Диагноз в психиатрии

1.

Почему в психиатрии диагнозы двух психиатров часто противоречат друг другу? 

Оценивая одного и того же пациента двумя психиатрами описание статуса может быть сходным, но диагнозы - разными.  Это происходит из-за того, что описание психопатологических симптомов ( выссказываний и поведения больного) обычно носит описательный характер, тогда как окончательная формулировка диагноза по сути более субъективна, оценочна и зависит от объема знаний, навыков анализа, а следовательно, расплывчата и дискутабельна. 

Почему Адольфа Майера можно считать основоположником "биопсихосоциального подхода" в психиатрии?

Ключевой фигурой в истоках "биопсихосоциальной модели" считается Адольф Мейер, который был швейцарским психиатром, обучался в школе Эмиля Крепелина и находился под влиянием Зигмунда Фрейда. Он иммигрировал в США в середине 20-х прошлого века, где вел программу психиатрии в Университете Джонса Хопкинса. В США он находился под влиянием американской прагматической философии, принимал иностранных гостей в Университете Джонса Хопкинса (включая влиятельного британского психиатра Обри Льюиса) и был президентом Американской психиатрической ассоциации в 1927/8 годах, оказав большое влияние на психиатрию Америки и несколько меньшее на Великобритании. Центральными идеями Мейера были холизм и интеграция. Он считал, что человек приходит к психиатру через «жалобу», которая должна быть понята с точки зрения "жизненного цикла всех его систем органов, инстинктов и событий жизни" и сформулирована как «психобиологическая реакция». Так, например, человеку с усталостью, плохим настроением и обширными соматическими жалобами требовался не диагноз, а анализ жизненного цикла и понятная формулировка (объяснение) его состояния ( расстройства). Ключевым инструментом, которому Майер учил для сбора информации, была так называемая «карта жизни». Мейер негативно относился к постановке диагноза , как к процессу идентификации случая со стандартной сущностью, предпочитая «формулировку имеющихся фактов каждого случая в терминах «эксперимента природы» (Meyer, A., & Winters, E. E., 1950). Его концепция «факта» включала в себя все, что имело значение для "психобиологической реакции", например, аспект наследственности, инфекция, "прерывание инстинктивной жизни" или "потеря социальной роли". По сути, Майер открыл широкий спектр биологических, психологических и социальных факторов при оказании помощи больному и не ставил целью свести клинический метод к выявлению биологических причин или распределить случаи по клиническим диагнозам, исходя из принципа "один к одному". Другой важной чертой подхода Мейера был его терапевтический оптимизм. Подход был ориентирован на действие. Однако, Майер  признавал, что "карта жизни может быть громоздкой", с «длинной историей» и иметь «очевидное отсутствие направленности» и , что «довольно сложно контролировать временные отношения и причинно-следственную взаимозависимость событий». Таким образом, он сформулировал раннюю форму "биопсихологической модели" и плюралистическую концепцию этиологии. В британском учебнике « Клиническая психиатрия» (Mayer-Gross W., 1960 ) подход Мейера считался «почти полностью бесплодным», поскольку «концепция «формулировки» , по мнению авторов, была слишком запутана для экзаменационной комнаты». 

Какова роль Джорджа Энгеля в развитии "биопсихосоциальной модели" психиатрии?

Другим важным событием в развитии "биопсихосоциальной модели" стала статья психиатра Джорджа Энгеля в журнале Science в 1977 году (Engel, G. L. ,1977). Энгель ка-бы расширил эту модель в целом, критикуя редукционизм популярной в то время "биомедицинской модели". Энгель утверждал, что все представления (например, в области диабета, кардиологии и т. д.) следует рассматривать "биопсихосоциально". Таким образом, "биопсихосоциальная модель" стало  истинной медицинской моделью, а не просто прерогативой психиатров.  Как и у Мейера, вклад Энгеля , по большому счету, сводился к критике дуализма (разума и тела)  в медицине и бесполезной узости редукционистских подходов в поиске причинно-следственной связи; плюс моральное обращение к холизму и «личности» пр иоказании помощи больному. 

Что такое "модель 4Р" и в чем ее преимущество перед "биопсихосоциальной моделью"?

