Делирий в пожилом возрасте

               Делирий представляет собой общий клинический синдром, характеризующийся помрачением сознания  и "острой когнитивной дисфункцией". Слово «делирий» впервые было использовано в качестве медицинского термина еще в первом веке нашей эры для описания психических расстройств, возникающих во время лихорадки или травмы головы. Врачи пытались описать делирий следующими терминами :  «острая спутанность" , «острая церебральная недостаточность», «токсичная-метаболическая энцефалопатия" и др.   С течением времени под делирием стали пониматиь  кратковременный, обратимый синдром, который является отчасти острым по своему возникновению и мерцающим в своей симптоматике.

                 Клинический опыт и недавние исследования показали, что делирий может стать хроническим или привести к летальным последствиям.  У пожилых больных делирий  может  быть ключевым компонентом в каскаде событий, которые приводят к нисходящей спирали "функционального спада"и, в конечном счете, смерти. 

                  Общая распространенность делирия в общей популяции населения составляет всего 1-2%. Послеоперационный делирий фиксируется  у 15%-53% хирургических пациентов старше 65 лет, а среди пожилых пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии, заболеваемость делирия может достигать 70-87%.

                 Делирий поражает, по оценкам специалистов, от 14% до 56% всех госпитализированных в психиатрические больницы пожилых пациентов. По меньшей мере 20% из 12,5 миллионов пациентов старше 65 лет , которые ежегодно госпитализируются в психиатрические больницы США, имеют осложнения во время госпитализации из-за делирия.

                Прчины делирия разнообразны и они часто отражают патофизиологические последствия острой соматической  болезни, лекарственного эффекта или осложнений. Кроме того, делирий развивается вследствие сложного взаимодействия между различными факторами риска. Развитие делирия часто зависит от сочетания предрасполагающих, как бы фоновых факторов, таких как базовая деменция или тяжелое соматическое заболевание, а ускорение развертывания делирия - от часто меняющихся факторов, таких как прием седативных препаратов, инфекций, аномальных результатов исследований  или хирургических операций.  Среди пожилых пациентов одним из наиболее важных факторов риска возникновения делирия является деменция ( две трети всех случаев делирия в этой возрастной группе встречаются у пациентов с деменцией). Исследования показали, что делирий и слабоумие связаны с уменьшением мозгового кровотока или метаболизма, холинергическим дефицитом, и воспалением, и эти сходные этиологии могут объяснить тесную взаимосвязь между этими патофизиологическими факторами.

              

Потенциально меняющиеся факторы риска развития делирия

  • Сенсорные  нарушения, например, аудиальные или визуальные
  • Иммобилизация (катетеры или ограничители)
  • Лекарства (например, седативные снотворные средства, наркотики, антихолинергические препараты, кортикостероиды, полифармация, синдром лишения алкоголя или других лекарств)
  • Острые неврологические заболевания (например, острый инсульт - обычно правый париетальный, внутричерепное кровоизлияние, менингит, энцефалит)
  • Интеркурентные заболевания  (например, инфекции, ятрогенные осложнения, тяжелая острая соматическая болезнь, анемия, обезвоживание, плохое  питание, переломы или травмы, ВИЧ-инфекция)
  • Метаболические расстройства
  • Хирургические вмешательства
  • Окружающая среда (например, прием в отделение интенсивной терапии)
  • Боль
  • Выраженные эмоциональные переживания
  • Умеренно выраженная недостаточность ( лишение)  сна

     

     

    Постоянные  факторы риска

     

    • Деменция или когнитивные нарушения
    • Возраст > 65 лет
    •  Наличие в анамнезе делирия, инсульта, неврологического заболевания, например, атаксии
    • Множественные сопутствующие заболевания
    • Мужской пол
    • Хроническая почечная или печеночная недостаточность

             Имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о том, что токсичность лекарств, воспаление и острые стрессовые реакции могут в значительной степени способствовать нарушению нейротрансмиссии медиаторов центральной нервной системы и, в конечном счете, развитию делирия.  Системное воспаление может быть результатом системной инфекции, травмы или хирургической операции.               Холинергическая система играет ключевую роль в состоянии когнитивной сферы  и поэтому неудивительно, что имеются обширные доказательства, подтверждающие роль холинергического дефицита в генезе делирия. Антихолинергические препараты могут вызывать делирий и часто вносят свой существенный вклад в развитие делирия, наблюдаемого у госпитализированных пациентов. Повышение уровня ацетилхолина вследствие использования ингибиторов холинэстеразы , такие как физостигмин способно вызвать делирий. Антихолинергическая активность сыворотки крови, которая отражает антихолинергические влияния как эндогенных, так и экзогенных препаратов и их метаболитов, была показана в некоторых исследованиях , посвященных динамики делирия. Другие аномалии нейротрансмиттеров, связанные с делирием, включают повышенную дофаминергическую активность  мозга и относительный дисбаланс между дофаминергической и холинергической системами. Использование антипаркинсонических препаратов также может вызвать делирий, а антагонисты дофамина, такие как галоперидол, эффективны при лечении симптомов делирия. Предполагается, что нейротрансмиттеры глутамат, γ-аминомасляная кислота, 5-гидрокситриптамин (5-НТ) и норадреналин также связаны с делирием.            

  • Делирий  - частая причина и серьезное осложнение госпитализаций и имеет важные последствия для пациента , как с функциональной, так и с экономической точки зрения
  • Делирий является потенциально предотвратимым и поддающимся лечению, но основные препятствия, включая недооценку тяжести синдрома и плохое понимание лежащей в его основе звеньев патогенеза , препятствуют развитию успешных методов лечения
  • Нейровизуализация выявила структурные изменения при делирии , включая атрофию коры, расширения желудочков и поражение белого вещества, что можно рассматривать , как предикторами делирия , так и его последствия
  • Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что нарушение нейротрансмиссии , воспаление или острые стрессовые реакции могут способствать развитию делирия
  • Делирий не всегда является кратковременным и обратимым и может привести к долгосрочным когнитивным изменениям

