Боль при серповидно- клеточной анемии

Предисловие     

      Постоянный читатель моего Блога , наверное, обратил внимание на то, что в прошлом  году было написано большое количество заметок , посвященных изменению клеток и плазмы крови при психических и неврологических расстройствах. В то же время ,  несколько заметок касались и психических расстройств, возникающих у пациентов гематолога. В новом , 2021 году продолжим разговор на эти темы, посвятив , в частности , эту заметку лечению острой боли при серповидно-клеточной анемии. Надеюсь врачам и пациентам эта тема покажется интересной, поскольку она явно выходит за пределы гематологии и неврологии.  

     Данные литературы свидетельствуют о клинической неоднородности и широком диапазоне (от астенических реакций до делириозных состояний) психических  расстройств, выявляемых у пациентов с заболеваниями крови. Основными факторами риска здесь являются тяжелое основное заболевание, химиотерапия (особенно кортикостероиды) и пациенты пожилого возраста ( Выборных Д.Э., 2015) . 

Боль при серповидно - клеточной анемии

     Механизмы боли при серповидно - клеточной анемии (SCD), вероятно, включают такие компоненты, как гипоксия-реперфузионное повреждение, воспаление, повышенная адгезия эритроцитов и сенсибилизация нервной системы (центральной и периферической).

Лечение боли при серповидно-клеточной анемии

    Предпочтения пациентов в отношении лечения острой боли должны быть включены в общий процесс принятия решений, а обучение пациентов ограничениям и вреду опиоидной терапии должно быть включено в обсуждение с лечащим врачом.

Опиоиды 

     Для взрослых и детей с SCD, поступающих в отделение неотложной помощи с острой болью, связанной с SCD, которым показана опиоидная терапия, группа рекомендаций ASH ( Американское общество гематологов ) предлагает индивидуальные дозировки опиоидов, основанные на рассмотрении базовой опиоидной терапии и предшествующей эффективной терапии ( для взрослых : условная рекомендация основано на умеренной достоверности доказательств воздействия; для детей : условная рекомендация, основанная на низкой достоверности доказательств воздействия). 

Нестероидные противоспалительные средства 

   Для взрослых и детей с острой болью, связанной с SCD, группа рекомендаций ASH предлагает короткий курс (от 5 до 7 дней) нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в дополнение к опиоидам , предназначенным для лечения острой боли. В данном контексте NSAID определены в широком смысле и включают селективные и неселективные ингибиторы циклооксигеназы (COX).Необходимо идентифицировать пациентов с повышенным риском почечной токсичности. Если сопутствующие заболевания (например, язвенная болезнь, нарушение функции почек, антикоагулянтные препараты в полной дозе) являются значительным фактором риска, небольшая потенциальная польза может не перевешивать риск.  ASH предлагает не применять кортикостероиды для купирования острой боли. Однако , стероиды по-прежнему следует использовать при лечении других медицинских показаний, таких как астма. Системное воздействие кортикостероидов, особенно прекращение приема стероидов, часто  связано с рикошетной болью и другими осложнениями; поэтому решение об использовании стероидов по другим медицинским показаниям следует принимать в сотрудничестве с экспертами по SCD.

Кетамин 

   Для взрослых и детей с острой болью, связанной с SCD, которые госпитализированы, группа рекомендаций ASH предлагает субанестезирующую (анальгетическую) инфузию кетамина в качестве дополнительного лечения боли, которая является рефрактерной или неэффективно лечится одними опиоидами ( предполагается безопасное введение субанестетических инфузий кетамина в стационаре больницы в центрах, которые имеют соответствующий опыт для введения этого препарата). Рекомендуемая доза для инфузии субанестетика (анальгетика) при остром обострении боли SCD начинается с 0,1–0,3 мг / кг в час, но не более 1 мг / кг в час.
 

Региональная анестезия 

    Для взрослых и детей с острой болью, связанной с SCD, группа рекомендаций ASH предлагает подходы к лечению региональной анестезией локализованной боли, которая является рефрактерной или неэффективно лечится одними опиоидами (условная рекомендация, основанная на очень низкой уверенности в доказательствах эффектов ). Под регионарной анестезией в данном контексте понимается обезболивание с помощью эпидурального или периферического катетера нерва при боли в животе, бедре или ноге. Перед процедурой пациентам и их семьям следует предоставить подробное объяснение процедуры, а также ее рисков, преимуществ и альтернативных вариантов. Рекомендация предполагает проведение процедуры в центре, располагающем соответствующими ресурсами и опытом.

