Дерматология и психиатрия

Введение

Почему стоит обратить внимание на пересечение психиатрии и дерматологии? 

С детства мы встречаемся с влиянием на кожу переживаний, лицо краснеет или бледнеет в зависимости от наших чувств и состояния вегетативной нервной системы.  Кроме того, вВозникает много вопросов, например, можно ли лечить псориаз , подключая антидепрессанты, как влияет на течение красной волчанки купирование психоза нейролептиками. Подобных вопросов больше, чем ответов, поэтому стоит обратить внимание на пересечения психиатрии и дерматологии. 

Каким образом острый стресс приводит к крапивнице, а хронический - к нейродермиту?

Острый стресс может вылиться в крапивницу , а хронический - привести к нейродермиту (экземе). Некоторые люди, испытывая навязчивые страхи или тревогу пытаются кусать ногти или наносить царапины. Наблюдательные врачи замечают, что больные псориазом, склонны к  тревоги и депрессии (например, при псориазе пациент склонен к ипохондрии и к истерии, депрессии и суицидальным мыслям). При системной красной волчанке могут быть психозы а, начиная лечиться антидепрессантами или нейролептиками  видим как побочные эффекты этих психотропных препаратов приводят к зуду и высыпаниям на коже.  

Почему аутоиммунные заболевания могут сопровождаться изменения кожных покровов? 

Сравнительно просто объяснить , почему аутоиммунные заболевания, сопровождающиеся изменениями кожных покровов связаны с психическими расстройствами , той же, например, депрессией, не говоря уже о некоторых особенностях личности, как -бы предрасполагающих к тем или иными болезням. Одни из таких связей ассоциированы с воспалением, другие - с гормональными нарушения, как например, когда-то психиатры связывали акне подростков с неблагоприятным течением шизофрении.

Стигма

Почему на фоне заболеваний кожи легко формируется стигма? 

Кожа - единственный орган, который полностью видим и, таким образом, может быть объектом пристального наблюдения пациента в любое время. Однако поражения кожи видны не только самим пациентам, но часто и другим людям. Таким образом, пациенты с дерматозами часто подвергаются стигматизации: кожные заболевания могут вызывать отвращение или страх заражения. 

Терминология

 Что понимается под термином "психодерматология" и "соматизация"?

Психодерматология  является результатом слияния двух медицинских специальностей: психиатрии и дерматологии. Несмотря на то, что психодерматология хорошо зарекомендовала себя как узкая специальность дерматологии, она лишь недавно приобрела популярность и за последние два десятилетия все больше изучалась дерматологами во всем мире.            Психодерматология сравнительно малоисследованная область медицины. 

 Что понимается под термином "соматизация"? 

Необъяснимые с медицинской точки зрения дерматологические симптомы, такие как зуд, онемение и жжение, известны как "соматизация". Эти симптомы очень трудно лечить из-за отсутствия объективной причины их появления, причем, они могут не соответствовать ни одному известному дерматологическому или психическому расстройству.  В то время, как некоторые кожные заболевания, например зуд, могут быть проявлением "соматизации", то другие - предрасполагать к более сложным "соматическим симптомам", например атопический дерматит и псориаз. "Соматизация" может возникать как при наличии дерматологического заболевания, так и без него. 

Что понимается под термином "кожное Эго"? 

Психоаналитик Дидье Анзьё был первым, кто описал психологическое измерение кожи как «психологическую оболочку», введя термин «кожное Эго» (Anzieu D., 1992). В этой теории Анзьё сравнивает физиологические функции кожи с психологическими представлениями Эго. Согласно этой теории, дети должны развивать представление о себе, исходящее из поверхности их собственного тела.

История психодерматологии

Трихотилломания

Кто из врачей первым описал трихолилломанию?

История психодерматологии довольно древняя. Еще Гиппократ (460-377 гг. до н.э.) упоминал в своих трудах о взаимосвязи между стрессом и его воздействием на кожу, приводя примеры людей, которые вырывали на себе волосы в ответ на эмоциональный стресс. Несмотря на то, что  термин "трихотилломания" упоминался еще Гиппократом, детальное описание этого психического расстройства появился только в 1889 году, когда французский дерматолог Алло Франсуа Анри описал случай пациентки, которая выдергивала себе волосы. Другие исторические описания трихотилломании можно найти в Библии и произведениях Шекспира (França K., et.al., 2013). 

Кто из врачей первым описал "кожные неврозы"? 

В 1857 году английский дерматолог и хирург Уильям Джеймс Эразм Уилсон написал книгу «Болезни кожи», в которой впервые описал так называемый «кожный невроз», затрагивая такие темы, как бред паразитозов, очаговая алопеция, зуд, и гипопигментированные поражения кожи (Koo JY, Pham CT., 1992). Этот врач считал , что количество потери пота зависит от ряда факторов, которые влияют на организм физически или через действия нервной системы. Таким образом, тревога, депрессия или страх могут стать , по его мнению, причиной гипергидроза. 

Паразитарный бред

Кто из врачей первым описал паразитарный бред? 

