Детская психиатрия

История

Какие основные этапы становления детской психиатрии? 

 Детская психиатрия - относительно новая медицинская специальность, зародившаяся в конце XIX - начале XX веков. Так, например, в Германии врачи проходили подготовку по детской психиатрии в школах, основанных Йоханнесом Трюпером, Теодором Циеном и Вильгельмом Штромайером (Gerhard U.et.al., 2008). В Соединенных Штатах Лео Каннер основал первое академическое отделение детской психиатрии в 1930 году в больнице Джонса Хопкинса, где в 1936 году он учредил первый формальный факультативный курс детской психиатрии. Институт исследований несовершеннолетних, основанный Джейн Аддамс и ее коллегами в 1936 году стал первой в мире детской консультативной клиникой. В феврале 1923 года Модсли - психиатрическая больница в Лондоне, специализирующаяся на последипломном обучении и исследованиях, открыла скромное психиатрическое отделение, специально предназначенное для лечения детей. Аналогичным образом, раннее развитие обучения детской психиатрии произошло во многих странах в период с 20 по 30 годы ХХ столетия. Научный интерес к детским психическим болезням в России появился в начале XIX века. Впервые были описаны душевные за­болевания у детей Е. Н. Смельским, С. Ф. Хотовицким (1847). Первое лечебно-педагогическое учрежде­ние для умственно отсталых и эпилептиков в России было откры­то в 1854 г. Ф. Плацом в Риге. На первой российской психиатрической кафедре, открытой в 1857 г. в Медико-хирургической академии, были заложены основы развития детской психиатрии в нашей стране. Основатель этой кафедры И. М. Балинский начал изучение олигофрении, его преемник И. П. Мержеевский -доказал, что психическое недоразвитие-  не ата­визм, а следствие болезней головного мозга (1871). Там же С. Н. Данилло опубликовал первую в нашей стране статью о «О детской кататонии» (1892). И. В. и Е. X. Маляревские по сути стали основателями детской психиатрии и медицинскуой педаго­гики, открыв, в 1882 г. врачебно-воспитательное заведение для аномальных и психически больных детей. Рождение детской психиатрии как самостоятельной науки в России от­носится к началу XX века, когда В. М. Бехтеревым в Петербурге (1908) был создан Психоневрологический институт с детским отделением, где работали его ученики, внесшие большой вклад в детскую психиатрию,- Р. Я. Голант (1927), С. С. Мнухин (1929) и др. 

Какую помощь оказывал детям наш Благотворительный фонд помощи душевнобольным?

Я сравнительно неплохо знаю детскую и подростковую психиатрию, еще в студенческом возрасте зачитывался лекциями профессора Г.Е. Сухаревой, лично знал профессора В.В. Ковалева.  В то же время, наш Благотворительный фонд помощи душевнобольным работал на базе детского и подросткового отделения Московской областной психиатрической больницы (когнитивные и социальные тренинги) и поддерживал хорошие отношения с детской психиатрической больницей №6 г. Москвы.  Как и раньше мне по-прежнему очень интересен детский аутизм и задержка психического развития, и я поддерживаю связи с различными учеными, психологами, врачами и педагогами, занимающимися этой патологией. 

Эпидемиология

Какие психические расстройства детей стали актуальными в XXI веке? 

 С началом XXI века возрос уровень детской и подростковой депрессии, тревоги, аутизма и самоубийств. Тем не менее, в то же время снизились показатели употребления психоактивных веществ, автомобильных аварий и подростковой беременности. Значительное количество времени перед экраном в жизни подростков вытеснило как здоровые, так и актуализировало нездоровые виды деятельности. Смещение личного контакта с другими людьми и, как следствие, социальная изоляция и замкнутость, возможно, способствовали росту депрессии, тревоги и самоубийств. Уровень депрессии, тревоги и аутизма также может увеличиваться из-за большей осведомленности, раннего выявления и снижения уровня стигмы, связанной с этими состояниями. На мой взгляд, наиболее часто среди психических расстройств детского возраста встречаются синдром повышенной двигательной активности и плохой концентрации внимания, расстройства тревожного спектра, реже регистрируется депрессия, обссесивно-компульсивное расстройство и еще реже расстройства аутистического спектра и совсем редко – детская шизофрения. Подобная эпидемиология психических расстройств у детей, а также большая значимость соматических и неврологических нарушений этого возраста, по-видимому, отчасти и объясняет слабую востребованность частной клиники, предназначенной для лечения детей, страдающих психическими расстройствами, которые обычно получают амбулаторное лечение.

