Диагностика аутоиммунных энцефалитов
Дифференциальная диагностика аутоиммунного энцефалита
Какие патологические процессы можно дифференцировать с патогенезом аутоиммунного энцефалита?
Масс-спектрометрический анализ образцов спинномозговой жидкости при аутоиммунном энцефалите позволяет выявить сочетание дефицита предшественников трансмиттеров, повышенного превращения триптофана в хинолиновую кислоту и низкого уровня глюкозы и лактата. Эти данные предполагают возможный иммуно-индуцированный, микроглиальный процесс в головном мозге (Yan, J., et.al, 2023). В качестве альтернативных факторов диагноза аутоиммунного энцефалита могут выступать потенциально сопутствующая энергетическая недостаточность GLUT1 ((Tang, M., et.al., 2021). или блокировка превращения триптофана, зависящая от витамина B6 (Akiyama, T., et.al., 2020)
Лабораторная диагностика аутоиммунного энцефалита
Можно ли считать отсутствие антител IgG к NMDA – рецепторам в спинномозговой жидкости признаком отсутствия аутоиммунного энцефалита?
В сыворотке крови снова обнаружения антител IgG к NMDA-рецепторам с максимальным титром при использовании анализа на основе фиксированных клеток может свидетельствовать об аутоиммунном энцефалите. Результаты анализа спинномозговой жидкости при этом могут быть совершенно нормальными, и антитела IgG к NMDA-рецепторам в спинномозговой жидкости, измеренные с помощью анализа на основе фиксированных клеток, также могут быть отрицательными.
Какой метаболический профиль спинномозговой жидкости может быть характерен для аутоиммунного энцефалита?
Метаболический профиль спинномозговой жидкости при аутоиммунном энцефалите выявляет низкие уровни глутамата, глутамина, серотонина, тирозина, мочевины, глюкозы, лактата и кинуренина, низкий-нормальный уровень гамма-аминомасляной кислоты и значительно повышенные уровни триптофана и хинолиновой кислоты
Почему повышение уровня хинолиновой кислоты можно ассоциировать с нейровоспалением?
Хинолиновая кислота — это метаболит триптофана, продуцируемый активированной микроглией и инфильтрирующими макрофагами во время воспаления центральной нервной системы, поэтому повышение уровня хинолиновой кислоты согласуется с нейровоспалительными процессами (Sinz, E.et.al., 1998). Несмотря на то, что хинолиновая кислота не играет в известной воспалительной роли вне головного мозга, она нейротоксична в головном мозге, связываясь с NMDA-рецепторами. Так, повышенные уровни хинолиновой кислоты были обнаружены при воспалительных заболеваниях центральной нервной системы, таких как менингит
Инструментальная диагностика аутоиммунного энцефалита
Насколько информативна позитронно-эмиссионная томография при подозрении на аутоиммунный энцефалит?
Результаты позитронно-эмиссионной томографии с FDG (позитронно-эмиссионное томографическое исследование с [ 18F ]фтордезоксиглюкозой) при аутоиммунном энцефалите показывают энцефалитический паттерн с фронтальным гиперметаболизмом, совместимым с энцефалитом, вызванным NMDA-рецепторами, с фронто-темпорально-затылочным градиентом, который ранее описан у пациентов с энцефалитом, вызванным NMDA-рецепторами (Bordonne M, et.al., 2021). Относительный гиперметаболизм ассоциативных корковых областей и относительный гипометаболизм первичных корковых областей; некоторые авторы считают достаточным для начала лечения пульс-терапией стероидами.
Как меняются микроструктурные показатели магнитно-резонансной томографии при аутоиммунном энцефалите?
Анализ микроструктурных показателей магнитно-резонансной томографии нередко выявляет изменения целостности серого вещества в лобной и таламусной областях, совместимые с отеком при аутоиммунном энцефалите (Hosp, J.et.al., 2024).
Лечение аутоиммунных заболевания центральной нервной системы
Полезно ли назначение больным с аутоиммунными заболеваниями витамина D?
Высокие уровни витамина D обладают противорецидивным эффектом при аутоиммунных заболеваниях
Ритуксимаб
Механизм терапевтического действия ритуксимаба
На какие лимфоциты направлено действие ритуксимаба?
Ритуксимаб — это химерное моноклональное антитело, направленное против CD20, поверхностного маркера всех зрелых B-клеток. Он приводит к истощению B-клеток посредством нескольких механизмов, включая фиксацию комплемента, антитело-зависимую клеточную цито-токсичность и сигнализацию апоптоза (Maloney, D. G. (2001).
Показания к назначению ритуксимаба
Какие основные показания к назначению ритуксимаба?
С момента одобрения препарата FDA в 1997 году для лечения неходжкинской лимфомы его применение значительно расширилось. В настоящее время ритуксимаб используется для лечения B-клеточного лейкоза, различных аутоиммунных заболеваний, посттрансплантационного отторжения и тяжелой инфекции EBV (Coiffier, B, 2002).
Побочные эффекты ритуксимаба
Влияние ритуксимаба на гаммаглобулинемию у взрослых?
Распространенность гипогаммаглобулинемии после применения ритуксимаба у взрослых пациентов с лимфомой составляет около 40%, при этом 6% этих пациентов нуждаются в заместительной терапии внутривенным иммуноглобулином (IVIG) для предотвращения рецидивирующих инфекций. Однако, большинство этих пациентов (85%) получали другие химиотерапевтические препараты, которые могли увеличить риск развития гипогаммаглобулинемии (Patel, V. et.al., 2012). В крупном ретроспективном исследовании взрослых пациентов с АNCА-васкулита у 26% пациентов на исходном уровне наблюдалась гипогаммаглобулинемия, а у 30% гипогаммаглобулинемия развилась после введения ритуксимаба. Кроме того, была выявлена высокая корреляция между концентрацией гамма-иммуноглобулина (IgG) на момент инфузии ритуксимаба и минимальной концентрацией IgG после введения этого препарата (Roberts, D.et.al., 2012).
