Диагноз в медицине и психиатрии

Терминология

Почему диагноз в медицине всегда сомнителен? 

Под общим названием «медицинская диагностика» скрываются различные по сложности когнитивные задачи и процессы. Обычно предполагается, что медицинский диагноз определяет факт или называет состояние или заболевание, которое затем служит основой для дальнейшего лечения. Однако на практике процесс постановки диагноза не основывается исключительно на эмпирических фактах, а зависит от множества факторов. Они могут зависеть от концепции заболевания врача или пациента, общей диагностической цели врача, возраста врача, его квалификации и общего диагностического стиля и поведения, учета возможного влияния диагноза на пациента и особенностей системы здравоохранения (Bohman, B., 2023). На диагноз могут влиять и другие важные аспекты, такие как опасения вызвать страх у пациентов или боязнь последствий стигмы. Кроме того, известна и проблема «диагностической неопределенности», которая может привести к тому, что диагноз никогда не будет поставлен (Jutel A, 2021). Отметим, что в психиатрии диагноз большей степени зависят от личных убеждений и взглядов врачей, а также от анамнеза пациентов. 

История 

Какие концепции использовались в XVII - XVIII веках при постановке диагноза болезни?

Сходства между классификацией болезней и живых существ были отмечены в  XVII веке Томасом Сиденхэмом, который  в своем определении болезней предложил рассматривать их как специфические (онтологические) сущности, подобные видам растений (Faber, K., & Cole, R., 1978). Под влиянием идей Сиденхэма, Буасье де Соваж создал классификацию болезней, нозологию, основанную на таксономических принципах, используемых в ботанике,причем его подходу следовали другие врачи и ботаники XVIII века , включая Карла Линнея (Bynum, W. F., & Porter, R., 2013).  

Современность

Каким образом ставится диагноз болезни? 

Многие врачи ставят диагнозы уже в первые моменты контакта с пациентом; порой даже до предъявления последним жалоб на свое состояние, на основании наблюдения за его внешним видом, например, когда врач сталкивается с пациентом с выраженной желтухой, диагноз, быстро ассоциируется с заболеваниями печени. Иногда мысль о диагноза возникает в процессе наблюдения за поведением, высказываниями пациента или рассказами его родственников. Реже врач для того , чтобы определить диагноз, детально разбирается в  истории жизни, анамнезе расстройства и лечения или динамики состояния больного, наконец, исходя мнения авторитета известного врача. Предположение о диагнозе может сложиться и по результатам лабораторных или инструментальных исследований, например, назначенным пациенту по стандартам, выявленными случайно отклонениями каких-то показателей, в частности, во время профилактического осмотра или целенаправленно, исходя из жалом пациента.  Однако, чаще всего (если не считать диагнозов патологоанатомов), диагноз ставится,  исходя из субъективной оценки врача, связанного с особенностями его обучения и клинических критериях , опубликованных в статистических руководствах на основе консенсуса опытных клиницистах и чиновников от медицины. 

Особенности диагностического мышления

Что понимается под теорией "двойного процесса"?

Диагностическое мышление часто описывается "теорией двойного процесса", влиятельной теорией принятия решений в области психологии. Эта теория предполагает, что процесс рассуждения состоит из двух систем, называемых Системой 1 и Системой 2 (Evans, J. S. B., 2003). Система 1 опирается на эвристики (ментальные ярлыки) и на быстрое и автоматическое рассуждение. Система 1 опирается на эвристики (ментальные ярлыки) и на быстрое и автоматическое рассуждение. Мы осознаем только конечный продукт рассуждения Системы 1, поэтому оно называется "рассуждением без анализа" . С другой стороны, Система 2 медленная, последовательная и допускает обдуманное рассуждение, хотя система ограничена объемом нашей рабочей памяти. Рассуждение Системы 2 регулируемое: мы осознаем как процесс, так и результат, поэтому оно называется "аналитическим рассуждением". Разделение Системы 1 и Системы 2 имеет важное значение в теории, поскольку эти процессы, как правило, сливаются на практике (Frankish, K., 2010).

