Хронический атрофический аутоиммунный гастрит (CAAG) представляет собой органоспецифическое аутоиммунное заболевание, характеризующееся иммунным ответом, которое направлено на париетальные клетки и внутренний фактор желудка и дна и приводит к гипохлоргидрии, гипергастринемии и неадекватной продукции внутреннего фактора. В результате секреция в желудке жизненно важных веществ, таких как соляная кислота и внутренний фактор, снижается, что приводит к ухудшению пищеварения.
Наиболее распространенным является дефицит витамина B12, который приводит к мегалобластной анемии и мальабсорбции железа, что приводит к железодефицитной анемии. Снижение уровня собственных факторов приводит к мальабсорбции витамина B12. Действительно, внутренний фактор играет ключевую роль в связывании витамина B12 в двенадцатиперстной кишке и транспортировке его в терминальную подвздошную кишку для абсорбции. В последнее время в условиях CAAG, особенно у молодых пациентов, сообщалось о дефиците железа и железодефицитной анемии. Пернициозная анемия является наиболее распространенной причиной мегалобластной анемии в западных странах, возникающей в результате нарушения абсорбции кобаламина ( т.е. витамина В12) из-за отсутствия выработки внутреннего фактора, вызванного разрушением клеток. Кобаламин не может быть синтезирован в организме человека, но его следует вводить с пищей, где он связан с белками. После гидролиза пепсином желудка и хлороводородной кислотой кобаламин связывается с внутренним фактором, который выделяется париетальными клетками желудка и необходим для его абсорбции в дистальном отделе подвздошной кишки . Как кофактор для двух ферментов, аденозилкобаламин-зависимая метилмалонил-КоА-мутаза в митохондриях и метилкобаламин-зависимая метионин-синтаза в цитоплазме, кобаламин играет важную роль в ряде биологических процессов, таких как синтез и регуляция ДНК, выработка энергии и эритропоэз. Спектр заболеваний, связанных с дефицитом витамина В12, очень широк: от бессимптомного до угрожающей жизни панцитопении или миелопатии. Дефицит витамина B12 может вызвать макроцитарную анемию, умеренную гипергомоцистеинемию, которая, однако, увеличивает риск атеротромбоза, психоневрологических проявлений, таких как парестезия, слабость, нарушения походки, а также когнитивные нарушения и психопатологические симптомы. Недавние эпидемиологические исследования подтверждают, что CAAG и пернициозная анемия (PA) обнаружены на всех континентах и, вероятно, недостаточно диагностированы, поскольку большинство пациентов с микроцитарной или макроцитарной анемией лечатся железом, фолатами и кобаламином без какого-либо исследования других причин анемии. Исследование, в котором анализировались уровни B12 в крови у 729 американцев в возрасте 60 лет и старше, показало, что 1,9% обследованного населения имели нераспознанную пернициозную анемию: распространенность составляла 2,7% у женщин, 1,4% у мужчин и аналогичные у черно-белых женщины (4,3% против 4,0%). В литературе распространенность дефицита витамина B12 среди пожилых людей может варьироваться от 5% до 40% в зависимости от порогового значения используемого витамина B12: наиболее частое сокращение для диагностики дефицита витамина B12 составляет 150 пмоль / л ( что соответствует 203 пг / мл).
Аутоиммунный гастрит (пернициозная анемия) является наиболее частой причиной тяжелой недостаточности витамина B12 из-за мальабсорбции пищевого кобаламина у пожилых людей, тем не менее, в качестве ингибиторов протонной помпы, гистамина Н 2 , используют медикаменты.блокаторы, метформин или холестирамин, которые могут изменять или уменьшать всасывание витамина B12. Хотя аутоиммунный гастрит, как известно, является основной причиной дефицита витамина B12, точная распространенность дефицита витамина B12 в CAAG до конца не выяснена, о чем сообщается в процентах, варьирующихся от 37% до 69% случаев , это, вероятно, связано с высокой гетерогенностью рассматриваемых групп населения и ограниченной доступностью проспективных исследований. Кроме того, хроническая инфекция Helicobacter pylori ( H. pylori ) часто связана с атрофическим гастритом, и исследование показало, что H. pylori была обнаружена у 56% людей с дефицитом витамина B12. На пернициозную анемию приходится от 15 до 25% дефицита витамина В12 у пожилых людей. В исследовании 296 китайских пациентов пернициозная анемия была диагностирована у 61% пациентов, страдающих мегалобластной анемией с витамином В12 или дефицитом фолата. Изменчивость уровней витамина B12 в CAAG, по-видимому, зависит от большого количества генетических факторов и факторов окружающей среды. Генотипы HLA-DRB1 * 03 и DRB1 * 04, которые, как известно, связаны с другими аутоиммунными заболеваниями ( например , сахарный диабет типа 1 и аутоиммунное заболевание щитовидной железы), и были в значительной степени связаны с пернициозной анемией. Недавно несколько исследований об ассоциации между геномами показали, что некоторые однонуклеотидные полиморфизмы (SNP) связаны с уровнями витамина B12 в сыворотке / плазме. Метаанализ трех геномных сканирований ассоциаций на белых людях обнаружил геномные ассоциации между плазменным витамином B12 и SNPs на метилмалонил-КоА-мутазе (MUT), внутреннем факторе-кобаламиновом рецепторе кубилине (CUBN), транскобаламине I ( TCN1) и гены фукозилтрансферазы 2 (FUT2). Более позднее исследование показало, что среди 14 SNPs, связанных с уровнями витамина B12, генетический вариант транскобаламина II (TCN2), кодирующий транспортный протеинтранскобаламин 2, и генетический вариант фукозилтрансферазы 6 (FUT6), кодирующий ферментфукозилтрансферазу 6 , были значительно чаще выявлены у пациентов с CAAG с ПА по сравнению со здоровыми контролями. . Это наблюдение контрастировало с ассоциацией этого варианта FUT6 и более высоких уровней витамина B12 в плазме, обнаруженных в общегеномном ассоциативном исследовании, проведенном на китайской мужской популяции . Кроме того, другое исследование наблюдало связь между вариантами гена FUT , особенно FUT2 , FUT3 и FUT6 ,Состояние H. pylori и риск развития рака желудка по типу кишечника .