Версия "биопсихосоциальной модели", которая имеет более практическую направленность и не упоминается Энгелем в его статье 1977 года иногда называется «моделью 4P», что обозначают различные типы причин: "предрасполагающую, ускоряющую, сохраняющую и защищающую" и применяются к трем областям: биологической, психологической и социальной. Рациональное лечение, в свою очередь,  направлено на изменение (если возможно) любой из 4P (защищающие причины являются теми, которые поддерживают или усиливают болезнь). Истоки этой модели не совсем ясны, но, по-видимому, они лежат в применении эпидемиологического мышления к учению Майера, в основном психиатрами из Модсли в Великобритании. Ключевой особенностью здесь является причинно-следственная связь, основанная на доказательствах. Здесь,  в отличие от громоздкого мейеровского набора "свободных фактов", каждый P (из 4P), выявленный при оценке случая, должен иметь доказательную базу относительно его этиологического потенциала (а не предположение), и каждое лечение должно иметь доказательства того, что оно изменяет причину. Это дисциплинирует выбор «фактов» и делает лечение направленным. Однако, модель 4P сравнительнго вышла из употребления, поскольку ее затмили классиифкации психических расстройств того времени ( DSM-III) и алгоритмы (стандарты) лечения, основанные на его категориях.

2.

Почему за основу DSM-III была взята "многосевая система" диагноза?

В DSM-III "многоосевая система" включала:  ось I – клинический синдром (например, шизофрения, большая депрессия), ось II – пожизненные расстройства или недостатки (расстройства личности или умственная отсталость), ось III – сопутствующие проблемы со здоровьем,  ось IV – тяжесть психосоциальных стрессоров, ось V – наивысший уровень социального и профессионального функционирования за последний год. 

Почему нет смысла пользоваться современными классификациями психических расстройств? 

Недостатки даже современных классификаций психических расстройств очевидны , поскольку они страдают от того, что этиологические факторы психических расстройств часто неизвестны ( нет необходимости их даже искать!) или, даже когда известны, множественны и малы, и что они применяются к группам, а не к отдельным лицам ( не персонализированы), что , в конечном счете, делает их использование в психиатрии малоэффективным. Таким образом, версия "биопсихосоциальной модели", отраженная в современных классификациях психических расстройств,  феноменологических (описательных) критериях диагноза в "многоосевой системе" можно считать своего рода дополнительным "болтом" на "нео-крепелинизме"  (Williams J, 1985 ).

Почему стереотипы поведения больного препятствуют эффективному лечению?

Большинство пациентов психиатра хотят, чтобы их переживания были поняты врачом, расскрыты причины психического расстройства и предложено лечение, направленное на их устранение. Чаще всего пациенты видят эти причины как следствие неблагоприятных ситуаций, сопровождающихся выраженным стрессом. Кроме того, пациенты привыкли к тому, что психиатр выслушав их рассказ ( анамнез, жалобы) тут же выпишем психотропный препарат, который сравнительно облегчит их состояние. Преодолеть эти неправильные стереотипы поведения, как  больного с психическим расстройством, так и психиатра, очень сложно.

3.

Почему психиатр , прошедший психотерапевтическую подготовку более эффективен в своей работе?

Для пациента важно, чтобы психиатр правильно интерпретировал его переживания, переформулировал их в понятном для больного ключе. Однако, в последнее время психиатры постепенно предаеют объяснение симптомов психотерапевту, поэтоу последний более предпочтителен для пациента, чем первый. Когнитивно-поведенческая терапия активно использует формулировки психического расстройства и более понятная для пациента.

Выводы

Ключевой фигурой в истоках "биопсихосоциальной модели" считается Адольф Мейер с его идеями холизма и интеграции, психобиологическим объяснением жалоб и "картой жизни".

Эффективное лечение больного с психическим расстройством и его врача возможно только в случае преодоления сложившихся стереотипов поведения ( "жалоба - психотропный препарат")

Классификаций психических расстройств страдают от того, что их этиологические факторы неизвестны, в лучшем случае множественны, слишком малы и не персонализированы

Психиатр, владеющий навыками психотерапии, в большей степени востребован пациентами и эффективен

Литература

Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science, 196(4286), 129-136.

Mayer-Gross, W., Slater, E., & Roth, M. (1960). Clinical psychiatry.

Meyer, A., & Winters, E. E. (1950). The collected papers of Adolf Meyer. (No Title).

Williams, J. B. (1985). The multiaxial system of DSM-III: where did it come from and where should it go?: II. Empirical studies, innovations, and recommendations. Archives of General Psychiatry, 42(2), 181-186.