Дисфункция вегетативной нервной системы

Введение  

Актуальность проблемы 

Каким образом вегетативная нервная система регулирует гомеостаз организма человека? 

Вегетативная нервная система (ANS) поддерживает внутренний гомеостаз, непрерывно взаимодействуя с разными структурами мозга. Вегетативная нервная система действует как внутренняя система контроля, которая в значительной степени находится вне сознания и способна  регулировать и координировать функции гомеостаза, вносить висцеральную корректировку функционирования разных органов во время при физического и психологического стресса.

Какое значение придается дисфункции вегетативной нервной системы в медицине? 

 Дисфункция вегетативной нервной системы" (autonomic nervous system - ANS) как причина различных расстройств является общепризнанной проблемой не только в своей традиционной области - неврологии, но также в кардиологии, гастроэнтерологии, эндокринологии, урологии, психиатрии и первичной медико-санитарной помощи. Симптомы нарушений функции вегетативной нервной системы  могут быть достаточно  изнурительными для пациентов и прогрессирующими состояниями, но они часто сравнительно легко поддаются лечению. Дисфункция вегетативной нервной системы обычно наблюдается при многих неврологических и психических х расстройствах, включая дегенеративные и сосудистые заболевания головного мозга, повреждение спинного мозга и периферические нейропатии. Отметим, что сердечно-сосудистая вегетативная недостаточность может играть отрицательную прогностическую роль при большинстве неврологических расстройств.

Врачи 

Какие знания необходимы специалистам, занимающимся лечением дисфункции вегетативной нервной системы? 

Специалисты по вегетативным расстройствам ( чаще неврологи) должны иметь  всесторонние знания по анатомии, физиологии и фармакологии  вегетативной нервной системы, понимать ее патогенез  и лечить острые и хронические автономными дисфункциями , а также иметь опыт в оценке и интерпретации клинической и лабораторной диагностике этой патологии.

Терминология

Вегетативная нервная система

Что понимается под термином "вегетативная нервная система"? 

 Вегетативная (автономная) нервная система - ветвь нервной системы, которая обеспечивает иннервацию органов по всему телу и участвует в регуляции ряда непроизвольных физиологических процессов, включая частоту сердечных сокращений, артериальное давление и пищеварение, а также эмоций и поведения. 

Дисфункция вегетативной нервной системы 

Чем "синдром вегетативной дисфункции" отличается от "психовегетативного синдрома" и "вегето-сосудистой дистонии?

 "Синдром вегетативной дисфункции" (ADS) представляет собой соматические расстройства , вызванные нарушениями регуляции вегетативной (автономной) системы различного происхождения ("нейрогенные расстройства регуляции"). При постановке диагноза ADS врач чаще всего подразумевает "психовегетативный синдром" (PVS).  Нередко "синдром дисфункции вегетативной нервной системы" часто приравнивают к одному из его проявлений и обозначают термином  "вегето-сосудистая дистония (устаревшее название) , подчеркивая колебание тонуса сосудов (., обусловленного изменением состояния вегетативной нервной системы. 

Можно ли считать синдром вегетативной дисфункции самостоятельной болезнью? 

Несмотря на то, что синдром вегетативной дисфункции не является самостоятельной нозологической единицей, большинство врачей используют этот термин для описания психогенного вегетативного синдром, проявляющегося функциональными нарушениями со стороны органов разных систем. 

Какая этиология синдрома вегетативной дисфункции?

ADS чаще всего вызывается психическими расстройствами тревожного ( например, так называемых "невротических расстройствах, связанных со стрессом" ) или депрессивного спектров при, реже "эндогенными заболеваниями". Представляют интерес  особенности клинической картины ADS при "синдроме гипервентиляции".  

Вегетативная недостаточность

Какие расстройства часто сочетаются с "вегетативной недостаточностью"?

    "Вегетативную недостаточность" ( AF) можно рассматривать как патофизиологический субстрат, общий для разных клинических состояний, а его острые / хронические характеристики и тяжесть могут по-разному влиять на клинический статус пациентов.  Ортостатический рефлекс , изменение потоотделения, желудочно-кишечные проблемы, расширение или сужение  зрачков, нейрогенный мочевой пузырь, а также сексуальные дисфункции или аномалии секреторного  аппарата являются наиболее распространенными проявлениями вегетативной недостаточности. 

Как проявляется взаимосвязь вегетативной недостаточности с когнитивным дефицитом? 

Исследования показали корреляцию между эффективностью ANS и активностью мозга в регионах, традиционно связанных с различными когнитивными функциями , но последние также связаны с реакциями висцеральных ответов. 

Какие особенности изолированной вегетативной недостаточности? 

 Изолированная вегетативная недостаточности или слабость (IAF) обусловлена главным образом аутоиммунными механизмами. Обычно она характеризуется наличием АF без какого-либо значительного участия центральной нервной системы и может может возникать в связи  с острым или под-острым / прогрессирующим течением болезни.

История

Кто первым из физиологов посвятил свою деятельность изучению вегетативной нервной системы? 

  В свое время английский физиолог Джон Н. Лэнгли  ( John N. Langley) (1852-1925) ввел термины "симпатической" и "парасимпатической" нервной системы и продемонстрировал их физиологические реакции. Уолтер Кэннон ( Walter Cannon) (1871-1945), работавший в Гарвардском университете, ввел  термин «борьба или полет» и предположил, что стимуляция симпатических нервов приводит к высвобождению химического агента, связанного с адреналином. Ульф фон Эйлер ( Ulf von Euler) (1905-1983) в Швеции в конечном итоге идентифицировал норадреналин в качестве этого агента.  Отто Лоуи (Otto Loewi) (1873-1961), работающий в Нью-Йорке, обнаружил, что стимуляция блуждающего нерва замедляет сердечный ритм, высвобождая vagusstoff («блуждающее вещество»). Сэр Генри Дейл (Henry Dale)  (1875-1968), в Кембриджском университете, позже обнаружил, что это вещество было ацетилхолином. Вальтер Р. Гесс ( Walter R. Hess) (1881-1973) в Университете Цюриха установил влияние некоторых областей мозга на вегетативный контроль. Российский физиолог Иван Павлов (1849-1936) продемонстрировал участие коры в автономных процессах в классических экспериментах с собаками. Большинство из этих исследователей были удостоены Нобелевской премии. 

Что понимали под термином "чистый вегетативный отказ" врачи и физиологии первой половины XX века? 

В 1925 году Брэдбери и Эгглстон  ( Bradbury and Egglestone) сообщили о 3 пациентах с чрезвычайно низким артериальным давлением в положении стоя  (ортостатическая гипотензия [ОН]), а также о других желудочно-кишечных, урогенитальных и аномалий терморегуляций, но без признаков моторного или когнитивного нарушения. Этот синдром в конечном итоге был назван "чистым вегетативным отказом" (PAF). В 1950-х годах было признано, что вегетативная дисфункция может быть унаследована (например, семейная дисфункция вегетативной нервной системы ). В 1960 году Shy и Drager описали группу пациентов с ранней урогенитальной дисфункцией и прогрессирующей дегенерацией нервной системы, провляющейся вегетативной дисфункцией.  Девять лет спустя Грэм и Оппенгеймер ( Graham and Oppenheimer) назвали этот синдром MSA.  Американское автономное общество было основано в 1990 году, и в этом году в Нэшвилле, штат Теннесси, был проведен первый международный симпозиум по дисфункции вегетативной нервной системы (ANS).

Что понимали врачи под термином "вегетативный невроз"? 

Ранее относительно стойкие нарушения вегетативной нервной системе назывались "вегетативным неврозом"

Какие исследования способствовали появлению учения об "автономных" ("непроизвольных") реакцией нервной системы?

В течение последних двух десятилетий XIX века в лабораториях Гаскелла и Лэнгли была выпущена серия публикаций, посвященных структуре и функциям вегетативных нервов, которые заложили основу для учения об «автономных» или «непроизвольных» реакций нервной системы

Почему дисфункция вегетативной нервной системы раньше обозначалась, как вегето-сосудистая дистония? 

Сердечно-сосудистая система является наиболее часто вовлеченной в нарушение функций вегетативной нервной системы, так, например, частота возникновения первого в жизни эпизода обморока составляет 6,2 на 1000 человек (Soteriades E., et.al., 2002). Можно полагать, что отсюда и старое названия дисфункции вегетативной нервной системы - "вегето-сосудистая дистония". 

Функциональные возможности вегетативной нервной системы 

Какие процессы в организме человека контролирует вегетативная нервная система?  

 Вегетативная ( автономная) нервная система контролирует множество важных процессов, происходящих в организме человека, таких как артериальное давление, частота сердечных сокращений, дыхание, температура тела, пищеварение, потоотделение, мочеиспускание, сексуальные реакции и др. В организме вегетативная нервная система обеспечивает сохранение и поддержание гомеостаза , включая частоту сердечных сокращений, уровень артериального давления, PH крови , биохимических показателей и др. Кроме того, этот отдел нервной системы принимает активное участие в мобилизации различных функциональных систем организма для адаптации к внешней среде. 

Какую роль играют афферентные и эфферентные волокна в деятельности вегетативной нервной системы? 

Эфферентные волокна вегетативной нервной системы связаны секреторной активности желез и сокращении гладких мышц, в то время как афферентные волокна  в основном касаются афферентных ощущений, генерируемых из-за висцеральных рецепторов.

Структура вегетативной нервной системы

Почему энтеросолюбильная система считается дополнительным компонентом вегетативной нервной системы? 

 В своей периферической части вегетативную нервную систему можно функционально разделить на парасимпатические и орто-симпатичные ветви с дополнительными компонентами, такими как гастроинтестинальная система.  

