Диагноз в психиатрии

Постановка диагноза в психиатрии  

Легко ли поставить диагноз и лечить психическое расстройство? 

Диагноз в психиатрии мало связан с причиной, механизмами возникновения и отсюда, по большому счету, с лечением психических расстройств. При депрессии вам назначат антидепрессанты, при психозе - нейролептики, а при тревоге - транквилизаторы + антидепрессанты. Получается , что не надо быть психиатром, чтобы определить у пациента психоз , например, шизофрению ( бред, галлюцинации, апатия ), депрессию - при плохом настроении и тревогу - при неврозе. Если ребенок плохо говорит и развивается, поставим диагноз - задержка психического развития, если непоседлив, неусидчив и невнимателен - синдром дефицита внимания и повышенной активности, если малообщителен, любит играть в одни и те же игры ( стереотипы) - аутизм. 

История

Как на протяжении последних трех веков менялись взгляды на психиатрию и диагноз психического расстройства? 

Эпоха Просвещения в XVIII веке выдвинула рациональное понимание личности и гражданства, способствовала появлению оптимизма в отношении познания человека, его связей с окружающей средой, обусловленных научно-техническим прогрессом.  Автономное и ответственное принятие решений стало одним из признаков бытия личности от которого психически больному человеку, конечно, нельзя отказываться. В свою очередь, неспособность использовать собственные силы и "вести себя разумно" стало пониматься не только как дефицит, но и как болезнь, требующая диагностики и соответственного лечения. Несколько десятилетий спустя, в начале XIX века , романтизм посчитал рационализм слишком упрощенным и сделал акцент на аффективном, если не сказать иррациональном, отчасти  мистическом измерении опыта и поведения человека. Психические расстройства уже  рассматривалось как последствия чрезмерных или иным образом нарушенных чувств и переживаний, причем, отголоски , как реализма , так и романтизма мы постоянно замечаем и сегодня в высказываниях больных психиатра. Нередко не только писатели , но и врачи  видели прямую связь между переживаниями и образом жизни человека, тем самым приписывая по крайней мере значительную часть ответственности за то, что он стал психически больным, самому пациенту. Таким образом, "душевную болезнь" стали считать следствием отклонения от правильного образа жизни, что , впрочем, соответствовало и взглядам религии. Во второй половине XIX веке Вильгельм Гризингер (1817-1868) - один из основоположников биологического подхода в истории психиатрии, стремился к ее пониманию как неотъемлемой части медицины, таким образом строго отходя от спекулятивных философских подходов, преобладавших в романтическую эпоху. По мнению этого врача, психиатрия должна принять эмпирические методы исследования, особенно касающиеся мозга. Однако, он также настаивал на ограничениях такого подхода, предупреждая от слишком упрощенного толкования "душевной болезни". 

Психическое расстройство как болезнь мозга и организма

Какие причины психического расстройства? 

Если мы не будем считать нарушения психики "вселением дьявола", и вместо поиска поврежденных структур мозга, писать о "болезнях души" , то нам лучше обратится за помощью к священнику , а не к психиатру. Однако, логично полагать, что психическое расстройство - это нарушение не только структур , но и функционирования определенных частей, областей, связей или сетей нейронов центральной нервной системы, которое сегодня можно обнаружить с помощью, например, современных методов визуализации мозга.  Правда, мы удивимся, что эти методы выявляют не "диагнозы" психического расстройства, а нечто другое, что можно лечить по другому , и , вероятно, более эффективно. Кроме того, согласитесь со мной , что голова не оторвана от тела и не летает как воздушный шар, а связана с телом теснейшим образом и, следовательно, нельзя лечить нарушения мозга не интересуясь телом или всем организмом человека. Действительно, примером, подчеркивающим это являются "психосоматические расстройства" , влияние гормонов на настроение или иммунной системы на психоз. Нам важно не забывать, что психическое заболевание всегда является индивидуальной реакцией личности больного на стресс, события которые произошли с пациентом. Действительно, нередко, и сам пациент и его родственники вполне обоснованно считают, что причиной болезни были переживания больного. Верно ли это? С психологической точки зрения - да, с точки зрения врача - все гораздо сложнее, если взглянуть на болезнь, как на поражение организма, а не только, как на следствие испорченного характера, неправильного образа жизни или плохого окружения. Конечно, в психиатрии немыслимо лечение больного без психологической помощи не только ему, но и членам и семьи ( психотерапия ), только в этом случае мы не будем игнорировать жизненный опыт пациента, черты и ресурсы его личности и особенности окружения, а также социальные навыки. 

 В чем ошибочность и правильность понимания психического расстройства , как проявления "единого психоза"?

