Что такое шизофрения и что такое психоз?

    Шизофрения была впервые описана как "преждевременное слабоумие"  и популяризирована Эмилем Крепелином в 1893 году.  Руководствуясь идеей нозологической  единицы - болезни, Крепелин поставил этот диагноз , подчеркивая наличие симтомов психоза  и прогрессирующее снижение когнитивных функций ( исход) .  Прошу прощения у читателей моего Блога, за свободное жонглирование терминами не соблюдая исторической последовательности их появления на арене психиатрии ( в моей книге, посвященной шизофрении читатель , конечно, найдет более строгие формулировки терминов, касающихся истории шизофрении.

   С другой стороны, у Крепелина маниакально-депрессивный психоз представлял собой отдельную психотическую категорию - нозологическую единицу, основанную на различном течении и исходе.  Следуя медицинской модели того времени, Крепелин полагал, что психические расстройства будут характеризоваться   четкими границами между расстройствами, а также между нормой и патологией. 

     В 1908 году Евгений Блейлер впервые ввел термин « шизофрения».  В отличие от Крепелина, Блейлер концептуализировал расстройство в пространственной перспективе , предполагая континуум (преемственность) между психозом и нормой. Что еще более важно, он идентифицировал амбивалентность, аутизм, аффективную уплощенность  и нарушения ассоциации - «четыре А» - в качестве основных симптомов, отводя галлюцинации и бред к «вторичным симптомам». Описательный и категориальный подход к психозу и другим психиатрическим диагнозам сегодня , по - прежнему, принят всеми психиатрами , и эта точка зрения сохраняется и в настоящее время. 

    Эпидемиологические и биологические исследования показывают, что проявления психических расстройств и их патогенез не соответствуют границам современных диагностических категорий  и роль значимости психопатологических симптомов в психиатрии вновь ставится под сомнение.

    Термин "психоз"  был впервые введен в психиатрической литературе , вероятно, Канштаттом ( Canstatt) в 1841 году как синоним "психического невроза".  Психоз был тогда достаточно широкой концепцией, которая просто переводила психическое расстройство в  болезнь мозга. По сути, это был первый отрыв "психоза" от "невроза". Понятие "психоз" было далее несколько уточненно, так появились термины  "эндогенный" и "экзогенный" психозы в первой половине ХХ-го века.  Первый характеризовал психическое расстройство  , где существующая "соматическая"  причина присутствовала, но не была идентифицирована, тогда как предполагалось , что последний была вызван конкретным и  идентифицированным посторонним влиянием - "соматическим" или "психическим". 

    Открытие новых патологических причин и механизмов патогенеза психических расстройств  и прогресс в области неврологии , нейропсихологии и нейробиологии изменил представление о психозе , что привело к ограничению термина "невроз" чисто психогенными расстройствами.

   Дихотомия "психоз-невроз" была определенно психоанализом Фрейда, который обозначил как невротические те расстройства , которые вызваны психологическими конфликтами, возникающими в детстве. Невроз будет доступен психоанализу, а психоз - нет - идея, которую сам Фрейд опровергнет позже в своей жизни.   Тем не менее, с  открытием биологических основ психических расстройств, включая депрессию, обсессивно - компульсивное расстройство  и другие расстройства тревожного спектра , среди других типичных «неврозов», искусственная  граница между  неврозами и психозами, к ужасу ортодоксальных психиатров  постепенно стала исчезать.  В классификациях психических болезней психоз был "неопределенно определен", а невроз - отнесен к категории «истерический невроз», включающий конверсионные и диссоциативные расстройства. В следующих классификациях невроз исчезает из классификационных категорий, а психоз ограничивается психотической симптоматикой - прилагательной формой , которая сохраняется до сегодняшнего дня.  Таким образом, психоз в современных психиатрических классификационных системах ограничен психотическими симптомами, включающими галлюцинации и бредовые идеи, и психотическими расстройствами, синдромами, в которых преобладают психотические симптомы. Следовательно, психоз характеризуется тем, что "наблюдается в целом", а также другими , достаточно расплывчатыми , диагностическими категориями.  Более странные представления о психозе, например, как "магические"  "четыре А" Блейлера  исчезли в тумане прошлых лет, а феноменологический подход уже не выдерживает шквала критики.  Например, использование в классификациях "феноменального", а по сути описательного,  а не феноменологического подхода продолжает демонстрировать  некоторые преимущества для исторических, коммуникационных , организационных и  юридических целей. 