Какие ядра вегетативной нервной системы находятся в стволе головного мозга и какие органы и системы они контролируют? 

В стволе головного мозга расположены основные структуры ANS необходимые для контроля сердечно-респираторных функций, которые опосредуют вазомоторную активность и специфические рефлексы, такие как кашель, чиханье, рвота и глотание. 

Почему роли гипоталамуса в регуляции активности вегетативной нервной системы придается особое значение? 

Несколько выше ствола мозга, в пределах промежуточного мозга, гипоталамус функционирует для нескольких автономных функций, связывая центральную нервную систему и эндокринную систему через гипофиз.  Он также получает данные от лимбической системы, поддерживая таким образом ряд функций более высокого уровня, включая память, обработку эмоций, поведение и мотивацию. 

Какие структуры мозга входят в "центральную вегетативную сеть"? 

Внутри головного мозга так называемая "центральная вегетативная сеть" (CAN) идентифицирована,  как система верхнего уровня регуляции и включает в себя островковую кору и миндалину, гипоталамус, периакведуктальное серое вещество, парабрахиальный комплекс, солитарное ядро  , и вентролатеральный мозг. Известно, что те же самые области мозга также участвуют в когнитивных функциях, таких как мониторинг конфликтов, ингибирование реакции и интерференционное разрешение.

Какие два отдела выделяют в вегетативной нервной системе? 

Вегетативная нервная система имеет два отдела: симпатическая нервная система (SNS) и парасимпатическая нервная система (PNS). Симпатическая нервная система (SNS) преимущественно участвует в регуляции деятельности сердца и сосудов и активируется в условиях «борьбы или полета», а парасимпатическая нервная система (PNS) оказывает меньшее влияние на периферическую сосудистую сеть и активна в  условиях покоя. Разделение вегетативной нервной системы на две подсистемы (симпатическую и парасимпатическую) , действующие, по крайней мере частично, как антагонисты по отношению к друг другу, основано на активности норадреналина и ацетилхолина

На какие составные части можно анатомически разделить вегетативную нервную систему? 

С точки зрения анатомии и морфологии выделяют сегментарный  (периферические вегетативные нервные сплетения, ганглии, боковые рога спинного мозга , ядра вегетативных нервов в стволе мозга ) и над-сегментарный отделы вегетативной нервной системы.

Симпатическая нервная система

Какое отношение имеют к симпатической нервной системе ацетилхолин и норадреналин? 

Симпатическая нервная система и ее  нервы, обеспечивающие иннервацию многих органов-мишеней, находятся в постоянном ( активном) тонусе.  Первичным медиатором, высвобождаемым в ганглиях этой системы, считается ацетилхолин, тогда как норадреналин является преобладающим медиатором, высвобождаемым постганглионарными нейронами симпатической нервной системы уже на участках органов-мишеней. Периферическое введение колоний-стимулирующего фактора гранулоцитов (G-CSF ) может оказывать быстрое и, возможно, неоднородное по своему характеру воздействие на отток импульсов симпатических нервов.

К чему приводит согласованная активность симпатической нервной системы с осью "гипоталамус-гипофиз-надпочечники"? 

Как правило, во время острого воспаления и состояния стресса ось «гипоталамус - гипофиз – надпочечники, и симпатическая нервная система действуют согласованно, что приводит к усиленному высвобождению кортизола и медиаторов этой системы,  способствующих регуляции активности иммунных клеток

Парасимпатическая нервная система

Какие волокна можно отнести к блуждающему нерву? 

 Парасимпатическая нервная система обеспечивает иннервацию несколько систем органов и играет важную роль в регуляции разнообразных физиологических функций, включая: частоту сердечных сокращений, секрецию гормонов, перистальтику желудочно-кишечного тракта, процесс пищеварение, воспаление и иммунную функцию. Блуждающий нерв (10-й черепной нерв) и его ветви широко распространены по всему телу и состоят примерно из 80% афферентных волокон (сенсорных) и 20% эфферентных волокон (моторных) , тем самым обеспечивая важные коммуникационные пути для передачи сенсорных сигналов. информацию к центральным цепям нейронов и передачу эфферентной активности периферическим органам. Первичный трансмиттер, высвобождаемый как в ганглиях, так и в постганглионарных участках парасимпатической системы - ацетилхолин.

"Вегетопатология" 

Какие специалисты занимаются лечения расстройств вегетативной нервной системы? 

Сегодня "вегетопатология" представляет собой важный раздел неврологии.  Однако, так или иначе с дисфункцией вегетативной нервной системы очень часто встречаются врачи других специальностей : кардиологи, гастроэнтерологи, психиатры, психотерапевты, урологи, врачи первичной медицинской помощи. 

Эпидемиология

Насколько распространены заболевания вегетативной нервной системы?

Заболевания вегетативной нервной системы отличаются большой распространенностью, порядка 70 миллионов человек страдают этими расстройствами в год во всем мире (Kaufmann H, et.al., 2020). Однако, нам представляется эта цифра очень заниженной. 

Какое влияние оказывают демографические факторы на вегетативную нервную систему? 

 У здоровых субъектов вариабельность рефлекса вегетативной нервной системы зависит от пола и возраста.  Например, ослабление сердечно-сосудистого рефлекса обычно наблюдается у молодых женщин и, по мнению некоторых авторов, рассматривается как опосредованное блуждающим нервом сердечно-защитное явление из-за влияния гормонального фона. Действительно, такая характеристика имеет тенденцию к исчезновению с возрастом (в процессе старения). В свою очередь, старение также связано с постепенным ослаблением вегетативного рефлекса, что, вероятно,обусловлено несколькими факторами, такими как повышенный уровень окислительного стресса, уплотнение сосудов и снижение эффективности сердечной холинергической реакции. Отметим, что исследователями обнаружена четкая связь между показателями активности вегетативной нервной системы и состоянием памяти, которые были независимы от генетических и сердечно-сосудистых факторов риска. Другие исследования показывают, что перфузия сосудов головного мозга, на которую также влияет симпатический / парасимпатический баланс, изменяется у пожилых людей. Известно, что морфологические изменения в определенных структурах головного мозга происходят в процессе старения. Некоторые из этих структур, такие как ствол мозг, островок, и префронтальная кора вовлечены в процесс вегетативного контроля, и могут вносить свой вклад в физиологические и патологические процессы.

Клиническая картина 

Какие симптомы характеризуют нарушения функции вегетативной нервной системы?

Дисфункция вегетативной нервной системы или вегетативная дистония ( "вегето-сосудистая дистония", "нейро-циркуляторная дистония" ) встречается очень часто ( 50% всех неврологических расстройств) и проявляется разнообразными симптомами в самых причудливых сочетаниях: стойкими и непривычными для больного неприятными ощущениями в области сердца  ("боли в сердце") , лабильностью сосудистой системы: артериальными "гипертензией" или "гипотонией" (часто ортостатической гипотензией) , повторяющимися обмороками, тахикардией или аритмией, пролонгированной и "непонятной" гипертермией ( небольшое повышение температуры, обусловленное нарушениями терморегуляции), трудностью вдоха или одышкой с нарушением ритма дыхания, тошнотой и рвотой, потоотделением , головокружениями и различными "вегетативными пароксизмами" (" паническими атаками" ). Отмечены нейрогенные влияния на мочевой пузырь, сексуальные нарушения, изменение моторики желудочно-кишечного тракта ( "дисмотильность"), изменения размеров зрачка и нарушения сна. 

Этиология

Какие заболевания могут сопровождаться дисфункцией вегетативной нервной системы? 

Ведущими этиологическими факторами вегетативной дистонии считаются негативные эмоции и нервное напряжение, причем, эта дистония нередко рассматривается как ранняя компенсаторная - приспособительная реакция сосудистой системы. Вегетативная недостаточность вызывается  широким спектром расстройств, нередко сопровождающих многие болезни, например, таких как инсульт, дегенеративные (заболеваний нервной системы, например, болезнь Паркинсона или множественная  атрофия) аутоиммунные заболевания нервной системы (например, рассеянный склероз, аутоиммунные ганглиопатии), последствия черепно-мозговой травмы, психоз, расстройства тревожного спектра ( особенно, паническое расстройство) и др психоневрологических расстройств или приобретенные нарушения (например, поражения спинного мозга, диабет второго типа). 

Сосудистая дистония

Какими симптомами проявляется сосудистая дистония? 

Сердечно-сосудистая вегетативная недостаточность чаще всего проявляется, как ортостатическая гипотензия и гипертензия в положении лежа (Fanciulli A, et.al., 2018), а также тахикардией, рефлекторными и другими обмороками.   Вегетативная дисфункция может возникнуть по двум механизмам: внутреннему и внешнему. 

Чем отличаются друг от друга внешняя и внутренняя вегетативная дисфункция? 

Внутренняя вегетативная дисфункция возникает в результате заболеваний, которые непосредственно поражают вегетативные нервы, таких как сахарный диабет и различные синдромы первичной вегетативной недостаточности; внешняя - отражает изменения вегетативной функции, вторично вызванные сердечными или другими заболеваниями. Сердечные заболевания, такие как инфаркт миокарда, также могут в первую очередь нарушать работу вегетативных нервов (Goldberger J., et.al.,.2020).

Какая иннервация обеспечивает активность сердечно-сосудистой системы? 

