Диагноз в психиатрии

1.

Почему каждый пациент стремится знать диагноз своей болезни? 

Диагностика в медицине рассматривается как важный процесс, необходимый для выбора соответствующего лечения, прогнозирования течения болезни и предоставления ясности и облегчения пациентам в том, что их болезнь является "законной и понятой". Связь между болезнью, причинно-следственной связью и диагностикой сложна, причем, диагностический процесс работает на нескольких уровнях.  Во многих областях медицины диагностический процесс за последние несколько десятилетий усложнился от преимущественно клинической до "прецизионной медицины" (Collins F. & Varmus H., 2015), которая придает большое значение исследованиям, направленным на определение стадий болезни и стратификацию или персонализацию лечения более точным образом. 

Легко ли поставить диагноз психического расстройства самому себе? 

Диагноз в психиатрии мало связан с причиной, механизмами возникновения и отсюда, по большому счету, с лечением психических расстройств. А, поскольку, каждый психиатр обязан ставить своему больному какой-то диагноз и назначить соответствующее этому диагнозу. Однако, не надо быть психиатром, чтобы ставить диагнозы, поскольку, если у человека долго сохраняется плохое настроение – это депрессия, которую надо лечить, естественно антидепрессантами; если есть галлюцинации или бред – то это психоз, который надо лечить антипсихотиками. Также не надо быть психиатром, чтобы «психоз» - расценить, как шизофрению, а тревогу – отнести к тревожным расстройствам. Если ребенок плохо говорит и развивается, понятно, что у него «задержка психического развития», если непоседлив, неусидчив и невнимателен – «синдром дефицита внимания и повышенной активности», если малообщителен, любит одни и те же игры – то это аутизм и т.д. 

Можно ли провести четкую границу между психических здоровьем и психическим расстройством? 

Граница между психическим здоровьем и психическим заболеванием - нередко условна и носит стертый характер. Ее легко пересекают, как психиатры, так и пациенты, часто не осознавая перехода, и ее трудно определять. Эта граница окружена стигмой, находится под постоянным давлением культурных, финансовых и правовых влияний и охраняется произвольными диагностическими критериями и жесткими системами сортировки больных. Последние часто объединяются, чтобы ограничить и исключить доступ к заброшенным, недостаточно финансируемым и перегруженным системам психиатрической помощи. Современная реальность диагноза в психиатрии - это жесткая граница с вредными последствиями, такими как исключение многих, кому лечение было бы полезно, и задержки в лечении на ранних стадиях, что увеличивает риски не добровольных форм помощи и снижает шансы на выздоровление. Однако, и мягкая граница также может представлять опасность, в частности стигму и риск преждевременной и излишней диагностики, как это особенно, ярко проявляется в детской психиатрии. В то же время, мягкая и гибкая граница имеет много преимуществ, в частности, позволяя раннее оказание помощи и пациенту иметь право голоса при обращении за ней. Возможно, было бы оптимальным преодолевать более легкие эпизоды плохого психического здоровья с помощью подхода низкой интенсивности или даже выжидательной тактики, опираясь на самопомощь, социальную поддержку или онлайн-помощь, если таковая имеется, по крайней мере, на короткий период. Ранняя диагностика психического расстройства, безопасное и пропорциональное или поэтапное зависят от толерантности к такой мягкой границе. В положительном смысле пересмотренная диагностическая система должна функционировать как паспорт пациента для этого пересечения границы (McGorry, P.et.al., 2025). Размытая граница создает некоторое пространство, а также защищает от потенциально ошибочной и завышенной диагностики, особенно тех диагнозов, которые не приносят никакой пользы, но могут причинить вред (Lea M. & Hofmann B, 2022).

В какой степени диагностика и классификации в психиатрии связаны с лечением психических расстройств?

