Бред

Особая осторожность

Встреча с бредом и его психотерапия

Антонио Муньос Дегрейн

«Отелло и Дездемона»

(1881)

1.

Чем опасен бред?

   Бред возникает у пациентов с психозом и часто проявляется в остром варианте, обостряясь в экстремальных длябольного ситуациях, например, таких как госпитализация в психиатрическую больницу.  Когда пациент высказывает идеи бреда (преследования, воздействия, вины, величия и др.), перед психиатром стоит непростая задача правильно реагировать на слова и поведение больного, учитывать его переживания, опасность для себя и окружающих. 

Как вести себя с больным, у которого есть бред?

 Нет смысла спорить или тем более соглашаться с бредом, предпочтительнее отвлекать пациента от ложных суждений.  Однако, одни пациенты пытаются поделиться своими переживаниям; другие, напротив, скрывают содержание бреда. Во всех случаях, психиатр, как правило, должен уходить от дискуссий с больным по поводу его бреда, чтобы не стимулировать его дальнейшее развития и из опасений быть включенным в бред (например, или оказаться на стороне пациента или считаться в числе его врагов). В большинстве случаев психиатру стоит задавать пациенту прямые вопросы, направленные на выяснение причин госпитализации. Некоторые пациенты понимают, что поведение, которое привело к госпитализации, возможно, было неадекватным, но не объясняют это болезнью или бредом. Психиатру стоит обращаться к эмоциональным аспектам переживания бреда, подчеркивая тот факт, что если человек длительное время находится в состоянии стресса из-за переживаний, то ему необходима помощь, например, лечение. Психиатр должен не просто исследовать содержание убеждений, но и ставить под сомнение их посредством дополнительных, чаще косвенных вопросов, которые чаще всего заставляют пациента защищать свои убеждения. Иногда психиатр предлагает исследовать вместе с пациентом возможные альтернативные объяснения его переживаний. Это отличалось от так называемого «оспаривания содержания бреда» в рамках когнитивной терапии, поскольку психиатр не подвергает прямому сомнению убеждения, а просит пациента лишь учитывать мнения психиатра и других людей в отношении разной интерпретации событий и выводов.

2.

Когда возможно обострение бреда?

    Когда психиатры впервые встречаются с пациентом, поступающим в психиатрическую больницу, задача борьбы с бредом становится более сложной, поскольку нередко здесь нет полного анамнеза, а бред более выражен в связи с недобровольной госпитализацией, чем согласия больного, в амбулаторных условиях лечение бреда намного опаснее, чем в стационарных. Однако адекватная реакция психиатра на бред пациента очень важна, поскольку первая встреча явно влияет на исход лечения и формирование доверительных отношений с врачом. 

Какой прогноз лечения пациента с бредом?

Пациенты с бредом, обычно плохо отвечают на лечение и нередко повторно госпитализируются в момент обострения бреда. 

3.

Чем отличает беседа с больным, выссказывающим бредовые суждения в амбулаторной практике и в стационаре?

   Когнитивно-бихевиоральная терапия предлагает свои техники борьбы с бредом, однако, большинство исследований в этой области проводилось в амбулаторных и гораздо реже в стационарных условиях (Federico M, et.al., 2013). 

Какие основные принципы когнитивной терапии бреда?  

Психотерапия бреда требует особого мастерства и специального обучения. В процессе психотерапии психиатр обычно задает пациенту вопросы, которые позволяют выявить содержание (а иногда и доказательства) бреда и проследить опыт переживаний, сваязанных с ним. Психиатр исследуют влияние симптомов на поведение пациентов, а также аккуратно ставят под сомнение обоснованность убеждений, реже, напрямую оспаривая их и чаще предлагая альтернативные объяснения. Некоторые психиатры/психотерапевты стараются работать с больше с личностью больного, с «холодными когнициями», избегая прикосаться к «горячим убеждениям». Другие подходы, такие как изучение связей с опытом пережитого стресса или выявление способов его преодоления редко используются врачами (Zangrilli A., et.al., 2014).  R. McCabe R, et.al. (2002). проанализировали консультации психиатров вовремя амбулаторном лечении больного с бредом и обнаружили, что психиатры избегали обсуждения бредовых убеждений. Как следствие, пациенты снова высказывали свои убеждения на заключительных этапах консультации, что приводило к разногласиям по поводу оценки суждений. Опыт показывает, что психиатры знакомые с убеждениями пациента, избегают их обсуждения, поскольку, не желают конфликтовать с больным. Однако, ситуация в отделениях неотложной помощи и на первом приеме выглядит несколько иной. Здесь психиатры, напротив, не избегают говорить о бредовых убеждениях. Они обращаются к этим убеждениям и задают различные уточняющие вопросы, чтобы исследовать содержание бреда и оценить его влияние на поведение больного

Литература

Federico M, Priebe S, Fusco C, Strapelli N, Singh R, McCabe R. Communication about psychotic symptoms in long-term psychiatric care. Psychopathology. 2013. 46 (4):233–240.

McCabe R, Heath C, Burns T, Priebe S. Engagement of patients with psychosis in the consultation: conversation analytic study. Br Med J. 2002; 325. 1148–1151.

Zangrilli A., et.al. How do psychiatrists address delusions in first meetings in acute care? A qualitative study. BMC Psychiatry. 2014; 14: 178. 

Незаметный переход

Причины бреда

1.

Какие можно выделить критерии перехода продромальной фазы в развернутый психоз? 