 Постганглионарные симпатические волокна обеспечивают иннервацию предсердия, желудочки и коронарные артерии из шейных ганглиев . а  верхние, средние и нижние системы иннервации сердца -  на уровне TI-T4. Стимуляция симпатических волокон вызывает учащение частоты сердечных сокращений, усиление сократимости миокарда и расширение коронарных артерий. Вегетативная нервная система  функционирует без сознательного ( произвольного ) контроля. Реакция «борьбы или бегства» симпатической системы - это реакция всего организма, которая включает высвобождение адреналина и норадреналина из мозгового вещества надпочечника, а также широко распространенное сосудосуживающее действие ( эффект)  в организме. С другой стороны, парасимпатическая нервная система  снижает частоту сердечных сокращений, что помогает экономить энергию в условиях покоя.  Вегетативная нервная система (ANS ) не только участвует в сосудистой и сердечной регуляции, но и  обеспечивает иннервацию сердечной мышцы, гладкие мышцы и различные эндокринные и экзокринные железы, что  влияет на активность большинства тканей и систем органов.   Регуляция  артериального давления, желудочно-кишечных реакций, сокращение мочевого пузыря, фокусировка зрения и терморегуляция контролируются ANS.  

Какая ветвь вегетативной нервной системы защищает от фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти? 

Автономная регуляция сердца играет ключевую роль в функционировании сердечно-сосудистой системы. Слабая сердечная автономная регуляция связана с сердечной недостаточностью, а повышенный сигнал от блуждающего нерва (через стимуляцию вагуса или фармакологические модуляторы) защищает от фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти (De Ferrari, G., et.al., 1993). 

Какие патологические процессы могут стать причиной сосудистой дистонии? 

 Лица с конституциональной вегетативной лабильностью и с наследственной отягощенностью этим фактором более склонны к сосудистой дистонии. Инфекционные - токсические и аллергические влияния повышают чувствительность и уязвимость вегетативной нервной системы. Феноменология "вегетативного синдрома" ( "русло, по которому течет вегетативная дисфункция" ) определяется : фактором предрасположенности, предшествующими заболеваниями органа или системы ( locus minoris resistense) , витальной значимостью органа , наблюдением подобных расстройств у "значимых" для пациента людей , наличием и характером факторов, связанных с психическими травмами.  

В чем заключаются особенности течения дисфункции вегетативной нервной системы, проявляющей себя сосудистой дистонией? 

Сосудистые дистонии склонны к хроническому течению с периодически возникающими рецидивами после периодов ремиссии. Причем повторные инфекции , переохлаждение и психические травмы могут спровоцировать рецидив данной патологии. 

Какую роль играю барорецепторы сонных артерий в изменение порога болевой чувствительности и генезе обморока? 

Исследователями выявлена прямая связь между эффективностью функционирования вегетативной нервной системы, когнитивными характеристиками и региональной деятельностью мозга у здоровых людей ( с использованием функциональной магнитно-резонансной томографии (fMRI), связанной с задачами, и парасимпатической стимуляцией барорецепторов сонных артерий).  Врачам известен эффект стимуляции каротидных барорецепторов в снижении порога болевого восприятия. 

Почему после инсульта всегда развивается сосудистая дистония, затрудняющая реабилитацию пациентов?

  "Сердечная вегетативная дисфункция" (CAD) и когнитивное снижение были отмечены  в связи с различной патологией, такими как дегенеративные расстройства нервной системы с или без "вегетативной недостаточности" (AF). Последние  исследования показали, что повреждения головного и спинного мозга (в основном из-за ишемического инсульта) часто связаны с сердечным автономным дисбалансом и что такая ассоциация может отрицательно влиять на результаты реабилитации пациентов. Высказывается гипотеза о том, что важную роль в этой ассоциации играет когнитивная дисфункция (CI), которая может быть частично вызвана нарушением сердечно-сосудистой деятельности..

При каких психоневрологических заболеваниях часто встречается вегетативная дистония? 

Выделяют несколько типов расстройств вегетативной нервной системы. Одни из них носят на себе печать наследственности, другие вызваны травмой или болезнями (сахарный диабет, аутоиммунное заболевание , опухоли, алкоголизм и др. ). 

Сегментарное поражение вегетативной нервной системы

При каких заболеваниях имеет место сегментарное поражение вегетативной нервной системы? 

Сегментарное поражение всегда проявляется локальностью  ("очаговой" изоляцией выпадения или раздражения ), такое поражение может быть : "синдромом Горнера"  (поражение симпатических волокон) , локальным нарушением потоотделения или депигментацией ( боковые рога спинного мозга) , а также "фиксированным пульсом"  (нейропатии при сахарном диабете ) и др. 

Над-сегментарное поражение нервной системы

Как осуществляется взаимосвязь между центральной нервной системой и вегетативной нервной системой? 

Взаимодействия между центральной нервной системой  и ANS следует рассматривать как систему с обратной связью, которая поддерживает гибкие и адаптивные ответы на конкретные стимулы .

Какие структуры головного мозга можно отнести к центральным вегетативным центрам?

Центральная автономная ( вегетативная) сеть представляет собой сложную нейронную сеть центральной нервной системы, включающую в себя: кору головного мозга (островные и медиальные префронтальные области), миндалевидное тело,  концевые полоски, гипоталамус и "центры головного мозга" (периакустическое серое, парабрахиальные ядра моста  , ядро ​​солитарного тракта  и промежуточная ретикулярная зона мозгового вещества). Изучена связь между префронтальной корой головного мозга ( лобная кора может модулировать активность блуждающего нерва  и "миогенный тон" сердца ), и считается, что миндалина является основным эфферентным источником модуляции вегетативных, эндокринных и сердечно-сосудистых реакций.

Какие отделы мозга можно отнести к над-сегментарным поражениям вегетативной нервной системы? 

Анатомически над-сегментарные отделы вегетативной нервной системы включают в себя: верхние отделы ствола мозга , гипоталамус, лимбическую систему, ассоциативные зоны коры головного мозга. Над сегментарное поражение отличает  интегративный характер, то есть, согласование вегетативных функций с эмоциональными, моторными, гормональными реакциями, направленные на реализацию целостного акта поведения. 

Как проявляют себя над-сегментарные дисфункции вегетативной нервной системы?

Синдромы дезинтеграции проявляют себя нарушением координированной работы вегетативных, эмоциональных , моторных, эндокринных, иммунных актов : "вегетативные кризы" при "ожидании" опасности или попытках взять под контроль функциональную активность органов.  Синдром дисфункции вегетативной нервной системы может выражаться в трех вариантах: синдром периферической вегетативной недостаточности, сосудистой дистонией, нарушением трофики тканей и болями ( "ангиотрофоалгический синдром", "психовегетативный синдром").

Клиника периферической недостаточности вегетативной нервной системы

Чем отличаются друг от друга первичная и вторичная формы переферической недостаточности? 

"Синдром периферической недостаточности" возникает тогда , когда имеет место дегенерация и атрофия нейронов боковых рогов , вегетативных ганглиев, периферических нервных волокон ( "вегетативная нейропатия" )  и других сегментарных структур. Основные симптомы периферической вегетативной недостаточности: ортостатическая гипотензия, тахикардия в покое , артериальная гипертензия в положении лежа, гипогидроз, гастропарез, импотенция, недержание мочи, запоры, диарея, снижение зрения в сумерках, апноэ во сне. Выделяют первичные и вторичные формы периферической вегетативной недостаточности. При первичной форме имеет место хроническая, прогрессирующая дегенерация вегетативных нейронов ( изолированная или сочетанная) , встречающаяся , например, при паркинсонизме и атаксии. , наследственные полинейропатии ( поражение двигательных и чувствительных периферических нервов). Вторичные формы периферической вегетативной недостаточности встречаются чаще на фоне соматических и органических заболеваний центральной нервной системы ( поражение спинного мозга, рассеянный склероз, алкогольная энцефалопатия, синдром Корсакова и др.). Вторичная периферическая недостаточность наблюдается при сахарном диабете ( тахикардия в покое) , алкоголизме ( потоотделение) , амилоидозе, порфирии ( расстройства желудочно-кишечного тракта) заболеваниях соединительной ткани , дефиците витамина В12, различных интоксикациях и даже просто у пожилых людей и лиц старческого возраста.

В чем заключается особенности клинической симптоматики "ангиотрофоалгического синдрома"? 

"Ангиотрофоалгический синдром" в основном проявляется локальными вегетативными расстройствами на конечностях ( феномен Рейно, каузалгии ) и встречается в трех вариантах : болевой, сосудистый и трофический. Ангиотрофалгические синдромы возникают при различных неврологических заболеваниях  головного и спинного мозга: остеохондроз позвоночника, туннельные синдромы, полинейропатии и др., а также при заболеваниях соединительной ткани ( склеродермия), недостаточности кровообращения, эндокринной или патологии желудочно-кишечного тракта и др.

С какими расстройствами следует дифференцировать психовегетативный синдром? 

"Психовегетативный синдром" ранее считали наиболее частым проявлением синдрома вегетативной дистонии. Представляют интерес принципы и алгоритмы диагностики этого синдрома: исключение соматического и неврологического  (вестибулярные расстройства, обмороки, головные боли, функциональные неврологические расстройства (ложные парезы, атаксии , локальные парестезии и пр. ) заболеваний (определение их удельного веса) , выделение факторов , определяющих "выбор органа" ( "основная жалоба" ), выявление "полисистемности" вегетативных расстройств , уточнение перманентности и пароксизмального характера течения  , определение аффективных , эмоциональных психопатологических синдромов, а также особенности мотивации больных с этой патологией.

Какая психопатологическая симптоматика обычно сопровождает дисфункцию вегетативной нервной системы?

При вегетативном синдроме выявляются аффективные ( расстройства тревожно - депрессивного спектра) и расстройства мотивации ( слабость, усталость, утомляемость, снижение аппетита, ослабление либидо, нарушения сна), а также сложные ипохондрические синдромы.

