Терминология
Что понимается под термином "брадикинезия"?
Брадикинезия представляет собой замедленность движений , походки, перемежающейся ригидность с быстрой ее сменой пальцев рук и ног.
Какое определение можно дать болезни Паркинсона?
Болезнь Паркинсона — это прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, характеризующееся как долгосрочным ухудшением симптоматики, так и кратковременными колебаниями двигательных и не моторных симптомов (поражают от 60% до 97% пациентов) в течение дня и ночи (Poewe W, et.al., 2017). Тремор также является распространенным симптомом болезни Паркинсона и может даже приводить к клинической и функциональной инвалидности.
Можно ли считать паркинсонизм специфическим симптомом болезни Паркинсона?
Паркинсонизм также наблюдается не только при болезни Паркинсона , но и при других психоневрологических заболеваниях. Так, например, эссенциальная "нормальная" гидроцефалия иногда представлена ригидностью. Индуцированные препаратами расстройства двигательной активности также могут проявляться паркинсонизмом.
Что означает термин "атипичные синдромы паркинсонизма"?
"Атипичные синдромы паркинсонизма" - редкие смертельные дегенеративные заболевания нервной системы, связанные с аномальным накоплением белка в головном мозге.
Чем отличается деменция с тельцами Леви от болезни Паркинсона?
Деменция с тельцами Леви представляет собой деменцию с симптомами болезни Паркинсона
История
Когда были впервые описаны двигательные нарушения при болезни Паркинсона?
В общем виде двигательные расстройства описаны были впервые Паркинсоном в 1817 году
Эпидемиология
Какая распространенность болезни Паркинсона?
Болезнь Паркинсона ( PD) является вторым по распространенности дегенеративным заболеванием нервной системы после болезни Альцгеймера, затрагивая до 1% пожилого населения.
У какого процента пациентов с болезнью Паркинсона имеет место деменция?
Деменция часто встречается при болезни Паркинсона и с течением времени возникает у 75% пациентов с данным дегенеративным заболеванием.
Можно ли считать деменцию с тельцами Леви этапом в развитии болезни Паркинсона?
Дифференциальным критерием между деменцией при болезни Паркинсона деменцией с тельцами Леви (DLB) является время начала слабоумия: деменция, которая возникает во время или в течение первого года после начала паркинсонизма, определяется как DLB, тогда как деменция , развившаяся более чем через год после начало паркинсонизма диагностируется как PD с деменцией.
Кто чаще страдает от болезни Паркинсона мужчины или женщины?
Распространенность Болезни Паркинсона на 100 000 населения составляет 168-300 случаев ( возрастает риск развития заболевания с увеличением возраста и особенно после 85 лет, мужчины болеют чаще , чем женщины ) , множественные системные атрофии - 4,4; прогрессирующий надъядерный паралич - 2-6,4 и кортикобазальная дегенерация - 4,9-7,3.
Клиническая картина паркинсонизма
При каких психоневрологических расстройствах встречается паркинсонизм с гипокинезией?
При паркинсонизме расстройства двигательной активности могут проявляться как гипокинезами, так и гиперкинезами. Гипокинез представлен синдромами редуцированной активности и встречается не только при болезни Паркинсона ( PD) , но также при прогрессирующем надъядерном параличе (PSP) , множественных системных атрофиях ( MSA) , включая проявления паркинсонизма , дизаутономию , нарушения мозжечка , кортикобазальную дегенерацию и фронто-темпоральную деменцию.
Какие основные синдромы выделяют при болезни Паркинсона?
Болезнь Паркинсона характеризуется нарушением моторной , когнитивной и эмоциональной сфер. Не моторные симптомы включают нейропсихиатрические, дисавтономные и сенсорные проявления, в том числе боль, значительно влияющие на качество жизни пациентов и иногда превосходящие влияние на жизнь двигательных нарушений (Witjas T,. et.al., 2002).
Как проявляют себя двигательные расстройства при болезни Паркинсона?
Моторные нарушения при болезни Паркинсона включают в себя: брадикинезию, ригидность, снижение постуральных рефлексов и тремор покоя с частотой 3-8 Гц. Наиболее распространенными гипокинетическими флуктуациями являются утреннее «выключение», когда симптомы вновь появляются из-за недостаточной ночной заместительной терапии дофамином, и «износ выключения», который включает повторное появление двигательных и не моторных симптомов перед следующей дозой препарата. Гиперкинетические флуктуации характеризуются неконтролируемыми движениями или мышечными сокращениями, такими как дискинезия или дистония, часто связанными с приемом дофаминергических препаратов на поздних стадиях заболевания (Chapuis S, et.al., 2007). Моторные флуктуации существенно влияют на качество жизни, повседневную деятельность, когнитивные функции, вызывают стигму и телесный дискомфорт, что подчеркивает важность их профилактики, задержки начала и клинического лечения.
