Болезнь глазами психиатра

Для пациента и его родственников

Как трансформировались взгляды на "болезнь" в психиатрии на протяжении ХХ столетия? 

Основателем учение о болезнях ( нозологии) в психиатрии считается германский психиатр Эмиль Крепелин, которые на рубеже XIX - XX века , предложил свою классификацию болезней. С момента ее появления она вызвала споры и от первоначального принятия на протяжении всего ХХ века постепенно сдавала свои позиции. Этому способствовали экзистенционалисты, особенно, Карл Ясперес и позже психоанализ Зигмунда Фрейда. Они поколебали основы нозологии Крепелина и вернулись к традициям XIX века, отражавшим "континуум"  "невроз-психоз", согласно которым каждый пациент или нет, больной или здоровый человек, располагался на какой-то точке этого "континуума". Иными словами, на протяжении 40-х - 70-х годов ХХ века, особенно, В США, в меньшей степени в Европе и практически отсутствующей в СССР "болезнь" перестала быть значимой в психиатрии. В нашей стране в 70-80 -х годах ХХ века активно поддерживалась нозология, обретая свое дальнейшее развитие в течении или движении синдромов к конечному пункту назначения - исходу болезни ( например, при шизофрении - к дефекту).

Почему нозология в психиатрии оказалась востребованной в эру психофармакологии  и удобной для власти и регуляторов?

Эпоха возрождения нозологии в психиатрии началась с эры психофармакологии, то есть с 50-х годов ХХ века с открытиями того, что литий может купировать манию, хлорпромазин -  лечить шизофрению, а имипрамин стал использоваться для терапии депрессии. Однако,  несколько позже, многие психиатры увидели "неспецифичность" психотропных препаратов, манию стали лечить антипсихотиками и противосудородными средствами, шизофрению - не только нейролептиками, но и антидепрессантами, а депрессию, наоборот. Конечно, фармацевтические компании и регулирующие органы с восторгом встретили возрождение нозологии. Более того, сама экономика встала на защиту нозологии в психиатрии (Goodwin, F. K., & Ghaemi, S. N., 1999), однако, неприятие стигмы ( клеймом диагноза в психиатрии ) еще оставляло пространство для  борьбы заменяя понятия "болезнь и ее рецидив" словами "расстройство и эпизод его обострения". 

Для врача

Почему диагнозы, которые ставили психиатры в Нью -Иорке, Лондоне, Париже и даже Ленинграде и Москве, значительно различались между собой?

Известно, что в 70-х годах прошлого века американские психиатры диагностировали многие состояния, которые они наблюдали в Нью-Йорке, как шизофрению, основываясь на свободных определениях "континуума невроза-психоза", а (психиатры в СССР под влияем концепций Андрея Снежневского ставили диагноз "шизофрения" там , где это было только возможно ), в то время как британские психиатры в Европе , в частности, в Лондоне,  не ставили диагноз "шизофрения" , вместо этого идентифицируя большинство других состояний как расстройства настроения или тревожные расстройства . В Советском Союзе это отчасти вылилось с противостоянии Московской и Ленинградской школы психиатров, первая в большей степени "немецкая" опиралась на  критерии Крепелина, вторая, с несколько замаскированной позицией психиатров Франции , старалась сравнительно редко ставить диагноз "шизофрения". Так, что если пациенту очень хотелось поменять свой диагноз , то он ехал в Ленинград, а если надо было получить инвалидность - оставался в Москве. Сравнение диагнозов в Нью-Йорке и Лондоне, показало, что шизофрения была диагностирована у 65% против 34%, а «депрессивные психозы» у 7,2% против 32,8% соответственно. напротив, британские психиатры также диагностировали расстройства личности чаще, чем психиатры Нью-Йорка (8,4% против 0,8%) (Cooper, J. E., 1972). При повторной диагностике с использованием стандартизированных диагностических критериев только 32% американской выборки соответствовали определениям шизофрении, как и 26% лондонской выборки; аффективные заболевания были более распространены (36,4% в Нью-Йорке, 47,2% в Лондоне), а расстройства личности стали более редкими (2,4% в Нью-Йорке против 4,4% в Лондоне). Из тех, у кого диагностировали шизофрению в Нью-Йорке, 53% были неправильно диагностированы, из которых 71,3% имели аффективные расстройства. В Лондоне шизофрения была диагностирована реже неправильно (36,5%), но расстройства настроения снова оказались пропущенными диагнозами (73,2%). Иными словами, американский подход казался чрезвычайно широким ( как и советский, но по другим причинам) , причем, новые психотропные препараты предполагали, что проведение более тонких различий на самом деле важно для практики.

Для исследователя

Почему психометрические подходы в психиатрии использовались как "оружие" в борьбе с нозологией?

Разнообразные психопатологические шкалы, а, в широком плане, и "психометрия" представляет собой своего рода "оружие" для сражения с нозологией в психиатрии. Желание все разделить на части и измерить, как в диагностике , так и терапии, позволило вновь обратить внимание на синдромы психических расстройств.

Правомерно ли использование нозологии в современной психиатрии? 

Нозологическая концепция в психиатрии признала наличие множество болезней, подтверждая близость психиатрии к медицине, а официальная номенклатура, в свою очередь, включила операциональные критерии ( с критериями исключения и включения), основанные на явно описательной ( феноменологической)  психопатологии, а не на предполагаемой "биопсихосоциальной модели" конца 70-годов ХХ века, подразумевающей свою этиологию психического расстройства: биологическую, психологическую ( часто психодинамическую) и социальную. Эта опора на описательные, а не этиологические критерии не представляет собой отказ от идеала современной научной медицины, утверждающего, что классификация и диагностика в психиатрии должны быть основаны на причинно-следственной связи. Однако, следует признать, что причины  большинства психических расстройств, которые мы в настоящее время лечим, остаются для нас неизвестными. 

Выводы

Биологическое направление в психиатрии с одной стороны стороны способствовало становлению нозологии, с другой - распыляло диагнозы во время поиска причин и механизмов болезней.

Психофармакология на первом этапе своего развития поддержала нозологию, а затем доказало неспецифичность диагнозов в психиатрии

В современной психиатрии в настоящее время продолжается явная или скрытая борьба сторонников нозологического и приверженцев синдромального подходов

Литература

Cooper, J. E. (1972). Psychiatric diagnosis in New York and London: A comparative study of mental hospital admissions.

Goodwin, F. K., & Ghaemi, S. N. (1999). The impact of the discovery of lithium on psychiatric thought and practice in the USA and Europe. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 33, S54-S64.