Делирий в отделении интенсивной терапии

1.

Как влияет седация пациента на риск возникновения делирия?

Делирий - нередко игнорируемое измененное состояние сознания, обусловленное серьезными нарушениями функции органов. Делирий достаточно  часто встречается в наркологических клиниках и в отделениях интенсивной терапии. Обычно, врачи таких отделений считают, что "с делирием ничего нельзя сделать", поскольку они уже лечат основные заболевания пациента, или потому, (что может показаться логичным), что у пациента под седацией всегда возникают некоторые измененные состояния сознания и появляется ряд симптомов психического расстройства, например, нарушений вопсриятия, внимания и мышления (Girard, T. D., et.al., 2018). Кроме того, временная и пространственная дезориентация часто считается нормой у пациентов, находящихся под седацией в течение нескольких дней и ночей, которые могут находиться в палатах интенсивной терапии без окон или с прямым видом на улицу. Предполагается, что пациент «нуждается» в седативных средствах и слишком болен, чтобы вставать с кровати в любом случае. 

Какие последствия делирия? 

Делирий у госпитализированных пациентов является сильным независимым предиктором смертности, увеличения продолжительности пребывания в больнице, последующих госпитализаций, долгосрочных когнитивных нарушений и стоимости лечения. 

Как часто встречается делирий в палатах интенсивной терапии?

Cледует иметь ввиду, что с одной стороны, седативные средства обеспечивают искусственную вентиляцию легких , но с другой стороны, - способствуют развитию делирия. Делирий регистрировался у 60–80% пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких и у 20–50% пациентов с легкой степенью тяжести заболевания в отделениях интенсивной терапии (Guenther U, et.al., 2010). Модификации рутинного ведения в отделениях интенсивной терапии для снижения культуры чрезмерной седации и неподвижности, частота делирия во многих отделениях интенсивной терапии в настоящее время снизилась примерно на 25% (Salluh JI, et.al., 2015). 

2.

Какие симптомы и критерии делирия? 

Согласно Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам: делирий по DSM-5 определяется как нарушение внимания (главный обязательный признак), которое развивается в течение короткого периода времени, связано с дополнительными нарушениями способности к познанию, которые нельзя лучше объяснить другим уже существующим, установленным или развивающимся нейрокогнитивным расстройством, и не возникает в контексте резко сниженного уровня возбуждения, а также данных анамнеза, соматического обследования или лабораторных исследований, указывающих на то, что нарушение является прямым следствием другого заболевания, интоксикации веществами или их отмены (Slooter, A.et.al., 2020).   Если один или несколько критериев делирия отсутствуют, можно ставить диагноз "субсиндромального делирия". 

Что такое "быстробратимый делирий" и какие его клинические критерии? 

Делирий часто классифицируется как быстрообратимый делирий, связанный с седацией. Быстрообратимый делирий, связанный с седацией, определяется как делирий во время получения седации, который разрешился в течение 2 ч после ее прекращения во время спонтанного пробуждения . Быстрообратимый делирий был обнаружен у 12% из 102 пациентов, в то время как у 75% этих пациентов был стойкий делирий (их делирий сохранялся более 2 ч после прерывания седации). Таким образом, оценка психического состояния пациента посредством серийных оценок делирия в течение дня как до, так и после пробуждениям даст наилучшую картину психического состояния пациента . В случае стойкого делирия после спонтанного пробуждения или если последнее не может быть выполнен по какой-либо причине, все предрасполагающие факторы делирия (кроме анальгезии седации) должны быть выявлены и пролечены (Patel, S.et.al., 2014).

Какие особенности проявляений делирия имеют место в отделениях интенсивной терапии?

В отделении интенсивной терапии делирий может проявляться как гиперактивное (возбужденное и беспокойное), гипоактивное (вялое выражение лица, апатия, летаргия, сниженная реакция часто не расцениваются как проявления делирия) или смешанные гипер/гипоактивные состояния, когда пациенты колеблются между этими состояниями ("мерцание симптоматики"). Если не используется проверенный инструмент скрининга, обнаружение делирия может быть затруднено из-за того, что клиническая картина будет неправильно истолкована как усталость ( выраженная астения) или депрессия. Гипоактивный делирий предвещает более опасные исходы (Hayhurst CJ, et.al., 2020). 

Какое лечение считается оптимальным для делирия?