Почему врачи одной специальности часто не выходят за пределы одних и тех же диагнозов? 

Использование упрощенных эвристических рассуждений может привести к когнитивным искажениям (предрасположенности к мышлению, которое приводит к систематическим ошибкам в суждениях. Примером может служить искажение доступности, когда люди полагаются на примеры, которые легко приходят на ум; например, врачи с большей вероятностью поставят пациенту тот же диагноз, что и недавно осмотренному пациенту (Mamede, S., et.al., 2010). 

Причины диагностических ошибок

Можно ли считать дефицит знаний врача когнитивной ошибкой?

Когнитивные нарушения являются основной причиной диагностических ошибок. Возникает вопрос являются ли когнитивные искажения или другие когнитивные нарушения, такие, например,  как дефицит знаний, наиболее распространенной причиной ошибок  врача. 

Какая вероятность ошибочно поставленного диагноза?

Диагноз бывает и ошибочным, в первую очередь, из-за поспешного суждения врача. Исследования, проведенные с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии показали, что среднее время реакции для диагностики поражений составляет всего 1,33 секунды. Причем опыт и частая постановка одного и того же диагноза способствуют этому результату. Например, очень быстрая идентификация поражений (<1 секунды) уже отмечалась в радиологических исследованиях (Melo, M., et.al., 2011). 

Как можно предотвратить постановку ошибочного диагноза?   

Ошибки вызваны когнитивными искажениями из-за быстрого мышления, говорят о том, что замедление и увеличение времени , необходимого для постановки диагноза могут предотвратить эти ошибки. Правда , некоторые исследователи показали, что более быстрые диагнозы чаще или так же часто оказывались правильными, как и более медленные (Norman, G., et.al., 2014). Это означает, что быстрое (или более быстрое) мышление нельзя приравнивать к ошибочному мышлению, и на самом деле оно может привести к отличным диагностическим результатам. Также было высказано предположение, что замедление следует проводить только тогда, когда это необходимо, чтобы убедиться, что правильные диагностические процессы не нарушаются; однако, похоже, что врачи часто не знают, когда им потребуется дополнительное время или помощь других специалистов. Уверенность врачей и их намерение обратиться за помощью (например, к коллеге) не отражают точность диагностики. Несмотря на эти аргументы, диагностические ошибки по-прежнему в основном связывают с быстрым диагностическим мышлением

Почему сложный диагноз может быть ошибочным? 

Врачи обычно озвучивают свой диагноз, используя более одного слова, например, «плевральный выпот в правой половине грудной клетки», в отличие от однословных названий. Эта разница в длине ответов может способствовать нечеткости определения диагноза , поскольку вносит в процесс постановки диагноза искажающие переменные. 

Регионы мозга , вовлеченные в процесс постановки диагноза

Какие регионы мозга врача активируются в процессе постановки диагноза? 

Активация в левой нижней лобной борозде была отмечена в исследованиях , касающихся постановки диагноза на основе семантической вербальной беглости - генерации и озвучивания ассоциированных слов в ответ на слово, — в которых наблюдалась большая лексическая-семантическая нагрузка по сравнению с контрольной задачей, чтением вслух. Это согласуется с усилением когнитивного контроля, когда необходимо сделать выбор между синонимами или конкурирующими понятиями, например,  дифференциальными диагнозами (Hu, W., et.all., 2010).

Механизмы постановки диагноза

Почему процесс постановки диагноза болезни аналогичен процессам, связанным с классификаций событий?

Когнитивные механизмы, лежащие в основе медицинской диагностики, изучались с использованием различных стратегий. Один из подходов рассматривал его как процесс классификации, аналогичный разбивки на категории событий в повседневной жизни (Medin, D., et.al., 1982). 