"Переход в психоз" определяется наличием одного или нескольких критериев: ослабленные по своей выраженности симптомы психоза, его краткие ограниченные и прерывистые эпизоды, уязвимость черт характера, а также выраженное снижение психосоциального функционирования и другие (неуточненные) симптомы начала психического расстройства.

Какими моделями объясняются механизмы бреда?

Можно выделить две основные модели бреда при психозе. По мнению сторонников первой модели, пациенты с психозом неправильно приписывают большую значимость нерелевантным событиям. Эта теория постулирует ключевую роль дофаминовой системы в опосредовании неправильной атрибуции значимости (заметности) (Winton-Brown, T. et.al., 2014), что согласуется с устоявшимися теориями повышенного фазового высвобождения дофамина при психозе (Shaner, A.,1999) и подтверждается множеством исследований функциональной магнитно-резонасной томографии. Несмотря на то, что эта теория достаточно убедительна, она не дает объяснения тому, как "аберрантная атрибуция заметности" приводит к развитию некорректируемых бредовых убеждений. Вторая теория бреда фокусируется на гипотезе байесовского мозга и взаимодействии между "предыдущими убеждениями" и "сигналами коррекции» или "ошибками прогнозирования". (Fletcher, P. C., & Frith, C. D. (2009). Принимая иерархическую байесовскую структуру, убеждения на нескольких уровнях, от дискретных сенсорных событий до более абстрактных аспектов окружающей среды (например, вероятностные ассоциации и изменчивость), обновляются на основе взвешенных по точности "ошибок прогнозирования".  В частности, в иерархических моделях отношение точности (касающегося сенсорным входам относительно предыдущих убеждений) служит для масштабирования амплитуды сигналов "ошибок прогнозирования" и, таким образом, их влияния на обновления убеждений (Mathys C, et.al., 2011).

Почему при формировании бреда ошибочно трактуются намерения других людей?

При бреде большую роль играет неправильная (искаженная) прогностическая модель особенно важна для социальных контекстов при интерпретации намерений других людей, поскольку человеческие намерения обычно скрыты или выражаются только косвенно, требуя предсказаний из наблюдений за неоднозначным поведением.  Предшествующие убеждения более высокого уровня, которые формируют восприятие других людей, могут возникать из собственных переживаний ( в том числе и на уровне психоза , включая слышание голосов), поскольку люди склонны считать свои собственные предсказания о состояниях мира более надежными, чем рассказы от второго лица (Yaniv, I., & Kleinberger, E., 2000). С другой стороны, лица, у которых развиваются бред, в частности, преследования, сообщают о высоком уровне беспокойства и размышлений о том, как их воспринимают другие (предрасположенность к бреду). 

Какие механизмы вовлечены в процесс формирования бреда?

Предполагают, что бредовые идеи начинают развиваться как при первичных, так и при вторичных психозах, когда обнаруживаются непредвиденные сенсорные события, но ненормально оцениваются вторично по отношению к нарушенной функции цепей, критически затрагивающих правую латеральную префронтальную кору. Результаты исследований нейронной основы сигнализации ошибок предсказания также совместимы с этим выводом.

2.

Почему в формировании механизмов бреда важную роль играют ошибки прогнозирования, возникающие на основе сильных сенсорных сигналов?

К основным механизмам формирования бреда преследования можно отнести аберрантно сильные (или точные) входящие "ошибки прогнозирования", которые указывают на то, что предыдущие прогнозы неадекватны, и убеждения или действия должны быть изменены, чтобы точно предсказывать то, что происходит в окружающем пациента мире. Таким образом, множество входящих сигналов об ошибках приводит к хрупкой (или неопределенной) модели о состояниях в мире, что в конечном итоге закладывает основу для формирования бреда (Jardri, R., & Deneve, S., 2013). Убеждения высокого порядка слабой точности делают окружающую пациента среду непредсказуемой и изменчивой, увеличивая вес (значимость) входящих "ошибок прогнозирования". Иными словами, хрупкая модель мира может потребовать принятия экстраординарных убеждений более высокого порядка (эти объяснения не являются исключительными, а могут сосуществовать с другими).

Какую роль играют "поспешные выводы" в формировании бреда? 

Представление о том, что бред отношения или преследования может быть связан с неправильным выводом и неточными предшествующими убеждениями, обычно связано с ошибкой "поспешных выводов". Так, пациенты с бредом преследования неправильно объясняют поступки других людей в различных социальных контекстах и негативно, с эмоциональной заряженностью, приписывают другим мотивы действий (например, негативные события приписываются активным, недоброжелательным намерениям другого человека). 

Какие нейротрансмиттеры и регионы коры мозга вовлечены в патогенез бреда?

Психоз и, в частности, бред представляет собой спектр нарушений во взаимодействии между синаптической пластичностью, зависящей от рецептора N -метил- d -аспарагиновой кислоты (NMDA), и нейромодуляторными системами, такими как дофамин и ацетилхолин. Некоторы авторы полагают, что патологический процесс распространяется при бреде "снизу- вверх" от дофаминергичеких регионов к височно-теменной и дорсомедиальной префронтальной коре мозга, которые, скорее всего, связаны с интерпретациями социальных отношений. 

3.

Какую роль играют предшествующие возникновению бреда убеждения и как они связаны с галлюцинациями?