Как классифицируют тремор при болезни Паркинсона?
Тремор считается важным симптомов болезни Паркинсона , причем выделяют тремор покоя и постуральный тремор конечностей, однако, тремор может затрагивать и любую другую часть тела
Какие нейропсихиатрические расстройства чаще всего развиваются при болезни Паркинсона?
У многих пациентов с болезнью Паркинсона часто имеет место развиваются депрессия и деменция.
Течение болезни Паркинсона
От чего зависит выраженность двигательных нарушений при Паркинсонизме?
Как гипокинетические, так и гиперкинетические двигательные флуктуации, связаны с переменной эффективностью препаратов, влияющих на систему дофамина, непредсказуемыми изменениями тяжести симптомов и в целом неудовлетворительным контролем симптомов (Chaudhuri KR, et.al., 2018). Эти колебания наблюдаются примерно у 80% пациентов через десять лет после начала болезни (Denny AP, Behari M (1999).
Диагностика болезни Паркинсона
Диагноз болезни Паркинсона ставится на основании типичной клинической картины , включающей в себя: брадикинезию, ригидность ( так называемая экстрапирамидная ригидность , пластичная ригидность ) , снижение постуральных рефлексов и перемежающегося тремора покоя с частотой 3-8 Гц.
Психозы при болезни Паркинсона
Как часто при болезни Паркинсона и деменции с тельцами Леви возникают симптомы психоза?
У пациентов с болезнью Паркинсона часто развиваются галлюцинации и бред, которые ухудшают качество жизни как самих пациентов, так и лиц, осуществляющих за ними уход. Иллюзии или галлюцинации встречаются у 15% -40% пациентов с болезнью Паркинсона. До 10% пациентов высказывают бредовые суждения , обычно в дополнение к галлюцинациям. Приблизительно 75% пациентов с DLB испытывают галлюцинации, а более 50% имеют бред. В сравнительном исследовании пациентов с DLB, PD с деменцией и PD без деменции, как бред, так и галлюцинации были наиболее распространены в группе больных с деменцией с тельцами Леви (соответственно 57 и 76%), а затем PD с деменцией ( 29% и 54% соответственно), а при болезни Паркинсона без деменции (7% и 14% соответственно). Крупное исследование в Японии показало, что распространенность психоза составила 20,9% у 1021 пациента с болезнью Паркинсона (Maeda T, et.al., 2017).
Какие галлюцинации считаются характерными для деменции с тельцами Леви?
Периодические визуальные галлюцинации считаются основной особенностью DLB, в то время, как другие типы галлюцинации, а также систематизированный бред расцениваются как, вспомогательные признаки деменции с тельцами Леви.
Могут ли иметь место обнятельные галлюцинации при болезни Паркинсона?
Пациенты с психозами, связанными с паркинсонизмом, можно разделить на две феноменологические группы. Первая группа обычно испытывает "легкие" визуальные перцептивные изменения (например, ощущение присутствия другого человека или его перемещение на заднем плане) или визуальные галлюцинации, хотя слуховые галлюцинации и, реже, обонятельные и тактильные галлюцинации также могут возникать при психозах , развившихся на фоне болезни Паркинсона.
Какие особенности зрительных галлюцинаций при болезни Паркинсона?
Визуальные галлюцинации обычно представляют собой фигуры животных или человека и стереотипны для каждого пациента. Пациенты с таким типом психозов обычно сохраняют "понимание" галлюцинаций, не находят их тревожными (а иногда даже не сообщают о таких симптомах врачу) и могут обходиться без лечения (здесь речь идет о «доброкачественном галлюцинозе»). Другая группа пациентов с деменцией и большинство пациентов с деменцией с тельцами Леви , испытывает сложные симптомы психоза, включая, как галлюцинации, так и систематизированные, идеи преследования в контексте деменции, иногда осложненные бредом.
Какой бред по своему содержанию типичен для деменции с тельцами Леви?
В сравнительном исследовании PD с деменцией и DLB , наиболее распространенными содержания бреда при этих расстройствах были идеи преследования и кражи, "фантомные границы", телевизионные персонажи в комнате и супружеская неверность; только у пациентов с DLB наблюдался синдром Капгра (Capgras) ("синдром двойника"). Эти пациенты, как правило, не имеют представления ( не критичны ) о своем психозе, часто отмечают пугающий характер галлюцинаций, отличаются нарушением поведения , обычно при "заходе солнца" и требуют серьезного лечения.