Диагноз в психиатрии

Почему продолжительное наблюдение за пациентом в процессе постановки диагноза особенность работы психиатра?

Принято считать, что продолжительное наблюдение за пациентом ("долгая согласованность")  диагноза в психиатрии является важным критерием для подтверждения его достоверности. Более того, изменения в диагнозе психического расстройства имеют серьезные последствия для лечения. Обе эти причины делают важным понимание динамики диагноза во времени, а также факторов, приводящих к изменениям диагноза. Среди психозов наиболее изучена согласованность клинических критериев самого, на мой взгляд, сомнительного диагноза в психиатрии - "шизофрении". Действительно, психиатры при первом эпизоде психоза предпочитают говорить о "полиморфном психотическом расстройстве" и лишь последующее наблюдение за пациентом подтверждает или опровергает диагноз шизофрении, который потом почти невозможно снять. Напротив, пациенты с биполярным аффективным расстройством редко сохраняют свой диагноз в долгосрочной перспективе.

Почему слишком много факторов оказывают влияние на смену диагноза в психиатрии? 

В исследованиях психиатров было установлено, что как демографические (например, женский пол,  раса и пожилой возраст), так и клинические переменные (например, обследование в амбулаторных условиях; количество обследований; отсутствие медикаментозного лечения; наличие симптомов психозов или сопутствующего злоупотребления веществами, вызывающими зависимость) были связаны с изменениями диагноза с течением времени (Chen, Y. et.al., 1998).  

Почему психиатры меняют свои диагнозы? 

В целом, два фактора могут привести к непоследовательности диагнозов у ​​пациентов с психическими расстройствами, наблюдаемых в течение нескольких лет. Первый связан с изменениями в течении основной психопатологии. Например, у пациента, ранее диагностированного с большим депрессивным расстройством, может развиться первый эпизод мании, и, следовательно, диагноз изменится на биполярное расстройство, или у пациента с биполярным расстройством может развиться последующее течение, более соответствующее шизоаффективному расстройству. Второй источник нестабильности связан с ошибками в оценке в широком смысле. Например, врачи могут не всегда спрашивать о прошлых маниакальных симптомах, или пациенты могут их не помнить. 

Кто обычно лечит пациентов с психическими расстройствами?

Как не странно звучит этот вопрос , но в условиях страховой медицины ( больничных касс), например,  в Германии, в зависимости от психиатрического диагноза, 55–97% пациентов с психическими расстройствами лечатся исключительно врачами общей практики и не обращаются к специалистам (Gaebel, W. et.al., 2013). Немецкая система здравоохранения работает по модели социального страхования, финансируемой за счет целевых взносов. В зависимости от своего дохода пациенты имеют свободу выбора между государственной и частной медицинской страховкой, а также предпочтительными врачами в первичном (общем) или вторичном (специализированном) секторе здравоохранения. Консультации с врачами общей практики или психиатрами покрываются соответствующей страховкой. Вознаграждение врачей определяется в первую очередь контактом с пациентом и финансируется Ассоциацией врачей государственной медицинской страховки. Сумма, которую может быть заработана, закладывается в бюджет для каждой специальности. Правда, поскольку распространенность психических расстройств значительно ниже в условиях общей практики, частота ложно положительных результатов тестов здесь значительно выше. 

Почему диагнозы в психиатрии имеют особое значение для страховой медицины? 

В большинстве стран диагнозы, являются важным обоснованием для выставления счета за контакт и выделением денег для медицинских учреждений, причем, психиатрические диагнозы кодируются в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и связанных со здоровьем проблем, обычно называемой «F-диагнозами».

Почему психиатры чаще , чем другие врачи придают особое значение своему диагнозу? 

Психиатры, в отличии от врачей других специальностей обладают особым и неотъемлемым правом ставить диагнозы, определяющим судьбу пациента. Именно в психиатрии врач всегда считает своим долгом обязательно поставить пациенту тот или иной диагноз ( к этому привыкли и пациенты).  

