В каком проценте случае не выявляются периферические причины хронической боли в спине? Почему при болях в спине эффективна психотерапия? Какой механизм развития боли в спине и обеспечивает ее хронический характер? Какие структуры мозга вовлечены в процесс формирования хронической боли в спине? Какое лечение наиболее эффективно при лечении хронических болей в спине? Какие психотропные и нейротропные препараты используются для лечения болей в спине?
Для пациента и его родственников
Наиболее распространенным типом боли является хроническая боль в спине. По мере того, как боль становится хронической, она все чаще связана с активностью аффективной и мотивационной систем, связанных с избеганием, и менее тесно связана с системами, кодирующими ноцицептивную информацию (периферические сигналы боли). Можно также предположить, что хроническая боль в пояснице - результат не только конкретных поражений корешков нервов в области поясничного отдела позвоночника, но также изменений со стороны иммунной и, возможно, эндокринной ( нейростероиды) систем организма. В свете новых данных парацетамол (ацетаминофен) больше не следует использовать для лечения болей в спине. Испытания показали превосходство мультимодальных программ над традиционным лечением, списками ожидания или менее интенсивными формами лечения (Waterschoot F., et.al., 2015).
Для врача
На протяжении десятков лет боли в пояснице были основной причиной потери рабочих дней и основным показанием к медицинской реабилитации. Заболевания опорно-двигательного аппарата в последние годы занимают второе место после психических расстройств как причина досрочного выхода на пенсию из-за утраты трудоспособности. Примерно в 85% случаев окончательные периферические причины хронической боли в спине не могут быть идентифицированы, и считается, что процессы в центральной нервной системе поддерживают боль (Deyo RA, Weinstein JN., 2001). Людям с этим типом боли, часто называемым первичной, неспецифической, ноципластической или централизованной болью, рекомендуется психотерапия (Clauw DJ., 2015). Несмотря на то, что эти методы лечения могут уменьшить выраженность боли, снижение ее интенсивности ограничено и необходимы более эффективные методы лечения. Неправильная оценка повреждения тканей ( например в результате ятрогении ) может привести к тому, что безобидные соматосенсорные воздействия будут интерпретироваться и восприниматься как болезненные. Такое сконструированное восприятие может стать самоподкрепляющимся: оценка угрозы усиливает боль, которая, в свою очередь, становится угрожающей, создавая петли положительной обратной связи, которые поддерживают боль после заживления первоначальных травм (Meulders A. et.al., 2020). Неспецифическую боль в пояснице не следует лечить чрескожными методами или хирургическим путем. Не следует также применять внутривенно, внутримышечно или подкожно анальгетики, местные анестетики, глюкокортикоиды или смешанные инфузии. Нестероидные противовоспалительные препараты являются наиболее рекомендуемыми обезболивающими препаратами при хронической боли в спине. Многочисленные обзоры документально подтвердили кратковременный анальгезирующий эффект и функциональное преимущество перорального приема этих препаратов по сравнению с плацебо у пациентов с острой и хронической неспецифической болью в пояснице со средней разницей -5,96 балла(Roelofs P, et.al., 2008). Для лечения боли в спине также применяются антидепрессанты , витамины группы В и ноотропные препараты, а также массаж, кинезиотерапия и остеопатия. Врач должен посоветовать пациенту продолжать или усилить физические упражнения и отказаться от постельного режима. Лечебную физкультуру следует использовать для лечения хронической неспецифической боли в пояснице. Пациенты с постоянной болью и соответствующими нарушениями повседневной деятельности после (максимум) 12 недель лечения должны пройти мультидисциплинарную оценку врачей разных специальностей.
Для исследователя
Исследователи в области нейробиологии боли и интероцепции предлагают новые направления развития лечения. В "конструкционистских моделях" и "моделях активного вывода" боль- это прогноз о телесных повреждениях, сформированный на основе сенсорной информации и прогнозов на основе контекста (Kaptchuk T., et.al., 2020). Области мозга, обслуживающие аллостаз и прогностический контроль, включая сеть режима по умолчанию, соматосенсорную и островковую кору, миндалевидное тело и прилежащее ядро, вовлечены в модели возникновения хронической боли в спине и ее модуляции (Lutz A, et.al., 2013). Лечение боли с использованием мультидисциплинарного подхода для пациентов с хронической скелетно-мышечной болью является полезным методом лечения из-за его эффективности, экономической эффективности и редкости ятрогенных осложнений. Мультидисциплинарная программа лечения боли может включать в себя 3-недельную стационарную программу и амбулаторное лечение в течение 6 месяцев после стационарной программы (Takahashi N, ., et.al, 2019).
Литература
Clauw DJ. Diagnosing and treating chronic musculoskeletal pain based on the underlying mechanism(s). Best Pract Res Clin Rheumatol. 2015;29(1):6-19.
Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med. 2001;344(5):363-370.
Kaptchuk TJ, Hemond CC, Miller FG. Placebos in chronic pain: evidence, theory, ethics, and use in clinical practice. BMJ. 2020;370:m1668.
Lutz A, McFarlin DR, Perlman DM, Salomons TV, Davidson RJ. Altered anterior insula activation during anticipation and experience of painful stimuli in expert meditators. Neuroimage. 2013;64(1):538-546.
Meulders A. Fear in the context of pain: Lessons learned from 100 years of fear conditioning research. Behav Res Ther. 2020;131:103635.
Roelofs PD, Deyo RA, Koes BW, Scholten RJ, van Tulder MW. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2008 CD000396.
Takahashi N, Takatsuki K, Kasahara S, Yabuki S. Multidisciplinary pain management program for patients with chronic musculoskeletal pain in Japan: a cohort study. J Pain Res. 2019; 12: 2563-2576.
Waterschoot FP, Dijkstra PU, Hollak N, de Vries HJ, Geertzen JH, Reneman MF. Dose or content? Effectiveness of pain rehabilitation programs for patients with chronic low back pain: a systematic review. Pain. 2014;155:179–189.
Добавить комментарий