Патогенез болезни Паркинсона
Какие основные механизмы развития болезни Паркинсона?
Воспаление тканей мозга, дисфункция митохондрий, активация микроглии, протеасомные нарушения играют основную роль процессах денерации клеток мозга, поэтому современные методы лечения нацелены на эти компоненты, чтобы подавить накопление токсичного белка. Оксидативный стресс и токсины ( 1- метил - 4 - фенил - 1,2,3,6 - тетрагидро - пиридин и ротенон ) также принимают участие в патогенезе болезни Паркинсона. Патогенез многих проявлений синдрома паркинсонизма изучен менее хорошо.
Какие структуры мозга поражаются при болезни Паркинсона?
В этиологии и патогенезе болезни Паркинсона большое значение отводится процессам дегенерации проекциям нигростриатного тракта от дофаминергической черной субстанции ее компактной части до стриатума. Несмотря на то, что патогенез болезни Паркинсона носит комплексный характер , снижение концентрации дофамина приводит к чрезмерной активации торможения ( непрямого) в области трактов базальных ганглиев, редуцируя активность моторной коры.
Можно ли считать болезни Паркинсона наследственным заболеванием?
В типичном варианте болезнь Паркинсона не является наследственным заболеванием , но простые мутации гена могут стать причиной паркинсонизма ( PARK1 до 10 мутаций, Nurr1, некоторые митохондриальные гены , тирозин гидроксилазы и др.).
В чем особенности патогенеза множественной системной атрофии?
Патогенез MSA имеет отношение к дегенераци черной субстанции и скорлупы или, по крайней мере, одной из этих структур. MSA - A ( синдром Shy - Drager) , вероятно, представляет собой дегенерацию вегетативной нервной системы, а MSA-C - олигопонтоцеребеллярную атрофию и оливоцеребеллярную и понтинную дегенерацию.
Какой механизм возникновения стриато-нигральной дегенерации?
Стриато-нигральная дегенерация ( SND) возникает в результате транссинаптической дегенерации скорлупы и в последующем вовлечения в патологический процесс черной субстанции.
Какой патогенез прогрессирующего супрануклеарного ( надъядерного ) паралича?
Патогенез прогрессирующего надъядерного паралича связан с распространенной уменьшением количества нейронов и глиозом в базальных ядрах Мейнерта, бледного шара, субталамических ядер, черной субстанции, педункуло - понтинных ядер , интраламинарных таламических ядер , красного ядра, ретикулярной формации, голубого пятна , верхних колликулусов и моста от среднемозговой , до фронтотемпоральной атрофии.
Какой патогенез корковой - базальной дегенерации и болезни Пика?
Кортико - базальная дегенерация связана с уменьшением количества нейронов и глиозом , а болезнь Пика - с поражением черной субстанции , фронтопариетального кортекса , таламуса, субталамических ядер и красного ядра.
У каких пациентов с болезнью Паркинсона могут иметь место психозы?
Факторы риска возникновения психоза при PD включают в себя: воздействие препаратов, используемых при лечении этого расстройства ; значительный возраст; выраженные когнитивные нарушения, в частности, исполнительного или диагноз деменции; выраженная степень тяжести и длительность существования болезни Паркинсона ; сопутствующая депрессия или тревоги; повышенная усталость в течение дня; сопутствующее расстройство сна, включая расстройство поведения в ночное время и нарушение REM - фазы сна ; нарушения зрения и применения большого количества разнообразных препаратов.
Какой патогенез психозов при болезни Паркинсона?
Дофаминергическое воздействие препаратов может приводить к чрезмерной стимуляции или гиперчувствительности мезокортиколимбических рецепторов D 2 / D 3 и вызывать психоз. Предполагалось также нарушение серотонинергического / дофаминергического баланса.
Почему при болезни Паркинсона появляются когнитивные нарушения?
Связь между психозом и когнитивными нарушениями предполагает более широкое вовлечение разных факторов в процесс поражения головного мозга, включая другие системы медиаторов и нейронные пути. Холинергический дефицит и патология телец Леви в нейронах, продуцирующих ацетилхолин в головном мозге, распространены как при PD, так и при деменции DLB.
Какой патогенез зрительных галлюцинаций при болезни Паркинсона?
Сообщалось, что при DLB нарушение зрения коррелируют с выраженностью психоза и считаются возможным фактором риска его возникновения. Кроме того, было обнаружено, что увеличение числа телец Леви в височной доле и миндалине, областях, участвующих в формировании сложных визуальных образов, связано с началом и сохранением зрительных галлюцинаций.