Нам следует признать , что диагноз в психиатрии, печальное и противоречивое наследие прошлых веков , точнее второй половины XIX века, при этом отрыв психиатрии от неврологии, старания психоанализа и экзистенциальных психиатров сделали этот диагноз практически "пустышкой". Если вспомнить, взгляды  В. Гризенгера, относительно нозологии, то он ручался только за наличие одного всеобъемлющего психического заболевания, «единого психоза» («Einheitspsychose»), то есть психическое расстройство, на своих разных стадиях может проявлять весь спектр психопатологической симптоматики. Следовательно, для В. Гризингера диагностика была сосредоточена вокруг клинической картины ( симптомов) , течения болезни во времени и возможных корреляций с нарушениями структуры и функций мозга, но не вокруг предположительно отдельных нозологических единиц (Janzarik W.., et.al., 1979). В конце  уже ХХ века, а точнее,  с  его 80-х годов концепция «де-нозологизации» все больше (снова) получает признание. Совсем недавно она была интегрирована в развивающиеся парадигмы вычислительной и размерной, персонализированной психиатрии. Оказалось, что традиционные психиатрические диагнозы, которые все еще основаны на нозологии Эмиля Крепелина, не являются ни достаточно обоснованными, ни надежными, но , более того, фактически активно препятствуют лечению больного, а также научным исследованиям, сужая их горизонт. Крайне негативное отношение пациентов ,  да и родственников к диагнозам в психиатрии из-за стигмы ("клейма прокаженного") является еще одним распространенным аргументом в пользу того, чтобы мы отказались от этих диагнозов или, по крайней мере , как-то терпели их или относились к ним снисходительно. 

Позиции наблюдателя и исследователя в психиатрии

Почему позиция исследователя в психиатрии более предпочтительна для больного, чем позиция психиатра?

Разговор с пациентом о диагнозе, лучше назвать диалогом о состоянии больного человека, тем самым, делая его соавтором исследования, гипотез и лечения. Не стоит вешать на пациента ярлык диагноза ( "шизофрения", "аутизм" , "биполярное расстройство", "пограничное расстройство личности" и пр. ) , потому что тем самым мы усилим проявления стигмы ( "прокаженный") , забудем об особенностях  личности больного и никогда не сможем его вылечить, ведь мы не касаемся ни этиологии , ни патогенеза его болезни. Отрицание диагноза, поставленного на основе наблюдений за больным , его высказываний и поведения отдаляет нас от к классической медицинской модели соматических расстройств. выставляя психиатрический диагноз мы  фактическое признаем существование психического заболевания «внутри» пациента рассматривается как совершенно независимое от его самого и врача. Врачу надо стать не психиатром , а исследователем , а не судьей, а другом больного. Надо просто «обнаружить» причины болезни  (и затем, конечно, лечить, не следствия, а звенья развития болезни ). Если врач становится исследователем он вместе с пациентом стремится «разрезать болезнь по ее сочленениям». Базовая основа диагностики сегодня рассматривает психические расстройства с точки зрения их интерпретации и субъективного понимания. Вероятно, герменевтические методы составляют центр этой структуры, которую можно назвать "биографическим взглядом", а не анамнезом болезни (Hoff P., et.al., 2020).  Итак, нам стоит считать психическое заболевание всего лишь концепцией, основанной на описательных психопатологических выводах, а не на этиологических предположениях. 

Насколько полезны современные классификации психических расстройств? 

Выделения и определения психопатологических симптомов и синдромов, а также диагностические алгоритмы мы должны считать продуктами консенсуса, учитывающего эпидемиологические и другие научные данные, везде там, где это возможно Диагностические руководства в психиатрии не претендуют на рассмотрение «реальных» нозологических единиц и поэтому воздерживаются от «овеществления» психических заболеваний. Вместо этого они постоянно конструируют и шлифуют термины, определяя правила или алгоритмы таким образом, чтобы эти термины можно было применять. Одна из их главных целей такой классификации - не искать и не делать ненужных теоретических предположений, например, об этиологии или «природе» психических расстройств. Если зайти слишком далеко в этом подходе, можно заменить психопатологическими критериями многогранными психические страдания отдельного человека и поражения определенных структур, нарушений связей мозга.
 

Можно ли считать биполярное аффективное расстройство или шизофрению четко очерченными психическими расстройствами? 

Любому психиатру всегда бросалась в глаза  неоднородность группы пациентов, у которых диагностировано, например, большое депрессивное расстройство или шизофрения  в соответствии с современными классификациями, которая может быть преодолена путем интеграции всех доступных данных из областей генетического риска, активности мозга, его визуализации, изменения поведения и жизненного опыта с целью выявления причин и механизмов болезни, а следовательно, категорий или кластеров на основе объективных данных. К сожалению,  любой нозологический и диагностический подход, разработанный психиатрами с самого начала, нес в себе, в большей или меньшей степени, риск стать жестким и догматичным.

Литература

Hoff P., Maatz A., Vetter J. Diagnosis as dialogue: historical and current perspectives. Dialogues Clin Neurosci. 2020 Mar; 22(1): 27–35

Janzarik W. Die klinische Psychopathologie zwischen Griesinger und Kraepelin im Querschnitt des Jahres 1878. Psychopathologie als Grundlagenwissenschaft. 1979:51–61.