Гипотеза нейротрансмиттера привела к исследованиям, в которых оценивалась польза антипсихотиков при делирии. Галоперидол в первую очередь действует, блокируя дофамин, а атипичные антипсихотики блокируют серотонин, дофамин, альфа-1-адренергические рецепторы и гистамин. Однако, рекомендации большинства врачей (PADIS) предлагают не использовать галоперидол, атипичные антипсихотики, дексмедетомидин, статины или кетамин для предотвращения делирия у всех тяжелобольных (Girard TD, et.al., 2018).  Если назначается антипсихотик, следует рассмотреть низкие начальные дозы и проводить ежедневный обзор лекарственных взаимодействий, побочных эффектов, титрования дозировки и потребности в антипсихотике. В перспективе cktletn предпочесть нефармакологическое вмешательство с целью снижения седативных средств и риска когнитивной дисфункции, xnj особенно важно для пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, необходимо отдать приоритет оптимизации настройки вентилятора, предпочитая более комфортный режим вентиляции, позволяющий снизить опиоиды и седативные средства, а также проводить скрининг и лечение связанных с пациентом факторов высокой респираторной потребности (метаболический ацидоз, лихорадка, стрессовые симптомы, например, боль, беспокойство, одышка)

3.

Какие причины делирия? 

Делирий у больных алкоголизмом может быть обусловлен похмельным синдромом, который обычно начинается с галлюцинаций и бреда до хорошо известной «белой горячки». По мнению большинства наркологов, опьянение в той или иной степени выраженности ( и даже не только при лишении алкоголя) также способствует делирию. Описаны случаи делирия после  прерывание приема антипсихотиков у, изолированные галлюцинации, связанные с использованием опиоидов, а также лишением сна, которое часто встречается у пациентов отделения интенсивной терапии и связано с галлюцинациями без когнитивной дисфункции (Salomon, C., et.al., 2014).

Как изменения биоэлектрической активности мозга фиксируются во время делирия?

Электроэнцефалограмма считается потенциально полезным инструментом для оценки делирия. Медиаторы воспаления пересекают гематоэнцефалический барьер и увеличивают проницаемость сосудов, что приводит к изменениям на электроэнцефалограмме. Так, перспективная когорта неинтубированных пациентов прошла оценку делирия с помощью 3D-CAM в течение 1 часа после записи ЭЭГ. Генерализованное замедление тета или дельта было определено, как наиболее тесно связанное с делирием.

Выводы

Делирий достаточно  часто встречается в наркологических клиниках и в отделениях интенсивной терапии.

Седативные средства обеспечивают искусственную вентиляцию легких, но способствуют развитию делирия.

Делирий встрается у пациентов с зависимостью от психоактивных веществ, отмене антипсихотиков, лишении сна

Генерализованное замедление тета или дельта определено, как наиболее тесно связанное с делирием.

Литература

Girard, T. D., Thompson, J. L., Pandharipande, P. P., Brummel, N. E., Jackson, J. C., Patel, M. B., ... & Ely, E. W. (2018). Clinical phenotypes of delirium during critical illness and severity of subsequent long-term cognitive impairment: a prospective cohort study. The Lancet Respiratory Medicine, 6(3), 213-222.

Girard TD, Exline MC, Carson SS, Hough CL, Rock P, Gong MN, Douglas IS, Malhotra A, Owens RL, Feinstein DJ, et al. Haloperidol and ziprasidone for treatment of delirium in critical illness. N Engl J Med. 2018;379(26):2506–2516

Guenther U, Popp J, Koecher L, Muders T, Wrigge H, Ely EW, Putensen C. Validity and reliability of the CAM-ICU Flowsheet to diagnose delirium in surgical ICU patients. J Crit Care. 2010;25(1):144–151

Hayhurst CJ, Marra A, Han JH, Patel MB, Brummel NE, Thompson JL, Jackson JC, Chandrasekhar R, Ely EW, Pandharipande PP, et al. Association of hypoactive and hyperactive delirium with cognitive function after critical illness. Crit Care Med. 2020;48(6):e480–e488

Patel, S. B., Poston, J. T., Pohlman, A., Hall, J. B., & Kress, J. P. (2014). Rapidly reversible, sedation-related delirium versus persistent delirium in the intensive care unit. American journal of respiratory and critical care medicine, 189(6), 658-665.

Salluh JI, Wang H, Schneider EB, Nagaraja N, Yenokyan G, Damluji A, Serafim RB, Stevens RD. Outcome of delirium in critically ill patients: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2015;350:2538. 

Slooter, A. J., Otte, W. M., Devlin, J. W., Arora, R. C., Bleck, T. P., Claassen, J., ... & Stevens, R. D. (2020). Updated nomenclature of delirium and acute encephalopathy: statement of ten Societies. Intensive care medicine, 46, 1020-1022.

Salomon, C., Hamilton, B., & Elsom, S. (2014). Experiencing antipsychotic discontinuation: results from a survey of A ustralian consumers. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 21(10), 917-923.