Стоит отметить, что сильные "предшествующие убеждения" управляют процессом обновления убеждений у людей, которые сообщали о слуховых галлюцинациях.  (слышание голосов) (Powers, A. R., et.al., 2017). Предшествующие убеждения также более устойчивы к изменениям у пациентов с психозом с острым бредом.  Кроме того, использование предшествующих знаний коррелирует с выраженностью продуктивных симптомов в задаче на перцептивное различение. Однако исследователи также сообщали о сниженном влиянии экспериментально вызванных априорных знаний на поведение пациентов с психозом (Schmack, K, et.al., 2017). С другой стороны, склонные к бреду люди показали сниженное влияние экспериментальных априорных знаний в задачах на перцептивную, но не когнитивyю оценку. Эти неоднозначные результаты могут быть объяснены изменениями в предыдущем использовании и/или различным влиянием точности убеждений на разных уровнях иерархии обработки.

Почему при бреде преследования убеждения больного касаются намерений других людей?

В контексте бреда преследования наиболее заметные убеждения относятся к "социальному миру" и возникают из выводов о психических состояниях других людей, в частности, о том, что их намерения носят характер преследования.  

Литература

Diaconescu, A. O., Mathys, C., Weber, L. A., Kasper, L., Mauer, J., & Stephan, K. E. (2017). Hierarchical prediction errors in midbrain and septum during social learning. Social cognitive and affective neuroscience, 12(4), 618-634.

Fletcher, P. C., & Frith, C. D. (2009). Perceiving is believing:a Bayesian approach to explaining the positive symptoms of schizophrenia. Nature Reviews Neuroscience, 10(1), 48-58.

Jardri, R., & Deneve, S. (2013). Circular inferences in schizophrenia. Brain, 136(11), 3227-3241.

Mathys C, Daunizeau J, Friston KJ, Stephan KE. A Bayesian foundation for individual learning under uncertainty. Front Hum Neurosci. 2011. 5:39.

Powers, A. R., Mathys, C., & Corlett, P. R. (2017). Pavlovian conditioning–induced hallucinations result from overweighting of perceptual priors. Science, 357(6351), 596-600.

Shaner, A. (1999). Delusions, superstitious conditioning and chaotic dopamine neurodynamics. Medical hypotheses, 52(2), 119-123.

Schmack, K., Rothkirch, M., Priller, J., & Sterzer, P. (2017). Enhanced predictive signalling in schizophrenia. Human brain mapping, 38(4), 1767-1779.

Yaniv, I., & Kleinberger, E. (2000). Advice taking in decision- making. Egocentric discounting and reputation formation. Organizational behavior and human decision processes, 83(2), 260-281.

Winton-Brown, T. T., Fusar-Poli, P., Ungless, M. A., & Howes, O. D. (2014). Dopaminergic basis of salience dysregulation in psychosis. Trends in neurosciences, 37(2), 85-94.

Многоликий

Содержание и механизмы бреда

1.

Какие типы бреда наиболее распространены среди больных с психическими расстройствами? 

Содержание или тип бреда можно разделить на 12 основных (наиболее часто возникающих) различных категорий: преследование, ревность, грандиозность (величие), религиозный, отношение, эротика, вина, соматический и пассивный, отстранение и включение мыслей, трансляция мыслей и бред контроля.  Остальные типы бреда являются более конкретны, как. например, бред Капгра (уверенность в том, что члены семьи заменены идентичным самозванцем) и синдром Отелло (бредовая ревность к членам семьи), которые наблюдались при различных расстройствах. Обычно содержание бреда связано с настроением (возникает, сохраняется и исчезает параллельно определенному аффекту) (Moro, A., et.al., 2013). Предполагается, что бред является формой когнитивного предубеждения. Эта теория утверждает, что сохранение бреда требует двустороннего подхода или "предубеждения к входящей информации". Существует предрасположенность к информации, подтверждающей бред (подтверждающее доказательство), и избегание (или отклонение) доказательств, не подтверждающих бред (неподтверждающее доказательство) (Woodward, T. S., et.al., 2006). 

2.

Как содержание бреда связано с самоконтролем и контролем внешней среды?

Содержание бреда указывает на его психопатологические аспекты (конструкты), например, дефицит самоконтроля по сравнению с дефицитом контроля внешнего источника.

Какие структуры мозга вовлечены в процесс прогнозирования и осознания ошибок? 

Кроме того, у больных шизофренией нарушен мониторинг ошибок и, что важно, дефекты в осознании ошибок (Mathalon, D. H, et.al., 2002). Ошибки прогнозирования в неточной модели вывода для психоза связаны с правой средней/нижней лобной извилиной, а также левой нижней лобной извилиной в мониторинг ошибок (Griffiths O., et al., 2014; Sharot T., 2011). В функциональных исследованиях передняя островковая кора и передняя поясная извилина активируются во время ошибок при выполнении задания и осознании ошибок (Harsay, H. A, et. al, 2012). В частности, островково-кортико-таламический контур, включающий дорсальную и вентральную области передней островковой доли, отвечает, как за осознание ошибок, так и за обработку их значимости. 

3.

Какие нейромедиаторы вовлечены в патогенез бреда?

Нейробиология, лежащая в основе этой гетерогенности бреда, остается закрытой, учитывая очевидные проблемы в разработке животных моделей психоза. Однако, одна из моделей продемонстрировала многообещающую роль дофаминового контура в тестировании реальности (Fry, B. R, et.al., 2020). Однако, отмечено, что больные шизофренией приписывают явную значимость контекстуально нерелевантным стимулам, возможно, из-за нарушения высвобождения дофамина (Kapur, S., Mizrahi, R., & Li, M., 2005). 

Какие структуры мозга наиболее часто поражены при бреде?