Обзор истории диагностики и классификации в психиатрии выявляет несколько альтернативных теоретических подходов к определению природы психических расстройств. Ни один из них не привел к модели, которая соответствовала бы поставленной цели - эффективному лечению. Появление описательного (феноменологического и категориального) определения предполагаемых расстройств с 70-х годов прошлого века привело к заметному повышению надежности, по крайней мере, в исследованиях. Однако определение расстройств и их границ было ограничено старой психиатрии и мнением консерваторов. DSM-IV привело к существенному расширению числа расстройств, разработанных комитетами, которые смешивали мнения в консенсус, хотя и основанный на относительно редких новых доказательствах. Подход, основанный на современных классификациях психических расстройств (DSM и ICD), лишь внешне напоминает подход стандартной диагностики в других областях медицины, однако мы не приблизились к точной медицине, в которой конкретные механизмы и терапевтические цели играют значимую роль. Надежность и польза в этих классификациях, по-прежнему, отсутствуют, а ложная точность приводит к разочарованию и снижению ценности выделения таких болезней в клинической практике. Если мы ограничимся чисто психопатологическим, даже на уровне синдромов, анализом, границы между психическими расстройствами могут быть проведены широко или узко, и приливы, и отливы, объединение и разделение последних, как и следующих 150 лет продолжатся. Добавим, что между психопатологическими синдромами часто эти границы в тумане, «точки редкости», почти все определения синдромов характеризуются набором симптомов, большую часть которых можно найти у каждого синдрома, а сочетание расстройств и синдромов в психиатрии повсеместна, поэтому и лечение становится непоследовательным. Кроме того, известные в настоящее время препараты плохо сопоставляются с текущими диагнозами в психиатрии, например, антипсихотики могут назначаться при тяжелой депрессии, а антидепрессанты при шизофрении. 

Как на протяжении последних трех веков менялись взгляды пациентов и врачей на психиатрию и диагнозы психических расстройств? 

Каждый человек самостоятельно принимает то или иное решение – это тезис стал одним из рациональных атрибутов свободной личности где-то с XVIII века, от которого даже человеку с психическим расстройством, конечно, нельзя отказаться. В свою очередь, неспособность самому принимать правильные решения и соответственно этому правильно себя вести стало пониматься не только как дефицит, но и как душевная болезнь, требующая от врача диагностики и лечения. Несколько десятилетий спустя, в начале XIX века, романтики посчитали рационализм слишком упрощенным и поставили акцент на аффективном, если не сказать иррациональном, отчасти мистическом переживании поведении человека. Психические расстройства уже рассматривалось как последствия чрезмерных и/или искаженных чувств, причем, отголоски, как реализма, так и романтизма мы постоянно замечаем и сегодня в высказываниях психически больных или их родственников («он сам не знает, что делает», его «болезнь из-за переживаний». Нередко не только писатели, но и врачи отмечали прямую связь между переживаниями и образом жизни человека, тем самым приписывая ему значительную часть ответственности за то, что он стал психически больным. Таким образом, "душевная болезнь" стали считать следствием отклонения от правильного образа жизни, что, впрочем, соответствовало и взглядам служителей церкви. Во второй половине XIX веке Вильгельм Гризингер (1817-1868) – один из самых знаменитых врачей в истории психиатрии, считал последнюю неотъемлемой частью медицины, таким образом отходя от спекулятивных философских подходов, преобладавших в романтическую эпоху. По его мнению, психиатрия должна принять эмпирические методы исследования, особенно касающиеся мозга. Можно считать этого врача одним из основателей наук о мозге, но он также настаивал на ограничениях такого подхода и предупреждал от слишком упрощенного толкования "душевной болезни". 

Каким образом гетерогенность и плейотропизм психических расстройств препятствует постановки диагноза в психиатрии? 

Одно препятствие, часто преуменьшаемое по своей значимости, вытекает из реальности гетерогенности и возможности одного гена влиять на разные симптомы психических расстройств (McGorry P., 1991). Болезни и даже синдромы в медицине как конечные общие пути подкреплены рядом базовых механизмов развития болезни или ее патогенезом. Влияние одного гена на разные психические расстройства отражает обратное, а именно, что любой отдельный процесс патогенеза порождает ряд синдромов, которые в своем развитии обычно проходят несколько стадий. В психиатрии преимущества современной диагностики непонятно, а риски ошибки – велики. Более того, баланс между рисками и преимуществами варьируется в зависимости от диагностического спектра. Некоторые диагнозы, как правило, отвергаются из-за их вредных последствий, включая стигму, в то время как другие, в частности аутизм и синдром дефицита внимания и повышенной активности, принимаются с определенной степенью заразительности в погоне за предполагаемыми преимуществами и зависимостью от меняющегося социально-экономического контекста. В целом, отношение к диагностике в психиатрии остается неоднозначным и поляризованным, отражая картезианские противоречия между крайностями «бездумной» и «безмозглой» психиатрии (Angell, M. (2011). Эти противоречия отражены в ряде исторических точек зрения на природу психических расстройств, которые были тщательно отрепетированы за последнее столетие. Среди психиатров и пациентов сегодня растет разочарование в диагнозе из-за отсутствия его пользы для выбора лечения, а также из-за чрезмерных обещаний и фрагментарной, сокращенной информации, которую предоставляет биологическая психиатрия, во многом непонятная, для психиатров. Современные диагностические модели в психиатрии также представляют собой недостаточную и относительно слабую основу для распределения финансирования здравоохранения и исследований.