   Паразитарный бред, был впервые упомянут в 1799 году английским дерматологом Робертом Вилланом и в 1801 году врачом Иоганном Генрихом Йорденсом.  Пациенты с таким бредом уверяли , что у них есть кожные паразиты, что приводит к сильному зуду и раздражению. В 1894 году персидский дерматолог Тиберж Жорж подробно описал  то заболевание, назвав его «акарофобией». Несмотря на то, что использовались и другие названия, такие как "энтомофобия" (боязнь насекомых или членистоногих) и "паразитофобия" (боязнь паразитов), в 1938 году шведский невролог Карл Аксель Экбом был первым врачом, который дифференцировал это патологическое состояние от простого страха перед насекомыми. Экбом назвал это расстройство «дерматозойским бредом», причем, эпоним «синдром Экбома» используется до сих пор. В 1946 году в публикации в «Архивах дерматологии» Уилсон и Миллер ввели общепринятый в настоящее время термин «бредовый паразитоз".  Дисморфофобия -  еще один психодерматоз, происхождение которого можно проследить в далеком прошлом. Это соматоформное расстройство, при котором больной проявляет чрезмерную озабоченность своим телом и озабоченность дефектами своих физических особенностей, в том числе и со стороны кожи. 

Психосоматика и психодерматология 

Как взаимосвязаны между собой психосоматика и психодерматология?

Современная "психодерматология опирается на "биопсихосоциальную модель" заболевания в психосоматике, согласно которой биологические, психологические и социальные факторы (на различных уровнях, от молекул до биосферы) играют важную роль в патогенезе заболевания посредством сложных, нелинейных взаимодействий на протяжении всего течения болезни. В настоящее время экспериментально доказано, что «эмоции проникают в кожу». Не вызывает сомнений наличие тесных анатомических, физиологических и функциональных связей между кожей и нервной системой, которые, как известно, связаны развиваются из одного зародышевого листка ( экстодермы). Эти связи отражаются во многих кожных заболеваниях, где психологические и соматические этиологические факторы тесно переплетены. «Видимость» кожного органа отводит дерматологии особое место среди других клинических дисциплин и делает целостный, психосоматический подход к пациенту особенно важным. Тот факт, что кожа настолько видима, также способствовал развитию психоаналитических теорий и интерпретаций кожных заболеваний психоаналитиками, интересующимися психосоматической медициной.

Центральная нервная система и кожа

Какие психофизиологические исследования кожных покровов помогают оценить реакцию мозга на стимулы стресса? 

Кожа - сложный орган, который реализует множество функций, например, тактильной чувствительности и непосредственно реагирует на эмоциональные стимулы, что особенно заметно при записи кожно-гальванической реакции. По сути психодерматология обращается к взаимодействию между психической сферой  и кожей. Кожа также занимает особое место в психиатрии с ее известной отзывчивостью к эмоциональным стимулам и умением выражать эмоции, такие как гнев, страх, стыд и разочарование, а также благодаря самооценке кожа играет важную роль в процессе социализации, которая продолжается с детства и во  взрослой жизни.

Почему психосоматические расстройства нередко отражаются на состоянии кожи? 

Работа дерматолога более эффективна тогда, когда последний знаком с психосоматической трактовкой кожных болезней. На коже отражаются  такие эмоции, как гнев, страх, стыд и разочарование. Правда, можно предположить, что заболевание кожи не всегда вызвано стрессом, а, чаще, по-видимому, усиливается и прогрессирует при его возникновении.

Какую роль играет состояние кожи в социализации человека? 

 Чувство собственного достоинства, отчасти зависит от внешности, следовательно, кожа играет важную роль и в процессе социализации человека. 

Что общего между мозгом и кожей? 

Мозг и кожа имеют одинаковое - эктодермальное происхождение и подвергаются воздействию одних и тех же гормонов и рансмиттеров. Лекарства, используемые при лечении дерматологических заболеваний, такие как стероиды и ретиноиды, могут приводить к психическим расстройствам, в свою очередь психотропные препараты могут иметь кожные побочные эффекты и осложняться кожными заболеваниями.  Итак, нет сомнений, что наша нервная система тесно связана с кожей, тем более , что последняя и первая происходят в эмбрионального развития из одного зародышевого листка 

Развитие

Какую роль играет кожа в развитии человека? 

Психология развития также признает особую роль кожи. Она постулирует очень раннюю "тактильную фазу", которая важна для развития идентичности человека. Поэтому кожные заболевания могут быть связаны с ранними расстройствами привязанности в ряде случаев. Это может происходить как в развитии раннего детского познания, например, при работе с генетически детерминированным кожным заболеванием, так и в развитии Я посредством «психоаналитического диалога с кожей» с психоаналитической точки зрения (Detig—Kohler, C., 2000). Кожные заболевания, которые присутствуют до формирования идентичности (например, "винные пятна", "волосатые невусы"), редко приводят к психосоциальным проблемам, поскольку, по-видимому, пациенты могут интегрировать потенциальный дефект в свой образ тела. Это контрастирует с поражениями кожи, возникающими позже, например, шрамами после несчастных случаев или поражениями витилиго. Они могут привести к нарушениям образа тела, которые очень трудно преодолеть, и могут привести к суицидальным наклонностям.

Психиатр и дерматолог

В чем разница подхода психиатра и дерматолога к кожным заболеваниям?

.  Психиатр больше фокусируется на «внутренних», внешне "невидимых" на теле заболеваниях, обычно проявляющих себя изменение поведения, а дерматология – на «внешних» видимых заболеваниях.