     На примере психотических расстройств ( психоза) первым шагом для характеристики такого диагноза , скорее всего, станет  накопление и / или сохранение наблюдаемых психотических симптомов в течение некоторого времени. Однако,  сколько психотических симптомов нужно диагностировать, чтобы поставить диагноз "психоз"? И как долго они вообще должны сохраняться, быть эпизодическими или допустим существовать один - два дня?  Постоянное добавление новых диагностических критериев и симптомов стирает различие между психическим расстройством  и нормальными психологическими явлениями. Оказывается, что вместо психоза или психотического заболевания термин « психотическое расстройство » может быть более предпочтительным, поскольку он подчеркивает, что эти состояния не являются чисто «психическими», и что грань между «психическим расстройством» и «другим психотическим, а точнее , все равно , медицинским  расстройством» не так уж и видна. 

     Можно ли ставить знак равенства между "шизофренией" и "психозом" . На мой взгляд, конечно, нет! Да, и по мнению некоторых авторов, шизофрения будет составлять всего 44%  диагноза от всех случаев психоза , причем, скорее всего, и эта цифра неуклонно будет уменьшаться по мере расширения границ шизофрении, что впрочем , и наблюдалось в непростой истории этого термина ( "латентная" , "мягкая" , "вялая" , "скрытая" шизофрения и пр.)

    Общепризнанно, что психоз не возникает по закону  «все или ничего», внезапно  и в отрыве от анамнеза болезни и даже жизни  пациента, как бы,  на пустом месте.  Симптомы психоза  выражены в популяции в континууме различной степени интенсивности и тяжести, начиная от нормального состояния и заканчивая полномасштабными психотическими расстройствами.  В метааналитическом исследовании сообщалось о средней распространенности на уровне 5–8% психотических переживаний в общей популяции, в то время как только у 3% людей имел место диагноз психоза.  Следовательно, психотические симптомы распространены повсеместно среди населения в целом, (1) не ограничиваясь диагнозами психозов и (2) не ограничиваясь даже психическими расстройствами в целом.

   В литературе неоднократно сообщалось о наличии психотических симптомов при некоторых психических расстройствах  При болезни Альцгеймера психотические симптомы рассматриваются как маркеры плохого прогноза, связанные с более быстрым снижением когнитивных функций, более тяжелым когнитивным нарушением , институционализацией и смертностью.  Психотические симптомы также обычно связаны с плохим функционированием и инвалидностью  и ухудшением когнитивных функций у пациентов с биполярным аффективным расстройством. Также было обнаружено, что психотические симптомы  возникают при тяжелых депрессивных и тревожных расстройствах. Случаи обсессивно-компульсивного расстройства с психотическими признаками чаще имеют плохой прогноз с постепенным ухудшением течения болезни  по сравнению с пациентами без психотических особенностей. 

     Несомненно, психоз , по большому счету, всегда считался маркером тяжелого псимхического  расстройства, однако, как быть с симптомами психоза, которые изредка наблюдаются и у здоровых людей. При опросе 25% респондентов из общей популяции населения , последние сообщили, по крайней мере, об одном бредовом или галлюцинаторном опыте в течение жизни, который не был связан с употреблением наркотиков илисоматическом  заболеванием, но только 3,7% соответствовали критериям "шизофреноформного" расстройства. В голландском исследовании 17,5% опрошенных "набрали"  хотя бы один элемент ( симптом) психоза в течение жизни, но только 2,1% получили диагноз психотического расстройства. Следовательно, только небольшая часть общего фенотипического континуума психоза представлена действительно клиническими случаями психоза . Систематический обзор таких исследований описывает распространенность 8% психотических переживаний, в то время как психотические симптомы и психотические расстройства встречаются у 4% и 3% населения в целом, соответственно. В Нидерландах 1912 подростков находились под наблюдением в течение 2 лет. Слуховые галлюцинации были выявлены 5% из них в начале исследования, что связано с повышенным уровнем депрессии и общими  психопатологическими симптомами  в последующем. 

       Исследование 101 здорового человека со слуховыми вербальными галлюцинациями показало, что их когнитивный профиль был в значительной степени похож на профиль здорового контроля без галлюцинаций. У здоровых людей с галлюцинациями  более низкие оценки уровня речевого интеллектуального функционирования.  С другой стороны, в другом исследовании, в котором участвовали 103 здоровых человека с частыми слуховыми вербальными галлюцинациями, был описан более низкий уровень функционирования и более высокие показатели шизотипии по сравнению со здоровым контролем.