Какое влияние оказала пандемия на эпидемиологию психических расстройств детского и подросткового возраста?

Пандемия и связанные с ней карантины и социальная изоляция только способствовали усилению депрессии, тревожности, школьных и социальных трудностей среди детей и подростков. Между тем, в стране по-прежнему ощущается дефицит детских и подростковых психиатров, причем, количество этих врачей ежегодно сокращается. 

Клиника психических расстройств детского и подросткового возраста

Острый и хронический стресс, как причина психического расстройства

Какие симптомы расстройств тревожного спектра могут появиться у детей и подростков переживших стресс?

Обычно сравнительно легкие варианты расстройств возникают при остром и, чаще, хроническом стрессе. Это острые реакции на стресс, другие расстройства тревожного спектра, включая столь распространенные у детей, фобии, а также нарушения сна. К сожалению, родители редко обращаются к специалистам при этих заболеваниях, так как считают их нормой, или путают с негативными реакциями детей или особенностями характера.

Специфические фобии

Какие специфические фобии часто встречаются в детском возрасте?
Особняком стоят детские фобии — боязнь темноты, боязнь животных, например, пауков или насекомых, боязнь высоты, боязнь воды. Эти фобии обычно легко корректируются нашими психотерапевтами, обычно, методом систематической десенсибилизации.

Аффективные расстройства в детском и подростковом возрасте 

Какая клиническая картина депрессии в детском и подростковом возрасте?

Депрессии в детском и подростковом возрасте проявляется совсем не так, как у взрослых. Дети могут становиться раздражительными, слишком активными или наоборот, вялыми и апатичными, они теряют аппетит , плохо засыпают, начинают отказываться от любимых игр, становятся непослушными или плаксивыми. У детей в период депрессии могут быть ночные кошмары или другие страхи, самоповреждения и даже при слабо выраженной органической патологии мозга -   тики. Для детей и подростков очень частое явление это соматизация — жалобы на расстройства внутренних органов при психических расстройствах, нередко обусловленное нарушениями со стороны вегетативной нервной системы.
Для подростков, страдающих депрессией более характерна раздражительность, ссоры без видимого повода, нарушение сна. Ссоры или переживания родителей, негативные события в семье, резкая смена обстановки оказывает серьезное влияние на них.

Лечение расстройств тревожного и депрессивного спектра у детей и подростков

Какие методы терапии используются при лечении расстройств тревожногои депрессивного спектров у детей и подростков? 

В лечении описанных расстройств мы придерживаемся принципа минимизации использования психотропных препаратов. Тревожные и депрессивные состояния можно лечить с помощью воздействия токов разной частоты и амплитуды (tDCS, tACS), модуляции активности мозга (tDCS+одновременные тренинги с психологом), психотерапии, а также техник биологической обратной связи (БОС). У подростков сравнительно редко  мы также назначаем антидепрессанты, седативные препараты, блокаторы рецепторов глутамата и каналов кальция.

Синдром дефицита внимания и гиперактивности

Какие объективные исследования способствуют выявлению синдрома повышенной двигательной активности и плохой концентрации внимания?

Синдром повышенной двигательной активности активности и дефицита внимания встречается на приеме довольно часто. Родители таких детей в начале заболевания могут описывать проблемы с концентрацией внимания и избыточной активности на недостаток организованности ребенка, лень и непослушание. Простая электроэнцефалограмма, как правило, выявляет нарушения в работе мозга и характерное для более раннего возраста распределение ритмов. Иногда ситуация более сложна, и при проведении магнитно-резонансной томографии выявляются структурные нарушения, например, недостаток волокон в связках, соединяющих структуры мозга или уменьшение их размеров. 

При синдроме повышенной двигательной активности и дефиците внимания в нашей клинике мы используем модуляцию активности мозга с помощью постоянного или переменного тока, назальный электрофорез пептидов, биологическую обратную связь и занятия с психологом, психотерапевтом, подключая и семейную психотерапию. Для достижения результата оптимально сочетание нескольких методов. При проявлениях этого синдрома средней тяжести и более тяжелых вариантах иногда применяются медикаменты, например, атомоксетин.