Почему важно сотрудничество психиатра и дерматолога? 

Сотрудничество психиатра и дерматолога возможно на основе общего понимания сложных процессов взаимодействия между нервной, эндокринной, иммунной системами организма человека и его кожей, отражающей изменения в этих системах. Взаимодействие между нервной системой, кожей и иммунитетом объясняется высвобождением медиаторов.

Какие пациенты дерматолога особенно часто попадают в поле зрения психиатра? 

К сожалению пациенты дерматолога часто отказываются идти на консультацию к психиатру, напротив, при психических расстройствах изменениям на коже пациенты, особенно, женщины, придают большое внимание, иногда проявляющееся даже дисморфофобиями. Качественная дерматологическая практика всегда требует  "психосоматического подхода". Уже давно выдвигается гипотеза о взаимосвязи между психологическими факторами и кожными заболеваниями

Почему дерматологи редко направляют своих пациентов к психиатрам? 

Только 42% дерматологов чувствуют себя комфортно, диагностируя "психокожные расстройства", а 90% дерматологов не знают о каких-либо психических расстройствах при кожных заболеваниях. 

Эпидемиология 

Как распространенность психических расстройств при кожных заболеваниях? 

Не менее 30% пациентов дерматолога имеют сопутствующие психические расстройства ( Gieler U,et.al., 2013).  Однако, частота психических расстройств среди дерматологических пациентов оценивается примерно от 30 до 60% (Korabel H, et.al., 2008). По данным W.Tress et.al. ( 1990) у 35,5% пациентов дерматологической клиники выявляются психические расстройства различной степени выраженности, а по мнению O. Braun-Falco et.al. ( 1991) , 20% больных с хроническими дерматологическими заболеваниями обнаруживают те или иные психопатологические симптомы.  

Какая распространенность психических расстройств при онкологических, кардиологических и неврологических больных по сравнению с пациентами, страдающими кожными заболеваниями? 

Эпидемиологическая частота сочетания психической и дерматологической патологии составляет около 35%. Распространенность психического расстройства у дерматологических больных несколько выше, чем у неврологических, онкологических и сердечных больных вместе взятых.

Психические расстройства при различных заболеваниях кожи 

Какими психическими расстройствами чаще всего страдают больные с кожными заболеваниями? 

Наиболее часто патология кожи сочетается с расстройствами депрессивного спектра ( 60-75%) с тревожными расстройствами - 6-30% . 

Какие психические расстройства чаще возникают при хроническом лишае и зуде?  

Простой хронический лишай и зуд при крапивнице сопровождаются широким спектром психических расстройств, начиная от нарушений сна и психосоматических расстройств и кончая импульсивностью и употреблением веществ, вызывающих зависимость. 

Какие кожные заболевания могут быть последствием посттравматического стрессового расстройства? 

Обыкновенные угри ( acne vulgaris) и очаговая алопеция могут быть последствиями синдрома посттравматического стрессового расстройства и вообще, интенсивного стресса, а также  пропущенных соматических заболеваний.  

К какой патологии склонны пациенты с угрями? 

Обыкновенные угри связаны с психосоматической сопутствующей патологией у 30% пациентов. 

Какой процент больных с очаговой алопецией страдает большим депрессивным расстройством? 

При опросе пациентов с очаговой алопецией выяснилось , что распространенность большой депрессии здесь составила 8,8%. В другом опросе 30 пациента с очаговой алопецией, сообщалось о 74% -ной распространенности в течение жизни одного или нескольких психических расстройств и с почти 40% -ной распространенностью тяжелой депрессии

Какие расстройства личности наиболее часто встречаются при псориазе?

У больных псориазом расстройства личности, такие как шизоидное и нарциссическое расстройство личности, могут остаться незамеченными многими врачами.  Псориаз связан со многими  психическими расстройствами, включая низкую самооценку, сексуальную дисфункцию, тревогу, депрессию и суицидальные мысли. "Алекситимия", или неспособность описать свои эмоции, положительно коррелирует с тяжестью  псориазом, особенно у женщин, а также при поражении лица, рук или половых органов. 

Атопический дерматит 

Какие психические расстройства часто связаны с расстройствами личности?

Общеизвестна сочетание нейродермита и псориаза с расстройствами личности. При тяжелом течении атопического дерматита более чем у 75% больных доминируют невротические и аффективные расстройства.

Какую роль играют конфликт "близости и дистанции" в патогенезе атопического дерматита? 

Психологические "конфликты близости и дистанции" также могут играть важную роль при дерматозах. Особенно при атопическом дерматите неоднократно обсуждались «психосоматические» проблемы (Koblenzer, C. S., & Koblenzer, P. J., 1988).  Одна из теорий утверждает, что изначально мать (или, в более общем смысле, фигура привязанности) будет уделять чрезмерное внимание пациенту из-за неконтролируемого зуда. Однако позже это чрезмерное внимание может смениться истощением, поскольку со временем уход за этим ребенком может привести к перенапряжению. Таким образом, измученная мать может оказаться лицом к лицу с хроническим заболеванием своего ребенка, не имея возможности предсказать будущее течение этого заболевания. Все это может привести к (более или менее) подсознательной агрессии со стороны матери. Кроме того, повышенное материнское внимание во время приступов зуда/царапания может привести к когнитивному подкреплению поведения ребенка.