               Имеются экспериментальные и клинические данные, свидетельствующие о том, что травма, инфекция или хирургическое вмешательство могут привести к увеличению производства провоспалительных цитокинов, которые могут у сенситивных пациентов  вызвать делирий.  Периферически секретируемые цитокины могут провоцировать преувеличенные реакции со стороны микроглии, тем самым вызывая выраженное воспаление в головном мозге.  Провоспалительные цитокины могут существенно влиять на синтез или высвобождение ацетилхолина, дофамина, норадреналина и 5-НТ, нарушая тем самым нейронную связь и они также могут проявлять прямой нейротоксический эффект.  Кроме того, провоспалительные уровни цитокинов , как было показано рядом исследователей повышены у больных с делирием. бредом. Наличие вялотекущего  воспаления, связанного с хроническими нейродегенеративными изменениями в мозге пациентов с деменцией, может объяснить, почему у этих больных имеет место  повышенный риск возникновения делирия.                 Выссказывалось предположение о значимости высокого уровня кортизола, связанного с острым стрессом, для возникновения  и / или поддержания делирия.  Стероиды могут вызвать ухудшение когнитивной функции (стероидный психоз), хотя не у всех пациентов, получающих высокие дозы стероидов может развиться состояние делирия. У пожилых пациентов регулирование обратной связи кортизола может быть нарушено, что приводит к более высоким уровням исходного кортизола и тем самым предрасполагает эту популяцию к делирию. В ряде исследований были выявлены повышенные уровни кортизола у пациентов, у которых развился послеоперационный делирий. Другие исследования обнаружили аномальное снижение кортизола  в тесте подавления его дексаметазоном - результат, который указывает на нарушенную регуляцию кортизола, приводящую к увеличению уровня кортизола у пациентов с делирием. Роль кортизола в развитии делирия, однако , заслуживает дальнейшего изучения.                 Делирий, связанный с прямым повреждением нейронов, может быть вызван различными метаболическими или ишемическими поражениями головного мозга. Гипоксия, гипогликемия и различные нарушения обмена веществ могут вызывать энергетическую депривацию, что приводит к нарушению синтеза и высвобождению нейротрансмиттеров, а также к нарушению распространения нервных импульсов по нервным сетям, вовлеченным в процессы , обеспечивающих функционирование когнитивной сферы.                У пожилых пациентов с делирием различной этиологии, визуализация показала атрофию коры головного мозга в префронтальной коре, височой коре  в недоминирующем полушарии, и атрофию глубоких структур, в том числе таламуса и базальных ганглиев. Другие особенности, которые наблюдаются при визуализации , включают в себя: дилатацию желудочков, изменения белого вещества и поражения базальных ганглиев. Эти изменения , вероятно, отражают состояние повышенной уязвимости мозга к любому негативному воздействию и повышенной предрасположенностью к развитию делирия. В ряде исследований, однако, не выявлено каких-либо значительных нарушений при КТ-сканировании больных с делирием.              На сегодняшний день относительно небольшое количество исследований использовало функциональную визуализацию для изучения изменений мозга при делирии. В одном проспективном исследовании госпитализированных пациентов с делирием различной этиологии использовалась однофотонная эмиссионная томография (SPECT), причем у половины пациентов была обнаружена лобная и париетальная гипоперфузия. Другие исследования, в которых использовалась визуализация ОФЭКТ, в основном у пациентов с печеночной энцефалопатией (форма делирия, вызванного печеночной недостаточностью), выявили различные типы гипоперфузии, включая участие таламуса, базальных ганглиев, затылочных долей. В одном исследовании с Ксенон-усиленной КТ, глобальная перфузия была уменьшена во время делирия.               Быстрый прогресс в развитии  технологий нейровизуализации открывает захватывающие перспективы применения новых методов для выяснения механизмов делирия. Эти методы включают МРТ с объемным анализом, которые могут быть полезны при оценке скорости атрофии головного мозга после делирия или определения пороговых уровней атрофии,  предрасполагающих больных к делирию. Диффузионное изображение тензора и трактография могут помочь оценить повреждение волокон нейронных трактов, которые соединяют разные области мозга. Перфузия артериальной спин-перфузии измеряет кровоток и может использоваться для оценки, как перфузии головного мозга, так и реакции на лекарства. МРТ также может использоваться для оценки целостности гематоэнцефалического барьера и его роли в развитии делирия.               Создается впечатление, что симптоматика делирия является достаточно изменчивой , но его можно классифицировать а три подтипа - гипоактивный, гиперактивный и смешанный - исходя из особенностей психомоторного поведения. Пациенты с гиперактивным делирием  демонстрируют признаки беспокойства, ажитации и повышенной тревожности  и часто испытывают галлюцинации и бред. Напротив, пациенты с гипоактивным делирием, соседстсующим с летаргией и седацией, медленно реагируют на вопросы и демонстрируют ограниченную спонтанную активность.   Гипоактивная форма чаще всего встречается у пожилых пациентов, и эти пациенты часто упускаются из виду или неправильно диагностируются в плане  депрессии или определенной формы деменции. Пациенты со смешанным делирием  демонстрируют как гиперактивные, так и гипоактивные признаки. Было высказано предположение, что каждый подтип делирия может быть результатом определенного  патофизиологического механизма и что каждый вариант делирия может иметь свой прогноз.                

Общие диагностические критерии делирия

  • (A) Нарушение сознания (то есть уменьшение ясности осознания окружающей среды) с уменьшенной способностью фокусировать, поддерживать или смещать фокус внимания
  • (B) Изменение когнитивной сферы  (например, дефицит памяти, дезориентация, нарушение речи) или развитие перцептивных нарушений, которые не свящаны с деменцией
  • (C) Нарушение развивается в течение короткого периода времени (обычно от часов до дней) и, как правило, колеблется в своей выраженности течение дня

Критерии делирия , развившегося в связи с ухудшением общего состояния здоровья

  • (D) Данные из истории, физического осмотра или лабораторных исследований показывают, что нарушение вызвано прямыми физиологическими последствиями общего состояния здоровья

Для делирия, обусловленного интоксикацией веществ

  • (D) Данные из истории, физического обследования или лабораторных исследований указывают на то, что либо (1) симптомы в критериях А и В развиваются при интоксикации вещества, либо (2) использование лекарств является этиологически связано с делрием

Для делирия , "множества " этиологий

  • (D) История, физическое обследование или лабораторные исследования указывают на то, что делирий имеет более чем одну этиологию

               Послеоперационный делирий  может развиваться в первый или второй послеоперационный день, но состояние больного часто гипоактивно и, следовательно, может остаться незамеченным. Делирий трудно распознать в отделении интнесивной терапии, поскольку стандартные когнитивные тесты внимания часто здесь не применяются, потому что пациенты интубированы и не могут отвечать на вопросы в устной форме.
 

              

Категория сообщения в блог: 

Добавить отзыв

CAPTCHA на основе изображений
Введите код с картинки