Было показано, что психоз связан с дисфункцией дофаминергического процесса атрибуции значимости (Maia, T. V., & Frank, M. J., 2017). В частности, увеличение способности синтеза дофамина в полосатом теле связано с прогрессированием психоза (Howes, O., et.al., 2011). Эта модель нарушения регуляции дофамина в основном была разработана в контексте психоза при шизофрении. Аналогично при болезни Альцгеймера было обнаружено, что избыток стриарных дофаминовых рецепторов D2/3 также связан с наличием бреда. Кроме того, деводопа (L-допа), предшественник дофамина, является золотым стандартом лечения болезни Паркинсона и может приводить к возникновению бреда и галлюцинаций (Swick, B. L., & Walling, H. W., 2005). Однако эта связь не является специфичной для бреда, поэтому остаются вопросы относительно ее специфичности между нарушением регуляции дофамина и бредом.

Каким образом дефицит обнаружения сигнала связан с патогенезом бреда?

Сложности отличать информационные паттерны от шума приводят к тому, что шум воспринимается как существенная информация, что называется "дефицитом обнаружения сигнала". Во-первых, происходит ошибка предсказания или несоответствие между предсказанием стимула и фактическим восприятием этого стимула, а во-вторых, аномальная информация о стимуле интегрируется в предыдущие знания (Corlett, P. R., et.al., 2010)

Литература

Corlett, P. R., Taylor, J. R., Wang, X. J., Fletcher, P. C., & Krystal, J. H. (2010). Toward a neurobiology of delusions. Progress in neurobiology, 92(3), 345-369.

Fry, B. R., Russell, N., Gifford, R., Robles, C. F., Manning, C. E., Sawa, A. & Johnson, A. W. (2020). Assessing reality testing in mice through dopamine-dependent associatively evoked processing of absent gustatory stimuli. Schizophrenia bulletin, 46(1), 54-67.

Griffiths, O., Langdon, R., Le Pelley, M. E., & Coltheart, M. (2014). Delusions and prediction error: re-examining the behavioural evidence for disrupted error signalling in delusion formation. Cognitive neuropsychiatry, 19(5), 439-467.

Harsay, H. A., Spaan, M., Wijnen, J. G., & Ridderinkhof, K. R. (2012). Error awareness and salience processing in the oddball task: shared neural mechanisms. Frontiers in Human Neuroscience, 6, 246.

Howes, O., Bose, S., Turkheimer, F., Valli, I., Egerton, A., Stahl, D. & McGuire, P. (2011). Progressive increase in striatal dopamine synthesis, capacity as patients develop psychosis: a PET study. Molecular psychiatry, 16(9), 885-886.

Kapur, S., Mizrahi, R., & Li, M. (2005). From dopamine to salience to psychosis—linking biology, pharmacology and phenomenology of psychosis. Schizophrenia research, 79(1), 59-68.

Maia, T. V., & Frank, M. J. (2017). An integrative perspective on the role of dopamine in schizophrenia. Biological psychiatry, 81(1), 52-66.

Mathalon, D. H., Fedor, M., Faustman, W. O., Gray, M., Askari, N., & Ford, J. M. (2002). Response-monitoring dysfunction in schizophrenia: an event-related brain potential study. Journal of abnormal psychology, 111(1), 22.

Moro, A., Munhoz, R. P., Moscovich, M., Arruda, W. O., & Teive, H. A. (2013). Delusional misidentification syndrome and other unusual delusions in advanced Parkinson's disease. Parkinsonism & related disorders, 19(8), 751-754.

Sharot, T. (2011). The optimism bias. Current biology, 21(23), R941-R945.

Swick, B. L., & Walling, H. W. (2005). Drug-induced delusions of parasitosis during treatment of Parkinson's disease. Journal of the American Academy of Dermatology, 53(6), 1086-1087.

Woodward, T. S., Moritz, S., Cuttler, C., & Whitman, J. C. (2006). The contribution of a cognitive bias against disconfirmatory evidence (BADE) to delusions in schizophrenia. Journal of clinical and experimental neuropsychology, 28(4), 605-617.

Преследуемый

«Сегодня великий инквизитор пришел в мою комнату, но я, услышавши еще издали шаги его, спрятался под стул. Он, увидевши, что нет меня, начал звать. Сначала закричал: «Поприщин!» — я ни слова. Потом: «Аксентий Иванов! титулярный советник! дворянин!» Я всё молчу. «Фердинанд VIII, король испанский!» Я хотел было высунуть голову, но после подумал: «Нет, брат, не надуешь! знаем мы тебя: опять будешь лить холодную воду мне на голову». Однако же он увидел меня и выгнал палкою из-под стула. Чрезвычайно больно бьется проклятая палка. Впрочем, за все это вознаградило меня нынешнее открытие: я узнал, что у всякого петуха есть Испания, что она у него находится под перьями. Великий инквизитор, однако же, ушел от меня разгневанный и грозя мне каким-то наказанием. Но я совершенно пренебрег его бессильною злобою, зная, что он действует, как машина, как орудие англичанина».

Василий Коновалов

«Сумасшедший Поприщин и великий инквизитор»

(иллюстрация к «запискам сумасшедшего» Николая Васильевича Гоголя)

(1947)

Бред преследования

1.

Что такое бред преследования? 

Бред преследования- убежденность в то, что другие намеренно намерены причинить вред, достаточно опасен, связан с агрессией по отношению к окружающим больного и случайным лицам, суицидальными мыслями и частыми обострениями и считается проявлением психоза.

Как часто встречаются при шизофрении бред преследования и бред величия?