Какими симптомами проявляется дисфункция вегетативной нервной системы? 

Расстройство вегетативной нервной системы влияет на всю или часть вегетативной нервной системы и способны вызвать нарушения со стороны  сердечно-сосудистой системы, дыхания, глотание или сексуальные нарушения, например импотенцию у мужчин. Распространенным симптомом вегетативной недостаточности и / или нейропатии является ортостатическая гипотензия. Другие симптомы включают: чрезмерное или пониженное потоотделение, слюноотделение или слезотечение; ощущение жара или холода в некоторых частях тела или по всему телу из-за сужения или расширения кровеносных сосудов; проблемы с желудочно-кишечным трактом, такие как запор и замедленное пищеварение; проблемы с мочевым пузырем, такие как невозможность полностью опорожнить мочевой пузырь; сексуальные проблемы, такие как сухость влагалища и трудности с поддержанием эрекции; и проблемы со зрачками, из-за которых сложно адаптироваться к изменениям освещения.

Симтомы вегетативных нарушений

Кардиология: нарушения ритма, боли в сердце ( сенестопатии) , колебания артериального давления

Пульмонология: гипервениляционные расстройства

Гастроэнтерология: диспепсия

Отоневрология: не системные головокружения, предобморочные состояния

Урология: поллакиурия, цисталгии и др.

Как проявляет себя "вегетативная невропатия"?

 Различные типы вегетативной дисфункции включают в себя: "вегетативную невропатия" разной этиологией ( например, диабет, токсическое воздействие, инфекцию или аутоиммунные расстройства); синдром постуральной тахикардии. При этом пациенты также могут иметь широкий спектр других симптомов, связанных с вегетативной дисфункцией, а в некоторых случаях и "вегетативную невропатию". При дисфункции вегетативной нервной системы отмечается широкий спектр симптомов от легких до тяжелых. 

 Диагностика расстройств вегетативной нервной системы

Какие факторы влияют на оценку выраженности вегетативной дисфункции? 

Вегетативная нервная система не может быть протестирована непосредственно, поэтому оценка ее состояния опирается на исследование физиологических переменных, отражающих не только активность "вегетативной рефлекторной дуги", но и функцию эффектора - того органа, который она иннервирует, а также взаимодействиме организма с внешними, физическими раздражителями. 

Какие исследования позволяют выявить дисфункцию вегетативной нервной системы? 

Оценка состояния вегетативной нервной системы  включают тестирование "вегетативных рефлексов" (не является инвазивным). Во время этих тестов специалист измеряет частоту сердечных сокращений и артериальное давление, количество и характер выделения пота, температуру кожи. Все лаборатории Европы проводят при исследовании вегетативной нервной системы тесты вегетативной функции, в первую очередь касающиеся сердечно-сосудситой системы, а 83% также проводят тесты, связанные с  потливостью. 

Какие клинические феномены наиболее часто выявляются при дисфункции вегетативной нервной системы?

Рефлекторный обморок и нейрогенная ортостатическая гипотензия считаются наиболее часто диагностируемыми сердечно-сосудистыми проявлениями дисфункции вегетативной нервной системы. С целью более точного определения тонуса отделов вегетативной нервной системы  применяются нейрофизиологические методики ( симпатические вызванные потенциалы и кардио-интервалметрия). В настоящее время наиболее популярным методом оценки функционирования вегетативной нервной системы является анализ вариабельности сердечного ритма (Zygmunt A, Stanczyk J, 2010). Этот метод позволяет надежно и количественно оценить риск различных сердечных и других заболеваний, таких как инсульт, инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет, а также может использоваться для оценки вегетативных эффектов лекарственных препаратов, например, психотропных средств. 

Клинические пробы ( тесты) и шкалы,используемые для оценки выраженности вегетативной дисфункции

Какие клинические тесты используются для оценки состояния вегетативной нервной системы?

Клинические исследования состояния вегетативной нервной системы обычно включают тест наклона головы вверх, маневр (пробу) Вальсальвы и глубокое дыхание для оценки симпатической адренергической и кардиовагальной функции, а также количественный тест судомоторного аксонного рефлекса (QSART), тест терморегуляции пота, выраженность симпатической реакции кожи и измерение электрохимической проводимости кожи для оценки судомоторной функции.  Обычно используемые вегетативные тесты оценивают симпатические сердечно-сосудистые, парасимпатические сердечные (кардиовагальные) и судомоторные функции.

Почему важно стандартизировать оценку функции вегетативной нервной системы? 

В последнее время было предпринято много усилий для стандартизации клинической оценки вегетативной нервной системы . Были опубликованы определения для диагностики ключевых аспектов сердечно-сосудистой вегетативной недостаточности, таких как ортостатическая гипотензия и гипертензия в положении. Европейская федерация вегетативных обществ (EFAS), одобренная Американским вегетативным обществом (AAS) и Европейской академией неврологии (EAN), предоставила рекомендации по использованию теста в диагностике расстройств, которые могут вызывать кратковременную потерю сознания.  

Какие тесты используются для оценки симпатикотонии? 

 Тесты, которые оценивают симпатическую составляющую сердечно-сосудистой системы включают оценку профиля артериального давления от "удара до биения" во время проведения пробы  Вальсальвы ( провокационный тест, направленный на повышение внутри-брюшного давления с целью выявления ретроградного кровотока), а также измерение артериального давления и реакцию сердечного ритма на наклон головы. 

Какая продолжительность наклона головы для оценки риска вазовагального обморока?

Длительный наклон головы (20-45 минут) может потребоваться для оценки нейро-опосредованного (вазовагального) обморока. В отдельных  случаях для это й цели может использоваться фармакологическая провокация. 

Какие тесты используются для оценки ваготонии?

Тесты, которые оценивают активность блуждающего нерва -  контроль синусового узла (сердечно-сосудистая функция), включают в себя реакцию сердечного ритма на глубокое дыхание (коэффициент вдоха-вдоха) и реакцию сердечного ритма на пробу  Вальсальвы. 

Какая шкала применяется для оценки вегетативной дисфункции? 

Тяжесть вегетативных нарушений в различных доменах можно оценить с помощью 10-балльной комбинированной вегетативной шкалы тяжести (CASS) после нормализации каждого компонента с учетом мешающих эффектов возраста и пола (Low P., 1993). 

Какие тесты используются для оценки повреждения судомоторных путей? 

Тест на терморегуляторную потливость оценивает целостность центральных и периферических судомоторных путей и тесты рефлекса судомоторного типа, такие как количественный тест рефлекторного аксомоторного ответа , который оценивает периферическую симпатологическую холинергическую иннервацию потовых желез.  

Нейрофизиологические исследования 

Какие нейрофизиологичекие методы оценки дисфункции вегетативной нервной системы? 

К нейрофизиологическим методам оценки состояния вегетативной нервной системыф относятся исследования соматосенсорных вызванных потенциалов и кардиоинтервалометрия. Открытие и характеристика фактора роста нервов (NGF) и его действия на периферические нейроны положили начало молекулярному исследованию симпатической нервной системы. В отличие от симпатических нейронов, парасимпатические нейроны цилиарного ганглия, по-видимому, не зависят от NGF (Levi-Montalcini R, et.al., 1960). 

Какие дополнительные инструментальные методы исследования используются для выявления дисфункции вегетативной нервной системы и оценки ее выраженности? 

Микронейрография может использоваться для прямой записи активности симпатического нерва мышц. Также могут быть проведены  измерения кровотока головного мозга или конечностей, электропроводность кожи или импедансная кардиография. Помимо тестов, включающих стандартные сердечно-сосудистые тесты, пациентам можно сделать сердечную сцинтиграфию 123-метаидобензилгуанида (MIBG), провести уро-динамические тесты, исследовать подвижность желудочно-кишечного тракта, оценить рефлексы потоотделения и ответные реакции зрачков, которые также характеризуют вегетативную дисфункцию. 

Чем полезно исследование вариабельности сердечного ритма?

 Показатели вариабельности сердечного ритма (HRV) отражают активность парасимпатической нервной системы, а также модуляцию влияния симпатической нервной системы на сердце.  Вариабельность сердечного ритма (HRV) оценивает изменения ритма сердца во времени и является надежным показателем сердечной автономной функции. Отметим, что вегетативный  контроль характеризуется высокой степенью изменчивости сердечного ритма, который помогает защитить от инфаркта миокарда и других заболеваний сердца , в то время как более низкий парасимпатический вход в  узел синуса предсказывает внезапную  сердечную смерть. Вариабельность сердечного ритма широко используемый не инвазивный клинический инструмент, который обеспечивает ценную оценку парасимпатической функции посредством 24-часового мониторинга с использованием устройства Холтера.  Полученные индексы HVR определяются в двух областях: временной и частотной. Большинство параметров HVR указывают на влияние парасимпатической нервной системы, в то время как только мощность низкочастотного диапазона (HR) подвержена влиянию симпатической нервной системы (Shaffer, F., & Ginsberg, J. P., 2017).  

Можно ли считать вариабельность сердечного ритма надежным индексом автономной функции сердца?

Вариабельность сердечного ритма  - оценка изменений от удара к удару в сердце с течением времени, обеспечивает надежный индекс автономной функции сердца (Berntson, G., et.al., 1997). 

Как соотносится между собой вариабельность интервала RR и маркеры воспаления? 

Представляет интерес интерпретация корреляций между маркерами воспаления и вегетативной функцией, учитывающая обе ветви вегетативной нервной системы. Вариабельность интервала RR, как показатель модуляции блуждающим нервом активности мышцы сердца, обратно пропорциональна IL-6 и другим  маркерам воспаления, включая С-реактивный белок. 