2.

Почему взгляд на психическое расстройство как на результат поражения мозга почти всегда противоречит диагнозу психического расстройства? 

Если больной будет считать нарушения психики "вселением дьявола", а вместо поиска поврежденных структур мозга говорить о "болезнях души", то ему лучше обратится к священнику, чем к психиатру. Однако, логично положить, что психическое расстройство - это нарушение структуры и функции мозга, то есть, какое-то заболевания мозга, результат поражения регионов, частей, областей, их связей или сетей («цепей») нейронов центральной нервной системы, которое сегодня можно обнаружить с помощью современных методов визуализации мозга.  Правда, мы удивимся, что эти методы выявляют не "диагнозы" психического расстройства, а нечто другое, которое мы также можем пытаться лечить, но уже по другим стандартам, и, вероятно, более эффективно, потому что такое лечение направлено не на неправильное поведение, а на причины и механизмы поражения мозга, которые уже отзвучали или действуют до сих пор. Кроме того, согласитесь со мной, что голова не оторвана от тела и не летает как воздушный шар, а связана с телом теснейшим образом и, следовательно, нельзя лечить нарушения мозга, не интересуясь телом или всем организмом человека. Хорошим примером, подчеркивающим это, являются "психосоматические" расстройства", влияние гормонов на настроение или иммунной системы на психоз. Нам также нельзя забывать, что психическое расстройство всегда является индивидуальной реакцией личности больного на стресс, события, которые произошли и оставили свой след Чаще всего, и сам пациент, и его родственники считают, что причиной болезни были затяжные переживания больного. Верно ли это? С психологической точки зрения - да, с точки зрения врача - все гораздо сложнее, если взглянуть на болезнь, как на поражение организма, а не только, как на следствие испорченного характера или плохого окружения. Конечно, немыслимо лечение больного без психологической помощи не только ему, но и членам его семье (индивидуальная и семейная психотерапия), только в этом случае мы не будем игнорировать жизненный опыт пациента, социальные навыки, черты его личности и особенности окружения. 

Почему понимание психического расстройства, как проявления "единого психоза" опиралось на особенности его течения?

Следует признать, что диагноз в психиатрии, печальное и противоречивое наследие прошлых веков, точнее второй половины XIX века. При этом отрыв психиатрии от неврологии, старания психоанализа и экзистенциальных психиатров сделали этот диагноз практически "пустышкой". Если вспомнить взгляды немецких врачей, относительно нозологии, то они нередко писали о наличие одного всеобъемлющего психического заболевания, «единого психоза» («Einheitspsychose»), то есть, считая, что одно психическое расстройство, на разных стадиях может проявлять весь спектр психопатологической симптоматики. Например, для W. Griesinger диагностика была сосредоточена вокруг клинической картины (симптомов), течения болезни во времени и возможных корреляций с нарушениями структуры, и функций мозга, но не вокруг предположительно отдельных нозологических единиц (Janzarik W., et.al., 1979). Иными ловами, динамика психического расстройства получала приоритет над его статикой.

Почему диагноз психического расстройства должен учитывать стадии его течения?

Широкие диагностические категории обычно имеют ограниченную пользу. Поэтому некоторая форма дробление классификации, допустим на психопатологические синдромы и даже симптомы, в той степени, в которой она уточняет статус, течение расстройства, выбор лечения и прогнозирование его результата, стала необходимой для большей полезности.  Выделение стадий развития психического расстройства можно рассматривать в качестве примера такого дробления, где особенности течения расстройства определяется в соответствии с последующими стадиями заболевания. 

Почему психиатрам важно знать "психопатологию развития"?

Исследования "психопатологии развития" выявили существенную и разнообразную преемственность, а именно, тот факт, что психопатология часто развивается из одной формы в другую с различным уровнем накопления сопутствующих заболеваний на протяжении жизни человека.  

