Депрессия при спондилоартрите и псориатическом артрите

1.

Почему ревматологические заболевания часто сопровождаются нейропсихиатрическими расстройствами? 

Нейропсихиатрические расстройства, распространенным у пациентов с ревматологическими заболеваниями, при этом воспаление является здесь связующим звеном. Cимптомы депрессии присутствуют более чем у трети пациентов с ревматологическими заболеваниями, включая ревматоидный артрит, аксиальный спондилоартрит и псориатический артрит (Matcham F, et.al., 2018).  Аутоиммунное заболевание и тяжелая инфекция связаны с повышенным риском последующей депрессии, причем все 30 аутоиммунных расстройств увеличивают этот риск. Также известно, что лечение интерфероном - индуктором врожденного иммунного ответа, приводит к развитию депрессии у 40% пациентов с вирусом гепатита С (Lotrich, F. E., 2009). 

Почему нестероидные противоспалительные средства, анти - цитокины и инфликсимаб показали свою эффективность при лечении некоторых форм депрессии? 

Воспаление, как при аутоиммунных заболеваниях, так и при депрессии, также имеет клиническое значение, поскольку оно связано с плохой реакцией на антидепрессанты. Нестероидные противовоспалительные препараты, назначаемые в качестве дополнения к антидепрессантам, связаны с более выраженным улучшением по сравнению с применением только антидепрессантов при лечении депрессии, сопровождающейся повышением воспалительных цитокинов (IL-6, TNF-a). Также было показано, что антагонисты цитокинов, включая препараты анти-TNF, анти-IL-6, анти-IL-12/23, анти-IL-4/13 и анти-IL-17 у пациентов с ревматоидным артритом, воспалительным заболеванием кишечника и другими хроническими воспалительными соматическими заболеваниями, способствовали ослаблению симптомов депрессии независимо от улучшения течения этих заболеваний (Wittenberg, G. et.al., 2020). Кроме того, применение инфликсимаба для терапии резистентной депрессии продемонстрировало, что ответ на лечение связан с более высокими исходными уровнями С-реактивного белка (Raison, C., et.al., 2013). При лечении тяжелой депрессии анти-IL-6R mAb тоцилизумабом с выбором пациентов на основе доказательств воспаления и симптомов с ним связанных также было достигнуто некоторое улучшение состояния больных (Khandaker, G., et.al., 2018). 

Что обозначают термины "спондилоартрит" и "анкилозирующий спондилит"?

Спондилоартрит - это группа хронических аутовоспалительных (аутоиммунных) заболеваний, характеризующихся периферическим и/или аксиальным воспалением. Анкилозирующий спондилит характеризуется аксиальным воспалением и является архетипическим и наиболее распространенным типом спондилоартрита с региональной распространенностью от 0,02 до 0,35% (Stolwijk, C., et.al., 2016). Псориатический артрит, с другой стороны, характеризуется преимущественно периферическим воспалением, а его текущие оценки распространенности составляют около 0,02–0,25% (Ogdie, A., & Weiss, P, 2015). 

Какое влияние оказывает депрессия на течение спондилоартрита? 

При анкилозирующем спондилите нейропсихиатрические расстройства и депрессия, в частности, связаны с более высокой активностью заболевания, функциональными нарушениями, плохим ответом на лечение и низким качеством жизни у пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

2.

Насколько распространенны психические расстройства при ревматологических заболеваниях?

Шведское популяционное исследование показало, что у лиц с ревматологическими заболеваниями риск психических расстройств выше, чем у населения в целом, при этом показатели заболеваемости увеличились на 48,2 мужчин на 100 000 и на 45 женщин на 100 000 (Sundquist, K., et.al., 2008).  В одном исследовании на каждую единицу увеличения индекса активности анкилозирующего спондилита Бата (BASDAI; шкала 0–10) риск депрессии у пациентов с этим ревматологическим заболевание увеличивался на 30% (Redeker, I., et.al., 2018).

Как часто встречается легкая и тяжелая депрессии при анкилозирующем спондилоартрите?

Распространенность умеренной и тяжелой депрессии выше у пациентов с анкилозирующим спондилитом и псориатическим артритом составляет примерно 15%. Легкая депрессия встречается еще чаще и, по оценкам, присутствует примерно у 40% пациентов с анкилозирующем спондилите. 

Какой симптом анкилозирующего спондилита коррелирует с выраженностью депрессии?