Даже если у здоровых пожилых людей рекомендуемой терапией является пероральная замена кристаллического витамина B12, пациентам с CAAG и вторичным нарушением всасывания витамина B12 потребуется его парентеральная замена внутримышечным цианокобаламином в дозе 1000 мкг ежедневно в течение одной недели, а затем еженедельно для От 4 до 8 недель, а затем ежемесячно на всю жизнь. В случае легкого дефицита с легким атрофическим гастритом, высокие дозы орального цианокобаламина в дозе от 500 до 1000 мкг в день можно считать адекватными . Сопутствующая замена железа и фолата необходима для достижения полного ответа гемоглобина.
Более того, пернциозная часто ассоциируется (до 27% случаев) с железодефицитной анемией. В исследовании, проведенном Hershko et.al , низкие уровни витамина B12 в сыворотке были обнаружены у 100% макроцитов, 92% нормоцитов и 46% микроцитов у пациентов с CAAG, тогда как дефицит железа был обнаружен у всех пациентов с микроцитарной анемией, но также у 50 % нормоцитов и 10% пациентов с макроцитами.
Таким образом, значительная часть пациентов имела комбинированный дефицит железа и кобаламина. Средний возраст составлял 41 ± 15 лет у тех пациентов с CAAG, у которых была IDA, и 59 ± 16 лет у тех пациентов, у которых была пернициозная анемия. В то время как аутоиммунный атрофический гастрит ухудшает всасывание железа и кобаламина, возраст, пол, совместное присутствие H. pyloriинфекция, длительность и тяжесть заболевания могут определять клиническую картину CAAG как микроцитарную ЖДА или макроцитарную мегалобластную анемию. Фактически, у пациентов женского пола, страдающих от железодефицитной анемии , менструальная кровопотеря, возможно, играет важную роль в развитии дефицита железа, что усугубляется неспособностью восполнить его за счет улучшения усвоения пищи пищей. Сосуществующих H. Pylori гастрит, который чаще встречается у молодых пациентов, может способствовать развитию железодефицитной анемии . И наоборот, истощение запасов кобаламина может занять много лет и проявляться у пожилых пациентов, что подразумевает серьезное нарушение секреции внутреннего фактора.
Наконец, витамин B12 важен для развития костей, в частности, для функции остеобластов, как показали исследования in vitro и популяционные исследования, показывающие более низкую минеральную плотность кости и больший риск переломов у пациентов с дефицитом витамина B12. В двухлетнем рандомизированном контролируемом исследовании 80% -ное снижение риска перелома бедра наблюдалось у пациентов, перенесших инсульт, после проблем с витамином B12 , вероятно, из-за гипергастринемии, которая, как было показано, стимулирует активность паращитовидной железы на моделях животных и у животных. люди с последующим гиперпаратиреозом и повышенным костным обменом. Однако исследование, проведенное Merriman и соавторами , не подтвердило эти данные, так как никакого снижения риска перелома бедра среди пациентов с пернциозной анемией после восстановления В12 не наблюдалось, что позволяет предположить, что наличие других механизмов, кроме дефицита В12, опосредовало риск перелома.
Следовательно, пернциозная анемия влияет не только на уровень кобаламина в плазме, но также на всасывание железа и развитие костей: поэтому пациентам с CAAG следует пройти оценку пула, запасов B12 и уровня витамина D 25-OH.
Сегодня дефицит некоторых других витаминов и микроэлементов, таких как витамин С, витамин D, фолиевая кислота и кальций, все чаще описывается у пациентов с CAAG. Кроме того, возникновение множественной недостаточности витаминов может привести к тяжелым гематологическим, неврологическим и скелетно- мышечным проявлениям у пациентов с CAAG и подчеркивает важность комплексной оценки состояния и показателей этих пациентов. По-видимому, патогенным механизмом, лежащим в основе этих изменений, является повышенное разрушение или снижение всасывания питательных веществ в слизистой оболочке желудка, возможно, из-за повышенного уровня pH и бактериального разрастания.
Добавить комментарий