В чем заключаются различия лечения психического расстройства на разных стадиях его прогрессирования? 

Выделение стадий психического расстройства направлено на то, чтобы зафиксировать эту динамичную, сложную естественную историю и связать ее с моделями, успешно разработанными в других областях медицины. Наличие стадий признает размерную основу психопатологии, признавая сложность, но предлагая ее структуру в деталях, границы которых определяются потребностями лечения и/или лежащими в основе биологическими изменениями мозга.  Замечено, что категориальный и размерный подходы взаимозаменяемы: поскольку не только измерение может быть преобразовано в категорию, но и обратное в равной степени верно (Kessler, R. C., 2002). Польза выделения стадий течения психического расстройства заключается в том, что оно требует раннего лечения патологического стресса и функциональных нарушений, руководствуясь принципами риска и пользы. Это означает, что методы лечения, используемые ранее, должны оказаться более безопасными и эффективными, чем более поздние. Более поздние стадии оправдывают больший риск и побочные эффекты, поскольку ставки выше. Продольные исследования подтверждают эту идею, поскольку более поздние стадии связаны с негативным течением заболевания и плохими клиническими и функциональными результатами.  Выделение стадий призвано дополнить диагностику синдромов. Это зависит от способности показывать специфичность биологических (или психологических, социальных) методов лечения, например, лития при биполярном расстройстве. Эволюция определения стадий болезней посредством включения биологических маркеров патогенеза, как в онкологии, является частью плана прецизионной психиатрии. Постановка диагноза на уровне стадий на самом деле является эвристической структурой, которая позволяет изучать изменения или стабильность биологических маркеров и связывать их со стадией и синдромом (и потенциально переопределять). Однако одним из недостатков этого более гибкого подхода, особенно на ранних стадиях болезни, является невозможность предложить окончательную метку, которую ищут некоторые пациенты и семьи. Это может снизить стигматизацию и предотвратить преждевременное закрытие; однако это также может сбивать с толку и вызывать беспокойство.

Какие процессы способствовали отрицанию болезней в психиатрии?

В конце ХХ века, а точнее, с 80-х годов концепция «отказа от каких-то конкретных болезней» или нозологии в зарубежной (в противовес отечественной этого периода) все больше (а может быть, снова) получает признание. Совсем недавно она была интегрирована в развивающиеся парадигмы вычислительной и размерной, персонализированной психиатрии. Оказалось, что традиционные диагнозы в психиатрии, которые до сих пор во многом основаны на старой нозологии не являются ни достаточно обоснованными, ни надежными, но, более того, фактически активно препятствуют лечению больного, а также научным исследованиям в области психиатрии, сужая их спектр или подгоняя результаты исследований под жесткие и субъективные рамки психических расстройств, например, шизофрении или биполярного аффективного расстройства. Крайне негативное отношение пациентов, да и их родственников к диагнозам в психиатрии из-за стигмы ("клейма прокаженного") является еще одним распространенным аргументом в пользу того, чтобы мы отказались от этих диагнозов или, по крайней мере, относились бы к ним снисходительно с тайной усмешкой как к неизбежному злу. 

3.

Почему позиция исследователя в психиатрии более предпочтительна для больного, чем позиция психиатра? 

Разговор с пациентом о диагнозе, лучше назвать с диалога о его непонятном и требующем поиска причин его расстройстве, тем самым, делая его соавтором исследования, гипотез и лечения. Тем более, не стоит вешать сразу на пациента ярлыки диагнозов ("шизофрения", "аутизм", "биполярное расстройство", "пограничное расстройство личности" и пр.), потому что тем самым мы усилим проявления стигмы ("прокаженный"), забудем об особенностях личности больного и никогда не сможем его вылечить, ведь мы не касаемся ни причин, ни механизмов болезни, ни его личности, ни окружения. Отрицание диагноза, поставленного на основе наблюдений за больным, его высказываний и / или рассказов родственников, на самом деле не отдаляет нас от к классической медицинской модели соматических расстройств. Ставя диагноз мы фактическое признаем существование психического заболевания «внутри» пациента, которое рассматривается как совершенно независимое от его самого. Врачу надо стать не психиатром, а исследователем, не судьей, а другом больного. Надо просто «искать и обнаружить» причины болезни (и затем, конечно, лечить, не следствия (симптомы), а эти причины и звенья развития расстройства. Если врач становится исследователем он вместе с пациентом стремится «разрезать болезнь по ее частям». Базовая основа диагностики – смотреть на психическое расстройство, как на состояние психики, которое необходимо исследовать, понять и правильно интерпретировать. Вероятно, такой подход составляют центр структуры, которую можно назвать "биографическим взглядом", а не анамнезом болезни (Hoff P., et.al., 2020).  Итак, нам стоит считать психическое заболевание всего лишь результатом договоренности чиновников от психиатрии, субъективной концепцией, основанной на описательных (психопатологических) выводах, а не на предположениях об объективных причинах расстройства. Выделения и определения психопатологических симптомов и синдромов, а также диагностические алгоритмы мы должны считать продуктами экспертного консенсуса, учитывающего эпидемиологические и другие научные данные, везде там, где это возможно 