Обсессивно-компульсивное расстройство

Какое расстройство тревожного спектра наиболее часто связано с кожными заболеваниями? 

Спутниками кожных заболеваний обычно бывают расстройства депрессивного и тревожного спектров , из последних, особенно, часто встречается обсессивно-компульсивное расстройство (Lee C, et.al., 2008).   При этом расстройстве, появляется дерматит, возникший  после многократного мытья рук, обычно связанный с мыслями о загрязнении и поэтому уже вторичным поражением кожи.  

Какими заболеваниями кожи может проявляться обессивно-компульсивное расстройство? 

В практике врача-дерматолога могут встречаться расстройства обсессивно-компульсивного спектра, сопровождающиеся самостоятельным повреждением кожных покровов: "невротические экскориации", "экскориированные акне", "трихотилломания", "онихофагия" и "онихотилломания", "хейлофагия" (Дороженок И.Ю., Львов А.Н., 2006)

Трихотилломания

Наиболее известна из перечисленных выше расстройств трихотилломания или синдром Аллопо-компульсивная аутоэкстракция (выдергивание) волос.

Невротические экскориации

Можно ли считать "невротические экскориации" вариантом компульсивного ритуального цикла?  

При всех формах "невротических экскориаций" имеет место порочный круг — компульсивный ритуальный цикл «зуд — рассчесы». Психогенные или "невротические экскориации" представляют собой компульсивные действия, сопровождающиеся самостоятельным повреждением, которым обычно предшествуют различной степени выраженности сенсорные феномены: ощущение: ощущение дискомфорта, зуда кожных покровов. Расчесыванию предшествует визуальный осмотр, прикосновение, тщательное прощупывание кожи. Многократное, повторное расчесывание кожи приводит к образованию поверхностных рубцов. В большинстве случаев пациенты осознают патологический характер своих действий.

Какие причины обострения невротических экскориаций?

Невротические экскориации обычно обостряются во время стресса, в вечернее время или в выходные дни, особенно тогда, когда пациента никто не видит. Реже рассчесы, щипки, давление на кожу совершаются как бы машинально в дневное время. Для расчесывания могут использоваться пинцеты, булавки и другие инструменты. После рассчесов обычно наступает временное облегчение, чувство внутреннего удовлетворения. Сомнения, чувство недовольства, через некоторое время наступает вновь, провоцируя повторное расчесывание. Некоторые больные борются с желанием постоянного раздражения кожи, коротко стригут ногти, надевают перчатки.

Экскорированные акне 

Какие процессы лежат в основе "экскорированного акне"?

"Экскорированные акне" сопровождаются направленными на самого себя деструктивными компульсиями, касающиеся реально существующих изменений кожи — акне.

Онихофагия и онихотилломания

К чему приводят "онихофагия" и "онихотилломания"? 

"Онихофагия" и "онихотилломания" -  компульсивные действия с деструкцией ногтей путем обкусывания и/ или использования механических предметов (ножницы, кусачки и др.). Эти навязчивые действия в конечном итоге приводят к развитию хронической паронихии или микронихии, обычно первого пальца кистей. «Больная имеет страсть грызть себе ногти и дошла до того, что пальцы у нее стали совершенно безобразными и из них сочится кровь; больная находит эту страсть глупой, пошлой и болезненной, и обещает перестать это делать; тем не менее она постоянно возвращается к ней. Когла по этому поводу ее упрекают, она плачет продолжает грызть ногти и говорит шепотом: «Я не могу» (Жане П., 1903). Навязчивое надавливание скользящими движениями другими ногтями на середину ногтей той же руки формирует типичные срединные борозды, имитирующие "ониходистрофии".

Хейлофагия 

В каких случаях у больных с навязчивыми согстояниями разивается артифициальный хейлит? 

"Хейлофагия — навязчивое облизывание или покусывание каймы губ, характеризуется развитием артифициального хейлита с прямолинейным расположением трещин и гиперемией.

Дисморфофобии и дисморфии

Что такое дисморфии и какую роль они играют в психодерматологии? 

Смущение из-за своей болезни или отвращение, выражаемое другими людьми, могут, таким образом, влиять на взгляд пациента на жизнь. Некоторые пациенты фактически предчувствуют и испытывают воображаемую стигматизацию даже в случае минимальных поражений кожи. Это может происходить, например, в рамках дисморфического расстройства.

Соматизированные и соматоформные расстройства

Какие синдромы можно отнести к кожным соматическим расстройствам? 

При наличии дерматологического заболевания следует предполагать "соматизацию", когда пациент слишком беспокоится о своей коже, тратит на нее много времени и энергии, и особенно, если пациент жалуется на множество симптомов, не связанных с кожей. К чисто кожным соматическим состояниям относятся, генитальные болевые синдромы или синдром Гарднера-Даймонда, характеризующийся необъяснимыми синяками, которым обычно страдают женщины. 

Какая фармакотерапия и психотерапия используются при лечении заболеваний кожи, связанных с соматизацией?

Лечение соматизированных расстройств кожи  включают в себя психотерапию осознанности, фармакотерапию с использованием селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, реже трициклических антидепрессантов и когнитивно-бихевиоральную терапию. 

Какая симптоматика типична для соматоформного расстройства? 