Почему в процессе лечения пациента с психическим расстройством не стоит обращать внимания на его диагноз? 

Многие психиатры справедливо критикуют  неточность психиатрических диагнозов, поскольку они часто представляют собой смесь нормативных вариантов и состояний, сходных с заболеваниями. Более того, современные психиатры в большей степени ориентируются на психопатологические синдромы, чем на болезни , часто рассматривая эти синдромы как отдельные детали, которые можно собирать аналогично запчастям машины при ее сборки.  Конечно, это способствует неопределенности диагнозов в психиатрии и частом их сочетании у одного пациента. Многие психиатры говорят о проблеме отсутствия промежуточных звеньев между нормой и патологией в системах кодирования психических расстройств. Это привело к тому, что психиатры ставят диагнозы, в истинности которых они сами сомневаются, чтобы обеспечить своих пациентов материальной поддержкой, поэтому они предпочитают ставить альтернативные диагнозы, которые лучше отражали бы эти промежуточные состояния. Нередко психиатры проявляют осторожность при постановке диагнозов, поскольку диагноз потом удалить из медицинских карт пациентов (некоторые диагнозы способны затруднить или даже сделать невозможным получение кредита, возможность водить машину или трудоустройство на государственную, включая военную службу.).  

Литература

Bohman, B. (2023). Clinicians’ perceptions and practices of diagnostic assessment in psychiatric services. BMC psychiatry, 23(1), 191.

Bynum, W. F., & Porter, R. (2013). Companion encyclopedia of the history of medicine. Routledge.

Chen, Y. R., Swann, A. C., & Johnson, B. A. (1998). Stability of diagnosis in bipolar disorder. The Journal of nervous and mental disease, 186(1), 17-23.

Evans, J. S. B. (2003). In two minds: dual-process accounts of reasoning. Trends in cognitive sciences, 7(10), 454-459.

Faber, K., & Cole, R. (1978). Nosography: the evolution of clinical medicine in modern times. (No Title).

Frankish, K. (2010). Dual‐process and dual‐system theories of reasoning. Philosophy Compass, 5(10), 914-926.

Gaebel, W., Kowitz, S., Fritze, J., & Zielasek, J. (2013). Use of health care services by people with mental illness: secondary data from three statutory health insurers and the German Statutory Pension Insurance Scheme. Deutsches Ärzteblatt International, 110(47), 799.

Hu, W., Lee, H. L., Zhang, Q., Liu, T., Geng, L. B., Seghier, M. L., ... & Price, C. J. (2010). Developmental dyslexia in Chinese and English populations: dissociating the effect of dyslexia from language differences. Brain, 133(6), 1694-1706.

Jutel A. Uncertainty and the inconvenient facts of diagnosis. Endeavour. 2021;45. 

Mamede, S., Van Gog, T., Van Den Berge, K., Rikers, R. M., Van Saase, J. L., Van Guldener, C., & Schmidt, H. G. (2010). Effect of availability bias and reflective reasoning on diagnostic accuracy among internal medicine residents. Jama, 304(11), 1198-1203.

Melo, M., Scarpin, D. J., Amaro Jr, E., Passos, R. B., Sato, J. R., Friston, K. J., & Price, C. J. (2011). How doctors generate diagnostic hypotheses: a study of radiological diagnosis with functional magnetic resonance imaging. PLoS One, 6(12), e28752.

Medin, D. L., Altom, M. W., Edelson, S. M., & Freko, D. (1982). Correlated symptoms and simulated medical classification. Journal of Experimental Psychology: Learning, Memory, and Cognition, 8(1), 37.

Norman, G., Sherbino, J., Dore, K., Wood, T., Young, M., Gaissmaier, W., ... & Monteiro, S. (2014). The etiology of diagnostic errors: a controlled trial of system 1 versus system 2 reasoning. Academic Medicine, 89(2), 277-284.