Усталость является распространенным симптомом при анкилозирующем спондилите, так, сообщалось о корреляции этого симптома с тяжестью депрессии (Durmus, D., et.al., 2015).  Кроме того, в выборках из 318 и 80 пациентов с анкилозирующем спондилите корреляция между проблемами со сном и депрессией составила 0,47 и 0,31 соответственно (Batmaz, İ., et.al., 2013). Несмотря на умеренные корреляции между факторами, связанными с этим заболеванием, и депрессией, на основе перекрестных данных трудно определить, являются ли усталость, проблемы со сном, качество жизни и/или активность заболевания причиной или следствием депрессии.

Почему следует быть осторожным при лечении аутоиммунных заболевания, сопровождающихся депрессией, селективными ингибиторами обратного захвата серотонина?

Несмотря на то, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина рекомендуются в качестве препаратов первой линии для лечения депрессии умеренной выраженности, использование этих препаратов у пациентов с ревматологическими заболеваниями может быть проблематичным из-за повышенного риска язвенной болезни и желудочно-кишечного, маточного, церебрального и периоперационного кровотечения. Считается, что эти препараты истощают серотонин тромбоцитов, что приводит к снижению способности образовывать сгустки и последующему повышению риска кровотечения.  Факторы риска кровотечения при приеме данных лекарств включают пожилой возраст (особенно >65 лет), злоупотребление алкоголем, ишемическую болезнь сердца, гипертонию, желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе, инсульт, язвенную болезнь, заболевания печени и прием лекарств, предрасполагающих к кровотечению.  Поэтому следует проявлять осторожность при их назначении пациентам, принимающим нестероидные противоспалительные средства, аспирин, антикоагулянты или кортикостероиды, а также пациентам с анамнезом подагры, астмы, волчанки, псориаза и т. д. Рекомендации Модсли по назначению лекарственных средств в психиатрии, основанные на ограниченных доказательствах, предполагают, что риск кровотечения может быть ниже при использовании антидепрессантов, не относящихся к селективным ингибиторам обратного захвата серотонина, которые слабо или совсем не влияют на ингибирование обратного захвата серотонина, таких как миртазапин, лофепрамин и нортриптилин, в отличие от сильнодействующих флуоксетина или сертралина.

3.

Какие факторы способствуют появлению депрессии при анкилозирующем спондилоартрите? 

 В дополнение к обычным факторам риска, таким как стресс и социальная депривация эконимические трудности, повышенный риск депрессии при анкилозирующем спондилите может быть связан с такими факторами, как активность заболевания, плохое качество жизни, усталость и нарушения сна.

Какими механизмами объясняется связь симптомов депрессии с активностью провоспалительных цитокинов?  

Несморя на то, что точная нейрохимическая основа депрессии, вызванной воспалением, все еще выясняется, показано, что воспалительные цитокины могут влиять на настроение, мышление и поведение посредством: снижения синаптической доступности серотонина путем расщепления триптофана по пути кинуренина и увеличения пресинаптического обратного захвата серотонина; увеличения окислительного стресса из-за продукции реактивных форм кислорода и азота; увеличения синаптического глутамата, приводящего к эксайтотоксичности; и снижения нейротрофической поддержки и гиппокампального нейрогенеза (Parkinson J., et.al., 2020). 

Полиморфизмы какого гена играют важную роль в этиопатогенезе анкилозирующего спондилита? 

Полиморфизмы гена HLA-B27 участвуют этиопатогенезе различных спондилоартритов. Так, HLA-B27 связан с поражением спинного мозга, что может объяснить его сильную связь с анкилозирующим спондилитом, где он составляет около 30% наследуемости заболевания (Zhu, W. et. al., 2019).

Какие аутоиммунные заболевания генетически связаны с психическими расстройствами? 

Интересно отметить, что самая сильная генетическая плейотропия наблюдалась для шизофрении и ревматоидного артрита с регионом MHC и шизофрении, и болезни Крона с исключенным регионом MHC (Wang, Q., et.al., 2015). При этом, ревматолидный артрит остается единственным ревматологическим заболеванием, которое показало доказательства генетических корреляций с биполярным расстройством, обсессивно-компульсивным расстройством, синдромом дефицита внимания и гиперактивности и курением (Tylee, D.et.al., 2018).

Какие интерлейкины вовлечены в патогенез анкилозирующего спондилита и псориатического артрита? 

Нарушение регуляции пути интерлейкина 17/23 вовлечено в патогенез как анкилозирующего спондилита, так и псориатического артрита (Robinson, P. C., & Benham, H., 2015). Другие вовлеченные воспалительные цитокины включают фактор некроза опухоли альфа (TNF-α), IL-6 и IL-22 (Simone, D., et.al., 2018).