Лечение болезни Паркинсона
Обратимы ли симптомы болезни Паркинсона?
Лечение болезни Паркинсона в плане обратимости ее симптомов проблематично и включают в себя первоначальное назначение такого препарата , как леводопа ( синемет, мадопар) или назначение прямых агонистов дофамина , включая нонергот ( ропинерол, реквип) , прамипексол (мирапекс) и эргот ( бромокриптин , парлодель) , перголид ( пермакс). На ранних стадиях болезни Паркинсона симптомы часто поддаются лечению пероральными препаратами. Начальные шаги обычно включают оптимизацию пероральных препаратов, таких как леводопа, с корректировкой дозировки, частоты приема и растворимой формы для управления непредсказуемыми двигательными флуктуациями в течение дня. К другим вариантам лечения двигательных флуктуаций при запущенной болезни Паркинсона относятся длительно действующие агонисты дофамина, подкожные инъекции апоморфина по показанию и ингибиторы ферментов для замедления распада леводопы. Однако по мере прогрессирования заболевания до более поздних стадий требуются дополнительные, а иногда и инвазивные методы лечения.
Используют ли при лечении болезни Паркинсона инвазивные методы лечения?
Такие инструменты, как MANAGE-PD, MAF/D и CEDEPA, представляют собой инструменты скрининга и принятия решений, разработанные для оказания помощи медицинским работникам в управлении симптомами болезни Паркинсона. Эти инструменты могут помочь выявить пациентов с болезнью Паркинсона, симптомы которых недостаточно контролируются пероральными препаратами. Фокальные миопатии, некоторые симптомы, не относящиеся к двигательным флуктуациям и тремор могут лечиться с помощью нескольких современных инвазивных методов терапии, если пероральный прием лекарств не обеспечивает достаточного контроля симптомов. Инвазивные методы лечения болезни Паркинсона включают глубокую стимуляцию мозга ( субталамусного ядра, внутреннего бледного ядра и вентрального промежуточного ядра таламуса), непрерывное подкожное или внутрикишечное введение дофаминергических препаратов с помощью помповой терапии, радиочастотную термокоагуляцию или сфокусированный ультразвук под контролем магнитно-резонансной томографии. Показания к этим методам лечения варьируются в зависимости от возраста, клинической симптоматики, тяжести флуктуаций и других индивидуальных особенностей пациента.
Леводопа
Можно ли считать улучшение состояния пациентов после приемы леводопы диагностически значимым симптомом болезни Паркинсона?
Обычным клиническим признаком паркинсонизма является ограниченное улучшение при приеме леводопы. Некоторые исследования предполагают, что реакция на леводопа является признаком более благоприятного течения MSA. Леводопа считается наиболее эффективным препаратом для лечения болезни Паркинсона , в частности, при умеренном прогрессировании этой болезни , но следует иметь ввиду, что данный препарат может вызвать дискинезию, по сравнению с меньшей вероятностью других агонистов дофамина.
Агонисты дофамина
Какое влияние оказывают агонисты дофамина на когнитивную сферу пациентов с болезнью Паркинсона?
Использование агонистов дофамина, таких как ротиготин, возможно, сохраняет некоторые когнитивные способности пациентов (Schirinzi et al., 2019). Другие авторы показали улучшение после приема прамипексола у пациентов с MSA без ответа на леводопу; однако это был только один отчет (Ueda et al., 2013 ).
Препараты для лечения паркинсонизма как основная причина психоза при болезни Паркинсона
В чем заключаются основные сложности лечения психоза при болезни Паркинсона?
Лечение психоза, развившегося в контексте болезни Паркинсона является сложной задачей, поскольку оптимизация терапии двигательных симптомов дофаминергическим препаратом обычно ухудшает течение психоза, а лечение психоза антипсихотиком может усилить двигательные нарушения паркинсонизма. Так, лечение болезни Паркинсона специфическими препаратами (например, l -допа, агонисты дофамина, ингибиторы моноаминоксидазы, антихолинергические препараты и амантадин) является основной причиной возникновения психоза при болезни Паркинсона. Как агонисты дофамина, так и препарат l -допа - два способа лечения первой линии для двигательных симптомов PD часто приводят к развитию психоза ( психоз чаще встречается при лечении агонистами дофамина, чем с l -допой).
Лечение психоза при болезни Паркинсона
Как выглядит оптимальный алгоритм лечения психоза при болезни Паркинсона?