Лабораторные исследования

Общий анализ крови как отражение дисфункции вегетативной нервной системы

Почему при дисфункции вегетативной нервной системы возможно появление анемии? 

 Уровни эритропоэтина (EPO) не повышались в эксперименте на животных даже после кровопускания с целью  достижения анемией, а циркадный ритм EPO был нерегулярным у крыс, получавших 6-OHDA. Бета-адренергические рецепторы, измеренные с использованием 125I-цианопиндолола (CYP), значительно снизились с 7  до  28 дня и достигли нормальных значений после 35 дней такой терапии. Результаты этого и других исследований свидетельствуют о том, что нерегулярная секреция эритропоэтина  через нарушенные вегетативные нервы может вызывать анемию у пациентов с вегетативными нарушениями. Доминирование ваготонии , над симпатикотонии может сопровождаться анемией , то есть снижением уровня гемоглобина. 

Как коррелирует между собой значение MPV и выраженностью симпатикотонии?

  Адренергическая система оказывает влияние на активацию тромбоцитов и тромбоцитопоэз. Выявлена корреляция между симпатической активностью и MPV. Три основных параметра были постулированы как детерминанты объема тромбоцитов: возрастные процессы, которые могут изменять размер тромбоцитов в кровотоке; гетерогенность и зрелость популяции мегакариоцитов костного мозга; и периферическая секвестрация тромбоцитов по размеру в бассейнах хранения. Однако есть доказательства того, что MPV в значительной степени определяется во время или до момента фрагментации мегакариоцитов в тромбоциты.   Воздействие адренергической системы может происходить двумя способами при периферическом кровообращении. Во-первых, активация тромбоцитов посредством активации альфа- 2- адренорецепторов вызывает изменение формы и, тем самым, увеличивает MPV . Во-вторых, более крупные активированные тромбоциты, секвестрируемые в селезенке  могут высвобождаться в кровообращение после упражнений или введения адреналина  и способствовать увеличению MPV после физических усилий. Было обнаружено, что плазменный тромбоцитопоэтин заметно стимулирует тромбоцитопоэз в сочетании с бета-адренергической стимуляцией изопреналином, а предварительная обработка пропранололом предотвращает эту стимуляцию. Было показано, что чувствительность коронарных тромбоцитов снижается при бета-блокаде у пациентов с ишемической болезнью сердца из-за снижения потребления тромбоцитов, увеличения синтеза простациклина или снижения "напряжения сдвига".  При гипертиреозе, который характеризуется повышенной адренергической активностью, MPV также повышается и возвращается к норме с достижением состояния эутиреоза. Таким образом, усиление симпатической активности играет важную роль в MPV, либо путем периферической активации и выделения из селезенки, либо путем воздействия на производство тромбоцитов. 

Какое влияние оказывает повышенная активность симпатического отдела вегетативной нервной системы на количество отдельных групп лейкоцитов? 

Было высказано предположение, что дисбаланс нервной и иммунной систем организма является результатом усиления «про-воспалительного симпатического» плеча в сочетании с ослаблением «противовоспалительного парасимпатического» плеча вегетативной нервной системы.  Это особенно проявляется при сердечно-сосудистых заболеваниях и диабете, где была продемонстрирована прямая связь между повышенным симпатическим тонусом  и выраженным воспалением.  Кроме того, обилие адренергических рецепторов в метаболических тканях, таких как жир, поддерживает гипотезу о важной роли для повышенной SNS-зависимой инициации воспалительных реакций. 

Почему ночью повышается количество лейкоцитов? 

Исследователи продемонстрировали , что хроническое Ang II-зависимое увеличение центрального симпатического драйва стимулирует высвобождение про-воспалительных лимфоцитов, происходящих из костного мозга.  Этот эффект был отменен блокированием эффекта Ang II на мозг, особенно в PVN . Соединения между головным мозгом и костным мозгом включают прямой симпатический  ввод нейронов в костный мозг, который усиливается при гипертонии. Роль симпатического отдела нервной системы дополнительно подчеркивается наблюдением, что высвобождение клеток-предшественников из костного мозга зависит от циркадианных колебаний экспрессии определенных "часовых генов", которые регулируются адренергической стимуляцией со стороны симпатических нервов, инервирующих костный мозг.  Кроме того, количество лейкоцитов в крови показывает циркадианные колебания , с их максимальной активацией и миграцией из костного мозга, происходящей ночью, что соответствует наибольшему симпатическому драйву у мышей. Этот эффект полностью зависит от наличия симпатической иннервации костного мозга, а также от наличия бета 2 и 3 адренергических рецепторов на клетках костного мозга, пинимающих участие в гемопоэзе включая EPCs. 

Какие клинические проявления "вагально-селезеночного рефлекса"?

 Было высказано предположение, что селезенка служит конечным органом холинергического противовоспалительного пути, хотя и косвенно , так как вагусные парасимпатические эфференты связываются с постганглиозными нервами селезенки через брыжеечное верхнее сплетение.  Следовательно, холинергический противовоспалительный вагально-селезеночный рефлекс требует активации симпатических (катехоламинергических) постганглионарных нервов селезенки и, возможно, высвобождения норадреналина (NE). Этот рефлекс может оказывать свое противовоспалительное действие либо напрямую, через противовоспалительное подмножество бета-адренергических рецепторов на макрофаги , либо косвенно, стимулируя подмножество CD4 + Т-клеток, которые, как считается, способны высвобождать ацетилхолин, что в свою очередь может активировать противовоспалительные nAChRs в селезенке. Важно отметить, что холинергический противовоспалительный путь может не ограничиваться селезенкой, а противовоспалительное действие блуждающего нерва может также проявляться через другие периферические лимфоидные ткани, такие как кишечник  или костный мозг. Влияние блуждающего нерва на костный мозг может быть особенно уместным при гипертонии и других формах сердечно-сосудистых заболеваний, которые характеризуются воспалением и ослабленным вагальным рефлексом. Эта точка зрения подтверждается предварительными данными, указывающими на то, что прямое введение NE в костный мозг увеличивает мобилизацию про-воспалительных Т-клеток, которые могут ослабляться ацетилхолином (ACh), что позволяет предположить, что сам костный мозг может быть ответственным за  противовоспалительный эффект (холинергический путь).

Гормональные исследования 

Определение плазменных катехоламинов и вазопрессина в положении на спине и после 5-10 минут положения стоя полезно для оценки опосредованной барорефлексом симпатической активации. 

Лечение синдрома вегетативной дисфункции 

Какие общие принципы лечения дисфункции вегетативной нервной системы? 

Лечение вегетативной дисфункции требует соблюдения правил общего гигиенического режима, правильного ритма жизни, санации очагов хронической инфекции. 

Чем определяется выбор препаратов для лечения дисфункции вегетативной нервной системы?

 Выбор вегетотропных средств определяется симптомами изменения тонуса вегетативной нервной системы : симпатикотонии, ваготонии или смешанных ( нормопарасимпатикотония на фоне гипосимпатикотонии) формах. 

Какие препараты оказывают тормозящее действие на симпатическую активацию?

При системной гипертензии назначают медикаменты, тормозящие центральную симпатическую активацию ( клофеллин ) , альфа и бета - адренергические блокаторы ( анаприллин ). С целью регуляции регионарного сосулистого тонуса используют но - шпу,  папаверин, дибазол, антагонисты кальция, альфа - блокаторы. 

Какие не инвазивные тесты используются для оценки дисфункции вегетативной нервной системы у беременных женщин? 

Функцию вегетативной нервной системы можно оценить с помощью различных тестов и методик. Более ранние методы были в некоторой степени ограничены инвазивностью, что ограничивало их рутинное использование. Это обусловило разработку новых не инвазивных методов с меньшим риском для матери и плода, позволяющих включить их в рутинную клиническую практику во время беременности. Наиболее распространенные тесты оценивают сердечно-сосудистые рефлексы в ответ на определенные маневры. Примерами являются ортостатический стресс-тест, тест глубокого дыхания, холодовой прессорный тест, маневр Вальсальвы, тест с подъемом головы, изометрический тест силы хвата и тест психического стресса. Эти тесты неинвазивны, что позволяет опытным специалистам проводить оценку симпатической и парасимпатической функции непосредственно у постели беременной женщины

Фармакотерапия

Как лечат синдром вегетативной дисфункции неврологи и психиатры? 

Основными медикаментами , применяемыми для терапии синдрома являются транквилизаторы ( короткий период и системность приема для исключения зависимости  ) и антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. 

Стоит ли использовать психотропные препараты для лечения синдрома вегетативной дисфункции?

В литературе периодически описывают варианты лечения пациентов с ADS антидепрессантами и с использованием некоторых антипсихотиков ( амисульпирид, заипрасидон и др.) 

Какие препараты улучшают реологическое состояние крови? 

Для улучшения микро-циркуляции и реологического состояния крови назначают эуфиллин, трентал, ацетилсалициловую кислоту , дипиридамол ( курантил) .  При появлении признаков тетании применяются препараты кальция и др. 

Какая фармакотерапия предложена для лечения смешанных форм вегетативной дисфункции? 

При смешанных формах синдрома вегетативной дисфункции применяют белэтаминал, беллоид, белласпон. Используют также средства , улучшающие обменные процессы : аминалон, пирацетам, энцефабол, витамины. 

Почему при дисфункции вегетативной нервной системы некоторым пациентам надо вводить внутривенно иммуноглобулины?

Описание ( открытие) антител против ганглиозного рецептора ацетилхолина показало, что аутоиммунные нарушения  являются еще одной потенциальной причиной вегетативной дисфункции, что приводит к рассмотрению иммунотерапии, такой как назначение IV иммуноглобулинов, перспективным методом лечении этих пациентов. 