Литература

Batmaz, İ., Sarıyıldız, M. A., Dilek, B., Bez, Y., Karakoç, M., & Çevik, R. (2013). Sleep quality and associated factors in ankylosing spondylitis: relationship with disease parameters, psychological status and quality of life. Rheumatology international, 33, 1039-1045.

Durmus, D., Sarisoy, G., Alayli, G., Kesmen, H., Çetin, E., Bilgici, A. & Ünal, M. (2015). Psychiatric symptoms in ankylosing spondylitis: their relationship with disease activity, functional capacity, pain and fatigue. Comprehensive Psychiatry, 62, 170-177.

Khandaker, G. M., Oltean, B. P., Kaser, M., Dibben, C. R., Ramana, R., Jadon, D. R. & Jones, P. B. (2018). Protocol for the insight study: a randomised controlled trial of single-dose tocilizumab in patients with depression and low-grade inflammation. BMJ open, 8(9), e025333.

Lotrich, F. E. (2009). Major depression during interferon-α treatment: vulnerability and prevention. Dialogues in clinical neuroscience, 11(4), 417-425.

Matcham F, Davies R, Hotopf M, et al. The relationship between depression and biologic treatment response in rheumatoid arthritis: an analysis of the British Society for rheumatology biologics register. Rheumatol 2018; 57: 835–843

Ogdie, A., & Weiss, P. (2015). The epidemiology of psoriatic arthritis. Rheumatic Disease Clinics, 41(4), 545-568.

Parkinson J., et.al. Depression in patients with spondyloarthritis: prevalence, incidence, risk factors, mechanisms and management. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2020; 12:

Raison, C. L., Rutherford, R. E., Woolwine, B. J., Shuo, C., Schettler, P., Drake, D. F., ... & Miller, A. H. (2013). A randomized controlled trial of the tumor necrosis factor antagonist infliximab for treatment-resistant depression: the role of baseline inflammatory biomarkers. JAMA psychiatry, 70(1), 31-41.

Redeker, I., Hoffmann, F., Callhoff, J., Haibel, H., Sieper, J., Zink, A., & Poddubnyy, D. (2018). Determinants of psychological well-being in axial spondyloarthritis: an analysis based on linked claims and patient-reported survey data. Annals of the rheumatic diseases, 77(7), 1017-1024.

Robinson, P. C., & Benham, H. (2015). Advances in classification, basic mechanisms and clinical science in ankylosing spondylitis and axial spondyloarthritis. Internal Medicine Journal, 45(2), 127-133.

Simone, D., Al Mossawi, M. H., & Bowness, P. (2018). Progress in our understanding of the pathogenesis of ankylosing spondylitis. Rheumatology, 57 (suppl_6), vi4-vi9.

Stolwijk, C., van Onna, M., Boonen, A., & van Tubergen, A. (2016). Global prevalence of spondyloarthritis: a systematic review and meta‐regression analysis. Arthritis care & research, 68(9), 1320-1331.

Sundquist, K., Li, X., Hemminki, K., & Sundquist, J. (2008). Subsequent risk of hospitalization for neuropsychiatric disorders in patients with rheumatic diseases: a nationwide study from Sweden. Archives of General Psychiatry, 65(5), 501-507.

Tylee, D. S., Sun, J., Hess, J. L., Tahir, M. A., Sharma, E., Malik, R. & Glatt, S. J. (2018). Genetic correlations among psychiatric and immune‐related phenotypes based on genome‐wide association data. American Journal of Medical Genetics Part B: Neuropsychiatric Genetics, 177(7), 641-657.

Wang, Q., Yang, C., Gelernter, J., & Zhao, H. (2015). Pervasive pleiotropy between psychiatric disorders and immune disorders revealed by integrative analysis of multiple GWAS. Human genetics, 134, 1195-1209.

Wittenberg, G. M., Stylianou, A., Zhang, Y., Sun, Y., Gupta, A., Jagannatha, P. S. & Drevets, W. C. (2020). Effects of immunomodulatory drugs on depressive symptoms: a mega-analysis of randomized, placebo-controlled clinical trials in inflammatory disorders. Molecular psychiatry, 25(6), 1275-1285.

Zhu, W., He, X., Cheng, K., Zhang, L., Chen, D., Wang, X. & Weng, X. (2019). Ankylosing spondylitis: etiology, pathogenesis, and treatments. Bone research, 7(1), 22.