При лечении психоза , развившегося на фоне PD любые ненужные лекарственные средства, которые могут способствовать психическому расстройству, должны быть исключены, также следует проанализировать соотношение риска и пользы от каждого препарата. Принято считать, что оптимальная корректировка препаратов против Паркинсонизма, добавление антихолинэстеразных препаратов и/или увеличение ежедневной активности купируют такие психозы, однако, эти меры не всегда эффективны и требуют назначения антипсихотиков (кветиапин, клозапин, арипипразол). Рекомендации, основанные на клиническом опыте, включают в себя прекращение приема лекарств, если это не приводит к усилению выраженности двигательных симптомов, начиная с агонистов дофамина, антихолинергических препаратов, амантадина и ингибиторов МАО, и в, в конце концов, исключения препарата L - допа.
Антипсихотики
Стоит ли назначать антипсихотики для лечения болезни Паркинсона?
Обычные антипсихотики не рекомендуются для терапии пациентов с болезнью Паркинсона, поскольку они значительно ухудшают двигательные симптомы паркинсонизма. Рекомендации для всех атипичных антипсихотических препаратов должны включать предупреждение в виде риска увеличения смертности (из-за сердечно-сосудистых нарушений и инфекций, особенно пневмонии) у пациентов старшего возраста с психозом, связанным с деменцией. Некоторые из атипичных антипсихотиков также в своих рекомендациях включают предупреждения о риске возникновения церебро-васкулярных нарушений (включая инсульт) и гипергликемии или сахарного диабета.
Какой антипсихотик относительно слабо влияет на двигательные симптомы Паркинсонизма?
Клозапин значительно лучше, чем плацебо, достигает снижения выраженности позитивных симптомов психоза, без ухудшения течения паркинсонизма и когнитивной сферы в целом ( оланзапин был связан со значительным ухудшением паркинсонизма ). Наконец, в рандомизированном, однократном, сравнительном исследовании кветиапина и клозапина обе группы пациентов имели значительное улучшение общего балла по шкале BPRS ( однако, только клозапин может быть полностью рекомендован для лечения психоза, вызванного лекарственными средствами). В небольшом исследовании зипразидона при низкой дозе (20-40 мг / сут) для лечения психоза при PD, 83% пациентов завершили 12 недельный курс лечения, со значительным общим улучшением психоневрологической оценки и без изменений в шкале оценки симптомов PD.
Какая схема дозирования клозапина при лечении психоза , возникшего на фоне терапии болезни Паркинсона?
Терапию клозапином рекомендуется начинать с 5 мг клозапина перед сном. Дозировка может увеличиваться до 12,5 мг / день с интервалом в 2 недели, а при дозе 37,5 мг / сут психотические симптомы обычно ослабевают в своей выраженности. Клозапин рекомендуется в качестве препарата первой линии для лечения психоза при болезни Паркинсона поскольку несколько исследований выявили значительное уменьшение галлюцинаций и бреда без ухудшения двигательных симптомов ( Seppi K, et.al., 2019). Однако клозапин, как правило, не выбирают для этой цели, возможно, потому что он требует специального мониторинга агранулоцитоза.
Какие побочные эффекты кветиапина возможны на фоне терапии психоза при деменции с тельцами Леви?
Основываясь на открытых исследованиях и клиническом опыте, можно сказать, что современная терапия психозов первой линии - это кветиапин (начальная доза - 12,5-25 мг / сут, средняя поддерживающая доза - примерно 75 мг / сут, диапазон дозировки - 25-300 мг / сут) , несмотря на то, что клозапин является единственным антипсихотиком с установленной эффективностью для лечения психоза при болезни Паркинсона , он лучше всего предназначен для пациентов, которые не переносят или не реагируют на кветиапин, из-за требования частых анализов крови для наблюдения за агранулоцитозом и мониторинга электрокардиограммы ( можно переключать психически стабильных пациентов с клозапином на кветиапин) .Небольшое открытое исследование кветиапина, используемого для лечения психоза и ажитации при DLB показало, что примерно у половины пациентов, получавших 25-75 мг / день кветиапина, наблюдалось значимое снижение выраженности психопатологических симптомов, но нескольким пациентам пришлось прекратить лечение из-за сонливости и ортостатической гипотензии. Клозапин и, возможно, кветиапин при более низких дозах не ухудшают двигательные симптомы болезни Паркинсона , хотя более высокие дозы любого из этих препаратов могут вызывать чрезмерную седацию или спутанность сознания. Кветиапин , как полагают некоторые авторы, хотя и не усугубляет паркинсонизм, но рекомендуется как препарат второй линии против психоза.