Расстройства аутистического спектра 

С чем связана ошибочная диагностика аутизма?

Аутизм, очень популярный диагноз, который нередко ошибочно даже ставится тем детям, у которых его нет. Мне приходится сталкиваться с матерями, которые уверены, что у их ребенка аутизм, и даже знакомство с критериями аутизма на сайте международной классификации заболеваний не может убедить их в обратном. Основные симптомы аутизма — стереотипные движения (ребенок совершает одни и те же движения, отсутствие стремления контактировать с окружающими, проблемы с социализацией), сниженный ответ на эмоции даже близких людей (отсутствие эмоционального контакта). Более подробные описания, как проявляется аутизм по годам, можно прочитать на любом, в том числе и нашем сайте.

Лечение расстройств аутистического спектра

Какие основные ошибки лечения аутизма?

Лечение аутизма связано с еще большим количеством мифов. Вместо общепринятых психотерапевтических методик типа АВА, родители отправляют детей заниматься с собаками или дельфинами, дают им хелирующие препараты, даже когда содержание металлов в крови нормальное. Вероятно, не следуют назначать безглютеновую, бесказеиновую диету без определения чувствительности к глютену и казеину. Детям с расстройствами аутистического спектра часто назначают нейролептики для снижения возбужденности или агрессии. Эти препараты буквально «тормозят» развитие ребенка и наносят вред его мозгу. Мы не назначаем нейролептики при аутизме, вместо этого проводим работу по выявлению и устранению причины беспокойства (например, боль в ухе или другое воспаление может стать причиной возбужденности), настраиванию коммуникации (специальные карточки, разработка своего символического языка и др.), и формирования комфортной среды для ребенка, где он может развиваться.

Задержка психического развития.

Какие причины задержки психического развития у детей? 

Это наиболее частая проблема у детей. Начать работу с таким пациентом надо с диагностики. Существует множество причин задержки психического развития, от генетических до инфекционных (например, семейство герпеса, токсоплазмоз, краснуха и др), токсических, гормональных, а также связанных с аномалиями головного мозга (например, гидроцефалия или энцефалопатия).

Почему при подозрении на задержку психического развития следует начинать диагностику с полноценного генетического анализа?
Диагностику задержки развития стоит начинать с генетического анализа. Лучшим на сегодня вариантом является анализ полного генома, при котором «прочитывается» вся генетическая информация пациента. При проведении генетического анализа, возможно также выяснить особенности фармакологческой генетики — какие препараты оптимальны для лечения тех или иных заболеваний, какие побочные эффекты препаратов возможны.

В чем специфика исследований визуализации мозга у детей с задержкой развития?

Еще одно важное исследование —магнитно-резонансная томография, оптимально с исследованием пораженных трактов ( пучков волокон) и размеров структур мозга ( воксельметрия). Это исследование показывает, есть ли нарушения в структурах мозга. Данные магнитно-резонансной томографии связаны с прогнозом (больше нарушений — хуже прогноз) и иногда дают информацию о причинах расстройства (при гидроцефалии, демиелинизации и др.). Важную информацию дает диффузионное тензорное изображение или трактография. Обычно при аутизме нарушены связи лобной и височной доли и, особенно, передняя часть поясной извилины, а при задержке речевого развития, нарушения локализуются в задне-нижней области лобной доли левого полушария.
Часто задержки развития сопутствует эпилептиформная активность. Электроэнцефалограмма показывает наличие аномальной активности и помогает поставить диагноз. Стоит также исключить инфекционные причины заболевания

Лечение задержки психического развития
Лечение зависит от причины задержки психического развития. При эпи-активности назначаются соответствующие препараты, нормализующие состояние, при инфекциях — антивирусные и антибактериальные препараты, при нарушениях речи стимулируются зоны речи с помощью tDCS и нейробиомодуляции.

Шизофрения

Почему у детей редко бывает шизофрения?