Стойкие соматоформные болевые расстройства характеризуются сильной болью, жжением или покалыванием в коже, локальными или более общими (Ball S., 2020). Крапивница, ангионевротический отек и анафилактоидные симптомы могут проявляться в ответ на травматические воспоминания. Очевидно, что крапивница и ангионевротический отек также могут быть связаны со стрессом. Дифференциальный диагноз пациентов с подозрением на поражения кожи, связанного с психическими расстройствами должен  включать депрессию, паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство , злоупотребление психоактивными веществами, психические расстройства неясной этиологии и неврологические расстройства. 

Классификация

В литературе можно встретить разные , но  в чем-то похожие, классификации психодерматологических расстройств. Так, например,  одни авторы ( Koo J., Lee , 2003) выделяют:  1) дерматоз первичного психологического / психиатрического генеза, ответственный за самостоятельно индуцированные дерматологические нарушения. (артериальный дерматит, трихотилломания, бредовый паразитоз, дисморфофобия тела); дерматозы с многофакторной основой, течение которых подвержено эмоциональным воздействиям - психосоматическим заболеваниям (псориаз, атопический дерматит, прыщи, хронические формы крапивницы, хронический лишайник, гипергидроз); 3) психические расстройства вторичные по отношению к серьезным или уродливым дерматозо-соматическим заболеваниям. (нарушения адаптации при депрессии или тревоге, которые наблюдаются при таких условиях, как очаговая алопеция или витилиго).

Патогенез 

Классификации на основе патогенеза

Как классифицируются в психодерматологии взаимосвязи кожных и психических расстройств? 

В психодерматологии выделяется три категории взаимосвязи кожных заболеваний и психических расстройств: психофизиологические (психосоматические) расстройства, обусловленные заболеваниями кожи, провоцирующими различные эмоциональные состояния (стресс), но не сочетающиеся непосредственно с психическими расстройствами (псориаз, экзема); первичные психические расстройства, вызывающие самостоятельно индуцируемые кожные заболевания (трихотилломания, экскориации) и вторичные психические расстройства, вызванные обезображиванием кожи (ихтиоз, конглобатные угри, витилиго), которые могут привести к состояниям страха, депрессии или суицидальным мыслям (Kieć-Swierczyńska M, et.al., 2006). 

Какой патогенез психических расстройств при заболеваниях кожи? 

Существует два важных механизма, которые могут привести к связи между (воспалением) заболеванием кожи и психологическими расстройствами: (1) нарушения образа тела и стигма из-за дерматоза, приводящие к социальной изоляции, и (2) системное воспаление, которое может напрямую вызывать расстройства депрессивного спектра.

Выделение серотонина при расчесывании кожи

Каким образом расчесывание кожи приводит к увеличению уровня серотонина? 

В случае экземы или нейродермита, невыносимый зуд , заставляет пациента расчесывать очаги поражения, чтобы хотя бы на время уменьшить интенсивность зуда. Серотонин, выделяемый в центральной нервной системе во время расчесывания кожи, дает кратковременное приятное ощущение, которое в конечном итоге усиливает патологическое поведение и вызывает привыкание (Zhao Z., et.al., 2014). Кроме того,  было обнаружено, что интенсивность зуда коррелирует с тяжестью депрессии. 

Почему патологический стресс способствует появлению псориаза? 

 Психологический стресс нарушает гомеостаз эпидермального барьера и может действовать как провоцирующий фактор некоторых заболеваний, например, атопического дерматита и псориаз (Garg A, et.al., 2001) Нет сомнения, что такие хронические заболевания кожи, как экзема, почесуха и псориаз более успешно лечатся в результате сотрудничества дерматолога и психиатра или психолога и психотерапевта. 

Лечение психических расстройств при кожных заболеваниях 

Какая фармакотерапия и психотерапия наиболее оптимальны при лечении больных псориазом? 

Психотерапия и фармакотерапия должны стать неотъемлемой частью лечения кожных заболеваний.   Например, диалектическая поведенческая  терапия  может ослабить выраженность расстройства личности и улучшить течения тяжелого псориаза. (Rubino I., et.al., 1995). Некоторым пациентам с кожными заболеваниями, особенно, сопровождающихся зудом и тревожно-депрессивными расстройствами показана терапия селективными ингибиторами обратного захвата серотонина. Без сомнения , биопсихосоциальный подход необходим для эффективной диагностики  и лечения психических расстройств , возникающих при кожных заболеваниях. Предполагается наличие  тесной взаимосвязи между нервной системой и кожей также из-за того, что на них влияют сходные нейрогормональные и нейроиммунные факторы.

Изотретионин

Изотретиноин влияет на выраженность депрессии и суицидальные мысли

В чем опасность приема изотретиноина и как он влияет на симптомы депрессии? 

Как и в других областях медицины неясно, провоцирует ли психическое расстройство кожные заболевания или дерматологическое расстройство катализировало нарушения психической сферы. Однако, несмотря на то, что изотретиноин имеет предупреждение в "черной рамке" о потенциальной возможности вызвать депрессию и суицидальные мысли у подростков, одно из исследований показало, что лечение акне с использованием терапии изотретиноином снизило баллы по шкале депрессии Бека с 9,77 до 5,86 (Kaymak Y, et.al., 2009). 

Изотретиноин повышает уровень липидов и ферментов печени 

Какие изменения со стороны соматической сферы и результатов лабораторных исследований могут иметь место на фоне терапии изотретиноином? 