Немедикаментозное лечение боли

   Для взрослых и детей, которые обращаются по поводу  лечения острой боли, группа рекомендаций ASH предлагает массаж, йогу, чрескожную электрическую стимуляцию нервов (TENS), виртуальную реальность (VR) и управляемую аудиовизуальную (AV) релаксацию в дополнение к стандартному фармакологическому лечению ( (условная рекомендация основано на очень низкой достоверности доказательств воздействия). Несмотря на то, что доказательства в основном основаны на взрослом населении, риск причинения вреда детям невелик. Однако следует использовать индивидуальный подход, который соответствует выполнимости и приемлемости для данного пациента. Некоторые методы лечения  могут быть неприменимы к детям младшего возраста; поэтому следует учитывать возраст пациента, особенно при таких вмешательствах, как йога и управляемая атриовентрикулярная релаксация. Временные затраты, финансовые затраты, доступность и обучение терапевтов для этих видов лечения являются важными факторами при выборе лечения и должны обсуждаться с пациентами в ходе совместного принятия решения. 

  Для взрослых и детей, которые обращаются за лечением острой боли, группа руководящих принципов ASH решает не предлагать рекомендации за или против акупунктуры или биологической обратной связи для лечения острой боли в дополнение к стандартному фармакологическому лечению. Если рассматривается биологическая обратная связь и иглоукалывание, необходим индивидуальный подход, который соответствует выполнимости, приемлемости, опыту и предпочтениям пациента в отношении этих вмешательств для данного пациента.. 

Стационарное лечение

   Для взрослых и детей, у которых появляются  эпизоды острой боли, требующие стационарного лечения, группа рекомендаций ASH предлагает использовать специализированные стационарные отделения неотложной помощи на базе больниц (например, дневные стационары и инфузионные центры, причем , все они должны быть с соответствующими знаниями для оценки, диагностики и лечения боли и других осложнений SCD). 

Антидепрессанты в лечении хронической боли 

   Для взрослых с SCD, у которых есть хроническая (в отличие от эпизодической) боль из-за связанной с ВСС идентифицируемой причины аваскулярного некроза кости, группа рекомендаций ASH предлагает использовать дулоксетин (и другие препараты, ингибирующие обратный захват серотонина и норадреналина [SNRI], потому что есть доказательством эффекта) в качестве варианта лечения в контексте комплексного плана управления болезнью и болью. Антидепрессанты могут повышать риск суицидных мыслей и поведения у детей и подростков с большим депрессивным расстройством и другими психическими расстройствами.Эта рекомендация основана в основном на косвенных данных, полученных от взрослых пациентов без серповидно - клеточной анемии , страдающих фибромиалгией. Учитывая преобладание сопутствующих психических расстройств , которые проявляются в контексте боли, рекомендуется регулярно проводить скрининг на депрессию и тревогу, а также проводить целенаправленный скрининг на другие сопутствующие психические расстройства.

Габапентиноиды 

Для взрослых , страдающих хронической болью  группа рекомендаций ASH предлагает габапентиноиды (например, прегабалин) в качестве вариантов лечения боли ( условная рекомендация, основанная на очень низкой уверенности в доказательствах эффектов) .

Психотерапия

   Для взрослых и детей с SCD, страдающих хронической болью, связанной с SCD, группа рекомендаций ASH предлагает стратегии управления когнитивной и поведенческой болью в контексте комплексного плана управления болезнью и болью (условная рекомендация, основанная на очень низкой уверенности в доказательствах относительно эффектов. Когнитивная или поведенческая стратегия управления болью с самой широкой доказательной базой - это когнитивно-поведенческая терапия (СBT). Другие стратегии, рассмотренные комиссией с более низкой степенью уверенности в доказательствах, включают терапию принятия и приверженности (ACT), лечение на основе осознанности, обучение навыкам совладания и оперантную терапию. Эта рекомендация основана в основном на косвенных доказательствах. Методы лечения, которые были протестированы при SCD, предназначены для детей с острой болью, без установления наличия хронической боли или влияния вмешательства на хроническую боль. Тем не менее, такие стратегии показали широкую применимость при хронической нераковой боли у детей и взрослых. Вмешательства, основанные на когнитивно-поведенческой терапии, обучении навыкам преодоления трудностей и управляемому поведению, имеют некоторую доказательную базу для SCD, хотя в основном это касаются детей и эпизодической боли.

  Время, финансовые затраты, доступность и обучение психотерапевтов (например, при хронической боли), а также нагрузка на пациента могут быть препятствиями на пути к рекомендованным видам психологического лечения. Стратегии лечения когнитивной и поведенческой боли следует использовать в сочетании с другими методами в рамках комплексного и мультимодального плана лечения боли. Поведенческие и когнитивные стратегии оптимальны в условиях, когда пациент мотивирован и есть доступ к должным образом обученному персоналу. 

  Для взрослых и детей с SCD, страдающих хронической болью, связанной с SCD, группа руководящих указаний по ASH решает не предлагать рекомендации за или против ряда физических нагрузок, упражнений или комбинированных программ медитации / движения (включая аэробные упражнения, йогу и пилатес. ) для уменьшения боли и инвалидности.