С моей точки зрения, шизофрения у ребенка — это такая редкость и экзотика, что о ней и говорить нечего. Раньше диагноз шизофрения ставили аутистам и детям с ЗПР. Сегодня эта практика постепенно уходит, но кое-где, особенно у врачей старой школы, может сохраняться. В моей практике, у большинства пациентов с диагнозом шизофрения, находятся нарушения в структуре или функции мозга, либо нейроинфекции или аутоиммунный процесс. Исходя из этого, важно провести объективные исследования  перед тем, как начать принимать назначенные антипсихотики. Возможно, ребенку нужны совсем другие препараты.

Этиология 

Какие причины сегодня способствуют возникновению психических расстройств в детском возрасте? 

По мере того как эра патернализма подходит к концу, медицина пересматривает свои этические приоритеты в сторону повышения автономии пациентов и их образования. Это совпадает с признанием того, что многие из детей и подростков с психическими расстройствам, пережили в детстве психологичекие травмы и и неспособны контролировать и изменить свою жизнь вследствие этих травм (Adiba A., et.al., 2023).  

Лечение 

Организация психиатрической помощи детям

Сотрудничество с какими государственными, общественными организациями и специалистами имеет особое значение для детского психиатра?  

Усилия по предоставлению прямых услуг психиатра с ограниченным доступом включают использование теле-медицины и интеграцию с другими системами, ориентированными на детей. Тесно сотрудничая со школами, ювенальной юстицией, приемными семьями, групповыми домами, службами защиты детей и другими программами, работающими с детьми, детские и подростковые психиатры могут устранить препятствия на пути к лечению, посещая детей там, где они находятся. Учитывая дефицит детских психиатров, педиатры первичной медико-санитарной помощи  все чаще оказываются на переднем крае лечения психических заболеваний детского и подросткового возраста ( Olfson M., et.al., 2014). Детские и подростковые психиатры должны быть обучены пониманию не только детей и их семей, но и учитывать множество систем, с которыми сталкиваются последние. К ним относятся, помимо прочего, здравоохранение, школа/образование, ювенальная юстиция, приемная семья, услуги по защите детей, услуги по инвалидности в развитии, иммиграционные условия. В результате работа детского психиатра имеет отношение ко всему, что связано с социальными изменениями в структуре нашего общества. Большую роль в эффективности детской психиатрии играет оптимальный алгоритм сотрудничества психиатра, клинического и социального психологов и педагога. 

Какие методы развиваются в рамках интервенционной детской психиатрии? 

Интервенционная детская психиатрия является быстро развивающейся областью и предполагает использование различных интервенционных процедур для лечения детей с психическими заболеваниями, когда традиционные методы лечения оказались безуспешными. Такие процедуры включают методы физиотерапии, например, использование электрических токов для стимуляции мозга, транскраниальной магнитной стимуляции, введение с помощью назального электрофореза препаратов с целью уменьшения количества побочных эффектов и уменьшения выраженности симптомов задержки психического развития, тяжелой депрессии или других психических заболеваний. Область интервенционной детской психиатрии также расширилась в отношении носимых устройств, таких как стимулятор тройничного нерва для лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности, а также многочисленных технологий, помогающих детям и подросткам с расстройствами аутистического спектра в социальном общении. К методам не медикаментозного лечения психических расстройств детского и подросткового возраста относится биологическая обратная связь и другие методы "инструментальной психотерапии". 

Какие общие принципы лечения психоневрологических расстройств детского и подростково возраста?

Что, на мой взгляд, отличает терапию детей, страдающих психическими расстройствами, что следует учитывать при оказании помощи этому контингенту больных? В первую очередь, здесь необходима точная клиническая, психологическая, инструментальная и лабораторная диагностики, так, в частности, не всегда легко отличить излишнюю двигательную активность при синдроме дефицита внимания и биполярном аффективном расстройстве. Во-вторых, невозможно лечить психические расстройства у детей, как, кстати, и у больных пожилого и старческого возраста, без учета коморбидной психической, неврологической и соматической патологии. В-третьих, статика и динамика психических расстройств детского возраста во многом определяется различными психосоциальными факторами: наличием алкогольной зависимости или психических расстройств у родителей, семейными конфликтами, насилием и пр.  Известно, что до 15 лет решение об оказании психиатрической помощи детям принимают их родители, которые, однако, должны понимать цель лечения, представлять себе план лечебного процесса.

Консультации детей и подростков

Как часто мы консультируем детей и подростков в нашей клинике?