Какой предшественник синтетического норадреналина можно использовать для лечения дисфункции вегетативной нервной системы? 

В последние годы было описано  новое симптоматическое лечение вегетативных нарушений (например, предшественник синтетического норадреналина - дроксидопа (droxidopa)  недавно был одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами для лечения симптоматического нейрогенного ОН). 

Фитотерапия

Какая фитотерапия полезна больным с дисфункцией вегетативной нервной системы? 

При умеренно выраженном вегетативном синдроме используют фитотерапию. При гиперстеническом варианте синдрома - препараты валерианы, боярышника, пустырника, при гипостеническом - элеутерококк, заманиха, жень - шень .

Физиотерапия 

Какие методы физиотерапии используются при лечении дисфункции вегетативной нервной системы? 

Больным с дисфункцией вегетативной нервной системы показана физиотерапия:  электрический сон, рефлексотерапия, лекарственный электрофорез , дарсонвализация, гидротерапия ( хвойные, кислородные, радоновые ванны ) . 

Какие методы физиотерапии наиболее часто используются при вегетативно- сосудистой дистонии? 

При дисфункции вегетативно - сосудистой формы с угнетением тонуса и реактивности симпатического отдела вегетативной нервной системы назначают эндоназальный электрофорез витамина В1 ( по схеме), кальций  - электрофорез на воротниковую зону ( сила тока до 10-15 мА, продолжительность воздействия 15-20 минут ) , адреналин - электрофорез по методике общей гальванизации ( адреналин вводится с активного электрода , расположенного в межлопаточной области) один раз в три дня , также рекомендуют аэроионотерапию. 

Психотерапия

Какие методы психотерапии применяются при лечении дисфункции вегетативной нервной системы?

Также для лечения дисфункции вегетативной нервной системы рекомендуется познавательно-поведенческая гипноз и суггестивная терапия

Какую роль играю дыхательные упражнения на стабилизации вегетативной нервной системы? 

Психотропные препараты ( аксиолитики , антипсихотики , антидепрессанты ) , могут ослабить гиперактивность симпатической нервной системы (SNS), но не могут изменить слабость парасимпатической нервной системы ( PNS). Произвольно  регулируемые методы дыхания (VRBP) могут значительно ослабить выраженность  симптомов тревожных расстройств, посттравматических и стрессорных расстройств, депрессивных расстройств и других состояний.

Дыхательная гимнастика

Какие варианты дыхательной гимнастики используются для лечения дисфункции вегетативной нервной системы?

Занятия дыхательной гимнастикой ( вдох : выдох = 1 :2) с переходом на диафрагмальное дыхание , раннее - дыхание в "полиэтиленовый мешок" 

Дисфункция вегетативной нервной системы при психоневрологических расстройствах

Почему дисфункция вегетативной нервной системы при психоневрологических расстройствах способствует сердечно-сосудистым заболеваниям? 

Дисфункция автономной ( вегетативной ) нервной системы является  основополагающим механизмом повышения риска сердечно-сосудистых заболеваний у лиц с психическими расстройствами.  Исследования показывают, что этот риск может быть связан и с использованием психотропных препаратов. Автономное регулирование работы сердца играет ключевую роль в функционировании сердечно-сосудистой системы. Плохая  вегетативная регуляция связана с сердечной недостаточностью,  а увеличении "вагусного входа" (через стимуляцию блуждающего нерва или при использовании фармакологических модуляторов) является защитой от фибрилляции желудочков и внезапной "сердечной смерти". Представляют интерес  исследования вариабельности сердечного ритма - показателя  ANS для уточнения влияние психических заболеваний и использования психотропных препаратов на вегетативную нервную систему.

Какие психические расстройства чаще всего сопровождаются выраженной дисфункцией вегетативной нервной системы? 

Дисфункция вегетативной нервной системы связана практически со всеми психическими расстройствами, наблюдаемых в психиатрической практике врача психиатра, включая, в первую очередь,  расстройства тревожного спектра ( например, паническое расстройство или синдром посттравматического стрессового расстройства) и далее расстройства депрессивного спектра, враждебность и агрессию, нарушения дефицита внимания и расстройства аутистического спектра, шизофрению и др. 

При каких психических расстройствах уменьшается диапазон HVR? 

Уменьшение диапазона HVR обнаруживаются у лиц с психическими расстройствами, включая депрессию, шизофрению, тревожные расстройства и зависимость от веществ.  Некоторые авторы утверждают, что воздействие психических заболеваний на HVR на самом деле в значительной степени смягчается применением психотропных препаратов, причем особое внимание уделяется использованию антидепрессантов. Не вызывает сомнения  снижение HVR  у пациентов психиатра по сравнению с контролем с умеренным размером эффекта.  Надежность этого эффекта при психических расстройствах предполагает, что дисфункция ANS, связанная с сердечно-сосудистым риском, проявляется при психических расстройствах. Сила итоговых эффектов указывает на конкретный повышенный риск возникновения психозов. Пациенты с психическим расстройством имеют повышенный риск  развития сердечно-сосудистых заболеваний, включая ожирение, диабет, гипертонию, повышенное употребление алкоголя и курение, а также более высокие показатели основных физических состояний здоровья, все из которых могут способствовать дальнейшему снижению HVR в этих популяциях населения.

Дисфункция вегетативной нервной системы при черепно-мозговой травме

Почему при черепно-мозговой травме часто отмечается дисфункция вегетативной нервной системы? 

Обнаружено, что дисфункция в вегетативной системе является основным фактором симптоматики при TBI, в том числе в и небольшом сотрясении мозга ( mTBI). Системные осложнения после TBI могут возникать из-за "нейрогенных причин", большого выделения катехоламинов и воспалительного ответа на травму.  Неудивительно, что последствия травмы головы могут вызывать аритмии, ишемию или инфаркт миокарда. В общем, черепно-мозговая травма может вызывать различные системные аномалии, начиная  от повышенной симпатической активности, приводящей к депрессии ( угнетению) иммунной системы. Здесь , возможны, и  эндокринные нарушения , а также патология оси гипоталамо-гипофизарно - надпочечниковой системы. Было обнаружено, что автономная дисфункция, которая также известна как "dysautonomia", коррелирует у пациентов с синдромом раздраженной толстой кишки. Были также обнаружены корреляции между активностью вегетативной нервной системы и депрессией, а также другими психическими расстройствами, например, тревожного спектра.   Показано, что наличие вегетативной дисфункции коррелирует с увеличением заболеваемости и смертности при умеренной и тяжелой черепно- мозговой травмы. Так, например,  снижение чувствительности барорефлекса, одного из параметров активности ANS, коррелирует с повышенным риском сердечных осложнений, в том числе повышенным риском возникновения артериальной гипертонии . Возбуждение  вегетативной нервной системы  и ее дисбаланс, проявляющийся либо усиленной активности  симпатической, либо сниженной вагусной активности, могут приводить к желудочковой тахиаритмии и внезапной "сердечной смерти".  Пациенты с умеренной и тяжелой черепно-мозговой травмой, у которых имеет место  вегетативная дисфункция,  демонстрируют более длительную продолжительность посттравматической амнезии, отличаютчся более длительной госпитализацией в больницу , а общество несет  более высокие расходы на здравоохранение, касающееся последствий черепно - мозговой травмы. 

             Среди доступных неинвазивных методов оценки вегетативного статуса обычно используется измерение вариабельности сердечного ритма. Изменчивость сердечного ритма - неинвазивный электрокардиографический маркер, отражающий активность симпатических и вагусных компонентов ANS на синусовом узле сердца. Этот показатель выражает общее количество изменений,  как "мгновенной частоты" сердечных сокращений, так и интервалов RR (интервалы между QRS-комплексами деполяризации нормального синуса). Таким образом , вариабельность сердечного ритма позволяет  анализировать вегетативную функцию тонической основы. Запись вариабельности сердечного ритма  обычно может проводится на основе 24-часового монитора Холтера или в более короткие периоды от 0,5 до 5 мин.

            Известны и  другие методы , которые изучали связь между сотрясением мозга и вегетативной дисфункцией, включая измерения светового рефлекса зрачка, артериальной пульсовой волны (APW), давления глазного яблока, а также оценки нагрузочных тестов. Исследования показали, что зрачковый световой рефлекс замедлен при легкой черепно-мозговой травме, поскольку было обнаружено уменьшение средней скорости сужения зрачков и средней скорости дилатации по сравнению с контролем. Артериальная пульсовая волна (APW) имеет четкую морфологию, контуры которой отражают динамику сердечной функции и периферического сосудистого тонуса в результате контроля симпатической нервной системы ( в группе больных, перенесших черепно-мозговую травму наблюдалось увеличение "жесткости" периферической артерии.

          Учитывая исследования, свидетельствующие о сохранении вегетативной дисфункции после симптоматического разрешения сотрясений мозга , необходимы дальнейшая работа с целью создания протоколов терапии и реабилитации больных, перенесших черепно-мозговую травму. 

Вегетативная дисфункция при дегенеративных заболеваниях нервной системы

    В литературе мало исследований автономной ( вегетативной ) функции, сравнивающей болезнь Альцгеймера (AD), сосудистую деменцию (VAD), деменцию с телами Леви (DLB) и деменцией при болезни Паркинсона (PDD).  В исследовании L. Allan et.al. ( 2007) использовалась батарея автономных функциональных тестов Ewing и спектральный анализ вариабельности сердечного ритма. Определялась распространенность ортостатической гипотензии и "вегетативной невропатии" по классификации Ewing. По итогам исследования выяснилось, что пациенты с деменцией и вегетативной недостаточностью испытывают постуральное головокружение, синкопы, склонны к падению, запорам и недержанию мочи. По мнению авторов необходимо своевременно выявлять дисфункцию  вегетативной нервной системы при деменции, чтобы  и снизить риск падения, что особенно важно, поскольку падение является основной причиной повышенной заболеваемости пожилых больных. Генерализованный дефицит холинергической функции приводит к вегетативной дисфункции, поэтому деменции  связаны с низкой активностью холинергических систем. 

