Rej S, et al.. Bipolar symptoms, somatic burden, and functioning in older-age bipolar disorder: analyses from the Global Aging & Geriatric Experiments in Bipolar Disorder Database project. Bipolar Disord 2022; 24:195–206

Serafini G, Gonda X, Aguglia A, et al.. Bipolar subtypes and their clinical correlates in a sample of 391 bipolar individuals. Psychiatry Res 2019; 281:112528.

Sheikh M, Qassem M, Triantis IF, Kyriacou PA. Advances in Therapeutic Monitoring of Lithium in the Management of Bipolar Disorder. Sensors (Basel) 2022;22:736.

Suppes, T., Leverich, G. S., Keck Jr, P. E., Nolen, W. A., Denicoff, K. D., Altshuler, L. L., ... & Post, R. M. (2001). The Stanley Foundation Bipolar Treatment Outcome Network: II. demographics and illness characteristics of the first 261 patients. Journal of affective disorders, 67(1-3), 45-59.

Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, et al.. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disord 2018; 20:97–170.

Watson, S., Gallagher, P., Dougall, D., Porter, R., Moncrieff, J., Ferrier, I. N., & Young, A. H. (2014). Childhood trauma in bipolar disorder. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 48(6), 564-570.

Westman J, Hallgren J, Wahlbeck K, et al.. Cardiovascular mortality in bipolar disorder: a population-based cohort study in Sweden. BMJ Open 2013; 3:1–8.

Wu X, Chen Z, Liao Y, et al.. Are serum levels of inflammatory markers associated with the severity of symptoms of bipolar disorder? Front Psychiatry 2022; 13:1063479.

Дополнительная информация (https://opisanie-kartin.com/uploads14/image152.jpg;  https://cdn.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/blobs/1c1d/8675426/9d3c70de3df1/HBM-43).