На основании каких воззрений ставится диагноз психического расстройства? 

Диагностические руководства в психиатрии, не претендуют на рассмотрение «реальных» болезней и поэтому воздерживаются от «овеществления или объективных исследований мозга» психических заболеваний. Вместо этого они постоянно конструируют, переделывают и шлифуют термины, определяя правила или алгоритмы таким образом, чтобы эти термины можно было применять. Одна из их главных целей такой классификации - не искать и не делать ненужных теоретических предположений, например, об этиологии или «природе» психических расстройств. 

Можно ли считать биполярное аффективное расстройство или шизофрению четко очерченными психическими расстройствами? 

Любому психиатру явно бросается в глаза неоднородность группы пациентов, у которых диагностировано, например, большое депрессивное расстройство или шизофрения в соответствии с современными критериями этих расстройств, которая должна быть преодолена путем интеграции всех доступных данных из областей генетического риска, активности мозга, его нейрофизиологии и визуализации, изменения поведения и жизненного опыта с целью выявления причин и механизмов болезни, а на основе объективных данных. К сожалению, сегодня любой нозологический и диагностический подход, разработанный психиатрией с самого начала, несет в себе, в большей или меньшей степени, риск стать жестким и догматичным.

Зачем исследователи психических расстройств пользуются понятием "критерии области исследования"?

"Критерии области исследования" или RDoC — это трансляционная исследовательская структура, а не система классификации или диагностики. RDoC изучает психопатологию как нарушение регуляции в конструкциях, совместно определяемых данными для психологической/поведенческой функции (например, когнитивный контроль или реактивность вознаграждения) и для реализующей нейронной цепи/системы, а не как "созвездия симптомов" (, например, психопатологического синдрома), определяемые заранее договоренностью психиатров межу собой (Cuthbert, B. N. (2022). Конструкции рассматриваются как измерения, которые охватывают весь диапазон функционирования населения от нормального до так называемого ненормального и пересекают традиционные категории расстройств. Конструкции вложены в более широкие области функций, такие как когнитивные системы или социальные процессы. Конструкции RDoC рассматриваются как образцы стратегического подхода, при этом новые или пересмотренные домены/конструкции постоянно появляются по мере поступления новых данных. Исследовательские проекты могут включать одну или несколько конструкций (например, реакции на угрозу и внимание). Особое внимание уделяется интегративному анализу нескольких классов измерений (например, биологии, поведения, самостоятельных отчетов), а также исследованиям, изучающим траектории развития и влияние окружающей среды. Вычислительные подходы имеют приоритет при использовании парадигм на основе моделей для изучения конструкций, определяемых отношениями между мозгом и поведением. Несмотря на то, что RDoC способствовал исследованиям, которые движутся в сторону прецизионной психиатрии, его области и конструкции не направляют напрямую текущую практику психиатра, учитывая роль эвристической исследовательской структуры, а не клинического диагноза.  Критики, признавая его кросс-диагностические сильные стороны, рассматривают RDoC не как совершенно новую парадигму, а скорее, как трансформацию уже существующих идей в биологической психиатрии с ограниченной пользой для психиатров. 

Какую роль играет биологическая и психологическая стратификация диагноза в психиатрии? 

Примером, совместимым с выделением стадий болезни и являющимся его усовершенствованием, является "стратификация" посредством определения биологических и психологических подтипов, которые требуют различные лекарственные средства в соответствии с целями лечения (Trusheim, M. et.al., 2007). Эта возрастающая точность означает, что варианты лечения могут быть персонализированы относительно "мелкозернистым образом". Однако в психиатрической диагностике всегда существовало напряжение между «объединением» и «разделением», и основа для этого была несколько произвольной. 