В настоящее время ежемесячно консультирую не менее 30-40 детей, в возрасте от трех лет и старше, страдающих психоневрологическими расстройствами. В свое время, лет шесть назад, в нашем стационаре мы даже организовали детское психиатрическое отделение, но закрыли его через несколько месяцев по причине слишком большого количества нюансов, требующих специфических условий лечения, например, необходимости включения в штат такого отделения педагогов и дефектологов, особой системы безопасности и надзора за маленькими пациентами. 

Какие клинические инструменты используются в детской психиатрии?

 Структурированные диагностические интервью, которые развивались по мере развития систем классификации, в настоящее время широко используются в психиатрии: в области клинических испытаний, эпидемиологических исследований,  исследований, а также в последнее время и в клинической практики. В детском и подростковом возрасте исследования в области фармакологии и эпидемиологии значительно выросло число публикаций, причем стандартизация диагностических процедур стала здесь ключевой особенностью. Существуют различные структурированных интервью: "Диаграмма диагностического интервью для детей (DISC) и "Детское интервью для психиатрических синдромов" (ChIPS) и диагностическое полу-структурированное интервью (I Шкала  аффективных расстройств и Шизофрения для детей школьного возраста (Kiddie-SADS), Диагностическое интервью для детей и подростков (DICA), "Детская и подростковая психиатрическая" оценка (CAPA) и интервью для детей и подростков (ISCA). Все эти интервью включают не только версию для детей и подростков . но также и родительскую версию. Кроме того, ISCA исследует критерии антисоциального расстройства личности. CAPA оценивает пограничные, обсессивно-компульсивные, гистрионные и шизотипические расстройства личности. Было установлено, что минимальная продолжительность интервью составляет 1 час 30 в клинических условиях, тогда как для DISC IV или ISCA она может достигать 4 или более часов. Интервью обычно проводят  в нескольких сессиях, поэтому оценка стала достаточно сложной.

Фармакотерапия

Какие антидепрессанты используются для лечения депрессии в детском и подростковом возрасте? 

Врачи-психиатры обязаны объяснить родителям риски психофармакотерапии, ее ближайшие и отдаленные побочные эффекты, предоставить  родителям развернутую информацию об альтернативных методах лечения. На мой взгляд, не стоит назначать селективные ингибиторы обратного захвата серотонина детям, возраст которых меньше 8 лет, если возраст детей старше в своей практике я отдаю предпочтение сертралину (золофт), флуоксетину (прозак) и старше 12 лет – эсциталопраму (ципралекс). Если я встречаюсь со случаями резистентной депрессии у подростков, то назначаю венлафаксин обычно в небольших дозах (37,5- 150 мг./ в день). Однако, следует отметить, что венлафаксин имеет большее количество побочных эффектов, чем антидепрессанты из группы селективных блокаторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). К наиболее частым побочным эффектам венлафаксина у детей следует отнести: повышение диастолического артериального давления и учащение пульса и аллергические кожные реакции. Интересно отметить, что сравнительный анализ эффективности терапии биполярного аффективного расстройства у детей антипсихотиками и стабилизаторами настроения (нормотимиками) показал явное преимущество первых, по сравнению с последними, причем среди нормотимиков наиболее эффективными препаратами для детей считаются вальпроаты. Отмечу возможность и эффективность комбинации атипичных антипсихотиков (кветиапин и арипипразол) с нормотимиками (литий или вальпроаты) при лечении биполярного аффективного расстройства у подростков. Терапию обсессивно-компульсивного расстройства у детей старше 7 лет лучше вести препаратами из группы СИОЗС, с моей точки зрения, препараты других групп, например, кломипрамин следует назначать гораздо реже (резистентные случаи) и только детям старше 10 лет. В своей практике мне удавалось получить неплохой эффект при лечении навязчивых состояний и ритуалов у подростков при комбинации арипипразола, сертралина и когнитивно-бихевиоральной терапии, причем в последней акцент ставился в большей степени на бихевиоральную терапию (контроль стимулов, запускающих навязчивые состояния и ритуалы, фиксация времени начала и продолжительности обсессий и компульсий, организация правильного режима дня и пр.).

Почему нельзя назначать детям психотропные препараты без предварительного получения результатов инструментальных и лабораторных методов исследований? 