Бред преследования является наиболее распространенным типом бреда при шизофрении, поражая около 80% больных с этим расстройством (Freeman, D., 2007). Для сравнения бред величия также распространен при шизофрении и регистрируется у 25%-50% пациентов с этим диагнозом (Knowles, R., et.al., 2011), причем, у 10%-16% бред величия встречается изолированно от бреда преследования.

2.

Чем обуслолено нарушение гибкости мышления при паранойе?

Нарушенное мышление, в частности, "смещение сбора данных", «поспешные выводы» связано с паранойей и бредом преследования. Гибкость убеждений (суждений) нарушается при паранойе, представляя собой процесс, отчасти, связанный с "поспешными выводами". В этом процессе можно выделить насколько компонентов: "признание возможности ошибки", поиск и выбор альтернативного суждения, опыт бредового убеждения и его изменение в ответ на воображаемый противоречивый сценарий (реакция на предполагаемое противоречие).

Как часто тревога сопровождает бред преследования и почему фокусировка терапии на этом чувстве позволяет более эффективно лечить бред? 

Тревога имеет место почти у 75% больных с бредом и коррелирует с его выраженностью (Bassett, M., et.al., 2009). Выраженное и внезапное появление чувства тревоги способствует возникновению бреда преследования. Психотерапия, ориентированная на чувство тревоги, лишь частично касается бреда, а таргетировано на эмоциональное состояние больного, что способствует нормализации его психического статуса (Foster Сh., et.al., 2010).

3.

Какую роль играют негативные эмоции и низкая самооценка в генезе бреда преследования? 

Согласно когнитивным моделям бреда, изменения в аффекте и мышлении связаны с паранойей, если быть точнее, с негативными эмоциями и рассуждениями, обусловленными низкой самооценкой, критикой к себе, негативными убеждениями в отношении себя и других. (Fowler, D., et.al., 2012).  Действительно, есть много доказательств роли негативных эмоций и негативной самооценки в механизмах развития бреда преследования. 

Литература

Bassett, M., Sperlinger, D., & Freeman, D. (2009). Fear of madness and persecutory delusions: Preliminary investigation of a new scale. Psychosis, 1(1), 39-50.

Foster Сh, et.al. A randomised controlled trial of a worry intervention for individuals with persistent persecutory delusions. J Behav Ther Exp Psychiatry. 2010. Mar; 41(1): 45–51

Fowler, D., Hodgekins, J., Garety, P., Freeman, D., Kuipers, E., Dunn, G. & Bebbington, P. E. (2012). Negative cognition, depressed mood, and paranoia: a longitudinal pathway analysis using structural equation modeling. Schizophrenia bulletin, 38(5), 1063-1073.

Freeman, D. (2007). Suspicious minds: the psychology of persecutory delusions. Clinical psychology review, 27(4), 425-457.

Knowles, R., McCarthy-Jones, S., & Rowse, G. (2011). Grandiose delusions: A review and theoretical integration of cognitive and affective perspectives. Clinical Psychology Review, 31(4), 684-696.

Кляузник

Лотфулла Фаттахов

«Кляузник»

(1953)

Кляузник

Бред сутяжничества

1.

Что такое кверулянство? В чем разница в отношении к кверулянтам в разных странах? 

Кверуля́нтство (от лат. querulus — «жалующийся») - болезненная склонность к сутяжничеству. Выражается в борьбе за свои права и ущемлённые интересы (зачастую — мнимые или преувеличенные). Кверулянт подаёт жалобы во всевозможные инстанции, исковые заявления в суд. Любые принятые решения по этим искам им оспариваются. Он демонстрирует постоянное стремление восстановить справедливость в суде, несмотря на отрицательные решения нескольких судебных заседаний, постепенно расширяя круга обидчиков. В англосаксонской литературе это выражение применяется к гражданам, которые подали чрезмерное количество исков без каких-либо разумных оснований и, следовательно, потеряли право на возбуждение нового разбирательства, за исключением случаев, когда судья предоставляет им официальное разрешение на это (Stauber, 2009). Такое выражение не существуют ни в Германии, где ведутся криминологические дебаты по поводу опасности кверулянта (Knecht T, 2012), ни во Франции, где меры реагирования на процессуальные злоупотребления остаются источником вопросов для судьи.Интересно отметить, что в книге рекордов Гиннеса зафиксирован случай, когда житель США подал за семь лет около трех тысяч исков.

2.

При каких психических расстройствах встречается кверулянство? 

Блейлер (2020) полагал, что сутяжный бред представляет синдром, который встречается при шизофрении, маниакально-депрессивном психозе, "некоторых ненормальных складах характера", а также при паранойе. Последнее психическое расстройство, по мнению Крепелина и Блейлера наиболее типично для сутяжного бреда. Возможно, кверулянты действительно пострадали от несправедливости, причем, их потери могут быть незначительными, но могут составлять и огромные суммы денег. Существуют и другие ситуации, в которых этим субъектам не удается отстоять свои права на жилье или льготы по трудоустройству. Это порождает разочарование, которое сначала перерастает в гнев, а затем в отчаяние.  Сутяги руководствуются своим желанием получить некоторые права на объект. Их жалобы могут быть попыткой привлечь внимание символического другого через какую-то репрезентативную фигуру (судью, полицейского и т. д.). К сожалению, их усилия не могут увенчаться успехом, поскольку объект влечения не имеет эмпирического или материального объекта (Vanier A., 2009). Его невозможно присвоить или даже его коснуться.

3.

Почему некоторые кверулянты совершают суицид? 

Представляет интерес связь между сутяжничеством и суицидом. Вероятно, отказы в судах могут способствовать развитию тяжелой депрессии у кверулянта. Совершая самоубийство, кверулянт тем самым доказывает, что не может подтвердить тот факт, что его жалобы не защищают его, в том числе и от аутоагрессивного поведения.