При какой деменции наиболее выражена дисфункция вегетативной нервной системы? 

Дисфункция вегетативной нервной системы очень распространена у пациентов с деменцией, и ее оценка также может помочь в дифференциальной диагностике подтипов слабоумия. Ортостатическая гипотензия, недержание мочи и запоры, является распространенными симптомами у пациентов,  при деменции с тельцами Леви и при деменции при болезни  Паркинсона. Однако, болезнь Альцгеймера (AD) и лобно-височная дегенерация (FTLD) проявляют меньшую вегетативную дисфункцию. При деменции наблюдается высокая частота стойкого ортостатического артериального давления (50%), запора (30%) и недержания мочи (30%). 

Чем опасна ортостатическая гипотензия при деменции? 

Пациенты с постоянной ортостатической гипотензией отличаются более короткой выживаемостью по сравнению с пациентами с отсутствующей или нестойкой ортостатической гипотензией.  

Болезнь Паркинсона

Почему дисфункция вегетативной нервной системы можно выявить за несколько лет до манифестации болезни Паркинсона? 

 Не только множественная системная атрофия (MSA), но и распространенные дегенеративные расстройства, такие как болезнь Паркинсона (PD) и деменция с телами Lewy (DLB), сопровождаются вегетативной дисфункцией, иногда даже за многие годы до того, как проявятся двигательные или когнитивные симптомы. Автономное тестирование и доказательство расстройства поведения , нарушения сна (REM - фазы) помогают подтвердить эти диагнозы. Признание того факта , что "полная вегетативная недостаточность" (PAF), а также PD, DLB и MSA связаны с аномальным отложением белка α-синуклеина и тем фактом, что после 15-20 лет наблюдения некоторые пациенты с типичным PAF демонстрируют  паркинсонизм или слабоумие свидетельствуют о том, что "полная вегетативная недостаточность" может быть частью премоторного спектра этих расстройств. Ранняя диагностика дисфункции вегетативной нервной системы открывает возможности для терапии на еще премоторных стадиях этих расстройств. Возможно, "первичный вегетативный отказ" , при болезни Паркинсона можно рассматривать как форму «болезни с тельцами Леви» в соответствии с клинико-патологическим образованием, обнаруженным Косаки (1984). Отметим, что при болезни Паркинсона имеет место раннее поражение  дорсального ядра блуждающего нерва, которое влияет на "вегетативный отказ" при этом расстройстве

Какая взаимосвязь дисфункции вегетативной нервной системы с депрессией и болезнью Паркинсона?

Как депрессия, так и сердечно-сосудистые нарушения, обусловленные дисфункцией вегетативной нервной системы , такие как ортостатическая гипотензия, гипертония  и отсутствие нормального ночного артериального давления, встречаются относительно часто при болезни Паркинсона. Отметим, что депрессия связана с нейроциркуляторными нарушениями, особенно с ортостатической гипотензией, при ранней офрме PD.

Болезнь Альцгеймера

 Состояние вегетативной нервной системы мало привлекало внимания врачей и исследователей при болезни Альцгеймера, поскольку  пациенты здесь редко жалуются на симптомы , которые традиционно рассматриваются врачами в рамках дисфункции этой системы. Jensen-Dahm C., et.al. (2015) исследовали 33 пациента , страдающих от легкой до умеренной степени выраженности этого дегенеративного заболевания с помощью стандартных вегетативных проб (с глубоким дыханием, пробой  Вальсальвы, наклоном головы и изометрическим контролем артериального давления на руках). Кривая давления плечевой области и электрокардиограмма регистрировались для анализа артериального давления и частоты сердечного  ритма ритма.  В результате этого исследования у пациентов с болезнью Альцгеймера  были выявлены нарушения артериального давления и сердечного ритма в ответ на пробу  Вальсальвы и  на изометрическое сокращение (Isik, Ahmet Turan, et al. , 2022).  Модифицированная вегетативная шкала показала значительную степень дисфункции вегетативной нервной системы у пациентов с болезнью Альцгеймера.  

Почему болезнь Альцгеймера может сопровождаться дисфункцией вегетативной нервной системы? 

 Различные структуры центральной нервной системы, затронутые патологическим процессом при болезни Альцгеймера,  участвуют в патогенезе нарушенной регуляции вегетативной нервной системы. Например дефицит центральной холинергической функции, наблюдаемый при болезни Альцгеймера, может привести к вегетативной дисфункции. В то же время, здесь заметны нарушения симпатической функции, в частности, проявляющиеся изменениями показателей артериального давления при проведении пробы  Вальсальвы.  

Дисфункция вегетативной нервной системы при шизофрении

История 

 Какие симптомы нарушений со стороны вегетативной нервной системы были выявлены при шизофрении в конце XIX века? 

   В 1899 году Эмиль Крепелин впервые выдвинул идею о том, что у пациентов с шизофренией наблюдаются признаки измененного состояния вегетативной системы, такие как увеличение частоты сердечных сокращений, потоотделение и слюнотечение, а также изменение функции зрачков, которые предполагают увеличение симпатической и снижение парасимпатической активности. Тяжесть психоза, хроническое течение шизофрении и лечение антипсихотиками могут привести к вегетативной дисфункции, тем самым способствуя увеличению кардиометаболических рисков у пациентов с этим психическим расстройством. Для демонстрации парасимпатических и симпатических рефлексов при психоневрологических расстройствах обычно использовали ( в том числе и сегодня) различные сердечно-сосудистые тесты. Самый ранний из этих методов включает измерение частоты сердечных сокращений и артериального давления в процессе вставания из положения лежа на спине. 

Исследования дисфункции вегетативной нервной системы при шизофрении

Какая вариабельность сердечного ритма у больных шизофренией?

Вегетативная дисфункция является характерной особенностью многих психоневрологических заболеваний, таких как тревожные расстройства и расстройства настроения; однако, вегетативная дисфункция наиболее выражена при психозах.  У больных шизофренией отмечается снижение вариабельности сердечного ритма (HRV) и контроля работы сердца со стороны блуждающего нерва. Правда, остается открытым вопрос: сопровождается ли сниженная активность парасимпатической также повышенной активностью симпатической ветвей вегетативной нервной системы. 

Патогенез вегетативной дисфункции при шизофрении

Каким образом эмоции и поведение связаны с состоянием вегетативной нервной системы? 

     В конце ХХ и начале XXI веков  появился ряд интегративных теорий, связывающих функционирование вегетативной нервной системы с поведением. Согласно теории "нейровисцеральной интеграции", когнитивные и эмоциональные функции регулируются системами мозга, также участвующими в регуляции вегетативной нервной системы (Thayer JF, Lane RD., 2000). Более конкретно, префронтальная кора оказывает тоническое торможение на структуры лимбической системы, которые подавляют парасимпатическую и активируют симпатическую активность (Thayer J., et.al., 2006). Ранняя количественная оценка активности вегетативной нервной системы  в норме и при заболеваниях, в частности, шизофрении включала измерение уровней циркулирующих в крови норадреналина, адреналина и дофамина (Malpas S, 2010),  реакций активности кожи при ее электрической стимуляции и измерение активности слюнной альфа-амилазы ( Inagaki T, et al., 2010).  Вероятно, больные шизофренией сохраняют относительно нормальный уровень активности симпатического отдела нервной системы, которая затем становится доминирующей в автономном сердечном контроле в присутствии нарушений со стороны парасимпатической модуляции. Вегетативная дисфункция при шизофрении вовлечена в патогенез ее первичных позитивных (бред, галлюцинации, дезоргангизация речи, мышления и поведения) и негативных симптомов (апатия, абулия, ангедония, аффективная уплощенность). Подавление модуляции активности блуждающего нерва при шизофрении считается следствием длительного стресса, связанного с психозом. 

Чем можно объяснить склонность к симпатикотонии больных с шизофренией? 

 Можно полагать, что дисфункция вегетативной нервной системы при шизофрении обусловлена  влиянием недостаточного ингибирующего ( тормозящего) контроля коры над симпатико-возбуждающими подкорковыми областями. Жизнь больных шизофренией приблизительно на 15-20 лет короче продолжительность жизни здоровых людей , и в три раза при шизофрении увеличен  риск возникновения  сердечно - сосудистых заболеваний по сравнению с населением в целом, независимо от возраста. Самоубийство и несчастные случаи составляют лишь часть доли смертности, тогда как значительная доля обусловлена ​​соматическим заболеванием. Основная  причина смерти больных  шизофренией связана с сердечно-сосудистыми заболеваниями, при этом смертность здесь  колеблется от 40% до 50%. Возможные осложняющие течение сердечно - сосудистых заболеваний факторы связаны с образом жизни больных шизофренией , отсутствием физической активности, курением, ожирением, плохой диетой, злоупотреблением психоактивными веществами, диабетом, гипертонией, побочными эффектами антипсихотиков и  явным дисбалансом со стороны  вегетативной нервной системы  при остром психозе. 

Какая вариабельность сердечного ритма у больных шизофренией?

Исследования показали, что больные  с более низкой вариабельностью сердечного ритма (HRV), как это видно в случае с шизофренией, демонстрируют эффективные поведенческие реакции (например, более быстрое время ответа и более высокие показатели точности) в отношении исполнительных когнитивных задач, а также проявляют гибкость и адаптивность эмоциональных реакций.