Почему нельзя купировать психоз при болезни Паркинсона рисперидоном?
Рисперидон редко используется при лечении психоза при болезни Паркинсона , из-за того, что он ухудшает состояние двигательной сферы. Правда, в небольшом сравнительном исследовании рисперидона против клозапина только группа рисперидона продемонстрировала улучшение по шкале кластеров шкалы психоза (BPRS), но различия между группами были незначительными.
Как влияют антипсихотики на течение деменции с тельцами Леви?
Одной из особенностей , полезной для дифференциальной диагностики DLB является чувствительность симптомов к антипсихотикам , как типичным, так и атипичным. Усиление выраженности экстрапирамидных симптомов (например, ригидность мышц и зубчатое колесо) также являются распространенными побочными эффектами лечения этими препаратами при DLB, особенно при назначении классических нейролептиков.
Какие особенности лечения психоза при болезни Паркинсона арипипразолом?
Арипипразол — атипичный антипсихотик, который действует как частичный агонист дофаминовых рецепторов D2 и D3 и антагонист серотониновых рецепторов 5-HT1a и 5-HT2a. Можно ожидать уменьшение выраженности галлюцинаций и бреда при лечении небольшими дозами арипипразола ( 3мг) психоза, возникшего на фоне болезни Паркинсона. Несмотря не то, что арипипразол может усилить выраженность симптомов паркинсонизм . назначение этого препарата следует считать полезным для лечения пациентов с болезнью Паркинсона с психозом, но только при тщательном наблюдении за экстрапирамидными симптомами (Kashihara K., et.al., 2022).
Насколько оправдано назначение пимавансерина пациентам с психозом при болезни Паркинсона?
Пимавансерин является обратным агонистом и антагонистом серотониновых 5-HT2A рецепторов. Рандомизированное контролируемое исследование показало, что этот препарат улучшает состояние больных с психозом без ухудшения симптомов паркинсонизма.
Ингибиторы холинэстеразы
Способны ли ингибиторы холинэстеразы купировать психоз при болезни Паркинсона?
Ингибиторы холинэстеразы могут способны ослаблять симптомы психоза при лечении болезни Паркинсона ( донепезил и ривастигмин полезны для лечения психоза PD, развившегося в контексте деменции.). Большое плацебо-контролируемое исследование ривастигмина при лечении PD с деменцией показало, что у группы пациентов, получавших ривастигмин отмечалось значительно большее снижение выраженности нейропсихиатрических симптомов, чем в контрольной группы, и здесь с меньшей вероятностью пациенты сообщали о галлюцинациях. Ривастигмин привел к значительному улучшению большинства симптомов при сложной нейропсихиатрической оценке, которая включала бред, галлюцинации, депрессию и апатию, хотя было неясно, были ли заметны различия между группами в отношении бреда или только галлюцинаций. Ингибиторы холинэстеразы являются рекомендуемым лечением первой линии для DLB из-за их пользы в плане терапиим когнитивных симптомов и относительным отсутствием токсичности по сравнению с антипсихотическими препаратами. Несмотря на то, что ингибиторы холинэстеразы в настоящее время нельзя рассматривать как лечение первой линии при психозах, развившихся на фоне болезни Паркинсона , они могут проявлять антипсихотические эффекты, а их мягкие свойства, улучшающие состояние когнитивной сферы, вероятно, будут полезны для большого процента пациентов с сопутствующими когнитивными нарушениями или слабоумием. На практике антихолинергические препараты обычно назначаются с целью уменьшения выраженности тремора , но они могут нарушать когнитивные функции.
Какие побочные эффекты ингибиторов холинэстеразы затрудняют их использование при деменции развившейся на фоне болезни Паркинсона?
Отрицательное влияние ингибиторов холинэстеразы на паркинсонические симптомы может быть предсказано из-за их прохолинергического влияния на нормальный баланс дофамина в базальных ганглиях. Усиление тремора значительно чаще встречается при лечении ингибиторами холинэстеразы PD с деменцией.
Антидепрессанты
Имеются также сообщения о случаях, свидетельствующие о том, что антидепрессанты могут играть позитивную роль при лечении психоза при болезни Паркинсона.
Перспективные подходы к лечению болезни Паркинсона
Какие современные методы лечения болезни Пакркинсона?
Различные подходы, такие как терапия стволовыми клетками, введение антиагрегационных / антифосфорилирующих агентов или использование активной и пассивной иммунизации, по-видимому, полезны при болезни Паркинсона.
Блокаторы рецепторов глутамата
Какая эффективность лечения болезни Паркинсона амантадином?