4.

Кто из героев романа "декабристы" отказывал сутягам? В чем проявлялось сутяжничество в Советском Союзе? 

В дореволюционной художественной литературе сутяжничество считалось чем-то неблагородным, недостойным высокого статуса дворянина. Например, герой романа «Декабристы» Л. Н. Толстого князь Чернышев «ненавидел сутяжничество и потому не хлопотал в Сенате, несмотря на советы и увещания своего дельца Ильи Митрофанова» (Толстой Л.Н. 1936). В советские годы феномен сутяжничества претерпел изменения, т. к. общее количество судебных споров уменьшилось, но при этом были распространены жалобы в партию. После распада СССР отношение к защите прав в активной форме значительно изменилось. Так, «Сутяжником» называется аналитическая система, которая разработана компанией «Гарант» в помощь юристам (на коммерческой основе) для поиска нужных судебных актов (Валеев Д.Х., 2023).

5.

Что понималось под словом "сутяга" в России? Какая история термина "кверулянство" в психиатрии? 

В Словаре В. И. Даля «сутяжник», или «сутяга», – «вздорный, неправедный истец, охотник до придирчивых тяжб, исков, тот, кто сутяжничает» (Даль. 1909). Слово «сутяжник» в широком понимании – сквалыга, склочник, зануда и крючкотвор.  Понятие "кверулянт" или «бредовая ворчливость» (wahnhafte Mürrischkeit) было предложено в Германии в 1857 году Каспером. Он предожил термин “Querulantenwahn” (бред истца) и описал медленное развитие расстройства, которое заставило некоторых людей безжалостно и постоянно требовать компенсации за некоторый ущерб, который они якобы понесли. Кверулант (истец) сначала инициирует одно судебное разбирательство против одного конкретного человека, считающегося врагом, а затем умножает свои претензии, направленные против всегда большей группы лиц. Между тем, он всегда выступал против решений судей и обвинял их в несправедливости, предвзятости и полной неспособности отстоять справедливость. фон Крафт-Эбинг (1857) в своих учебниках отнес этот в подгруппу бреда преследования, Крепелин (1915) позже разделил эти два расстройства, а начиная с 30-х годов ХХ века германские психиатры, в частности, Шнейдер (1923) стали рассматривать кверулянтство, как вариант "психопатической личности". Во Франции кверулянство обозначили, как délires de revendiction (бред ревендикации). Это выражение было предложено Кюллером (1987). Он описал некоторых «сумасшедших», движимых страстным стремлением к справедливости, но отказывающихся подчиняться решениям судов. Благодаря Серье и Капгра (1909) «бред ревендикции» стал подгруппой параноидального бреда. Де Клерамбо (192) подтвердил, что «кверулянство» представляет собой подтип «бредовой идеи отмщения». Он настаивал на патологической страсти, которая, по его мнению, составляла основу характера пациента с этим бредом.  Сегодня выражение «quérulenceprocessive» (спорная ворчливость) может произноситься французскими психиатрами, когда они встречают параноидального пациента, стремящегося подать в суд на своих оппонентов (Fouldrin et al., 2006). Некоторые немецкие специалисты все еще могут говорить о Querulantenwahn, когда хотят иметь в виду этот вид патологического поведения и/или особенность личности (Tölle and Windgassen, 2011). Но оба термина описывают лишь способ выражения паранойи. Другими словами, кверулянтство относятся к симптому тяжелого психического расстройства. "Ворчливая паранойя" в ранних классификациях рассматривалась не как самостоятельная диагностическая концепция, а как самостоятельная диагностическая концепция или преходящее патологическое явление, способное появиться в ходе любого бредового расстройства преследующего типа. В англоязычных странах кверулянство фактически никогда не считалась клиническим феноменом, отличным от мании преследования (Soothill et al., 2013). Исторически судебная точка зрения на истцов с патологиями преобладала над психиатрической. С конца XIX века в Англии и Уэльсе, затем в Шотландии и по всей территории бывшей Британской империи, от Австралии до Канады, включая Индию, Ямайку и другие страны, были приняты судебные меры, специально направленные на изгнание назойливых женихов из страны. суды, называя их «досадными истцами» (Stauber, 2009).

Литература

Casper J. L. (1857). Practisches Handbuch der gerichtliche Medizin. Berlin: Hirschwald. 

Cullerre A. (1897). Une forme de délire systématisé des persécutés-persécuteurs, le délire de revendication. Ann. Med. Psychol.5, 353–368.

de Clérambault G. G. (1921). Les délires passionnels. Érotomanie, revendication, jalousie. Bull. Soc. Clin. Med. Ment. 9. 61–71

Fouldrin G., Gourevitch R., Baylé F., Thibaut F. (2006). Psychoses et délires chroniques non schizophréniques. Cours de psychiatrie du CNUP 2(2). CHU Angers/Psyfontevraud.

Knecht T. (2012). Der Querulant – beschwerlich oder.gefährlich? Arch.Kriminol.230, 99–108.

Kraepelin E. (1915). Psychiatrie, ein kurzes Lehrbuch fu r Studirende und Aerzte. Achte, vollständig umgearbeitete Auflage. Leipzig: Barth.

Lévy B., et.al. From Querulous to Suicidal: Self-immolation in Public Places as a Symbolic Response to the Feeling of Injustice. Front Psychol. 2017; 8: 1901. 

Schneider K. (1923). Die psychopathischen Persönlichkeiten. Leipzig; Wien: Deuticke.