Отдельно надо отметить бессмысленность и опасность назначения препаратов без диагностики. Так, антипсихотики могут ухудшить симптоматику при некоторых вариантах органического поражения мозга с эпи-активностью. Не говорю о массе побочных эффектов, которые у детей еще более выражены, чем у взрослых.
Итак, не спешите давать своему ребенку нейролептики и антидепрессанты, которые часто назначают психиатры и не спешите пичкать его ноотропами (обычно рекомендуют неврологи), витаминами и пищевыми добавками, аминокислотами и специальными диетами, построенными на основе «анализа энергетического поля». Важно понять сначала, что происходит с ребенком, то есть поставить диагноз, а только потом начинать лечение.

Почему у детей редко используют антипсихотики?

У детей сравнительно часто использование психотропных средств вызывает достаточно серьезные побочные эффекты и легко способствует формированию стигмы («клеймо психической болезни»). С детьми по сравнению со взрослыми, пусть даже последние и являются родителями больного ребенка, крайне сложно установить полноценное сотрудничество (комплайенс), поскольку здесь часто отсутствует понимание болезни, особенности ее этиологии и патогенеза. 

Психотерапия

Какие методы и формы психотерапии наиболее эффективные в детской и подростковой психотерапии?

С моей точки зрения, психотерапия детей, страдающих психическими расстройствами часто играет более важную роль, чем фармакотерапия, так, например, познавательно-поведенческая (когнитивно-бихевиоральная) и интерперсональная терапия реально доказала свою эффективность при лечении депрессии и расстройств тревожного спектра подросткового возраста. Несомненно, что правильное структурирование поведения детей с повышенной двигательной активностью и плохой концентрации внимания, использование различных вариантов биологической обратной связи оказывает этой группе детей неоценимую помощь. В процессе лечения детей следует комбинировать индивидуальную, например, игровую или бихевиоральную психотерапию с групповой и семейной терапией. 

Физиотерапия

Почему на первом этапе лечения психических расстройств детского и подросткового возраста терапия должна носить преимущественно немедикаментозный характер?

Я стремлюсь назначать минимум психотропных своим пациентам. Когда речь идет о детях, я подхожу с двойной осторожностью к назначению препаратов (в психиатрии легче назначить препараты, чем их отменить). Психотропные препараты имеют массу побочных эффектов, и во многих случаях наносят больше вреда, чем приносят пользу. До назначения препаратов нужно попытаться стабилизировать состояние не медикаментозными методами, от воздействия токов и магнитного поля на определенные участки мозга до работы с клиническим психологом и биологической обратной связи.

Психообразование и социальная терапия 

Какую роль играет тренинг социальных навыков в лечении детей и подростков с психическими расстройствами? 

Психообразование родителей детей с биполярным аффективным расстройством, которое довольно часто пропускается даже опытными психиатрами, заметно улучшает течение и прогноз этого заболевания. Невозможно, также представить себе лечения расстройств аутистического спектра у детей без тренинга социальных навыков, семейной терапии и когнитивных тренингов. Хотелось бы обратить особое внимание на этические вопросы детской психиатрии, в частности, согласия на консультацию и лечение у психиатра, а тем более госпитализацию в психиатрическую больницу.

Литература

Adiba A., et.al. Advances in Child Psychiatry Education and Training. Advances in Child Psychiatry Education and Training. Advances in Psychiatry and Behavioral Health. 2023 Apr 26 

Gerhard U.J., Schönberg A., Blanz B. Johannes Trüper–mediator between child and adolescent psychiatry and pedagogy. Zeitschrift Fur Kinder-Und Jugendpsychiatrie Und Psychotherapie. 2008;36(1):55–63.

Olfson M., Blanco C., Wang S., et al. National trends in the mental health care of children, adolescents, and adults by office-based physicians. JAMA Psychiatr. 2014;71:81–90.

Статьи по теме:

Детский психиатр

Также, Вам могут быть интересны следующие материалы нашего сайта:

1. https://minutkoclinic.com/blog-doktora-minutko/genetika-sindroma-deficita-vnimaniya-i-giperaktivnosti-sdvg

2. https://minutkoclinic.com/blog-doktora-minutko/neyrofiziologiya-autizma-i-sdvg

3. https://minutkoclinic.com/blog-doktora-minutko/prichiny-sdvg

4. https://minutkoclinic.com/stati/sdvg