   У пациентов, принимающих  изотретиноин, обычно выпускаемый как Аккутан, может иметь место  повышенный уровень холестерина и ферментов печени.  Эти изменения обычно бывают легкими и обычно возвращаются к норме после того, как пациенты перестают принимать данный препарат.  В то время как изотретиноин является наиболее эффективным средством лечения угрей, опасения возникают из-за редких единичных случаев тяжелых осложнений, таких как панкреатит, токсичность для печени и низкие показатели крови. Однако, даже среди триглицеридов, в тесте, где аномалии встречались чаще всего, серьезные повышения наблюдались только у 2 из почти 10 000 пациентов, которые имели нормальные триглицериды до начала лечения. Уровни гемоглобина, количество лейкоцитов и количество тромбоцитов были затронуты при лечении изотретиноином лишь минимально, что позволяет предположить, что регулярная проверка этих тестов может не потребоваться большинству пациентов во время лечения. 

Побочные эффекты психотропных препаратов, проявляющиеся поражениями кожных покровов

У каких пациентов чаще появляются кожные побочные реакции психотропных препаратов?

По оценкам специалистов, побочные реакции кожи, вызванные применением психотропных препаратов, встречаются в зависимости от препарата почти в 40% случаев, при этом повышенный риск особенно проявляется у женщин и пожилых людей (Mitkov M., et.al., 2014). Зуд может возникнуть при использовании любого антидепрессанта, стабилизатора настроения и антипсихотика. Он также наблюдается у тех пациентов, которые принимают бензодиазепины, хотя и реже, чем при приеме других психотропных препаратов.  Изменение цвета кожи обычно происходит после длительного приема некоторых психотропных препаратов, в частности, трициклических антидепрессантов. В большинстве случаев оно медленно исчезает после прекращения лечения. Для полного исчезновения пигментации могут потребоваться месяцы или годы. Угревая сыпь обычно представляют собой фолликулярные пустулы без комедонов. Она возникает на лице, груди и верхней части спины и в основном связана с использованием антидепрессантов. Себорейный дерматит распространенное проявление действия психотропных препаратов, особенно антидепрессантов и стабилизаторов настроения (Bliss S.A., Warnock J.K, 2013).

Какие психотропные препараты могут вызвать редкие, но опасные для жизни кожные болезни? 

Многоформная эритема - редкая и серьезная побочная реакция. В литературе описаны случаи появления поражений, подобных многоформной эритеме, при применении антидепрессантов и антипсихотиков. Аналогично редким побочных эффектом, обычно при приеме стабилизаторов настроения ( карбамазепин, ламотриджин и вальпроевая кислота) , является синдром Стивенса - Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. 

Прием каких психотропных препаратов может привести к выпадению волос? 

 Выпадение волос прекращается с прекращением приема лекарств. Это связано с использованием некоторых антидепрессантов (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.), стабилизаторов настроения (литий, карбамазепин, ламотриджин и вальпроевая кислота ) и антипсихотиков ( рисперидон, оланзапин) (Gupta M.A., et.al., 2018). 

На фоне лечения какими антидепрессантами могут появиться реакции фоточувствительности? 

Реакции фоточувствительности (делятся на фототоксические и фотоаллергические) возникают под воздействием ультрафиолетового излучения при приеме некоторых лекарственных препаратов, особенно, избирательных блокаторов обратного захвата серотонина. В этом плане могут быть особенно опасными: флуоксетин, пароксетин, сертралин и эсциталопрам

Какое кожное заболевание чаще всего проявляется при использовании психотропных препаратов? 

Сыпь  - наиболее распространенная неблагоприятная кожная реакция, вызванная применением психотропных препаратов. Высыпания появляются в течение 8 часов после приема препарата и обычно протекают бессимптомно. 

В течение какого срока после приема психотропного препарата может появиться сыпь? 

Сыпь связана с использованием антидепрессантов, стабилизаторов настроения и антипсихотиков. Среди трициклических антидепрессантов наибольшая частота высыпаний наблюдалась при использовании кломипрамина, а среди бензодиазепинов - у альпрозалама.  Кроме сыпи при приеме психотропных средств может появиться крапивница и ангионевротический отек.

Какой антидепрессант вызывает кожный зуд? 

Бупропион вызывает самый высокий процент зуда, а самые низкие показатели наблюдаются при приеме флуоксетина, пароксетина, сертралина и венлафаксина.

Гиперпигментация как осложнение терапии психотропными препаратами

Какие антидепрессанты могут вызвать гиперпигментацию? 

Вторичная гиперпигментация в медицине обычно является следствием фоточувствительности кожи. Она может иметь место на лице , спине, руках. Гиперпигментация была описана в психиатрии на фоне лечения имипрамином и другими трициклическими антидепрессантами (Milionis Н., et.al., 2000). Среди антидепрессантов трициклические антидепрессанты, такие как имипрамин и кломипрамин, в основном вызывали гиперпигментацию.  Лечения высокими дозами некоторых ингибиторов обратного захвата серотонина (сертралин). В литературе сообщалось о  случаях меланоза при приеме циталопрама и кломипрамина, тогда как лейкодермия была связана со случаем, который лечили венлафаксином.