С какой целью был создан консорциум "HiTOP"?

Консорциум HiTOP был сформирован сторонниками количественной нозологии в психиатрии для интеграции доказательств из исследований по организации психопатологии и разработки системы на основе этих данных. Система HiTOP направлена ​​на устранение трех ограничений традиционных болезней в психиатрии. Во-первых, она определяет психопатологию с точки зрения измерений психологической функции, которые варьируются от нормальных до ненормальных, решая проблему произвольных границ. Во-вторых, HiTOP идентифицирует измерения на основе наблюдаемой ковариации между признаками, симптомами и не адаптивным поведением, тем самым уменьшая гетерогенность внутри конструкций. В-третьих, он объединяет первичные измерения в более крупные спектры, тем самым распознавая коморбидность и фиксируя ее в иерархической организации. Система HiTOP включает в себя более 100 детальных измерений (например, бессонница, подозрительность), более крупные группы факторы, шесть широких спектров и общий фактор, который содержит черты, общие для всей психопатологии (Conway, C. et.al., 2019). По сравнению с традиционными подходами к классификации, HiTOP продемонстрировал более высокую надежность и прогностическую силу и становится все более приемлемым для врачей. HiTOP может предоставить полезные фенотипы для продольного исследования, но система пока не включает признаки фенотипа (симптомы), которые чутко отражают стадию или течение болезни, и этот аспект может быть рассмотрен в будущих исследованиях.

В чем заключаются недостатки иерархической таксономии психопатологии и каким образом ее можно трансформировать? 

 Иерархии HiTOP (иерархическая таксономия психопатологии) с унитарным фактором «p» на вершине объединяются и разделяются в соответствии с моделями согласованности внутри и между конечным числом измерений психопатологии. Однако эта форма объединения и разделения математически обоснована в соответствии со степенью статистической согласованности и стабильности кластеров симптомов, которые могут или не могут соответствовать ответу на лечение или прогнозу. В конечном счете, определение подгрупп категорий посредством точной или персонализированной медицины и, следовательно, терапевтической пользы было бы наиболее полезной формой разделения. Этот тип профилирования, основанный частично на биологических маркерах, в высокой степени совместим с рамкой выделения стадий и потенциально может ее переопределить. Он также должен развиваться с достижениями в области исследований и лечения.

Литература

Angell, M. (2011). The illusions of psychiatry. New York Review of Books, July 14.

Collins, F. S., & Varmus, H. (2015). A new initiative on precision medicine. New England journal of medicine, 372(9), 793-795.

Conway, C. C., Forbes, M. K., Forbush, K. T., Fried, E. I., Hallquist, M. N., Kotov, R., … Eaton, N. R. (2019). A hierarchical taxonomy of psychopathology can transform mental health research. Perspectives on Psychological Science, 14(3), 419–436.

Cuthbert, B. N. (2022). Research Domain Criteria (RDoC): Progress and potential. Current Directions in Psychological Science, 31(2), 107

Hoff P., Maatz A., Vetter J. Diagnosis as dialogue: historical and current perspectives. Dialogues Clin Neurosci. 2020. Mar; 22(1): 27–35

Kessler, R. C. (2002). The categorical versus dimensional assessment controversy in the sociology of mental illness. Journal of Health and Social Behavior, 43(2), 171–188

Lea, M., & Hofmann, B. M. (2022). Dediagnosing – a novel framework for making people less ill. European Journal of Internal Medicine, 95, 17–23

McGony, P. D. (1991). Paradigm failure in functional psychosis: review and implications. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 25(1), 43-55.

McGorry, P. D., Hickie, I. B., Kotov, R., Schmaal, L., Wood, S. J., Allan, S. M.,. & Nelson, B. (2025). New diagnosis in psychiatry: beyond heuristics. Psychological Medicine, 55, e26.

Trusheim, M. R., Berndt, E. R., & Douglas, F. L. (2007). Stratified medicine: Strategic and economic implications of combining drugs and clinical biomarkers. Nature Reviews Drug Discovery, 6(4), 287–293.

Janzarik W. Die klinische Psychopathologie zwischen Griesinger und Kraepelin im Querschnitt des Jahres 1878. Psychopathologie als Grundlagenwissenschaft. 1979:51–61.