Детская психиатрия - блог доктора Минутко

Мы не особенно рекламируем оказание психиатрической помощи детям, специализируясь в большей степени на лечении пациентов более старшего возраста. Однако я сравнительно неплохо знаю детскую и подростковую психиатрию, еще в студенческом возрасте зачитывался лекциями Сухаревой, лично знал Ковалева и в настоящее время ежемесячно консультирую не менее 15-20 детей, в возрасте от трех лет и старше, страдающих психическими расстройствами. В свое время, лет шесть назад, в нашем стационаре мы даже организовали детское психиатрическое отделение, но закрыли его через несколько месяцев по причине его невостребованности и слишком большого количества нюансов, требующих специфических условий лечения, например, необходимости включения в штат такого отделения педагогов и логопедов, особой системы безопасности и надзора за маленькими пациентами. На мой взгляд, наиболее часто среди психических расстройств детского возраста встречаются синдром повышенной двигательной активности и плохой концентрации внимания, невротические реакции и расстройства, реже регистрируется депрессия, обссесивно-компульсивное расстройство и еще реже расстройства аутистического спектра и совсем редко – детская шизофрения. Подобная эпидемиология психических расстройств у детей, а также большая значимость соматических и неврологических нарушений этого возраста, по-видимому, отчасти и объясняет слабую востребованность частной клиники, предназначенной для лечения детей, страдающих психическими расстройствами, которые обычно получают амбулаторное лечение. В то же время, наш Благотворительный фонд помощи душевнобольным сегодня работает на базе детского и подросткового отделения Московской областной психиатрической больницы (когнитивные и социальные тренинги) и поддерживает хорошие отношения с детской психиатрической больницей №6 г. Москвы. Как и раньше мне по-прежнему очень интересен детский аутизм, и я поддерживаю связи с различными учеными, психологами, врачами и педагогами, занимающимися этой патологией. Что, на мой взгляд, отличает терапию детей, страдающих психическими расстройствами, что следует учитывать при оказании помощи этому контингенту больных? В первую очередь, здесь необходима точная клиническая и параклиническая диагностика, так, в частности, не всегда легко отличить излишнюю двигательную активность при синдроме дефицита внимания и биполярном аффективном расстройстве. Во-вторых, невозможно лечить психические расстройства у детей, как, кстати, и у больных пожилого и старческого возраста, без учета коморбидной психической, неврологической и соматической патологии. В-третьих, статика и динамика психических расстройств детского возраста во многом определяется различными психосоциальными факторами: наличием алкогольной зависимости или психических расстройств у родителей, семейными конфликтами, насилием и пр. Далее, у детей сравнительно часто использование психотропных средств вызывает достаточно серьезные побочные эффекты и легко способствует формированию стигмы («клеймо психической болезни»). С детьми по сравнению со взрослыми, пусть даже последние и являются родителями больного ребенка, крайне сложно установить полноценное сотрудничество (комплайенс), поскольку здесь часто отсутствует понимание болезни, особенности ее этиологии и патогенеза. С моей точки зрения, психотерапия детей, страдающих психическими расстройствами часто играет более важную роль, чем фармакотерапия, так, например, познавательно-поведенческая (когнитивно-бихевиоральная) и интерперсональная терапия реально доказала свою эффективность при лечении депрессии и расстройств тревожного спектра подросткового возраста. Несомненно, что правильное структурирование поведения детей с повышенной двигательной активностью и плохой концентрации внимания, использование различных вариантов биологической обратной связи оказывает этой группе детей неоценимую помощь. В процессе лечения детей следует комбинировать индивидуальную, например, игровую или бихевиоральную психотерапию с групповой и семейной терапией. Психообразование родителей детей с биполярным аффективным расстройством, которое довольно часто пропускается даже опытными психиатрами, заметно улучшает течение и прогноз этого заболевания. Невозможно, также представить себе лечения расстройств аутистического спектра у детей без тренинга социальных навыков и когнитивных тренингов. Хотелось бы обратить особое внимание на этические вопросы детской психиатрии, в частности, согласия на консультацию и лечение у психиатра, а тем более госпитализацию в психиатрическую больницу. Известно, что до 15 лет решение об оказании психиатрической помощи детям принимают их родители, которые, однако, должны понимать цель лечения, представлять себе план лечебного процесса, врачи-психиатры обязаны объяснить родителям риски психофармакотерапии, ее ближайшие и отдаленные побочные эффекты, предоставить  родителям развернутую информацию об альтернативных методах лечения. На мой взгляд, не стоит назначать селективные ингибиторы обратного захвата серотонина детям, возраст которых меньше 8 лет, если возраст детей старше в своей практике я отдаю предпочтение сертралину (золофт), флуоксетину (прозак) и старше 12 лет – эсциталопраму (ципралекс). Если я встречаюсь со случаями резистентной депрессии у подростков, то назначаю венлафаксин обычно в небольших дозах (37,5- 150 мг./ в день). Однако, следует отметить, что венлафаксин имеет большее количество побочных эффектов, чем антидепрессанты из группы селективных блокаторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). К наиболее частым побочным эффектам венлафаксина у детей следует отнести: повышение диастолического артериального давления и учащение пульса и аллергические кожные реакции. Интересно отметить, что сравнительный анализ эффективности терапии биполярного аффективного расстройства у детей антипсихотиками и стабилизаторами настроения (нормотимиками) показал явное преимущество первых, по сравнению с последними, причем среди нормотимиков наиболее эффективными препаратами для детей считаются вальпроаты. Отмечу возможность и эффективность комбинации атипичных антипсихотиков (кветиапин и арипипразол) с нормотимиками (литий или вальпроаты) при лечении биполярного аффективного расстройства у подростков. Терапию обсессивно-компульсивного расстройства у детей старше 7 лет лучше вести препаратами из группы СИОЗС, с моей точки зрения, препараты других групп, например, кломипрамин следует назначать гораздо реже (резистентные случаи) и только детям старше 10 лет. В своей практике мне удавалось получить неплохой эффект при лечении навязчивых состояний и ритуалов у подростков при комбинации арипипразола, сертралина и когнитивно-бихевиоральной терапии, причем в последней акцент ставился в большей степени на бихевиоральную терапию (контроль стимулов, запускающих навязчивые состояния и ритуалы, фиксация времени начала и продолжительности обсессий и компульсий, организация правильного режима дня и пр.)

 

Статьи по теме:

Детский психиатр

Категория сообщения в блог: 

Добавить отзыв

CAPTCHA на основе изображений
Введите код с картинки