В исследовании, оценивающем эффективность амантадина (100 мг два раза в день) при PSP и MSA, 42,9% пациентов с PSP и 61,5% пациентов с MSA показали здесь частичное улучшение (Rajrut et al., 1997 ).
Насколько полезен мемантин в лечении деменции с тельцами Леви?
В небольшой ретроспективной серии исследований мемантина для терапии DLB авторы пришли к выводу, что этот препарат можно использовать при этой деменции, однако, примерно у трети пациентов наблюдается ухудшение психического или когнитивного статуса в процессе лечения.
Ингибиторы моноаминоксидазы
Какие ингибиторы моноаминоксидазы применяют при лечении болезни Паркинсона?
Некоторые клиницисты рекомендует назначение селегелина. Селегилин нельзя назначать одновременно с антидепрессантами.
Инвазивные методы терапии болезни Паркинсона
Когда следует информировать пациентов о возможностях инвазивной терапии болезни Паркинсона?
Пациентов следует информировать об этих вариантах на ранних стадиях заболевания, как только миофибриллы или тремор становятся клинически значимыми. . Рекомендации экспертов из таких программ, как NAVIGATE PD, предлагают конкретные критерии для обсуждения инвазивных методов лечения, подчеркивая ухудшение качества жизни, несмотря на оптимизированное медикаментозное лечение. Пациентов следует рассматривать в качестве кандидатов на инвазивные методы лечения и направлять к специалисту для проведения этих процедур, если леводопа требуется более пяти раз в день (с интервалами приема менее 3 часов) или пациенты испытывают более 2 часов «выключения» или более 1 часа (проблемной) дискинезии в течение дня, несмотря на оптимизированное пероральное, сублингвальное, ингаляционное или трансдермальное лечение. Также следует учитывать такие показатели, как болезненная дистония, «замирание» в состоянии «выключения» и леводопа-зависимые нейромиофибриллы. Инвазивные терапевтические вмешательства также следует рассматривать в случаях наличия клинически и функционально значимого тремора. Тяжесть симптомов и их влияние на качество жизни также должны определять принятие решений, побуждая к направлению к специалистам по двигательным расстройствам независимо от длительности заболевания (Odin P, et.al., 2015)
Какие клинические инструменты могут дополнительно использоваться при оценке показаний к инвазивным методам лечения болезни Паркинсона?
При принятии решения о целесообразности или нецелесообразности инвазивного лечения следует регулярно учитывать показатели повседневной активности (ADL) и качества жизни (измеряемого, например, с помощью опросника PDQ-39). Адекватные курсы лечения леводопой в сочетании с агонистом дофамина, МАО-В и ингибитором КОМТ должны были оказаться неэффективными, прежде чем давать показания к инвазивным методам лечения.
Глубокая стимуляция мозга при болезни Паркинсона
Какие показания для глубокой стимуляции мозга при болезни Паркинсона?
Глубокая стимуляция мозга (DBS) при болезни Паркинсона включает имплантацию электродов в определенные области мозга для модуляции нейронной активности и обычно рекомендуется пациентам с запущенной болезнью Паркинсона, испытывающим значительные моторные флуктуации, дискинезии или тремор, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию. Как правило, DBS эффективно облегчает симптомы болезни Паркинсона, поддающиеся лечению леводопой, тогда как симптомы, не поддающиеся лечению леводопой, обычно не улучшаются при DBS, за исключением тремора при болезни Паркинсона, который часто лучше поддается лечению DBS, чем только медикаментозному лечению (Deuschl G, et.al., 2006).
Какая эффективность глубокой стимуляции мозга при болезни Паркинсона?
Имеющиеся данные свидетельствуют об эффективности стимуляции субталамического ядра (STN-DBS) в снижении дискинезии, миофибрилл, ригидности и тремора, а также в уменьшении дофаминергической заместительной терапии как минимум на 10 лет. Однако отсутствуют доказательства замедления симптомов, связанных с прогрессирующей нейродегенерацией (например, деменция, осевые симптомы, сегментарная акинезия). VIM-DBS не следует использовать для лечения болезни Паркинсона с миофибробластами и дискинезией. Мета-анализы указывают на потенциальное усиление апатии при DBS по сравнению с предоперационными и медикаментозными условиями терапии. Однако, DBS демонстрирует многообещающие результаты в снижении нейропсихиатрических колебаний, принося пользу пациентам с ранними двигательными осложнениями.
Помповая терапия при болезни Паркинсона
Какие показания к помповой терапии при болезни Паркинсона?