       Можно предположить, что феноменология психотических симптомов, вероятно, будет отличаться у здоровых субъектов и пациентов,  обозначая различные явления.  Интересное исследование, сравнивающее голоса, услышанные экстрасенсами, с голосами, услышанными людьми с диагнозом психоза, показало, что психотические переживания были довольно похожи в этих двух группах в отношении характеристик этих явлений.  Когда я преподавал на факультете психологии в МГПУ . то среди моих студентов, была девушка, которая опросила большое количество экстрасенсов и выяснила , что почти 70% из них имели опыт лечения в психиатрической больнице. Существенные различия наблюдались только по возрасту, когда начинались голоса (экстрасенсы начали слышать голоса в более раннем возрасте), контролируемости явлений и содержанию голоса (голоса экстрасенсов имели чаще положительное содержание, хотя отрицательное содержание встречалось не редко).

        Что касается "субклинических заблуждений" ( по - видимому, сверхценных идей ) , то, похоже, существует консенсус относительно их связи с более низким уровнем функционирования и более высоким уровнем психопатологии. Например, исследование, проведенное в Англии с 7 281 субъектом, показало распространенность 18,6% параноидального мышления в течение года, предшествовавшего опросу испытуемых . Люди с параноидальным мышлением имели более низкое социальное функционирование, более высокий уровень стресса на работе, более частые суицидальные мысли, меньшее ощущение счастья и большее количество психопатологических симптомов по сравнению с субъектами без параноидального мышления.

        В заключение, еще раз подчеркнем, что психотические симптомы не проявляются исключительно при шизофрении и психотических расстройствах.  Напротив, это явление широко распространено среди других "непсихотических диагнозов", а также среди населения в целом без каких-либо психических расстройств. У людей без психических расстройств психотические явления могут предсказать будущий диагноз и обычно связаны с более низкими уровнями функционирования - хотя это может не случиться с теми, у кого есть слуховые галлюцинации.

        Доказательства, подтверждающие различные биологические пути ( звенья патогенеза ) для позитивных симптомов при шизофрении, встречаются реже, потому что они обычно анализируются  в связи с негативными  симптомами у субъектов с психическими расстройствами. Однако, для меня абсолютно ясно, что патогенез позитивных и негативных симптомов, скорее всего, различен. Поскольку обычно психиатры считают, что оба этих домена ( позитивные и негативные симптомы) встречаются совместно, биологические находки обычно не могут быть однозначно выявлены и идентифицированны  в том или ином измерении симптомов.

      Изучение семейной агрегации психотических симптомов в родословных пациентов с биполярным аффективным расстройством (BD) показало, что среди аффективно больных родственников пробандов первой степени был более высокий уровень психотических симптомов.  Таким образом, у пациентов с BD с психотическими симптомами, как правило, было больше родственников с психотическими симптомами, чем у пациентов с BD, у которых не было психотических симптомов.  Пациенты с BD с психотическими симптомами были особенно подвержены нарушениям исполнительного функционирования и пространственной рабочей памяти по сравнению с пациентами без психотических симптомов. Вообще,  складывается впечатление, что психотические симптомы могут иметь нейронные корреляты, которые, по крайней мере, частично независимы от симптомов, связанных с BD, в целом и более сходны с теми, которые обнаруживаются при шизофрении.  И, наконец, у пациентов с психотическим биполярным аффективным расстройством  наблюдались изменения плотности дофаминовых рецепторов D2, аналогичные таковым у лиц с шизофренией. 

     Измененная трансмиссии дофамина была описана при психотических симптомах болезни Альцгеймера, при посттравматическом стрессовом расстройстве с психотическими особенностями и при психотической депрессии. Другие проявления континуума психоза были также связаны с дофаминергической дисфункцией. У лиц со сверхвысоким риском развития психоза  - все из них соответствовали критериям "ослабленных психотических симптомов" - также было обнаружено изменение трансмиссии дофамина .  Описывался  и "дофамин-опосредованный атрибутивный когнитивный стиль" нерелевантных стимулов.