Как функционирует вегетативная нервная система при параноидной форме шизофрении?

Исследования показывают, что центрально-автономные связи являются двунаправленными, и что патогенетическое  влияние центральной активности на систолическое артериальное давление более выражено, чем аналогичное влияние на сердечный ритм у пациентов с параноидной  шизофренией по сравнению со здоровыми людьми. У больных  шизофренией с бредом и галлюцинациями центральная активность оказывается  гораздо более сильной переменной, но и более случайной и с меньшим количеством ритмических колебательных компонентов.

Как коррелирует выраженность позитивных с выраженностью дисфункции вегетативной нервной системы?

Большая выраженность симптомов шизофрении (на что указывает более высокий балл PANSS) связана и с более выраженной дисфункцией вегетативной нервной системы. Эти ассоциации оставались значимыми при контроле таких показателей, как возраст, пол, индекс массы тела, употребление наркотиков и никотина, а также статус препаратов, ингибирующих рецепторы ацетилхолина.

Чем отличаются теория "нейровисцеральной интеграции" от "поливагальной теории"? 

Теория "нейровисцеральной интеграции" описывает, как автономные, концентрационные и аффективные системы работают вместе, образуя структурные и функциональные сети, которые контролируют регуляцию эмоций и адаптивные реакции. Аналогичным образом, поливагальная теория Поргеса также предлагает модель нейронной регуляции вегетативной нервной системы и дает представление о том, как внутренние физиологические состояния связаны с различными типами поведения (Porges SW, 2007). Например, вагусное отстранение и симпатическое доминирование характеризуют поведение «бей или беги», в то время как влияние блуждающегонерва поддерживает поведение отдыха, переваривания пищи и социальной активности.

Почему оценка состояния вегетативной нервной системы позволяет прогнозировать время выхода из рецидива шизофрении? 

Изменения со стороны вегетативной нервной системы у больных шизофренией, особенно перед и во время манифестации психоза, а также в его подостром периоде, требуют особого внимания в плане диагностики, прогноза и терапии психического расстройства.

Какие изменения со стороны вегетативной нервной системы характерны для начального периода обострения шизофрении? 

Известно, что одними из первых признаков рецидива шизофрении являются нарушения функции вегетативной нервной системы, проявляющие себя в изменении деятельности сердечно-сосудистой системы, органов желудочно-кишечного тракта, нарушениях суточного ритма сон — бодрствования и др. Вследствие вышесказанного, не вызывает сомнения использования при купировании обострений психоза медикаментозных средств стабилизирующих дисфункцию вегетативной нервной системы.

Какие изменения тонуса вегетативной нервной системы типичны для бреда и кататонии? 

Результаты исследований вегетативной нервной системы у больных шизофренией показывают, что в общем, для них характерно преобладание парасимпатического тонуса над симпатическим. Казалось бы препараты дающие симпатическому тонусу перевес над парасимпатическим должны ослаблять клинические симптомы шизофрении, однако, на высоте психоза мы часто наблюдаем колебание тонуса составляющих вегетативной нервной системы, доминирование симпатикотонии при аффективно-бредовых синдромах и ваготонии — при кататонических (возможно, защитного характера), что ограничивает применение препаратов усиливающих тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы в первом случае и подсказывает необходимость их применения — во-втором. Отсюда, возникает гипотеза о применении симпатикотоников во время ремиссии шизофрении с целью профилактики рецидива психоза. 

Какое влияние на рецидив психоза оказывают атропин и пилокарпин? 

И, действительно, известно, что препараты вагопаралитической группы, например, атропин, в свое время применялись для лечения "неврозоподобных вялотекущих форм шизофрении", напротив, пилокарпин — мог спровоцировать обострение психоза. Наблюдения за больными шизофренией во время ремиссии наводят на мысль, что ее качество и длительность можно прогнозировать по выраженности симпатикотонии.

Влияние антидепрессантов на показатели вегетативной нервной системы

Какое влияние оказывают трициклические антидепрессанты и пароксетин на вегетативную нервную систему? 

В целом, наблюдается  небольшой эффект на вегетативную нервную систему психотропных лекарств, даже обусловленный специфическими эффектами применения  трициклических антидепрессантов и клозапина. Большинство антидепрессантов, даже те, которые обладают высокой активностью, направленной против мускарина, такие как пароксетин, безопасны при использовании в группах риска с незначительными побочными эффектами со стороны сердца. Однако, ранее отмечался повышенный риск сердечных событий при приеме трициклических антидепрессантов, что многие авторы связывали с увеличением частоты сердечных сокращений, ортостатической гипотензией, замедленной сердечной проводимостью, повышенным риском развития аритмии и двукратным относительным риском возникновения инфаркта миокарда.

Влияние антипсихотиков на состояние вегетативной нервной системы

Как антипсихотики влияют на состояние вегетативной нервной системы?

 Мета-анализ не обнаружил каких-либо различий в маркерах парасимпатического отдела вегетативной нервной системы между пациентами с шизофренией, ранее не принимавшими нейролептики, и пациентами, получавшими эти лекарственные препараты. Однако, учитывая, что антипсихотики как первого, так и второго поколения модулируют системы трансмиттеров серотонина, дофамина,  норадреналина и адреналина , а также ацетилхолина , вполне вероятно, что эти препараты влияют на активность вегетативной нервной системы и , в частности, той ее части которая обеспечивает иннервацию сердечно-сосудистой системы. В исследованиях  показано потенциальное неблагоприятное влияние психотропных препаратов, которые назначают для лечения симптомов психических расстройств в снижении HVR

Какой механизм возникновения дисфункции вегетативной нервной системы во время терапии клозапином?

Существует ряд прямых и косвенных механизмов, посредством которых антипсихотики второго поколения, такие как клозапин, могут изменять HVR, в частности, путем прямой блокады адренергических и холинергических рецепторов на сердце и кровеносных сосудов, но также косвенно, например,  через барорефлексные рецепторы и через известные метаболические побочные эффекты, такие как увеличение веса.

Какие изменения со стороны интервалов активности сердечной мышцы могут иметь место на фоне терапии антипсихотиками? 

 У пациентов, не получавших медикаментозного лечения, средняя частота сердечных сокращений была стабильно выше, а уровни высокочастотной полосы пропускания (HF-HRV), напротив,  были снижены. 

Литература 

 Benjamin, B. R. et al. (2020) Heart rate variability is associated with disease severity in psychosis spectrum disorders. Prog. Neuro-Psychopharmacol. Biol. Psychiatry. 10.1016

Berntson, G. G., Thomas Bigger Jr, J., Eckberg, D. L., Grossman, P., Kaufmann, P. G., Malik, M., ... & Van Der Molen, M. W. (1997). Heart rate variability: origins, methods, and interpretive caveats. Psychophysiology, 34(6), 623-648.

De Ferrari, G. M., Salvati, P., Grossoni, M., Ukmar, G., Vaga, L., Patrono, C., & Schwartz, P. J. (1993). Pharmacologic modulation of the autonomic nervous system in the prevention of sudden cardiac death: a study with propranolol, methacholine and oxotremorine in conscious dogs with a healed myocardial infarction. Journal of the American College of Cardiology, 22(1), 283-290.

Inagaki T, et al. High salivary alpha-amylase levels in patients with schizophrenia: a pilot study. Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry. 2010;34:688–691

Isik, Ahmet Turan, et al. "Orthostatic hypotension in patients with Alzheimer’s disease: a meta-analysis of prospective studies." Neurological Sciences 43.2 (2022): 999-1006.

Kraepelin, E. (Publishing International, Canton, MA, 1899). 

Malpas SC. Sympathetic nervous system overactivity and its role in the development of cardiovascular disease. Physiol. Rev. 2010;90:513–557.

Porges SW. The polyvagal perspective. Biol. Psychol. 2007;74:116–143.

Thayer JF, Lane RD. A model of neurovisceral integration in emotion regulation and dysregulation. J. Affect Disord. 2000;61:201–216.

Shaffer, F., & Ginsberg, J. P. (2017). An overview of heart rate variability metrics and norms. Frontiers in public health, 5, 258.

Thayer JF, Sternberg E. Beyond heart rate variability: vagal regulation of allostatic systems. Ann. N. Y Acad. Sci. 2006;1088:361–372

Zygmunt A, Stanczyk J. Methods of evaluation of autonomic nervous system function. Arch. Med. Sci. 2010;6:11–18.

Fanciulli A, Jordan J, Biaggioni I, et al. Consensus statement on the definition of neurogenic supine hypertension in cardiovascular autonomic failure by the American autonomic society (AAS) and the European Federation of Autonomic Societies (EFAS): endorsed by the European academy of neurology (EAN) and the European Society of Hypertension (ESH). Clin Auton Res. 2018;28(4):355‐362.

Goldberger J., et.al. Autonomic Nervous System Dysfunction: JACC Focus Seminar. J Am Coll Cardiol. Author manuscript; available in PMC 2020 Jan 14.

Published in final edited form as: J Am Coll Cardiol. 2019 Mar 19; 73(10)

Kaufmann H, Norcliffe‐Kaufmann L, Palma JA. Baroreflex dysfunction. N Engl J Med. 2020;382(2):163‐178. 

Levi-Montalcini R, Booker B. Excessive growth of the sympathetic ganglia evoked by a protein isolated from mouse salivary glands. Proc Natl Acad Sci U S A. 1960;46(3):373–384.

Low PA. Composite autonomic scoring scale for laboratory quantification of generalized autonomic failure. Mayo Clin Proc. 1993;68:748‐752.

Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, et al. Incidence and prognosis of syncope. N Engl J Med. 2002;347(12):878‐885