Влияние ритуксимаба на гаммаглобулинемию у детей
Какое влияние оказывает ритуксимаб на гаммаглобулинемию у детей с аутоиммунными заболеваниями?
Несмотря на расширение применения ритуксимаба в лечении детей с аутоиммунными заболеваниями, данные о безопасности ритуксимаба у пациентов с развивающейся иммунной системой ограничены. Представляет интерес распространенность гипогаммаглобулинемии у детей с аутоиммунными заболеваниями, получающих ритуксимаб в течение первых трех лет лечения в педиатрической ревматологической клинике многопрофильного медицинского центра. В исследовании Ramdas, Sithara, et al. (2022) у 44% пациентов была выявлена гипогаммаглобулинемия, которая возникла в течение первых 6 месяцев лечения ритуксимабом у большинства пациентов (22 из 28). Частота возникновения гипогаммаглобулинемии варьировалась в зависимости от показаний к применению ритуксимаба: 71% при аутоиммунных заболеваниях центральной нервной системы (более тяжелая гипогаммаглобулинемия, более стойкое течение и более тесная связь с более частыми или тяжелыми инфекциями), 60% при АNCA-васкулите, у 46% при системной красной волчанке (SLE) у детей, и 12% в группе прочих заболеваний. Некоторым пациентам с аутоиммунными заболеваниями центральной нервной системы и одному пациенту с SLE была назначена заместительная терапия IgG для предотвращения рецидивирующих или тяжелых инфекций. Авторы исследований рекомендуют: 1) определить уровень IgG до начала лечения ритуксимабом; 2) тщательно контролировать гипогаммаглобулинемию после применения ритуксимаба у детей; и 3) начать заместительную иммуноглобулиновую терапию в случае рецидивирующих инфекций. Предполагается, что педиатрические пациенты более восприимчивы к гипогаммаглобулинемии, связанной с ритуксимабом, чем взрослые, причем, это может отражать незрелость иммунной системы у детей, у которых более низкий процент клеток памяти B (Morbach, H., et.al., 2010).
Литература
Coiffier, B., Lepage, E., Brière, J., Herbrecht, R., Tilly, H., Bouabdallah, R.. & Gisselbrecht, C. (2002). CHOP chemotherapy plus rituximab compared with CHOP alone in elderly patients with diffuse large-B-cell lymphoma. New England Journal of Medicine, 346(4), 235-242.
Maloney, D. G. (2001). Mechanism of action of rituximab. Anti-cancer drugs, 12, S1-4.
Morbach, H., Eichhorn, E. M., Liese, J. G., & Girschick, H. J. (2010). Reference values for B cell subpopulations from infancy to adulthood. Clinical & Experimental Immunology, 162(2), 271-279.
Patel, V. L., Mahévas, M., Lee, S. Y., Stasi, R., Cunningham-Rundles, S., Godeau, B., ... & Bussel, J. B. (2012). Outcomes 5 years after response to rituximab therapy in children and adults with immune thrombocytopenia. Blood, The Journal of the American Society of Hematology, 119(25), 5989-5995.
Ramdas, Sithara, et al. "Rituximab in juvenile myasthenia gravis-an international cohort study and literature review." European Journal of Paediatric Neurology 40 (2022): 5-10.
Roberts, D. M., Jones, R. B., Smith, R. M., Alberici, F., Kumaratne, D. S., Burns, S., & Jayne, D. R. (2015). Rituximab-associated hypogammaglobulinemia: incidence, predictors and outcomes in patients with multi-system autoimmune disease. Journal of autoimmunity, 57, 60-65.
Akiyama, T., Hyodo, Y., Hasegawa, K., Oboshi, T., Imai, K., Ishihara, N. & Kobayashi, K. (2020). Pyridoxal in the cerebrospinal fluid may be a better indicator of vitamin B6–dependent epilepsy than pyridoxal 5′-phosphate. Pediatric Neurology, 113, 33-41 (Tang, M.,et.al., 2021).
Bordonne M, Chawki MB, Doyen M, Kas A, Guedj E, Tyvaert L, et al. Brain (18)F-FDG PET for the diagnosis of autoimmune encephalitis: a systematic review and a meta-analysis. Eur J Nucl Med Mol Imaging. (2021) 48:3847–58.
Hosp, J. A., Reisert, M., Dressing, A., Götz, V., Kellner, E., Mast, H., ... & Rau, A. (2024). Cerebral microstructural alterations in Post-COVID-condition are related to cognitive impairment, olfactory dysfunction and fatigue. Nature communications, 15(1), 4256.
Sinz, E. H., Kochanek, P. M., Heyes, M. P., Wisniewski, S. R., Bell, M. J., Clark, R. S., ... & Marion, D. W. (1998). Quinolinic acid is increased in CSF and associated with mortality after traumatic brain injury in humans. Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism, 18(6), 610-615.
Tang, M., & Monani, U. R. (2021). Glut1 deficiency syndrome: new and emerging insights into a prototypical brain energy failure disorder. Neuroscience insights, 16, 26331055211011507.
Yan, J., Kothur, K., Mohammad, S., Chung, J., Patel, S., Jones, H. F. & Dale, R. C. (2023). CSF neopterin, quinolinic acid and kynurenine/tryptophan ratio are biomarkers of active neuroinflammation. EBioMedicine, 91.
Добавить комментарий