   Но вернемся снова к негативным и позитивным симптомам. В то время,  как позитивные  симптомы связаны с височной долей и лимбическими областями, напротив, негативные симптомы, в частности,  при шизофрении, по-видимому, связаны с дефицитом в определенных областях, вызывающих , так называемый, "феномен гипофронтальности". Было обнаружено, что снижение  префронтального метаболизма в покое во время активации было связано с негативными симптомами (  зафиксировано при проведении позитронно-эмиссионной томографии - PET и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии  -SPECT). Дофамин также был связан с негативными симптомами, но по-другому по сравнению с гиперактивностью D2, наблюдаемой при психозе. В нескольких исследованиях описано снижение уровней D1, D3 и D4 в префронтальной коре, что может привести к ингибирующему влиянию на поведение больного. В меньшем количестве исследований выявлена ​​дисфункция серотонина в патогенезе  негативных функций , при этом в одном сообщении конкретно описано снижение связывания серотонина в миндалине. Что касается нейротрансмиссии ацетилхолина, некоторые авторы сообщают, что у пациентов с шизофренией с более низкой доступностью β2-никотинового рецептора ацетилхолина были более выраженные и негативные симптомы. Этот результат также согласуется с наблюдением, что в некоторых исследованиях самые отъявленные  курильщики с шизофренией имели и самую низкую степень выраженности негативных симптомов. Что еще более важно, недавно было выявлено, что снижение передачи сигналов глутамата в головном мозге играет ключевую роль в патогенезе негативных симптомах.  Это было подтверждено клиническими испытаниями препаратов , таргетированных  на рецепторы N-метил-D-аспартата (NMDA) для купирования  негативных симптомов , а также исследованиями нейровизуализации и посмертного периода, связанными с передачей глутамата и рецепторами NMDA.

     Таким образом, последние теории рассматривают позитивные симптомы как биологически независимые признаки шизофрении, со своим патогенезом, отличным от патогенеза дезорганизации мышления, негативной симптоматики и нейрокогнитивного дефицита. Иными словами, и терапии столь  разных симптомов шизофрении не может быть однотипной, допустим назначением одних антипсихотиков.  Негативные симптомы, а также когнитивные симптомы возникают в результате изменений в множественной трансмиссии медиаторов  / нервной системы, которая нередко  предшествует началу психоза. Только на более поздней стадии эти "биохимические пути" могут привести к гиперфункции дофамина, вызывая явный клинический психоз и приводя к постановке "метки" или диагноза "шизофрения". 

    Итак, дисфункция дофамина постоянно обнаруживается при шизофрении, а также в психотических признаках непсихотического диагноза и в других проявлениях континуума психоза. Наконец, некоторые авторы утверждают, что дисрегуляция дофамина была бы теорией «психоз-при-шизофрении», а не теорией для понимания шизофрении в целом.  Возникает справедливый вопрос : так почему же мы должны считать  явно неспецифические симптомы, такие как позитивные симптомы, как основные характеристики ( диагностические критерии ) шизофрении, используя их в диагностических целях и для проведения множества исследований?  Действительно,  не следует ли рассматривать психотические симптомы как неспецифические прокси для мозга, страдающего шизофренией, - как это происходит при других расстройствах, таких как депрессия, BD или болезнь Альцгеймера? 

    Концепция "дефицитной шизофрении" (DS) была введена Карпентером ( Carpenter et al.)  в 1988 г. для описания пациентов с первичными и стойкими негативными симптомами. Больные с дефицитарной симптоматикой  имели более плохую  преморбидную адаптацию, которая начиналась в раннем возрасте и присутствовала на всех стадиях развития индивидуума.   Кроме того, DS также может быть связан с более длительным сроком лечения психоза.  По мнению авторов, DS будет формировать более последовательную и гомогенную единицу заболевания в рамках синдромов шизофрении. 

    Позднее аналогичная концепция была популяризирована Murray et al. в 1993 (videlicet)  -  теория шизофрении , связанная с нарушением развития нервной системы.   напомним читателю Блога, что  в течение десятилетий велись споры о том, будет ли ухудшение течения шизофрении вторичным по отношению к психозу - (нейродегенеративная гипотеза) - или начнется ли она до первой психотической вспышки ( гипотезы нарушенного нейроразвития).  Сегодня   стало ясно, что когнитивные и функциональные потери, сопровождаемые коррелированными структурными изменениями головного мозга, начнутся за годы до появления первого эпизода психоза.

    Действительно, дегенеративный процесс, берущий свое начало  до первой психотической вспышки, имеет глубокие последствия запечатленные и в исходе патологического процесса , как бы , проходящие сквозной нитью от начала болезни до ее завершения. В исследовании , посвященном течении шизофрении, опубликованном Brill et al. , преморбидный интеллект и "поведенческое функционирование" напрямую прогнозировали постморбидные негативные симптомы и косвенно прогнозировали постморбидные социальные и профессиональные симптомы , опять - таки , через негативные симптомы. С другой стороны, и позитивные  симптомы не были значительно связаны с функциональными результатами поведения больного.  На самом деле, плохое преморбидное функционирование и плохой исход были в значительной степени связаны с негативными симптомами.