Как часто возникает гиперпигментация на фоне терапии антипсихотиками и проходит ли она после их отмены?

Гиперпигментация была описана как редкий побочный эффект терапии антипсихотиками ( хлорпромазин) в областях, подверженных воздействию солнечного света. Распространенность среди хронических госпитализированных пациентов составляет от 1,0% до 2,9% (Greiner, A. C., & Berry, K., 1964). Одни авторы сообщали о необратимой пигментации кожи, вызванной хлорпромазином, другие указывали на то, что она полностью обратима и что различные нейролептики, включая другие фенотиазины, используются для замены хлорпромазина без риска повторного появления пигментации (Lal, S.,et.al., 1993). Изменения  кожи после отмены антипсихотика происходит медленно в течение периода от 6 месяцев до 5 лет после замены хлорпромазина другими (фенотиазинами, локсапином, флупентиксолом и клозапином).

Какие пациенты более предрасположены к риску неблагоприятных кожных лекарственных реакций из-за антидепрессантов?

Женский пол, преклонный возраст, использование нескольких лекарств и наличие серьезного заболевания, подвергают человека более высокому риску неблагоприятных кожных лекарственных реакций из-за антидепрессантов (Warnock, J. K., & Morris, D. W. (2002). 

Исчезает ли гиперпигментация после отмены , вызвавшего его антидепрессанта? 

Гиперпигментация - редкий, но тягостный побочный эффект антидепрессантов, который в некоторых случаях, сохраняется даже после отмены антидепрессанта (Khan, F., & Littlejohns, C., 2014). 

Какие механизмы возникновения гиперпигментации вследствие лечения психотропными препаратами? 

Несмотря на то, что точный механизм гиперпигментации, вызванной сертралином и другими антидепрессантами, неизвестен, альфа-меланоцитстимулирующий гормон (a-MSH), который стимулирует тирозиназу и превращает тирозин в меланин, может играть здесь определенную роль (Ghanizadeh, A., 2007). Поскольку дофамин, норадреналин и серотонин являются побочными продуктами аминокислот, таких как тирозин и триптофан, их участие может указывать на возможный механизм гиперпигментации.  

Психотропные препараты, используемые для лечения заболеваний кожи

Антидепрессанты 

Когда пациентам дерматолога назначаются антидепрессанты?

Трициклические антидепрессанты, особенно,  доксепин обладают свойствами,  похожими на эффекты антигистаминных препаратов, и поэтому широко используются при бессоннице и зуде . Как правило, дозы, необходимые для лечения боли и зуда, как правило, ниже доз антидепрессантов. 

Антипсихотики

Когда пациентам дерматолога назначаются антипсихотики?

В дерматологии антипсихотики могут использоваться в основном при бредовых расстройствах, таких как паразитарный делирий и артефактный дерматит ( Rodriguez Martin A., et.,al., 2015).  

Нормотимики 

Какие психотропные препараты наиболее опасны в плане провокации тяжелых кожных заболеваний?

Среди психотропных препаратов стабилизаторы настроения характеризуются самой высокой распространенностью и тяжестью кожных реакций, которые могут быть потенциально фатальными ( Warnock J.K., Morris D.W., 2003). 

При каких кожных заболеваниях используются стабилизаторы карбамазепин и вальпроаты ?

Стабилизаторы настроения используются при невропатической кожной боли, а также эффективны при лечении хронического зуда, в дополнение к другим нарушениям чувствительности кожи, например, таким как самоиндуцированные дерматозы. В первую очередь из-за их способности контролировать компульсию, они включены в лечение дерматозов, связанных с самоповреждениями, таких как узловатая почесуха и простой хронический лишай, а также при трихотилломании и артефактном дерматите. Карбамазепин может применяться при постгерпетической невралгии. Помимо фракционирования дозы, рекомендуется начинать с более низких доз с постепенным увеличением. Рекомендуемая доза этого препарата при нейропатической боли составляет 600–1200 мг/день. Для невропатической боли предлагается вальпроат в дозах от 250 до 1500 мг/день. В дополнение к использованию при хронической боли, имеются сообщения о лечении вальпроатом натрия пациентов с воспалительными веррукозными эпидермальными невусами. 

Литий

При каких заболеваниях кожи есть показания и противопоказания к литию? 

Литий показан для контроля импульсивного поведения у пациентов с трихотилломанией из-за его высокой связи с обсессивно-компульсивным расстройством. Пациенты, страдающие экскориацией кожи также могут получить пользу от использования лития для контроля импульсов. Следует соблюдать осторожность при назначении лития из-за высокой частоты побочных эффектов со стороны кожи, таких как ухудшение или провоцирование начала псориаза и акне.

Седативные препараты

Почему при нейропатической боли может быть назначается прегабалин?

Прегабалин хорошо справляется с контролем нейропатической боли и имеет хороший профиль безопасности, поскольку взаимодействует с меньшим количеством препаратов по сравнению с другими препаратами этого класса. Некоторые авторы также указывают на его применение при уремическом зуде.

Психотерапия кожных заболеваний

Как сформировать рабочий альянс между психотерапевтом и пациентом, страдающим кожным заболеванием?

Первый контакт с психодерматологическим пациентом должен создать эмпатическую и обнадеживающую терапевтическую атмосферу в дополнение к проведению подробного клинического интервью. Обеспечение конфиденциальности и позитивный настрой являются предпосылкой для дальнейшего изучения убеждений и взглядов человека относительно его болезни, а также его субъективных эмоциональных переживаний, касающийся течения болезни.