Sérieux P., Capgras J. (1909). Les folies Raisonnantes, le délire d'interprétation. Paris: Alcan.

Soothill K., Rogers P., Dolan M. (2013). Handbook of Forensic Mental Health. Cullompton: Willan Publishing.

Stauber A. (2009). Litigious paranoia: confronting and controlling abusive litigation in the United States, the United Kingdom and Australia. IRBRP5, 11–27.

Tölle R., Windgassen K. (2011). Psychiatrie: einschliesslich Psychotherapie, 16. Auflage. Berlin: Springer. 

Vanier A. (2009). À propos de l'objet a. Figures de la Psychanalyse18, 39–48.

Von. Krafft-Ebing R. (1875). Lehrbuch der Gerichtlichen Psychopathologie. Stuttgart: Enk

Голос Бога

Рембрандт Харменс ван Рейн

«Жертвоприношение Авраама»

(1635)

Религиозный бред

1.

Как часто встречается религиозный бред у атеистов? 

Как это не парадоксально, религиозный бред чаще встречается отечается у атеистов, чем у верующих.

Как часто религиозный бред сочетается с галлюцинациями и пассивностью? 

Религиозный бред часто связан с более высоким уровнем симптомов психоза, слуховыми и другими галлюцинациями, расстройством мышления, странным поведением и пассивностью.

Какие варианты религиозного бреда выделяют в его содержании?

Преобладающим содержанием такого бреда являются: бреда одержимости, греховности/вины, мессианства, манихейства и бред конца света, причем, бред одержимости встречается наиболее часто (36,8%) (O. Borisova O., et.al., 2021) (Cannon, B. J., & Kramer, L. M., 2012). 

2.

Как часто встречается изолированный религиозный бред? 

Религиозные темы распространены во всех категориях и типах бреда, при этом от 1/5 до 2/3 бреда имеет религиозное содержание.  

Какие религиозные убеждения нельзя считать бредом? 

Культурно приемлемые религиозные убеждения большинством психиатров рассматриваеются как важная стратегия преодоления трудностей для многих больных шизофренией и способствуют снижению тяжести симптомов как при тяжелых, так и при длительных психических расстройствах. 

Какой прогноз течения психоза при религиозном бреде? 

Религиозный бред обычно связывают с плохим прогнозом течения психоза (Mohr, S, et. al., 2010). Так, уровни инвалидности, дистресса и убежденности выше у людей с религиозным бредом по сравнению с другими типами бреда. Религиозный бред также связан с плохим альянсом с психиатром, неудовлетворенностью лечением, а также более длительной продолжительностью нелеченного психоза. 

3.

При религиозном бреде, убеждение должно быть идиосинкразическим, а не принятым в рамках определенной культуры или субкультуры. Поэтому стойкие убеждения, которые разделяются в существующем религиозном или духовном контексте, не будут считаться религиозным бредом, независимо от сопутствующего психоза. 

Как часто верующие люди слышат голом Бога? 

Например, вера в то, что человек может слышать голос Иисуса, не является редкостью в христианском обществе и, таким образом, сама по себе не будет классифицироваться как религиозный бред.  Напротив, вера в то, что мир населен враждующими духами множества межпространственных божеств, будет считаться религиозным бредом (Campion, J., & Bhugra, D., 1997). 

Литература

Borisova O., et.al. Delusional disorders with religious content. Eur Psychiatry. 2021. Apr; 64(Suppl 1): S769.

Campion, J., & Bhugra, D. (1997). Experiences of religious healing in psychiatric patients in South India. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 32, 215-221.

Cannon, B. J., & Kramer, L. M. (2012). Delusion content across the 20th century in an American psychiatric hospital. International Journal of Social Psychiatry, 58(3), 323-327.

Mohr, S., Borras, L., Betrisey, C., Pierre-Yves, B., Gilliéron, C., & Huguelet, P. (2010). Delusions with religious content in patients with psychosis: how they interact with spiritual coping. Psychiatry, 73(2), 158-172.

Двойники

Бред Капгра

1.

Что такое бред Капгра?

При бреде Капгра или синдроме двойников пациенты полагают, что знакомые люди заменены идентичными двойниками или самозванцами. При этом изменений во внешнем виде ошибочно идентифицированных объектов не происходит. Этот синдром был впервые описан в 1923 году Капгра и Ребуль-Лашо, которые назвали его «illusion de sosies».  Бред Капгра чаще всего связан с супругами, братьями и сестрами, т. е. людьми, с которыми у пациента сильные эмоциональные связи и ассоциативные воспоминания, но здесь при бреде предполагается, что двойник имеет злые намерения (Cipriani, G.et. al., 2013). Иногда при бреде Капгра пациенты описывают компенсаторные стратегии, т. е. идентификацию людей по голосу и/или походке вместо узнавания их лиц.

2.

При каких психических расстройствах встречается бред Капгра?

Бред Капгра был первоначально описан при параноидной шизофрении и шизоаффективном расстройстве, а затем при неврологических заболеваниях, таких как цереброваскулярные, эпилепсия, черепно-мозговые травмы и синдромы деменции. Относительно высокая распространенность наблюдалась при болезни Альцгеймера (15,8%) и деменции с тельцами Леви (16,6%), более низкие значения — при семантической деменции (8,3%) (Harciarek, M., & Kertesz, A., 2008).

3.

Какие структуры мозга вовлечены в патогенез бреда Капгра и какие изменения в них фиксируются?