В качестве альтернативы глубокой стимуляции мозга, помповая терапия подходит для пациентов, которым требуется непрерывное введение лекарств для купирования тяжелых двигательных симптомов, но может быть менее эффективна в контроле тремора.
Абляционные процедуры при болезни Паркинсона
Какие показания к проведению абляционных процедур при болезни Паркинсона?
. Абляционные процедуры, в частности односторонняя магнитно-резонасная-управляемая фокусированная ультразвуковая терапия (MRgFUS), направленные на разрушение определенных областей мозга, участвующих в симптомах болезни Паркинсона, могут быть рассмотрены при треморе при болезни Паркинсона с асимметричной степенью тяжести, если глубокая стимуляция мозга (DBS) не подходит.
Лечение лекарственного паркинсонизма
Какими препаратами можно устранить лекарственный паркинсонизм?
Индуцированный психотропными препаратами паркинсонизм редуцируется при прекращается при отмене данных препаратов. С целью более быстрого эффекта обычно назначаются антихолинергические средства , такие как бензтропин ( 0,5-2 мг. ) при необходимости сопутствующей терапией может быть регидратация и назначение антипиретиков. Некоторые авторы рекомендуют назначение детралена ( требуется осторожность вследствии вероятности развития делирия) , предполагая, что применение антихолинергических средств может привести к обратимой ригидности.
Лечение прогрессирующего надъядерного паралича
Какие препараты предложены для лечения надъядерного паралича?
Поскольку лечения прогрессирующего надъядерного паралича не существует, терапия в настоящее время направлена на облегчение клинических симптомов. Современные подходы включают инъекции ботулотоксина A (BtxA), используемые при очаговой дистонии (Müller et al., 2002 ), и комбинацию леводопы и агонистов дофамина, которые могут незначительно ослабить выраженность двигательных симптомов, таких как брадикинезия и гипокинезия, тремор и нарушение походки, но обычно только в начале болезни (Birdi et al., 2002 ). Обучение безопасному глотанию, поддержанию равновесия и стратегиям правильного падения являются важными защитными методами для пациентов с этим расстройством, позволяющими свести к минимуму риск дальнейших осложнений и несчастных случаев (Agarwal and Gilbert, 2020).
У 20% пациентов с болезнью Паркинсона возникают психозы с бредом и галлюцинациями
Клозапин рекомендуется в качестве препарата первой линии для лечения психоза при болезни Паркинсона
Небольшие дозы арипипразола уменьшают выраженность галлюцинаций и бреда при болезни Паркинсона, но могут усиливать экстрапирамидные симптомы
Литература
Chapuis S, Ouchchane L, Metz O et al (2005) Влияние двигательных осложнений болезни Паркинсона на качество жизни. Mov Disord 20:224–230.
Chaudhuri KR, Poewe W, Brooks D (2018) Motor and nonmotor complications of levodopa: phenomenology, risk factors, and imaging features. Mov Disord 33:909–919.
Denny AP, Behari M (1999) Motor fluctuations in Parkinson’s disease. J Neurol Sci 165:18–23
Deuschl G, Schade-Brittinger C, Krack P et al (2006) A randomized trial of deep-brain stimulation for Parkinson’s disease. N Engl J Med 355:896–908
Kashihara K., et.al. Safety and tolerability of aripiprazole in patients with psychosis associated with Parkinson's disease - Results of a multicenter open trial. Neuropsychopharmacol Rep. 2022 Jun; 42(2): 135–141.
Maeda T, Shimo Y, Chiu SW, Yamaguchi T, Kashihara K, Tsuboi Y, et al. Clinical manifestations of nonmotor symptoms in 1021 Japanese Parkinson's disease patients from 35 medical centers. Parkinsonism Relat Disord. 2017;38:54–60.
Odin P, Chaudhuri KR, Slevin JT et al (2015) Collective physician perspectives on non-oral medication approaches for the management of clinically relevant unresolved issues in Parkinson’s disease: consensus from an international survey and discussion program. Parkinsonism Relat D 21:1133–1144.
Poewe W, Seppi K, Tanner CM et al (2017) Parkinson disease. Nat Rev Dis Prim 3:17013.
Seppi K, Chaudhuri RK, Coelho M, Fox SH, Katzenschlager R, Perez Lloret S, et al. Update on treatments for nonmotor symptoms of Parkinson's disease‐an evidence‐based medicine review. Mov Disord. 2019;34:180–98.
Witjas T, Kaphan E, Azulay JP et al (2002) Nonmotor fluctuations in Parkinson’s disease. Neurology 59:408–413.
Добавить комментарий