Какие кожные заболевания требуют обязательного психотерапевтического лечения? 

 Нет сомнения, что такие хронические заболевания кожи, как экзема, почесуха и псориаз более успешно лечатся в результате сотрудничества дерматолога и психиатра или психолога и психотерапевта. 

Литература 

Ball SL, Howes C, Affleck AG. Functional symptoms in dermatology: part 1. Clin Exp Dermatol. 2020;45:15–9.

Bliss S.A., Warnock J.K. Psychiatric medications: adverse cutaneous drug reactions. Clin Dermatol. 2013;31:101–109.

França K., et.al. Pyschodermatology: a trip through history. An Bras Dermatol. 2013 Sep-Oct; 88(5): 842–843

Garg A, Chren MM, Sands LP, Matsui MS, Marenus KD, Feingold KR, et al. Psychological stress perturbs epidermal barrier homeostasis. Arch Dermatol. 2001;137:53–9.

Ghanizadeh, A. (2007). Sertraline and hyperpigmentation: a case report. CNS spectrums, 12(6), 418-418.

Gieler U, Consoli SG, Tomás‐Aragones L, Linder D, Jemec G, Poot F, et al. Self‐inflicted lesions in dermatology: terminology and classification—a position paper from the European Society for Dermatology and Psychiatry (ESDaP). Acta Derm Venereol. 2013;93(1):4–12

Greiner, A. C., & Berry, K. (1964). Skin pigmentation and corneal and lens opacities with prolonged chlorpromazine therapy. Canadian Medical Association Journal, 90(11), 663.

Gupta M.A., Vujcic B., Our D.R., Gupta A.K. Use of antipsychotic drugs in dermatology. Clin Dermatol. 2018;36:765–773.

Lal, S., Bloom, D., Silver, B., Desjardins, B., Krishnan, B., Thavundayil, J., & Thompson, T. (1993). Replacement of chlorpromazine with other neuroleptics: effect on abnormal skin pigmentation and ocular changes. Journal of Psychiatry and Neuroscience, 18(4), 173.

Kaymak Y, Taner E, Taner Y. Comparison of depression, anxiety and life quality in acne vulgaris patients who were treated with either isotretinoin or topical agents. Int J Dermatol. 2009;48(1):41–6

Khan, F., & Littlejohns, C. (2014). A case report of sertraline-induced hyperpigmentation. British Journal of Medical Practitioners, 7(3), 29-31.

Kieć-Swierczyńska M, Dudek B, Krecisz B, Swierczyńska-Machura D, Dudek W, Garnczarek A, et al. The role of psychological factors and psychiatric disorders in skin diseases. Med Pr. 2006;57:551–5.

Koo JY, Pham CT. Psychodermatology. Practical guidelines on pharmacotherapy. Arch Dermatol. 1992;128:381–388.

Korabel H, Dudek D, Jaworek A, Wojas-Pelc A. Psychodermatology: Psychological and psychiatrical aspects of aspects of dermatology. Przegl Lek. 2008;65:244–8.

Lee CS, Accordino R, Howard J, Koo J. Psychopharmacology in dermatology. Dermatol Ther. 2008;21(1):69–82.

Milionis H., et.al. Hypersensitinity syndrome caused by amitriptyline administration. Postgrad Med J. 76. 361-363

Mitkov M.V., Trowbridge R.M., Lockshin B.N., Caplan J.P. Dermatologic side effects of psychotropic medications. Psychosomatics. 2014;55:1–20.

Rodriguez Martin A.M., González Padilla M. Utilización de psicofármacos em dermatologia. Acta Derm. 2015;106:507–509.

Rubino IA, Sonnino A, Pezzarossa B, Ciani N, Bassi R. Personality disorders and psychiatric symptoms in psoriasis. Psychol Rep. 1995;77(2):547–53.

Warnock, J. K., & Morris, D. W. (2002). Adverse cutaneous reactions to antidepressants. American journal of clinical dermatology, 3, 329-339.

 Warnock J.K., Morris D.W. Adverse cutaneous reactions to mood stabilizers. Am J Clin Dermatol. 2003;4:21–30.

Wilson JW, Miller HE. Delusion of parasitosis. Arch Dermatol. 1946;54:39–56. 

Zhao ZQ, Liu XY, Jeffry J, Karunarathne W, Li JL, Munanairi A, et al. Descending control of itch transmission by the serotonergic system via 5‐HT1A‐facilitated GRP‐GRPR signaling. Neuron. 2014;84(4):821–34.

Anzieu D. Das Haut‐Ich. 3. Aufl., Frankfurt a. M., Suhrkamp Verlag, 1992.

Detig—Kohler, C. (2000). Hautnah: Im psychoanalytischen Dialog mit Hautkranken (Skintight: A psychoanalytical dialogue with sufferers of dermatological illnesses). Giessen: Psychosozial-Verlag.

Koblenzer, C. S., & Koblenzer, P. J. (1988). Chronic intractable atopic eczema: its occurrence as a physical sign of impaired parent-child relationships and psychologic developmental arrest: improvement through parent insight and education. Archives of Dermatology, 124(11), 1673-1677.