 Последние исследования показали вовлечение в патологический процесс правые лобные области, височную/затылочную, ретроспленальную кору как имеющие отношение к бреду Капгра. В литературе сообщалось о бреде Капгра у пациента с поражением передней левой височной долей, демонстрирующем симптомы семантической деменции и варианта лобно-височной деменции с нарушениями поведения (Metin, B., et.al.,2019). Атрофия медиальной префронтальной коры также связана с бредом Капгра при деменции с тельцами Леви (Fiacconi, C, et.al., 2014).

Какие изменения в правой гемисфере отмечаются при синдроме Капгра у больных с деменцией?

При деменции с синдромом Капгра отмечается общее прогрессирующее снижение серого вещества в затылочной и височно-теменной областях, с заметно большим вовлечение в патологический процесс правого, чем левого полушарие.

Какой механизм возникновения бреда Капгра на нейропсихологическом и нейробиологическом уровнях?

При синдроме Капгра бред возникает из-за дефицита обработки лица, когда информация о идентичности лица субъекта обрабатывается в областях мозга, оторванных от соответствующей аффективной информации относительно полной идентичности владельца лица. Бред возникнет, если пациент попытается объяснить или примирить идентичность субъекта, не имея его аффективного подтсерждения. Бредовые синдромы ошибочной идентификации также наблюдались при семантической деменции, которая, как известно, связана с гипометаболизмом и атрофией передней височной доли (Bisenius, S..et.al., 2016). Недостаточная активность в периринальной коре, по-видимому, приводит к потере узнаваемости знакомого человека при этом синдроме.

Литература

Bisenius, S., Neumann, J., & Schroeter, M. L. (2016). Validating new diagnostic imaging criteria for primary progressive aphasia via anatomical likelihood estimation meta‐analyses. European Journal of Neurology, 23(4), 704-712.

Cipriani, G., Vedovello, M., Ulivi, M., Lucetti, C., Di Fiorino, A., & Nuti, A. (2013). Delusional misidentification syndromes and dementia: a border zone between neurology and psychiatry. American Journal of Alzheimer's Disease & Other Dementias®, 28(7), 671-678.

Fiacconi, C. M., Barkley, V., Finger, E. C., Carson, N., Duke, D., Rosenbaum, R. S.,. & Köhler, S. (2014). Nature and extent of person recognition impairments associated with Capgras syndrome in Lewy body dementia. Frontiers in human neuroscience, 8, 726.

Harciarek, M., & Kertesz, A. (2008). The prevalence of misidentification syndromes in neurodegenerative diseases. Alzheimer Disease & Associated Disorders, 22(2), 163-169.

Metin, B., Arikan, M. K., Kalem, S. A., & Tarhan, N. (2019). A case of capgras syndrome with frontotemporal dementia. Cognitive and Behavioral Neurology, 32(2), 134-138.

Конец света

Синдром Котара

1.

Что такое бред Котара?

Бред Котара -  один из видов узко определенных монотематичных бредов, характеризующихся нигилистическими убеждениями о существовании тела или самой жизни.

При каких психических расстройства встречается бред Котара?

По оценкам специалистов, он встречается менее чем у 1% пожилых людей, 3% пожилых людей с тяжелой депрессией и менее чем у 1% пациентов с психотическими расстройствами (Stompe T., Schanda H., 2013).

2.

Какие методы терапии используются при лечении бреда Котара?

Отмечена эффективность фармакологического лечения бреда Котара, а также электросудорожной терапии (Grover S., et. al., 2014). Комбинация палиперидона и лоразепама оказалась успешной при лечении бреда Котара в контексте шизофрении (Morgado P. et.al., 2015). Показана эффективность когнитивно – бихевиоральной терапии бреда Котара с акцентом на вопросах религиозных убеждений пациента.

3.

Какой механизм формирования бреда Котара?

В настоящее время предложена двухфакторная теория формирования бредовых убеждений для объяснения монотематических бредов, таких как синдром Капгра и бреда Котара, состоящая из отклонений, которые приводят к возникновению бредовых убеждений, и отклонений, которые служат для поддержания этих убеждений, несмотря на доказательства обратного. В то время как первое отклонение является уникальным для рассматриваемого бредового убеждения, последнее, как предполагается, является результатом повреждения правой лобной доли, нарушающего систему оценки убеждений (Coltheart M, et.al., 2007).  

Литература

Coltheart M., Langdon R., McKay R. (2007). Schizophrenia and monothematic delusions. Schizophr. Bull. 33 642–647. 

Grover S., Aneja J., Mahajan S., Varma S. (2014). Cotard’s syndrome: two case reports and a brief review of literature. J. Neurosci. Rural Pract. 5 (Suppl. 1), S59–S62. 

Morgado P., Ribeiro R., Cerqueira J. J. (2015). Cotard Syndrome without depressive symptoms in a Schizophrenic patient. Case Rep. Psychiatry 2015:643191

Stompe T., Schanda H. (2013). [The Cotard syndrome in schizophrenic disorders]. Neuropsychiatrie 27 38–46. 10.1007/s40211-012-0046-2 

Трудная борьба

Лечение бреда в пожилом возрасте

1.

Можно ли использовать антипсихотики для лечения бреда у лиц пожилого возраста?

Антипсихотики второго поколения могут добавлять дополнительный риск инсульта на 50% у лиц пожилого возраста с цереброваскулярным заболеванием (Hsu WT, et.al., 2017).

Литература

Hsu WT, Esmaily‐Fard A, Lai CC, et al. Antipsychotics and the risk of cerebrovascular accident: a systematic review and meta‐analysis of observational studies. J Am Med Dir Assoc. 2017.18:692‐699.